1、 12 2型糖尿病的特点型糖尿病的特点01口服降糖药的分类口服降糖药的分类02口服降糖药的联合应用口服降糖药的联合应用03CONTENTS2123早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖2型糖尿病正常人fmol/L60060120 180 240 300糖摄入后时间(分钟）603045血浆胰高糖素pmol/L012024036060060 120 180 240 300血浆胰岛素mmol/L60060 120 180 240 300糖摄入后时间（分钟）5101520血浆血糖mol/kg/min600601201802403008内源性葡萄糖生成41234 4中国糖代谢异
2、常以餐后高血糖为主中国糖代谢异常以餐后高血糖为主2002年2004年间随访2666例年龄在2094岁的上海市居民单纯餐后高血糖单纯餐后高血糖单纯空腹高血糖单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖45 5餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率HbA1c达标（7.0%）Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:28056 6餐后血糖与心血管危险关系更为密切餐后血糖与心血管危险关系更为密切 (n=6,817)空腹血糖 (mmol/L)经2小时血糖校正2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正00
3、.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡6.16.16.97.07.87.811.011.1p=0.81p=0.83p0.001p0.001多变量风险率DECODA研究 67 7针对餐后血糖的药物可以减少血管事件针对餐后血糖的药物可以减少血管事件尽管降低HbA1c水平与格列本脲类似，瑞格列奈应用12个月可以减少IMT, 而且可以降低IL-6及CRP水平Esposito K, et al. Circulation 2004; 110:214-219.颈动脉内膜中层厚度（mm）00.70.80.91.0服药前服药前服药后服药后瑞格列奈7在在2 2型糖尿病型糖尿病人中仅人中仅15%
4、15%30%30%的病人开的病人开始 时 单 纯 饮始 时 单 纯 饮食 运 动 疗 法食 运 动 疗 法可 达 到 满 意可 达 到 满 意的 血 糖 控 制的 血 糖 控 制标准标准一 年 后 ， 这一 年 后 ， 这部 分 中 的 多部 分 中 的 多半 病 人 必 须半 病 人 必 须在 饮 食 治 疗在 饮 食 治 疗的 基 础 上 加的 基 础 上 加上 口 服 降 糖上 口 服 降 糖药 才 能 使 血药 才 能 使 血糖控制满意糖控制满意这意味着这意味着2 2型糖尿病人型糖尿病人在发病一年在发病一年后，后，90%90%以以上的病人必上的病人必须使用口服须使用口服降糖药降糖药口服
5、降糖药对糖尿病治疗的意义口服降糖药对糖尿病治疗的意义82 2型糖尿病的特点型糖尿病的特点01口服降糖药的分类口服降糖药的分类02口服降糖药的联合应用口服降糖药的联合应用03CONTENTS9磺脲类格列本脲格列本脲（优降糖）（优降糖）格列齐特格列齐特( (达美康达美康) )格列吡嗪格列吡嗪( (美吡达美吡达) )格列喹酮格列喹酮（糖适平）（糖适平）格列美脲格列美脲（亚莫利）（亚莫利）格列奈类瑞格列奈瑞格列奈（诺和龙（诺和龙孚来迪）孚来迪）那格列奈那格列奈（唐力）（唐力）双胍类二甲双瓜二甲双瓜（盐酸二盐酸二甲双胍片甲双胍片迪化糖锭）迪化糖锭）二甲双胍二甲双胍缓释片缓释片（格华止（格华止倍顺）倍顺）
6、 苯乙双胍苯乙双胍糖苷酶抑制剂阿卡波糖阿卡波糖（拜糖平（拜糖平卡博平）卡博平）伏格列波伏格列波糖糖（倍欣）（倍欣）米格列醇米格列醇（奥恬苹）（奥恬苹）噻唑烷二酮类罗格列酮罗格列酮（文迪雅（文迪雅太罗太罗爱能）爱能）吡格列酮吡格列酮（艾汀（艾汀卡司平卡司平瑞彤）瑞彤）口服降糖药的分类口服降糖药的分类101111口服降糖药的作用位点口服降糖药的作用位点葡萄糖 胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪组织肝脏胰腺肌肉肠IG碳水化合物胃-糖苷酶抑制剂胰岛素促泌剂双胍类噻唑烷二酮类药物111212常用磺脲类药物的临床特点常用磺脲类药物的临床特点121313磺脲类药磺脲类药物的不良物的不良反应反
7、应低血糖低血糖（老年人慎（老年人慎用，个体差用，个体差异大）异大）体重增加体重增加（高胰岛（高胰岛素血症）素血症）其他：胃肠其他：胃肠道反应，皮道反应，皮肤过敏，血肤过敏，血细胞减少等细胞减少等131414使用磺脲类药物的注意事项（使用磺脲类药物的注意事项（1）1. 超重或肥胖的超重或肥胖的2型糖尿病病人不宜首选或单独服用磺脲型糖尿病病人不宜首选或单独服用磺脲 类药物。类药物。 2. 磺脲类药物应从小剂量开始，避免发生低血糖。磺脲类药物应从小剂量开始，避免发生低血糖。3. 磺脲类药物应在磺脲类药物应在餐前半小时餐前半小时服用，但服用，但格列美脲格列美脲可以在可以在 餐时餐时服用。服用。4. 肝
8、肾功能不全的病人慎用磺脲类药物，但格列喹酮可肝肾功能不全的病人慎用磺脲类药物，但格列喹酮可 用于肾功能不全者。用于肾功能不全者。5. 磺脲类药物普遍存在继发性失效的问题，患者要定期磺脲类药物普遍存在继发性失效的问题，患者要定期 复查，及时调整治疗方案。复查，及时调整治疗方案。我科常用药：格列美脲我科常用药：格列美脲 格列齐特格列齐特14解热镇痛药：阿司匹林，保泰松，巴比妥类磺胺类药：磺胺嘧啶，磺胺苯吡唑其他：丙磺舒，异烟肼，对氨水杨酸钠，双香豆素合用加强降糖作用肾上腺皮质激素利尿剂雌激素及口服避孕药 肾上腺素，去甲肾上腺素，麻黄素等合用降低降糖作用使用磺脲类药物的注意事项（使用磺脲类药物的注意
9、事项（2）151616瑞格列奈的药代动力学瑞格列奈的药代动力学服药后时间(分钟)0100200瑞 格 列 奈 浓度 (ng/ml)2520151050300400起效时间：030分钟达峰时间：1小时半衰期： 1小时4-6小时被清除8经肾排出16低血糖（较轻微易纠正）肝酶指标升高视觉异常（暂时性）皮肤过敏反应胃肠道反应（腹泻，恶心，便秘）格列奈类药物的不良反应格列奈类药物的不良反应17使用格列奈类药物的注意事项使用格列奈类药物的注意事项 最好最好 餐前餐前15 分钟内服分钟内服 与奥曲肽，酒精与奥曲肽，酒精 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 水杨酸盐有水杨酸盐有 协同作用协同作用 与与 噻嗪类，噻嗪类，
10、 皮质激素，皮质激素， 口服避孕药，口服避孕药， 达那唑有拮抗达那唑有拮抗作用作用配伍禁忌配伍禁忌:酮康唑酮康唑 红霉素，红霉素， 氟康唑，氟康唑， 利福平利福平我科常用药：诺和龙我科常用药：诺和龙 孚来迪孚来迪181919胰岛素促泌剂的代谢胰岛素促泌剂的代谢192020双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制胰胰 腺腺减少胰岛素分泌负减少胰岛素分泌负担担控制血糖控制血糖减少肝糖输出减少肝糖输出肝肝 脏脏增加肌肉葡萄糖摄取增加肌肉葡萄糖摄取肌肌 肉肉20肝肾功能损害乳酸性酸中毒加重酮症酸中毒01020304双胍类药物不良反应双胍类药物不良反应恶心恶心 口干口干口苦口苦 腹胀腹胀腹泻腹泻21普通片剂
11、餐时或餐后整片吞服肠溶片餐前1530分钟服造影检查前后48小时内暂停使用血肌酐男1.5mg/dl女1.4mg/dl停用长期使用者应每年检查一次血象各种原因导致脱水，尿量减少时应停用服药时避免饮酒使用双胍类药物的注意事项使用双胍类药物的注意事项我科常用药：格华止我科常用药：格华止 盐酸二甲双胍片盐酸二甲双胍片222323糖苷酶抑制剂的作用机制糖苷酶抑制剂的作用机制双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖-伏格列波糖- -23抑制酶的活性，延缓碳水化合物的降解，延缓单糖吸收增加组织对胰岛素的敏感性单独应用不会引起低血糖不抑制蛋白质和脂肪吸收不增加体重糖苷酶抑制剂的特点糖苷酶抑制剂的特点24胃肠胀气胃肠
12、胀气肠鸣音肠鸣音腹泻，腹痛腹泻，腹痛皮肤过敏皮肤过敏肝酶升高肝酶升高停用恢复正常停用恢复正常糖苷酶抑制剂的不良反应糖苷酶抑制剂的不良反应25使用阿卡波糖的注意事项使用阿卡波糖的注意事项低血糖时应口服或静注葡萄糖避免同服抗酸剂消化酶抑制剂与碳水化合物同服过量，应在46小时内避免摄入碳水化合物与第一口碳水化与第一口碳水化合物类食物嚼服合物类食物嚼服我科常用药：拜糖平我科常用药：拜糖平 阿卡波糖胶囊阿卡波糖胶囊262727噻唑烷二酮类药物的作用机制 高选择性激活高选择性激活PPAR(PPAR(过氧化物酶增殖体激活受体过氧化物酶增殖体激活受体)增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄
13、取增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组 织的合成不起作用织的合成不起作用增加外周组织对胰岛素的敏感性增加外周组织对胰岛素的敏感性增加肝脏的胰岛素敏感性增加肝脏的胰岛素敏感性27轻度至中度轻度至中度贫血和水肿贫血和水肿0101噻唑烷二酮类药物的不良反应 肝功肝功 异常异常0202体重体重 增加增加030328使用噻唑烷二酮类药物的注意事项使用噻唑烷二酮类药物的注意事项不宜用于细胞功能衰竭者应在空腹或进餐时服用一般数周至数月才能发挥最大作用用药前常规监测肝功用药期间定期监测肝功第一年每2个月复查合并多囊卵巢综合征的病人有潜在受孕的可能1、2级心功病人
14、慎用我科常用药：盐酸吡格列酮胶囊我科常用药：盐酸吡格列酮胶囊292 2型糖尿病的特点型糖尿病的特点01口服降糖药的分类口服降糖药的分类02口服降糖药的联合应用口服降糖药的联合应用03CONTENTS303131UKPDS: 2UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效型糖尿病单一药物疗效单用饮食控制、格列本脲、氯磺丙脲、二甲双胍、胰岛素单用饮食控制、格列本脲、氯磺丙脲、二甲双胍、胰岛素HbA1cHbA1c控制在控制在7%7%以下的患者比率以下的患者比率 3 3年年 25-53%25-53% 6 6年年 12-39%12-39% 9 9年年 9-28%9-28%结论：结论： 单一药物治疗，血糖控制逐年
15、减退。早期联合治疗对单一药物治疗，血糖控制逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要31改善糖代谢改善糖代谢长期良好的长期良好的控制血控制血糖糖保护保护细细胞功能，胞功能，延缓其衰延缓其衰竭竭减轻胰岛减轻胰岛素抵抗素抵抗延缓和减延缓和减少并发症少并发症的发生和的发生和死亡死亡减少药物减少药物的不良反的不良反应应口服药联合应用的益处口服药联合应用的益处323333早期联合治疗策略早期联合治疗策略口服药 + 基础胰岛素口服药 + 每天多次胰岛素注射饮食口服药单药治疗口服药联合治疗调整口服药剂量7698HbA1c (%)10糖尿病病程
16、糖尿病病程333434巧用巧用OHAOHA降糖机制差异，合理互补降糖机制差异，合理互补药物类型药物类型增加胰岛素增加胰岛素分泌分泌减少肝糖输减少肝糖输出出增加胰岛素增加胰岛素敏感性敏感性增加葡萄糖增加葡萄糖摄取摄取延缓葡萄延缓葡萄糖吸收糖吸收磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类双胍类双胍类TZD葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶抑制剂抑制剂343535诺和龙诺和龙+ +吡格列酮吡格列酮诺和龙+ 吡格列酮：降糖更迅速，更持久平均平均HbA1c(%)平均平均FPG(mg/dL)瑞格列奈瑞格列奈 吡格列酮吡格列酮 瑞格列奈瑞格列奈/罗格列酮罗格列酮10987-50510152025周周-50510152025周周*270
17、250230210190170150* P 0.05352 2型糖尿病患者的胰岛型糖尿病患者的胰岛素分泌特点为早相分素分泌特点为早相分泌消失，导致餐后高泌消失，导致餐后高血糖血糖联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物口服降糖药种类繁多，口服降糖药种类繁多，肥胖、副作用、过敏反肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影状况如肾病、肝病可影响药物选择响药物选择 总总 结结362型糖尿病治疗的新希望型糖尿病治疗的新希望 2型糖尿病发病和进展的一个重要原因是胰岛功能的进行性减退，包括细胞胰岛素分泌缺陷和细胞胰升糖素不适当的分泌增加造成的胰岛素：胰升糖素比例失调。 胰
18、升糖素样肽1（GLP-1）是由肠道内分泌细胞合成分泌的肠促胰素，可以通过多个途径参与机体血糖稳态调节。但内源性GLP-1半衰期极短，迅速被二肽基肽酶（DPP-4)裂解而失活，不能达到治疗浓度。372型糖尿病治疗的新希望型糖尿病治疗的新希望 人工合成和修饰的不被DPP-4裂解的GLP-1类似物（又称GLP-1受体激动剂），具有较长的半衰期和生物活性；DPP-4抑制剂，可选择性抑制DPP-4活性，阻止内源性活性GLP-1裂解，延长其半衰期，提高其血浆水平和效能。因此，GLP-1及其受体与DPP-4成为2型糖尿病新的治疗靶点。38GLP-1 相关药物的两种治疗机制相关药物的两种治疗机制Drucker
19、. Expert Opin Invest Drugs 2003;12:87100; Ahrn. Curr Diab Rep 2003;3:36572GLP-1释放释放 食物摄入食物摄入活性的活性的GLP-1(7-36)DPP-4抑制剂抑制剂DPP-4GLP-1受体激动剂受体激动剂无活性的无活性的GLP-1 (9-36)39已在中国上市的基于肠促胰素治疗代表性药物已在中国上市的基于肠促胰素治疗代表性药物GLP-1受体受体激动剂激动剂DPP-IV抑制剂抑制剂如：西格列汀如：西格列汀 维格列汀维格列汀 沙格列汀沙格列汀基于肠促胰素的基于肠促胰素的治疗治疗人人GLP-1类似物类似物利拉鲁肽利拉鲁肽（每
20、日一次注射）（每日一次注射）基于基于Exendin-4 的治疗的治疗艾塞那肽艾塞那肽（每日两次注射）（每日两次注射）40肠促胰素治疗的优势肠促胰素治疗的优势1.有效控制血糖，降低HbA1c,FPG和PPC。2.改善胰岛细胞和细胞功能，且不增加体重。3.极少出现低血糖，具有良好的安全性和耐受性。4.GLP-1受体激动剂对神经细胞、心肌细胞等有直 接的保护作用，还能够减少血管损伤后内膜的增厚 和平滑肌的增殖，有潜在的抗炎和抗动脉粥样硬化作用。41我科其他常用口服药我科其他常用口服药治疗糖尿病类：羟苯磺酸钙胶囊（治疗视网膜病变） 依帕司他片（神经病变），饭前口服饭前口服。治疗骨质疏松：阿法骨化醇软胶
21、囊 利塞膦酸钠片，餐前餐前30分钟直立位清水（分钟直立位清水（200ml）送服，服药后）送服，服药后2h内避免食用高钙食品。内避免食用高钙食品。治疗甲亢：丙硫氧嘧啶片治疗甲减：优甲乐（早餐前半小时服用）（早餐前半小时服用）治疗痛风：秋水仙碱 苯溴马隆片 42我科其他常用口服药我科其他常用口服药降脂药：辛伐他汀片 阿托伐他汀钙片（立普妥）抗血小板聚集，预防血栓形成：双嘧达莫（潘生丁） 华法林 西洛他唑片治疗头痛，眩晕等：盐酸氟桂利嗪胶囊 甲磺酸倍他斯汀片（敏使朗）缓解支气管哮喘，抗支气管炎症：硫酸沙丁胺醇片 茶碱缓释片 复方甲氧那明胶囊（阿斯美）43我科其他常用口服药我科其他常用口服药治疗风湿，
22、关节炎：双氯芬酸钠片（扶他林） 来氟米特 美洛西康片 洛索洛芬钠片（安普洛） 沙利度安片 塞来昔布胶囊治疗SLE：硫酸羟氯喹片治疗胃溃疡：兰索拉唑 法莫替丁 碳酸氢钠片治疗消化不良：多潘立酮（饭前15-30分钟口服）多酶片调节肠道菌群失调：双歧杆菌（餐后口服）44我科其他常用口服药我科其他常用口服药 地高辛：治疗高血压，房颤，房扑。 注意洋地黄中毒表现：胃肠道反应：一般较轻，常见纳差 恶心、呕吐、腹泻、腹痛。 心律失常：室上性心动过速伴房室传导阻滞。 神经系统表现：可有头痛、失眠、忧郁、眩晕，甚至神志错乱。 视觉改变：可出现黄视或绿视以及复视。45我科其他常用口服药我科其他常用口服药降压药美托洛尔片（倍他洛克）：治疗高血压，心绞痛。厄贝沙坦片（安博维）：原发性高血压，或合并2型糖尿病 肾病的治疗。苯磺酸氨氯地平片（络和喜）：治疗高血压，冠心病。盐酸特拉唑嗪（马沙尼）：治疗高血压，良性前列腺增生。吲达帕胺片：利尿，降压。注意与双胍类合用引起乳酸中毒其他：螺内酯（保钾利尿），非洛地平缓释片（波依定），盐酸贝那普利片，缬沙坦胶囊，氢氯噻嗪片等。46谢谢聆听THANK YOU FOR YOUR ATTENTION47
