1、急性胸痛的鉴别诊断及急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区冠心病诊断的常见误区山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 陈玉国陈玉国2010. 04. 18l急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，危险性也存在着较大区别，如急性冠脉危险性也存在着较大区别，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等高危疾病具有时间依赖性，力性气胸等高危疾病具有时间依赖性，即诊断越早治疗越及时预后越好，反之即诊断越早治疗越及时预后越好，反之则带来灾难性后果则带来灾难性后果 l急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局
2、限性l目前目前胸痛中心胸痛中心加强院前教育（加强院前教育（1010在发病在发病1 1小时到达）小时到达）强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、分强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、分层），应该贯彻层），应该贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治科学救治”十六字方针十六字方针机构设置（独立诊室、护士站、观察室和抢救室）机构设置（独立诊室、护士站、观察室和抢救室）人员组成（急诊科医师和心内科医师）人员组成（急诊科医师和心内科医师）急性胸痛的鉴别诊断急性胸痛的鉴别诊断常见胸痛常见胸痛原因原因胸腔内结构疾病胸腔内结构疾病 胸壁组织的疾病胸壁组织的疾病 膈下脏器
3、的疾病膈下脏器的疾病 功能性胸痛功能性胸痛 胸腔内结构疾病胸腔内结构疾病心源性胸痛心源性胸痛 最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛患者是急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛患者的大部分，并且在逐年增加的大部分，并且在逐年增加 另一种常见胸痛是急性心包炎。各种原因引起另一种常见胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈非特异性心包炎的胸痛最为剧烈 l对于怀疑对于怀疑ACSACS患者，应该在患者到达急诊患者，应该在患者到达急诊
4、室室1010分钟内完成初步评价，分钟内完成初步评价，2020分钟确立分钟确立诊断。首先获取病史、体格检查、诊断。首先获取病史、体格检查、1212导导联心电图和初次心脏标记物检测，综合联心电图和初次心脏标记物检测，综合这些结果，判断患者是否确定这些结果，判断患者是否确定ACSACS非心脏结构引起的胸痛非心脏结构引起的胸痛 胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛下都可以引起胸痛 最严重的是主动脉夹层，可表现为剧烈最严重的是主动脉夹层，可表现为剧烈的胸痛的胸痛主动
5、脉夹层主动脉夹层l多突发撕裂样胸痛，疼多突发撕裂样胸痛，疼痛具有转移或游走特点痛具有转移或游走特点l常有高血压病史常有高血压病史l心脏超声可助诊断心脏超声可助诊断l主动脉强化主动脉强化CTCT尤以尤以MRIMRI更有助于明显诊断更有助于明显诊断l主动脉夹层可并发主动脉夹层可并发AMIAMI，应注意鉴别应注意鉴别 l肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸、可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等 、憋闷，尤其大块肺栓塞引起肺动脉、憋闷，尤其大块肺
6、栓塞引起肺动脉高压和低心排，易与高压和低心排，易与AMIAMI混淆混淆l病史中应该注意有无致栓的危险因素（术后、病史中应该注意有无致栓的危险因素（术后、产后、长途旅行、深静脉血栓产后、长途旅行、深静脉血栓/ /静脉炎、慢性静脉炎、慢性心衰及长期卧床等），结合心衰及长期卧床等），结合D-D-二聚体、心电图、二聚体、心电图、心脏彩超及心肌酶学加以区别心脏彩超及心肌酶学加以区别l常见的有返流性食管炎、食管贲门失弛缓症、常见的有返流性食管炎、食管贲门失弛缓症、食管下段粘膜撕裂（食管下段粘膜撕裂（Mallory-WeissMallory-Weiss综合征）综合征）等等l其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞
7、痛合并其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛混淆有时容易与心绞痛混淆 急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛以引起胸痛 食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛可以表现为不同程度的胸痛 胸壁组织的疾病胸壁组织的疾病l构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及分构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及分布在胸
8、廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等l由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显压痛即病变局部常有明显压痛l对于胸壁局部有压痛的胸痛患者应该首先考虑胸对于胸壁局部有压痛的胸痛患者应该首先考虑胸壁组织的疾病壁组织的疾病 膈下脏器的疾病膈下脏器的疾病l膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等l这些脏器的病变多表现为腹
9、痛或胸腹痛，罕见这些脏器的病变多表现为腹痛或胸腹痛，罕见情况下可只表现为胸痛，此时容易造成误诊情况下可只表现为胸痛，此时容易造成误诊l另外，结肠脾曲过长时，某些情况下也可以引另外，结肠脾曲过长时，某些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征 功能性胸痛功能性胸痛l在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见心脏神经官能征、胸痛占有相当的比例，常见心脏神经官能征、过度通气综合征等过度通气综合征等 急诊科急诊科l病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（ECGECG、胸片、胸片、心肌
10、生化标记物、床旁超声等）心肌生化标记物、床旁超声等）l鉴别胸痛系心源性或非心源性鉴别胸痛系心源性或非心源性l危险分层危险分层冠心病诊断的常见误区冠心病诊断的常见误区 l病史采集病史采集l体格检查体格检查l心电图心电图 - -常规心电图常规心电图 - -运动心电图运动心电图 - -动态心电图动态心电图 l心脏超声心脏超声 l冠脉冠脉CTCTl冠状动脉造影冠状动脉造影l冠脉血管内超声冠脉血管内超声 l放射性核素检查放射性核素检查 未能详细全面询问病史未能详细全面询问病史只知道冠脉造影是诊断冠心病的只知道冠脉造影是诊断冠心病的“金标准金标准”而忽略仔细询问病史，造成误诊或漏诊而忽略仔细询问病史，造成
11、误诊或漏诊 临床上没有胸痛，能否诊断冠心病？临床上没有胸痛，能否诊断冠心病？ 少数患者无胸痛或不典型胸痛少数患者无胸痛或不典型胸痛 老年人老年人心绞痛甚或心梗：呼吸困难或充血心绞痛甚或心梗：呼吸困难或充血性心衰性心衰 糖尿患者糖尿患者 ：伴发神经病变，无痛性心肌缺伴发神经病变，无痛性心肌缺牙髓炎：左颊疼痛牙髓炎：左颊疼痛颈椎病：以头晕、肢体发麻为主颈椎病：以头晕、肢体发麻为主l即使典型心绞痛患者，静息心电图正常者占即使典型心绞痛患者，静息心电图正常者占50%50%- -80%80%l少数心绞痛发作时，可无异常心电图，对这些少数心绞痛发作时，可无异常心电图，对这些患者应作进一步的相应检查患者应作
12、进一步的相应检查 依据病史诊断心绞痛时，未能全面评价依据病史诊断心绞痛时，未能全面评价胸痛的几个特点胸痛的几个特点l痛的部位痛的部位l痛的性质痛的性质l痛的时程痛的时程l痛的诱发因素痛的诱发因素l痛的缓解因素痛的缓解因素l有无放射痛有无放射痛l有无伴随症状（大汗、濒死感）有无伴随症状（大汗、濒死感）l病史诊断心绞痛中，病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发胸痛的时程和诱发因素因素最重要最重要 l若两者都典型，男性患者其诊断的特异若两者都典型，男性患者其诊断的特异性可高达性可高达90%90%以上，女性患者诊断的特异以上，女性患者诊断的特异性可能为性可能为80% 80% 对辅助检查认识、分析不足对辅助
13、检查认识、分析不足未仔细分析及评估发病时的心电图，认为未仔细分析及评估发病时的心电图，认为心电图心电图ST-TST-T改变都等于心肌缺血、冠心病改变都等于心肌缺血、冠心病 常见情况：常见情况： 1. 非特异性非特异性ST-T改变：忽视动态变化改变：忽视动态变化 2. 早期复极综合征：早期复极综合征：ST段呈段呈J点抬高或弓点抬高或弓背向下抬高背向下抬高 不能仅凭一次心电图诊断不能仅凭一次心电图诊断“心肌缺血心肌缺血” ” ，应观察有无，应观察有无动态改变及寻找和对比以往心电图动态改变及寻找和对比以往心电图 冠状动脉器质性或功能性狭窄引起的各种心电图改变，冠状动脉器质性或功能性狭窄引起的各种心电
14、图改变，并非心肌缺血、损伤或坏死所特有并非心肌缺血、损伤或坏死所特有l可见于其他器质性心脏病可见于其他器质性心脏病 - -高血压病高血压病 - -心肌疾病心肌疾病 - -心包疾病心包疾病l可见于电解质紊乱可见于电解质紊乱l可见于药物影响可见于药物影响l可见于其他系统疾病（胆道、脑）可见于其他系统疾病（胆道、脑）l可见于正常人可见于正常人 心电图没有心电图没有ST-TST-T改变就排除冠心病改变就排除冠心病 -不是每个冠心病患者胸痛发作时都有不是每个冠心病患者胸痛发作时都有典型的心电图表现，若症状典型，应高度怀疑典型的心电图表现，若症状典型，应高度怀疑冠心病冠心病 在在AMIAMI时，特别是下壁
15、时，特别是下壁/ /正后壁心肌梗死正后壁心肌梗死由超急性期向急性期过渡时，由超急性期向急性期过渡时，STST段过快段过快回落至基线而使病理性回落至基线而使病理性Q Q波延迟出现，而波延迟出现，而心电图可表现为心电图可表现为“大致正常大致正常”可能造成可能造成漏诊，临床上可能在急性胸痛发作的漏诊，临床上可能在急性胸痛发作的12-12-2424小时期间会遇到这种现象小时期间会遇到这种现象 在心电图运动试验时，在心电图运动试验时，冠心病患者冠心病患者原来原来心电图心电图STST段压低或段压低或/ /和和T T波倒置的导联出波倒置的导联出现现STST段回升至等电位线、段回升至等电位线、T T波转为直立
16、波转为直立（T T波波“伪伪”改善）改善），而忽略心肌缺血的而忽略心肌缺血的诊断诊断过分夸大过分夸大危险因素危险因素在冠心病诊断中的作用在冠心病诊断中的作用l症状、心电图异常等，增加冠心病诊断的症状、心电图异常等，增加冠心病诊断的可靠性可靠性l存在冠心病危险因素，应结合症状、心电存在冠心病危险因素，应结合症状、心电图异常诊断冠心病图异常诊断冠心病l没有冠心病危险因素不能排除冠心病，冠没有冠心病危险因素不能排除冠心病，冠心病诊断的确切性与症状、心电图异常等心病诊断的确切性与症状、心电图异常等最相关最相关l心脏神经官能症：年轻或中年妇女，常有短暂心脏神经官能症：年轻或中年妇女，常有短暂的心前区刺痛
17、的心前区刺痛 l 胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失调，胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失调，心肌代谢紊乱，心肌供血不足导致心电图异常，心肌代谢紊乱，心肌供血不足导致心电图异常，应用扩血管药物无效应用扩血管药物无效l 消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等l老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流不足冠脉灌流不足l 带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难l肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有可有ST-T改变，改变，UCG有助于
18、鉴别有助于鉴别l肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型典型ECG变化出现晚，胸片、肺通气灌变化出现晚，胸片、肺通气灌注等有助于鉴别注等有助于鉴别l冠脉造影冠脉造影“太随意太随意”l必须认识到，冠脉造影是确诊冠心病的必须认识到，冠脉造影是确诊冠心病的重要手段，而不是重要手段，而不是“筛查筛查”冠心病的方冠心病的方法法 l心电图心电图l动态心电图动态心电图l运动试验运动试验l超声心动图超声心动图l放射性核素检查放射性核素检查l冠脉冠脉CT成像成像l冠脉造影阴性就排除冠心病冠脉造影阴性就排除冠心病l对冠造的局限性认识不足对冠造的局限性认识不足l冠脉造影虽然一直被
19、认为是冠心病诊断的冠脉造影虽然一直被认为是冠心病诊断的“金金标准标准”，但其在评价管壁及斑块的特征方面存，但其在评价管壁及斑块的特征方面存在很大局限性。早在在很大局限性。早在20世纪世纪60年代，就有人对年代，就有人对冠脉造影的准确性及可重复性提出了质疑冠脉造影的准确性及可重复性提出了质疑l定量化冠脉造影定量化冠脉造影(即以参考血管段的血管内径为即以参考血管段的血管内径为正常标准来评价病变血管的狭窄程度正常标准来评价病变血管的狭窄程度)固然可改固然可改善测量的可重复性善测量的可重复性l冠脉粥样硬化常常是弥漫性的，所谓冠脉粥样硬化常常是弥漫性的，所谓“正常正常”的参考血管段可能并非是正常标准，这
20、时冠脉的参考血管段可能并非是正常标准，这时冠脉造影就会低估病变程度造影就会低估病变程度l在冠脉病变早期阶段，病变血管可发生代偿性在冠脉病变早期阶段，病变血管可发生代偿性扩张扩张(正性重构正性重构)，此时，冠脉造影也可能低估，此时，冠脉造影也可能低估病变程度病变程度l对于偏心性病变，造影投照的局限性也会影响对于偏心性病变，造影投照的局限性也会影响对血管狭窄程度的评估对血管狭窄程度的评估l介入治疗后，造影剂会进入碎裂的斑块介入治疗后，造影剂会进入碎裂的斑块内或夹层中，造成造影剂充填管腔的假内或夹层中，造成造影剂充填管腔的假象，结果常常可高估介入治疗的效果象，结果常常可高估介入治疗的效果 l血管内超
21、声血管内超声(IVUS)成像可显示管壁及斑成像可显示管壁及斑块的组织形态学特征，精确地测量血管块的组织形态学特征，精确地测量血管腔径及截面积，发现冠脉造影不能显示腔径及截面积，发现冠脉造影不能显示的血管早期病变的血管早期病变 l与与IVUS完全正常组相比，斑块组年龄大、完全正常组相比，斑块组年龄大、血清胆固醇高、吸烟量大、高血压和男血清胆固醇高、吸烟量大、高血压和男性比例大，差异有显著性。与非斑块组性比例大，差异有显著性。与非斑块组相比，斑块组的冠心病高危因素多，差相比，斑块组的冠心病高危因素多，差异有显著性。异有显著性。IVUS完全正常组均表现为完全正常组均表现为不典型心绞痛，而斑块组多表现
22、为典型不典型心绞痛，而斑块组多表现为典型心绞痛心绞痛 l“过度过度”应用冠脉应用冠脉CT成像评价冠状动脉成像评价冠状动脉粥样硬化，诊断冠心病粥样硬化，诊断冠心病l自从自从1999年多层螺旋计算机断层扫描年多层螺旋计算机断层扫描(MDCT)应用于临床，显著提高了应用于临床，显著提高了CT检检测的帧分辨力与空间分辨率，扩大了测的帧分辨力与空间分辨率，扩大了CT的应用范围的应用范围l2008年欧洲心脏病学会，以及欧洲核心年欧洲心脏病学会，以及欧洲核心脏病学委员会关于心脏脏病学委员会关于心脏CT检查的共识检查的共识 l对可疑冠状动脉疾病对可疑冠状动脉疾病(CAD)患者，双源患者，双源64排排CT检测其冠脉狭窄的阴性预测值为检测其冠脉狭窄的阴性预测值为98%，提示，提示64排排CT可作为排除严重可作为排除严重CAD，并避免进一步有创性冠脉造影的最佳无并避免进一步有创性冠脉造影的最佳无创性手段创性手段 l与冠脉造影相比，与冠脉造影相比，CT检查有高估管腔狭检查有高估管腔狭窄程度的趋势窄程度的趋势
