1、 巴州人民医院普外科巴州人民医院普外科 急性胰腺炎最新指南解读急性胰腺炎最新指南解读1 急性胰腺炎概述急性胰腺炎概述急性胰腺炎最新指南汇总急性胰腺炎最新指南汇总 急性胰腺炎诊断及分类标准急性胰腺炎诊断及分类标准急性胰腺炎的治疗现状急性胰腺炎的治疗现状指南对急性胰腺炎治疗方案推荐指南对急性胰腺炎治疗方案推荐 主要内容2急性胰腺炎概述： 急性胰腺炎是多种病因引起的胰酶在胰腺内被 激活后引起自身组织消化的急性化学性炎症，表现为胰腺水肿、出血甚至坏死。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血、尿淀粉酶升高等为特点。轻者以胰腺水肿为主，病情常呈自限性，预后良好临床常见。少数重者胰腺出血坏死，常继发感染、腹
2、膜炎、休克和多器官功能衰竭等并发症，病死率高。 3最新指南汇总最新指南汇总指南名称指南名称年份年份制定者制定者出处出处有无翻译有无翻译(译者）译者）急性胰腺炎分类2012美国哈佛医学院及国际胰腺研究Gut2013;62：102-111有（上海市浦东新区公立医院普外科）急性胰腺炎诊治指南2014中华医学会外科学分会胰腺外科学组中国实用外科学杂志/急性胰腺炎的管理指南2015日本肝胆胰外科学会J .Hepatobiliary Pancreat Sci有(第 二 军 医 大 学 附 属 东 方 肝 胆 外 科 医 院 )重症急性胰腺炎指南2015意大利胰腺研究协会Dig Liver Dis有(中南大
3、学湘雅医院 胰腺胆道外科)急性胰腺炎管理临床实践指南 2016多伦多大学普外科最佳实践小组Can J Surg有(南华大学附属郴州医院，郴州市第一人民医院)急性胰腺炎的初期管理指南2018美国胃肠病协会（AGA）Gastroenterology有（南京医科大学第二附属医院胰腺中心）胰腺炎指南2018英国国家卫生与临床中心（NICE）NICE官网暂无42012年亚特兰大急性胰腺炎分类及诊断标准英文原版中文翻译版52014年中国急性胰腺炎诊治指南62015年日本急性胰腺炎的管理指南英文原版中文翻译版72015年意大利重症急性胰腺炎指南英文原版中文翻译版82016年多伦多急性胰腺炎管理临床实践指南
4、英文原版中文翻译版92018美国急性胰腺炎的初期管理指南英文原版中文翻译版102018英国胰腺炎指南英文原版中文翻译版暂无11 确定了病程两个阶段：早期和晚期。 严重程度划分为轻症、中重症、重症。 器官功能衰竭推荐使用改良Marshall评分系统 APACHE II评分系统被建议应用于量化病情严重度评估，不建议应用RANSON评分。 局部并发症：急性胰周液体积聚、胰腺坏死性积聚（无菌或感染性）、假性囊肿、包裹性坏死（无菌或感染性）。2012版亚特兰大急性胰腺炎修订内容12 急性胰腺炎诊断：临床上至少有以下3个特征中的2个： （1）胰腺炎特征性腹痛（持续性、放射背部） （2）血清淀粉酶或脂肪酶水
5、平正常3倍或以上； （3）CT、磁共振（MR）成像或腹部超声发现胰腺炎特征性的表现。急性胰腺炎诊断及分类标准13临床诊断用术语统一统一术语 急性胰腺炎 AP（acute pancreatitis ） 轻症急性胰腺炎 MAP（mild acute pancreatitis ） 重症急性胰腺炎 SAP（severe acute ancreatitis） 不再使用的名词 急性出血坏死性胰腺炎 急性出血性胰腺炎 急性胰腺蜂窝炎 胰腺脓肿141992年亚特兰大分类年亚特兰大分类 2012年的亚特兰大分类年的亚特兰大分类分类轻症：轻微器官功能障碍重症：器官衰竭和或局部并发症轻症 ：无器官衰竭，也无局部或全
6、身并发症中重症：短暂性器官衰竭48 h急性胰腺炎严重度分类修订15器官功能衰竭的定义器官衰竭的定义： 心肺肾任一器官Marshall评分 2分评分采用改良Marshall标准评价呼吸、心血管和肾脏3个器官系统。优点：简单、国际通用、容易分层、每天可重复。短暂性器官衰竭：器官衰竭持续时间 48 h持续性器官衰竭：器官衰竭持续时间 48h16改良Marshall评分系统摘自中华医学会外科分会胰腺外科组急性胰腺炎指南2014年17AP严重度评估体系及标准 Ranson标准 水本标准 Bank system 的标准 APACHE II评分体系（推荐） Glasgow8 评分法 麻省总医院标准 Bege
7、r急性胰腺炎病理分级标准 后生省SAP诊断标准 姚榛祥判定预后指标 黄志强判定预后指标 齐清会判定预后指标 瑞金标准18APACHE II评分体系19急性胰腺炎数据库管理系统南昌大学第一附属医院消化科20局部并发症 液体积聚类： 急性胰周液体积聚: 胰腺假性囊肿: 急性坏死性积聚: 包裹性坏死。 其它局部并发症： 胃排空功能障碍 脾静脉、门静脉血栓形成 结肠坏死。21急性胰腺炎治疗现状急性胰腺炎治疗现状 一般治疗（一般治疗（禁食水、胃肠减压、抗炎、抑酸、禁食水、胃肠减压、抗炎、抑酸、解痉、镇痛、抑酶解痉、镇痛、抑酶）营养支持治疗（营养支持治疗（肠外营养、肠内营养肠外营养、肠内营养）液体复苏及重
8、症监护治疗液体复苏及重症监护治疗 （乳酸林格液等）（乳酸林格液等）器官功能的维护治疗（器官功能的维护治疗（吸氧、肾脏替代疗法、吸氧、肾脏替代疗法、保肝药物应用等保肝药物应用等）手术治疗（手术治疗（超声引导穿刺引流术、腔镜微创手术、超声引导穿刺引流术、腔镜微创手术、ERCP术、开放手术术、开放手术）22指南对急性胰腺炎治疗方案指导指南对急性胰腺炎治疗方案指导 指南对禁食水、胃肠减压指导 指南对镇痛指导 指南对抗生素使用指导 指南对营养支持指导 胆源性胰腺炎治疗指导 脂源性胰腺炎治疗指导23各类指南对禁食水、胃肠减压指导指南名称指南名称禁食水、胃肠减压指导禁食水、胃肠减压指导推荐等级推荐等级循证医
9、学证据等级循证医学证据等级急性胰腺炎诊治指南（2014）中国一般治疗一般治疗 包括禁食、胃肠包括禁食、胃肠减压减压/急性胰腺炎的管理指南（2015）日本尚尚 无无 证证 据据 表表 明明 鼻鼻 胃胃 管管 对对 治治 疗疗 轻轻 度度 胰胰 腺腺 炎炎 有有 效效 ， 因因 此此 ， 没没 有必有必 要要 常常 规规 使使 用用 鼻鼻 胃胃 管管 。强烈推荐A级重症急性胰腺炎指南（2015）意大利无无/急性胰腺炎管理临床实践指南 （2016）加拿大轻度急性胰腺炎患者给予轻度急性胰腺炎患者给予普食，若不能经口饮食，普食，若不能经口饮食，可以自行调整饮食方式。可以自行调整饮食方式。强烈推荐A级急性
10、胰腺炎的初期管理指南（2018）美国对于急性胰腺炎患者，对于急性胰腺炎患者， 推荐在能耐受的情况推荐在能耐受的情况下早期经口进食（下早期经口进食（ 以内），而非嘱患者禁以内），而非嘱患者禁食。食。推荐A级胰腺炎指南（2018）英国确保患者饮食，除非不能确保患者饮食，除非不能耐受。耐受。推荐/24各类指南对镇痛指导指南名称指南名称镇痛指导镇痛指导推荐等级推荐等级循证医学证据等级循证医学证据等级急性胰腺炎诊治指南（2014）中国一般治疗包括镇痛治一般治疗包括镇痛治疗疗/急性胰腺炎的管理指南（2015）日本需需 对对 疼疼 痛痛 进进 行行 有有 效控效控 制制 。强烈推荐A级重症急性胰腺炎指南（2
11、015）意大利无无/急性胰腺炎管理临床实践指南 （2016）加拿大病人没有特别禁忌症病人没有特别禁忌症的情况下，推荐多模的情况下，推荐多模式的镇痛方案式的镇痛方案推荐/急性胰腺炎的初期管理指南（2018）美国无无/胰腺炎指南（2018）英国采取一定的镇痛措施采取一定的镇痛措施强烈推荐A级25各类指南对使用抗生素指导指南名称指南名称使用抗生素指导使用抗生素指导推荐等级推荐等级循证医学证循证医学证据等级据等级急性胰腺炎诊治指南（2014）中国AP病人不推荐静脉使用抗生素以预病人不推荐静脉使用抗生素以预防感染。针对部分易感人群（如胆防感染。针对部分易感人群（如胆道梗阻、高龄、免疫低下等）可能道梗阻、
12、高龄、免疫低下等）可能发生的肠源性细菌易位，可选择喹发生的肠源性细菌易位，可选择喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及甲硝唑等预防感染。甲硝唑等预防感染。/急性胰腺炎的管理指南（2015）日本（ ） 对对 于于 轻轻 度度 急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 患患 者者 ， 其其 感感 染染 发发 生生 率率 及及 病病 死死 率率 均均 较低较低 ， 因因 此此 没没 有有 必必 要要 预预 防防 性性 使使 用用 抗抗 生生 素素 。（ ） 对对 重重 症症 急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 以以 及及 坏坏 死死 性性 胰胰 腺腺 炎炎 患患 者者 ， 在在 早早 期期 （
13、 发发 病病 之之 内内 ） 预预 防防 性性 使使 用用 抗抗 生生 素素 可可 能能 有有 助助 于于 提提 高高 患患 者者 预预 后后 。（ ） 尚尚 无无 证证 据据 表表 明明 预预 防防 性性 使使 用用 抗抗 真真 菌菌 剂剂 对对 治治 疗疗 急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 有有效效 ， 因因 此此 不不 推推 荐荐 常常 规规 使使 用用 。强烈推荐A26指南名称指南名称使用抗生素指导使用抗生素指导推荐等级推荐等级循证医循证医学证据学证据等级等级重症急性胰腺炎指南（2015）意大利最近的荟萃分析结果不支持常规预最近的荟萃分析结果不支持常规预防性使用抗生素来避免胰腺坏死感防性使
14、用抗生素来避免胰腺坏死感染的发生。预防性使用抗生素也不染的发生。预防性使用抗生素也不能降低胰外感染的发生率和患者的能降低胰外感染的发生率和患者的病死率。但对于胰腺坏死范围大于病死率。但对于胰腺坏死范围大于50%的患者，鉴于其较高的感染风的患者，鉴于其较高的感染风险，可以考虑根据患者的具体情况险，可以考虑根据患者的具体情况预防性使用抗生素。至于预防性抗预防性使用抗生素。至于预防性抗生素的选择，碳青霉烯类抗生素仍生素的选择，碳青霉烯类抗生素仍是首选。对可疑的感染性胰腺坏死是首选。对可疑的感染性胰腺坏死患者，碳青霉烯类抗生素可作为一患者，碳青霉烯类抗生素可作为一线的经验性药物。线的经验性药物。强烈推
15、荐A急性胰腺炎管理临床实践指南 （2016）加拿大轻度或重度急性胰腺炎患者均不推轻度或重度急性胰腺炎患者均不推荐预防性使用抗生素。荐预防性使用抗生素。强烈推荐A27指南名称指南名称使用抗生素指导使用抗生素指导推荐等级推荐等级循证医循证医学证据学证据等级等级急性胰腺炎的初期管理指南（2018）美国 对于预测可能为重症或坏死性胰腺对于预测可能为重症或坏死性胰腺炎的患者，炎的患者， 建议不预防性建议不预防性使用抗生素。使用抗生素。推荐C级28胰腺炎指南（胰腺炎指南（2018）英国）英国Preventing infection：（预防感染）1.2.3 Do not offer prophylactic
16、 antimicrobials to people with acute pancreatitis.翻译：不向急性胰腺炎患者提供预防性抗菌素。Managing complications Infected necrosis（处理感染坏死的并发症）1.2.8 Offer people with acute pancreatitis an endoscopic approach for managing infected or suspected infected pancreatic necrosis when anatomically possible.翻译：在解剖上可能的情况下，为急性胰腺炎
17、患者提供内镜治疗方法（包括被感染或疑似被感染的胰腺坏死）。1.2.9Offer a percutaneous approach when an endoscopic approach is notanatomically possible.翻译：在没有内镜下入路的情况下，提供经皮入路在解剖学上成为可能。1.2.10 When deciding on how to manage infected pancreatic necrosis, balance the need to debride promptly against the advantages of delaying interven
18、tion.翻译：在决定如何处理受感染的胰腺坏死时，要权衡是迅速清除还是延迟介入。29各类指南对营养支持指导指南名称指南名称营养支持指导营养支持指导推荐推荐等级等级循证医学证循证医学证据等级据等级急性胰腺炎诊治指南（2014）中国肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养；一肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就要尽早进行肠内营养。旦肠功能恢复，就要尽早进行肠内营养。采用鼻空肠管或鼻胃管输注法，注意营养采用鼻空肠管或鼻胃管输注法，注意营养制剂的配方、温度、浓度和输注速度，并制剂的配方、温度、浓度和输注速度，并依据耐受情况进行调整。依据耐受情况进行调整。/急性胰腺炎管理临床实践指南 （2016
19、）加拿大1.轻度急性胰腺炎患者入院时给予普食，如轻度急性胰腺炎患者入院时给予普食，如果由于腹痛、恶心、呕吐或肠梗阻不能经果由于腹痛、恶心、呕吐或肠梗阻不能经口进食，则必须根据个体差异自行调整为口进食，则必须根据个体差异自行调整为从限制饮食、流质到普食的饮食流程。从限制饮食、流质到普食的饮食流程。2.重度急性胰腺炎患者一旦有可能应该在入重度急性胰腺炎患者一旦有可能应该在入院后的院后的 48 小时内给予肠内营养。鼻肠管并小时内给予肠内营养。鼻肠管并不优于鼻胃管，不能因为留置鼻肠管而延不优于鼻胃管，不能因为留置鼻肠管而延迟进食。对肠内营养的推荐优于肠外营养。迟进食。对肠内营养的推荐优于肠外营养。强烈
20、推荐A级30急性胰腺炎的管理指南（2015）日本（ ） 对对 于于 轻轻 度度 胰胰 腺腺 炎炎 患患 者者 ，不，不 建建 议议 静静 脉脉 营营 养支养支 持持 。 如如 有有 可可 能能 ，尽，尽 可可 能能 避避 免免 全全 肠肠 外外 营营 养养 。（ ） 在在 重重 症症 胰胰 腺腺 炎炎 患患 者者 中中 使使 用用 肠肠 内内 营营 养养 ， 其其 预预 防防 感感 染染 的的 意意 义义 要大要大 于于 营营 养养 支支 持持 本本 身身 。 因因 此此 ， 该该 措措 施施 可可 应应 用用 于于 未未 伴伴 发发 肠肠 道道 并并 发发 症的症的 重重 症症 胰胰 腺腺
21、炎炎 患患 者者 。（ ） 在在 发发 病病 早早 期期 使使 用用 肠肠 内内 营营 养养 可可 有有 效效 降降 低低 并并 发发 症症 的的 发发 生生 率率 并提并提 高高 患患 者者 的的 生生 存存 率率 。（ ） 原原 则则 上上 ， 要要 求求 留留 置置 鼻鼻 饲饲 管管 至至 空空 肠肠 并并 穿穿 过过 韧韧 带带 。 但但 是是 ， 一旦一旦 鼻鼻 饲饲 管管 未未 插插 入入 至至 空空 肠肠 ， 营营 养养 液液 反反 而而 会会 流流 至至 十十 二二 指指 肠肠 或或 胃胃 中中 。（ ） 需需 根根 据据 腹腹 部部 疼疼 痛痛 程程 度度 以以 及及 血血
22、清清 胰胰 酶酶 （ 尤尤 其其 是是 血血 清清 脂脂 肪肪 酶酶 ）的）的 水水 平平 来来 决决 定定 是是 否否 采采 取取 肠肠 内内 营营 养养 。31重症急性胰腺炎指南（2015）意大利1.肠内营养是重症胰腺炎患者营养支持的首选肠内营养是重症胰腺炎患者营养支持的首选（证据级别（证据级别1a，推荐等级，推荐等级A）2.肠内营养不仅能够降低胰腺和胰腺外感染性并发症的发生率，而且还可以肠内营养不仅能够降低胰腺和胰腺外感染性并发症的发生率，而且还可以降低降低MODS发生率、外科干预率和病死率发生率、外科干预率和病死率,因此，除非肠内营养不能耐受，因此，除非肠内营养不能耐受，否则应避免使用
23、肠外营养。只要患者的血液动力学稳定，肠内营养应尽早否则应避免使用肠外营养。只要患者的血液动力学稳定，肠内营养应尽早开展，最好在入院头开展，最好在入院头2448? h内就开始内就开始（证据级别（证据级别1a，推荐等级，推荐等级A）。3.多项回顾性研究、多项回顾性研究、RCT以及荟萃分析均显示，入院头以及荟萃分析均显示，入院头2448?h内开始肠内内开始肠内营养不仅优于肠外营养，而且优于营养不仅优于肠外营养，而且优于48?h后开展肠内营养。这一后开展肠内营养。这一“时间窗时间窗”的重要性也被美国肠外肠内营养指南（的重要性也被美国肠外肠内营养指南（ASPEN）推荐。在效果和安全性上）推荐。在效果和安
24、全性上，鼻胃管和鼻空肠管两种途径效果相当，鼻胃管和鼻空肠管两种途径效果相当（证据级别（证据级别1a，推荐等级，推荐等级A）。4.两者在病死率、气管误吸、腹泻、加重腹痛和满足能量需求等方面均无统两者在病死率、气管误吸、腹泻、加重腹痛和满足能量需求等方面均无统计学差异。鼻胃管途径的优点是简便和便宜。使用要素配方或者整蛋白配计学差异。鼻胃管途径的优点是简便和便宜。使用要素配方或者整蛋白配方的耐受性皆可，且效果相当方的耐受性皆可，且效果相当（证据级别（证据级别2b，推荐等级，推荐等级B）。5.而包括精氨酸、谷胱甘肽、核苷酸以及鱼油等免疫增强成分的配方，虽然而包括精氨酸、谷胱甘肽、核苷酸以及鱼油等免疫增
25、强成分的配方，虽然近年备受关注，但效果尚未能得到证实。当肠内营养不能耐受或不能满足近年备受关注，但效果尚未能得到证实。当肠内营养不能耐受或不能满足营养目标时，可以考虑肠外营养营养目标时，可以考虑肠外营养（证据级别（证据级别5，推荐等级，推荐等级D）。32急性胰腺炎的初期管理指南（急性胰腺炎的初期管理指南（2018）美国）美国1.对于无法经口进食的急性胰腺炎患者，对于无法经口进食的急性胰腺炎患者， 推荐肠内营养而推荐肠内营养而非肠外营养。非肠外营养。 推荐强度：强；证据质量：中。推荐强度：强；证据质量：中。2.对于预测可能为重症或坏死性胰腺炎，需要肠道置管营养支持的对于预测可能为重症或坏死性胰腺
26、炎，需要肠道置管营养支持的患者，患者， 建议使用鼻胃管或者鼻肠管。建议使用鼻胃管或者鼻肠管。 推荐强度：有条件；推荐强度：有条件；证据质量：低。证据质量：低。33胰腺炎指南（胰腺炎指南（2018）英国）英国Nutrition support（营养支持营养支持） 1.2.5 Ensure that people with acute pancreatitis are not made nil-by-mouth and do not have food withheld unless there is a clear reason for this (for example, vomiting).
27、翻译：翻译：确保患有急性胰腺炎的人经口饮食，除非有明确的原因(例如呕吐)，否则不要停止进食。 1.2.6 Offer enteral nutrition to anyone with severe or moderately severe acute pancreatitis. Start within 72 hours of presentation and aim to meet their nutritional requirements as soon as possible.翻译：为严重或中度急性胰腺炎患者提供肠内营养。在72小时内开始展示，并尽快满足他们的营养需求。 1.2.7 O
28、ffer anyone with severe or moderately severe acute pancreatitis parenteral nutrition only if enteral nutrition has failed or is contraindicated.翻译：翻译：只有在肠内营养失败或禁忌的情况下，才为重症或中度重症急性胰腺炎患者提供肠外营养。34胆源性胰腺炎治疗指导指南名称指南名称胆源性胰腺炎治疗指导胆源性胰腺炎治疗指导推荐等级推荐等级循证医学证循证医学证据等级据等级急性胰腺炎诊治指南（2014）中国胆石症是目前国内胆石症是目前国内AP的主要致的主要致病因素
29、，凡有胆道结石梗阻者病因素，凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻，治疗方式需要及时解除梗阻，治疗方式包括经内镜或手术治疗。有胆包括经内镜或手术治疗。有胆囊结石的轻症急性胰腺炎病人，囊结石的轻症急性胰腺炎病人，应在病情控制后尽早行胆囊切应在病情控制后尽早行胆囊切除术；而坏死性胰腺炎病人可除术；而坏死性胰腺炎病人可在后期行坏死组织清除术时一在后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理。并处理或病情控制后择期处理。/胰腺炎指南（2018）英国无无/35急性胰腺炎的管理指南（急性胰腺炎的管理指南（2015）日本）日本 在在 诊诊 断断 病病 因因 的的 过过 程程 中中 ， 胆胆 源源 性性 胰
30、胰 腺腺 炎炎 的的 诊诊 断断 和和 排排 除除 是是 最最 首要首要 的的 ， 因因 为为 这这 将将 对对 治治 疗疗 产产 生生 极极 大大 影影 响响 ， 比比 如如 是是 否否 及及 时时 采采 用用 内内 镜下镜下 十十 二二 指指 肠肠 乳乳 头头 括括 约约 肌肌 切切 开开 术术 进进 行行 治治 疗疗 。（ ） 对对 于于 胆胆 源源 性性 急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 患患 者者 ， 若若 怀怀 疑疑 存存 在在 胆胆 管管 炎炎 或或 者者 持持 续胆续胆 管管 梗梗 阻阻 ， 可可 早早 期期 采采 取取 内内 镜镜 下下 逆逆 行行 胰胰 胆胆 管管 造造 影影
31、和和 括括 约约 肌切肌切 开开 术术 ） 治治 疗疗 。（ ） 为为 防防 止止 胆胆 源源 性性 胰胰 腺腺 炎炎 复复 发发 ， 符符 合合 手手 术术 条条 件件 的的 患患 者者 建建 议议 行行 胆胆囊囊 切切 除除 术术 。（ ） 一一 旦旦 胆胆 源源 性性 胰胰 腺腺 炎炎 得得 到到 控控 制制 ， 建建 议议 立立 即即 行行 胆胆 囊囊 切切 除除 术。术。36重症急性胰腺炎指南（重症急性胰腺炎指南（2015）意大利）意大利 1.ERCP在急性胆源性胰腺炎的治疗中具有重要在急性胆源性胰腺炎的治疗中具有重要作用。对于无胆管结石证据的轻型急性胰腺炎，作用。对于无胆管结石证据
32、的轻型急性胰腺炎，推荐采用推荐采用MRCP或内镜超声（或内镜超声（EUS）取代）取代ERCP，以除外胆管结石。对于合并急性胆管炎者，应，以除外胆管结石。对于合并急性胆管炎者，应在在24 h内行急诊内行急诊ERCP（证据级别（证据级别1a，推荐等级，推荐等级A）。2.对于胆管结石引起梗阻者，应在入院对于胆管结石引起梗阻者，应在入院72h内施行内施行ERCP（证据级别（证据级别2a，推荐等级，推荐等级B）。3.目前尚无资料显示胰管括约肌切开和目前尚无资料显示胰管括约肌切开和/或胰管支或胰管支架置入术可以改善重症胰腺炎的结局。架置入术可以改善重症胰腺炎的结局。37急性胰腺炎管理临床实践指南急性胰腺炎
33、管理临床实践指南 （2016）加拿大）加拿大1.超声应作为一项基本检查，评价胆道，以明确患者是超声应作为一项基本检查，评价胆道，以明确患者是否有胆囊结石和否有胆囊结石和/或胆总管有结石。或胆总管有结石。 高高 强强当病人转氨酶增高，而胆总管显影不充分，或超声未当病人转氨酶增高，而胆总管显影不充分，或超声未发现胆管异常时，则推荐做磁共振胰胆管造影（发现胆管异常时，则推荐做磁共振胰胆管造影（MRCP）。）。2.急性胆源性假性胰腺炎合并胆管阻塞或胆管炎，应在急性胆源性假性胰腺炎合并胆管阻塞或胆管炎，应在早期（早期（24-48 小时内）做内镜逆行胰胆造影（小时内）做内镜逆行胰胆造影（ERCP），对于病
34、情不稳定的患者，如果，对于病情不稳定的患者，如果 ERCP 不是安全、易不是安全、易行，则考虑经皮肝胆囊引流。行，则考虑经皮肝胆囊引流。中中高高 强强3.轻度急性胰腺炎患者在住院期间按流程行胆囊切除术轻度急性胰腺炎患者在住院期间按流程行胆囊切除术，重度急性胰腺炎则可以延迟到临床症状缓解后再做，重度急性胰腺炎则可以延迟到临床症状缓解后再做。中中 强强38急性胰腺炎的初期管理指南（急性胰腺炎的初期管理指南（2018）美国）美国 1.对于急性胆源性胰腺炎患者，对于急性胆源性胰腺炎患者， 推荐在首次住院时即完推荐在首次住院时即完成胆囊切除，而不是在出院后。成胆囊切除，而不是在出院后。 推荐强度：强；证
35、据质量：中推荐强度：强；证据质量：中胆囊切除有助于防止胆源性胰腺炎再次发作。然而，胆囊切除胆囊切除有助于防止胆源性胰腺炎再次发作。然而，胆囊切除的时机选择仍存在较多争议。的时机选择仍存在较多争议。 建议早期干预者的主要理由是胆建议早期干预者的主要理由是胆源性胰腺炎患者未行胆囊切除即出院，将面临较高的胆管炎或源性胰腺炎患者未行胆囊切除即出院，将面临较高的胆管炎或胰腺炎复发风险。胰腺炎复发风险。 而建议延迟手术者的观点是待胰腺炎好转后而建议延迟手术者的观点是待胰腺炎好转后再手术治疗将更加安全，手术结果也更好。再手术治疗将更加安全，手术结果也更好。2.对于无胆管炎表现的急性胆源性胰腺炎患者，对于无胆
36、管炎表现的急性胆源性胰腺炎患者， 建议不建议不常规采取急诊常规采取急诊 治疗。治疗。 推荐强度：有条件；证据质量：推荐强度：有条件；证据质量：低。低。39脂源性胰腺炎治疗指导脂源性胰腺炎治疗指导急性胰腺炎诊治指南（2014）中国 急性胰腺炎并静脉乳糜状血或血甘油三酯急性胰腺炎并静脉乳糜状血或血甘油三酯11.3 mmol/L可明确可明确诊断，需要短时间降低甘油三酯水平，尽量诊断，需要短时间降低甘油三酯水平，尽量5.65mmol/L以下。这以下。这类病人要限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。治疗上类病人要限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。治疗上可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，或血脂吸附和血浆置换快可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，或血脂吸附和血浆置换快速降脂。速降脂。其他指南无类似指导其他指南无类似指导4041
