1、烧伤病人的护理一、病因 烧伤：烧伤：是指由于热力作是指由于热力作用于人体所造成的损伤用于人体所造成的损伤的总称，如火焰、热液、的总称，如火焰、热液、热蒸汽、热金属等，由热蒸汽、热金属等，由电、化学物质所致的损电、化学物质所致的损伤也属于烧伤范畴。伤也属于烧伤范畴。二、病理生理 烧伤的病理改变取决于烧伤的病理改变取决于热力的温度热力的温度和和热力作用时间热力作用时间；其次烧伤的严重程度与烧伤的部位、原因有关。其次烧伤的严重程度与烧伤的部位、原因有关。 烧伤主要的致死原因是：烧伤主要的致死原因是：窒息、烧伤败血症、多系窒息、烧伤败血症、多系统器官功能衰竭。统器官功能衰竭。烧伤分期 急性体液渗出期（
2、休克期）急性体液渗出期（休克期） 特点：大量体液渗出，特点：大量体液渗出，2-3h2-3h开始，开始，8h8h达高峰，达高峰，48h48h后开始回吸收。因此，烧伤后后开始回吸收。因此，烧伤后48h48h内容易内容易出现出现低血容量性休克低血容量性休克。 急性感染期急性感染期 特点：皮肤屏障破坏，创面、渗液利于细菌特点：皮肤屏障破坏，创面、渗液利于细菌繁殖产生毒素，渗出液回吸收入血，发生繁殖产生毒素，渗出液回吸收入血，发生全全身性感染（毒血症、败血症）身性感染（毒血症、败血症）。烧伤分期 修复期修复期 3-7d3-7d自行修复，不留瘢痕自行修复，不留瘢痕浅浅 2w2w愈合，留有色素沉着，无瘢痕愈
3、合，留有色素沉着，无瘢痕深深 3-4w3-4w愈合，留有瘢痕愈合，留有瘢痕 靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影 响功能响功能三、临床表现 烧伤病人的临床表现取决于烧伤病人的临床表现取决于烧伤面积烧伤面积、深度深度和和严重严重程度程度。 轻度烧伤仅有局部表现，重度烧伤还可以出现全身轻度烧伤仅有局部表现，重度烧伤还可以出现全身症状，甚至并发症。症状，甚至并发症。（一）烧伤面积 手掌法手掌法 伤员本人五指并拢后的伤员本人五指并拢后的一侧手掌面积约占体表一侧手掌面积约占体表面积的面积的1%1%。 -常用于小面积烧伤或常用于小面积烧伤或作为新九分法的补充。作为新九分法的补充。（一）
4、烧伤面积 中国新九分法中国新九分法根据我国实测根据我国实测大量人体后计大量人体后计算获得，将人算获得，将人体分为体分为1111个个9%9%，另外加上会，另外加上会阴部的阴部的1%1%。（一）烧伤面积部位（%）占成人体表面积（%）占儿童体表面积(%)头颈部9（91）发际3，面部3，颈部39+（12-年龄）双上肢18（92）双手5，双前臂6，双上臂7 92躯干27（93）躯干前13，躯干后13，会阴部193双下肢46（59+1）双臀5，双足7，双小腿13，双大腿21（成年女性臀足各占6）46-（12-年龄） 合计 100 100（一）烧伤面积 口诀：口诀：头面颈头面颈333333，手臂肱，手臂肱5
5、67567，躯干会阴，躯干会阴2727，臀为，臀为5 5足为足为7 7，小腿，小腿1313大腿大腿21.21. 或三三三五六七，五七十三二十一或三三三五六七，五七十三二十一 十三十三会阴一十三十三会阴一 注意：注意： 临床总面积计算均为整数，小数点四舍五入；临床总面积计算均为整数，小数点四舍五入； 临床诊断中一度烧伤不算在内临床诊断中一度烧伤不算在内（二）烧伤深度 按组织损伤的层次，按按组织损伤的层次，按国际通用的三度四分法：国际通用的三度四分法： 浅浅 （浅度烧伤）（浅度烧伤） 深深 （深度烧伤）（深度烧伤）（二）烧伤深度（二）烧伤深度 烧伤（红斑烧伤）烧伤（红斑烧伤） 仅伤及仅伤及皮肤表层
6、皮肤表层，轻度，轻度红肿热痛，感觉过敏，红肿热痛，感觉过敏，无水疱，无水疱，3-7d3-7d脱屑痊愈。脱屑痊愈。（二）烧伤深度 浅浅烧伤烧伤 ( (水疱样烧伤水疱样烧伤) ) 伤及伤及表皮及真皮浅层表皮及真皮浅层，剧痛，感觉过敏，水疱剧痛，感觉过敏，水疱形成，壁薄，基地潮红，形成，壁薄，基地潮红，水肿明显，渗液较多水肿明显，渗液较多（淡黄色澄清液体）（淡黄色澄清液体）2w2w愈合，有色素沉着。愈合，有色素沉着。 浅二度烧伤，基底面潮红浅二度烧伤，基底面潮红 浅二度烧伤，渗液较多浅二度烧伤，渗液较多（二）烧伤深度 深深烧伤烧伤（水疱样烧伤）（水疱样烧伤） 伤及伤及真皮深层真皮深层，可有小，可有小
7、水疱，壁较厚，基地苍水疱，壁较厚，基地苍白，湿润，红白相间，白，湿润，红白相间，痛觉迟钝，有拔毛痛，痛觉迟钝，有拔毛痛，可见网状血管栓塞。可见网状血管栓塞。3- 3-4w4w愈合愈合深二度烧伤，基地部红白相间（二）烧伤深度 烧伤（焦痂性烧伤）烧伤（焦痂性烧伤） 伤及伤及全层皮肤全层皮肤甚至甚至皮下、肌、骨骼皮下、肌、骨骼，痛觉消失，无水，痛觉消失，无水疱，无弹性，干燥如皮革样，蜡白、焦黄甚至炭化成疱，无弹性，干燥如皮革样，蜡白、焦黄甚至炭化成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管。焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管。 烧伤烧伤思考题 一个体重为60kg男性病人，不慎被火烧伤，烧伤情况为：左上臂和面部呈红斑
8、状，表面干燥无水肿，感觉过敏，左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛，右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛，双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞。Q:烧伤总面积是多少？思考题分析左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏一度烧伤左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛浅二度烧伤（3+6.5）%右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛深二度烧伤(3.5+3+6.5)%双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞三度烧伤（5+7）% 故烧伤总面积为（9.5+13
9、+12）%=35% （三）烧伤严重程度我国常用的分度法为：我国常用的分度法为： 轻度烧伤：轻度烧伤：烧伤面积烧伤面积9%9% 中度烧伤：中度烧伤：烧伤面积烧伤面积10%-29%10%-29%或或烧伤面积烧伤面积10%10% 重度烧伤：重度烧伤：烧伤面积烧伤面积30%-49%30%-49%或或烧伤面积为烧伤面积为 10%-19%10%-19%，或不足百分比但并发休克、，或不足百分比但并发休克、 呼吸道烧伤或合并严重的复合伤呼吸道烧伤或合并严重的复合伤 特重度烧伤：特重度烧伤：总面积总面积50%50%或或烧伤面积烧伤面积20%20%或已或已有有 严重并发症严重并发症（四）吸入性烧伤（呼吸道烧伤）
10、指呼吸道和肺泡内吸入浓烟、火焰、蒸汽、热气或指呼吸道和肺泡内吸入浓烟、火焰、蒸汽、热气或有毒刺激性气体或化学物质，常与头面部烧伤同时有毒刺激性气体或化学物质，常与头面部烧伤同时存在。常有头面部、颈部、口部周围深度烧伤；呼存在。常有头面部、颈部、口部周围深度烧伤；呼吸道刺激症状；肺部哮鸣音；病人死于吸入性窒息。吸道刺激症状；肺部哮鸣音；病人死于吸入性窒息。辅助检查血常规检查、血生化检查1、严重烧伤、血管内凝血、红细胞破坏出现红细胞或血红蛋白减少2、感染时白细胞、中性粒细胞升高影像学检查X线有助于诊断肺部损伤其他：尿量血容量及肾功能处理原则1、输液、抗休克、保持呼吸道通畅2、切除感染组织、植皮3、
11、维护脏器功能，防治MODS4、重视形态、功能恢复护理诊断1、有感染你的危险2、组织灌注不足3、疼痛4、营养失调5、皮肤完整性受损6、自我形象紊乱7、潜在并发症： 低血容量性休克、烧伤全身性感染、肢体畸形护理措施护理措施 迅速脱离热源迅速脱离热源 1. 1.火焰烧伤：火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地打滚或尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地打滚或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆盖隔绝灭火。跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆盖隔绝灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。用切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。用清水冲洗、浸泡可以止痛，带走余热。清水冲洗、浸泡可以止痛，带走余热。2. 2
12、.化学烧伤：化学烧伤：酸碱烧伤酸碱烧伤剪开脱去占有酸碱的衣服，用大量清剪开脱去占有酸碱的衣服，用大量清 水反复冲洗水反复冲洗生石灰烧伤生石灰烧伤迅速除去石灰颗粒，清水冲洗迅速除去石灰颗粒，清水冲洗磷烧伤磷烧伤浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水 中拭去磷颗粒，不可暴露在空气中，防止剩余中拭去磷颗粒，不可暴露在空气中，防止剩余磷自燃。磷自燃。3.热液烧伤：热液烧伤：浸泡于水中或凉水冷敷。浸泡于水中或凉水冷敷。4.电击伤：电击伤：迅速脱离电源，呼吸心跳停止者，迅速脱离电源，呼吸心跳停止者， 行人工呼吸、胸外心脏按压。行人工呼吸、胸外心脏按压。（一）现场急救 抢救生命
13、：抢救生命：急救的首要原则，配合医生首先处理窒急救的首要原则，配合医生首先处理窒息、心跳骤停、大出血等危急情况。息、心跳骤停、大出血等危急情况。 预防休克：预防休克：尽早实施补液方案，口服烧伤饮料或淡尽早实施补液方案，口服烧伤饮料或淡盐水，有条件尽早输液。盐水，有条件尽早输液。 保护创面：保护创面：烧伤创面在抢救时只求不再损伤和污染，烧伤创面在抢救时只求不再损伤和污染，不涂任何药物，避免有色药物涂抹，影响对创面深不涂任何药物，避免有色药物涂抹，影响对创面深度的诊断和增加清创的困难。度的诊断和增加清创的困难。 尽快转送：尽快转送：早期避免长途转运，休克期最好就近抗早期避免长途转运，休克期最好就近
14、抗休克或气管切开，待病情平稳后再转运，转运途中休克或气管切开，待病情平稳后再转运，转运途中继续输液，保证呼吸道通畅。继续输液，保证呼吸道通畅。（二）静脉输液的护理1 1、补液方案、补液方案补液总量（创面丢失量补液总量（创面丢失量+ +生理需要量）生理需要量） 我国常用的烧伤补液方案是按公式计算即我国常用的烧伤补液方案是按公式计算即: : 第一个第一个24h24h补液量补液量体重（体重（kgkg）烧伤面积（烧伤面积（%）1.5ml1.5ml（小儿（小儿2.02.0）+ +生理需要量生理需要量2000ml2000ml 第二个第二个24h 24h 补液量补液量1/21/2第一个第一个24h24h创面
15、丢失量创面丢失量+ +生理需要量生理需要量 第三个第三个24h24h以后创面丢失量根据情况而定，生理需要量不变以后创面丢失量根据情况而定，生理需要量不变2、液体的总类与安排 液体种类液体种类 晶体：胶体晶体：胶体2 2：1 1 重度烧伤时晶体：胶体重度烧伤时晶体：胶体1 1：1 1 晶体首选平衡盐溶液、复方氯化钠溶液晶体首选平衡盐溶液、复方氯化钠溶液 胶体首选血浆，也可用血浆代用品或全血胶体首选血浆，也可用血浆代用品或全血 生理需要量选择生理需要量选择5%GS5%GS或或10%GS10%GS 补液速度补液速度 第一个第一个24h24h的补液量分三的补液量分三个时段输注，即个时段输注，即伤后第伤
16、后第一个一个8h8h输注创面丢失量输注创面丢失量的的1/21/2，生理需要量，生理需要量，余，余下的下的1/21/2在后两个在后两个8h8h内平内平均输入。第二个均输入。第二个24h24h后液后液体总量平均输入即可。体总量平均输入即可。思考题 某成年男性，60kg，不慎被火烧伤，检查时可见面、胸腹部、右上肢、双下肢均被广泛烧伤（二度及三度），左上肢2%面积二度烧伤。问第一个24h补液量是多少？烧伤面积：烧伤面积：3+13+3+13+（5+6+75+6+7）1/2+46+2=731/2+46+2=73（特重（特重度）度）第一个第一个24h24h补液总量补液总量=73=7360601.5+2000
17、1.5+2000 =6570+2000=8570ml =6570+2000=8570ml3、观察指标1、尿量：血容量是否充足的指标成人大于30ml/h，血红蛋白尿大于50ml/h2、脉搏小于100次/min，肢端温暖，收缩压在90mmHg以上，中心V压在6-12cmH2O（三）创面处理 目的：目的： 清创、保护创面、减轻疼痛、清创、保护创面、减轻疼痛、 预防感染、封闭创面、促进愈合预防感染、封闭创面、促进愈合 一般原则：一般原则： 清创顺序：由上往下进行，修剪皮肤，毛发，清创顺序：由上往下进行，修剪皮肤，毛发，无菌水冲洗创面，保持创面洁净。无菌水冲洗创面，保持创面洁净。 （三）创面处理 创面早
18、期处理创面早期处理 休克控制后，行清创、休克控制后，行清创、剃净创面及附近的毛发，剃净创面及附近的毛发，剪短指甲；剪短指甲； 正确处理水疱：完整水正确处理水疱：完整水疱予以保留，大者抽液，疱予以保留，大者抽液，已脱落及深度创面疱皮已脱落及深度创面疱皮予以去除；予以去除； 三度创面残留坏死表皮三度创面残留坏死表皮去除。去除。（三）创面处理 包扎疗法包扎疗法 适用于四肢一度二度烧适用于四肢一度二度烧伤、气候寒冷而保温条伤、气候寒冷而保温条件差或小面积烧伤的病件差或小面积烧伤的病人。人。 创面护理创面护理 包扎疗法护理包扎疗法护理指（趾）指（趾）外漏、分开包扎；松紧外漏、分开包扎；松紧适宜，注意末梢
19、循环；适宜，注意末梢循环；患肢抬高；保持敷料干患肢抬高；保持敷料干燥。燥。（三）创面处理 暴露疗法暴露疗法 适用于三度烧伤、特殊适用于三度烧伤、特殊部位（头、面、颈、会部位（头、面、颈、会阴部）及特殊感染的创阴部）及特殊感染的创面、大面积烧伤。面、大面积烧伤。 将病人暴露于清洁、干将病人暴露于清洁、干燥、温暖的空气中，可燥、温暖的空气中，可预防和控制感染。必要预防和控制感染。必要时用翻身床时用翻身床。 暴露疗法护理暴露疗法护理环境清环境清洁无菌，温度洁无菌，温度28-3228-32，湿度湿度70%70%；创面暴露，随；创面暴露，随时用无菌敷料吸附创面时用无菌敷料吸附创面渗液；使用翻身床，交渗液
20、；使用翻身床，交替暴露受压面；痂下感替暴露受压面；痂下感染积脓，定时去痂引流；染积脓，定时去痂引流；三度环形焦痂注意呼吸三度环形焦痂注意呼吸和末梢循环；接触创面和末梢循环；接触创面需无菌床单。需无菌床单。（三）创面处理 手术疗法手术疗法 三度烧伤创面，有条件时应及早实施手术切痂或削三度烧伤创面，有条件时应及早实施手术切痂或削痂植皮术。痂植皮术。切痂：切除烧伤组织达深筋膜切痂：切除烧伤组织达深筋膜削痂：消除坏死组织至健康组织平面削痂：消除坏死组织至健康组织平面植皮：自体皮植皮：自体皮/ /异体皮异体皮特殊部位烧伤护理特殊部位烧伤护理 呼吸道烧伤呼吸道烧伤保持呼吸道通畅，给氧、深呼吸、咳保持呼吸道
21、通畅，给氧、深呼吸、咳嗽、翻身拍背，床边备切开包，必要时气管切开；嗽、翻身拍背，床边备切开包，必要时气管切开；伤后伤后5-7d5-7d气管壁的坏死组织脱落，注意观察处理气管壁的坏死组织脱落，注意观察处理. .头面颈部烧伤头面颈部烧伤暴露疗法，做好眼耳鼻口相关护理暴露疗法，做好眼耳鼻口相关护理. .会阴部烧伤会阴部烧伤大腿外展，充分暴露创面；保护创面，大腿外展，充分暴露创面；保护创面，防止大小便污染；做好会阴部护理。防止大小便污染；做好会阴部护理。（四）防止感染 感染期为烧伤后感染期为烧伤后48-72h48-72h后，烧伤病例中后，烧伤病例中50%-60%50%-60%都是都是死于烧伤后感染。死于烧伤后感染。 防治感染的关键在于早期纠正休克，及时处理创面，防治感染的关键在于早期纠正休克，及时处理创面，尽早使用抗生素和尽早使用抗生素和TATTAT，加强支持治疗。，加强支持治疗。1、一般护理2、密切观察病情变化3、合理应用抗生素4、加强营养、纠正水、电解质紊乱、保护器官功能5、做好消毒隔离制度6、严格无菌操作，加强导管护理
