1、社区医生继续教育Confidential and Proprietary1全科医生的医学临床思维复旦大学附属中山医院全科医学科祝墡珠社区医生继续教育Confidential and Proprietary2主要内容主要内容1、临床思维对医生的重要性2、如何建立临床思维 1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法3、临床思维的程序及贯彻4、重视临床思维的社会性社区医生继续教育Confidential and Proprietary31 1、临床思维对医生的重要性、临床思维对医生的重要性1、临床思维对医生的重要性2、如何建立临床思维 1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法3、临床思维的
2、程序及贯彻4、重视临床思维的社会性社区医生继续教育Confidential and Proprietary4病人病人有某种异常的感觉有某种异常的感觉症状症状发现某种异常情况发现某种异常情况体征体征就医就医主诉主诉临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动临床思维的概念临床思维的概念医生医生这个过程就是医生的临床思维对异常作出解释对异常作出解释诊断诊断予以解决予以解决治疗治疗社区医生继续教育Confidential and Proprietary5临床思维对全科医生的重要性临床思维对全科医生的重要性 全科医生的工作条件： 社区/家庭环境 与患者密切接触 缺乏先进仪器设备 缺乏上级医师及时指导全科医
3、生的临床水平如何衡量/提高？ 看其临床诊治工作中的实际能力 看其临床思维（特别是批判性思维）水平社区医生继续教育Confidential and Proprietary6全科医生的临床能力训练全科医生的临床能力训练 不应简单地想从教师/上级医师那里得到诊断结论和治疗措施， 而应该学习他们的思路 不单要知道“应该怎么办”，而且知道“为什么要这么办” 不是要求单纯地服从和执行，而是要真正地增长才干社区医生继续教育Confidential and Proprietary7临床思维的要义是临床思维的要义是“批判批判”“批判”的含义- “不迷信” 要对获得的各种信息都动脑筋想想：可信吗？ 需要的素质/能
4、力：质疑、反省、解放自己（开放）与重建价值观“批判”什么？ 批判性地运用书本知识、前人经验与价值观批判性地辨识病人状况与寻求处理方案批判性地对待高科技与专科诊疗结论最佳的学习形式是“启发”、“质疑”，而不是“灌输”社区医生继续教育Confidential and Proprietary8一分为二看高新设备一分为二看高新设备可以及时验证医生思维的正确性可以得出明确的图象和数据削弱医生离开设备独立思考的能力依赖化验/特殊检查报告诊断治疗 文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降，甚至反而有所上升有相应的下降，甚至反而有所上
5、升社区医生继续教育Confidential and Proprietary9Kirsch, SchafiiKirsch, Schafii 1996 1996报道报道各年各年100100例病理与临床诊断比较例病理与临床诊断比较 年份 X线 核素/超声/CT 内窥镜 误诊率 1959 52% 0 % 3 % 7 % 1969 54% 0 % 12 % 1979 64% 30% 12 % 1989 75% 77% 23% 11 %Medicine,1996,75(1):29社区医生继续教育Confidential and Proprietary10 年份 假阴性诊断 假阳性诊断 （有病未诊） （实无
6、此病）1959 24 % 7 %1969 30 % 11 %1979 22 % 9 %1989 34 % 7 %Kirsch, SchafiiKirsch, Schafii 1996 1996报道（续）报道（续）各年各年100100例病理与临床诊断比较例病理与临床诊断比较Medicine,1996,75(1):29社区医生继续教育Confidential and Proprietary11国内情况也类似国内情况也类似某医科大学某医科大学19891989年报道年报道53125312例尸体解剖结果例尸体解剖结果 临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为 31.3 % 其中 50年代 28.7 % 6
7、0年代 29.1 % 70年代 36.7 % 80年代 32.5 %社区医生继续教育Confidential and Proprietary12新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约6070病例靠它得出正确诊断正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果一分为二看高新设备一分为二看高新设备社区医生继续教育Confidential and Proprietary13 不要把目光过多集中在高新仪 器上，不要只重视硬件不重视软件。 做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。
8、邓家栋邓家栋（邓家栋（1906-20041906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长社区医生继续教育Confidential and Proprietary142 2、如何建立临床思维、如何建立临床思维1、临床思维对医生的重要性2、如何建立临床思维 1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法3、临床思维的程序及贯彻4、重视临床思维的社会性社区医生继续教育Confidential and Proprietary151 1）建立临床思维的前提）建立临床思维的前提2 2）建立临床思维的方法）建立临床思维的方法2
9、 2、如何建立临床思维、如何建立临床思维社区医生继续教育Confidential and Proprietary16临床思维的前提临床思维的前提医生的生活知识，社会经验，人文知识医生的基础医学知识（解剖、生理、生化、病理生理、药理、诊断学）医生收集病史和查体的技能医生的哲学修养（逻辑学、辩证法、认识论、矛盾论、透过现象看本质、发现事物间的内在联系、寻找主要矛盾）社区医生继续教育Confidential and Proprietary17疾病的发生发展是一个过程诊断是在一个较短暂的时点进行,就诊早，疗效好，但症状显露少，诊断难；就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差病情资料不完整（需要探索）临床表
10、现的多样性（需要分析）个体差异性（防止一般性、公式化）临床工作的特点（临床工作的特点（1）社区医生继续教育Confidential and Proprietary18教科书上的描述代表大多数患者的共性全科医生要解决的是眼前这个病人的问题，病情大体上与教科书符合，但常有出入，甚至很不符合临床工作的特点（临床工作的特点（2）社区医生继续教育Confidential and Proprietary19病程发展难预料，同样疾病，同样治疗，有患者顺利治愈，有患者病情反复，也有疗效不佳全科医生事先不能断言某患者治疗效果一定好或坏因此，严密观察监测，随时修正方案十分重要临床工作的特点（临床工作的特点（3）社
11、区医生继续教育Confidential and Proprietary20临床诊断过程的特点（临床诊断过程的特点（4 4）教科书描述顺序病名概述病原发病机制病理病理生理临床表现并发症特殊检查诊断和鉴别诊断治疗预后好比人事档案姓名、性别、年龄、籍贯、住址、简历、（性格）、当前表现临床诊断顺序相反 主诉、现病史、过去病史、家族病史 查体所见、辅助检查，最后才得出诊断（相当于姓名）社区医生继续教育Confidential and Proprietary21临床思维过程（临床思维过程（1 1）归纳法过程（先收集情况，最后分析）了解病史:主诉/系统询问过去史/用药史社会/家庭状况全面 查体辅助检查诊断诊
12、断社区医生继续教育Confidential and Proprietary221)形成假设，从假设推导(演绎)出一些结论2)通过实践对这些结论进行验证(肯定;排除)3)根据验证结果评价或修改假设，形成理论临床思维过程（临床思维过程（2 2）假说-演绎法 支持 (+) 演绎（三段论） 正假 说 结 果(理论) (实践) 反 修订 (-)社区医生继续教育Confidential and Proprietary23如何学会如何学会“套套”和和“猜猜”运用自己已有的知识、经验，通过收集材料，对疾病现象进行 分析、综合、比较、辨别、推理、判断 “去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里”应该贯彻在诊断治疗
13、的全过程中应该贯彻在诊断治疗的全过程中毛泽东毛泽东社区医生继续教育Confidential and Proprietary241）建立临床思维的前提2）建立临床思维的方法2 2、如何建立临床思维、如何建立临床思维社区医生继续教育Confidential and Proprietary25临床思维建立的基础临床思维建立的基础正确的临床思维来源于实践从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，是医师掌握临床思维的过程从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据临床思维的“精髓”是：对病史和查体的各种情况都从机理上考虑一个 “为什么？！为什么？！”社区医生继续教育Confidential a
14、nd Proprietary26建立临床思维的要点建立临床思维的要点（一）医生的一般知识（二）基础医学知识（三）收集病史的技巧（四）医生的查体技术（五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解（六）实事求是的思维模式社区医生继续教育Confidential and Proprietary27（一）医生的一般知识（一）医生的一般知识 包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验-20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒-发热病容，体温39.5，白细胞15109/L，中性粒细胞90%-手指末端散在黑色坏死灶-诊断：败血症（原因？）-阴毛扎手/大
15、量脓性白带-三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语-诊断：多发性脑脓肿-在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史社区医生继续教育Confidential and Proprietary28（二）基础医学知识（二）基础医学知识 基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用临床表现有非常重要的作用- -65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长期卧床。经治疗好转下床时，突发憋气、紫绀，抢救无效死亡（以为再发心梗室颤）- -尸解证实有来自左股动脉近端的大血栓，栓塞在左右肺动脉分叉处（骑跨型肺动脉栓塞）社区医
16、生继续教育Confidential and Proprietary29左髂总静脉左髂总静脉右髂总动脉右髂总动脉脊柱脊柱下腔静脉下腔静脉腹主动脉腹主动脉侧面示意图侧面示意图病例病例(续续)社区医生继续教育Confidential and Proprietary30因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制故对此种患者应特别注意检查下肢，必要时应记录双侧下肢各标测部位的周径，如突然发现一侧大于另一侧而找不出其他原因，即应高度警惕 下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险社区医生继续教育Confidential and Proprietary3
17、1诊断从病人出现时开始诊断从病人出现时开始要要“善观气色善观气色”第一眼-性别、体型、大致年龄穿着-生活水平、职业特点口音-哪里人、生活饮食习惯谈吐、语汇-文化程度表情、神态、语调-情绪、心理动作、语音、语速-病情轻重表达方式-性格面色-什么病陪同人-家庭是否幸福社区医生继续教育Confidential and Proprietary32（三）收集病史的技巧（三）收集病史的技巧诊断疾病本质上是一种探索过程： - 不是简单地听病人讲述和记录 - 不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写 - 应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高度注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表情等方面，筛取各种可能
18、有意义的资料，进行及时分析思考-包括社会特性和个人性格* 高血压+面赤、颈短 睡眠呼吸暂停综合征社区医生继续教育Confidential and Proprietary33对主导症状的对主导症状的“细分细分”目的：全面了解有关此症状的分类、病因和机理，避免因思维上的片面，先入为主，遗漏重要情况通过“细分”，逐步缩小范围，突出重点，接近客观实际社区医生继续教育Confidential and Proprietary34查体查体全面而有重点全面而有重点带着询问病史中的疑问，寻找客观证据（体征）阳性、阴性，支持？排除？只要心中已有重点，对非重点内容可以（四）医生的查体技术（四）医生的查体技术社区医生
19、继续教育Confidential and Proprietary35女性69岁，低烧，咳嗽少痰半月胸片报告-肺门阴影扩大医生怀疑肺癌，但不能除外肺炎给予抗生素治疗，嘱半月后复查病情无好转，更怀疑肺癌-嘱查胸部CTCT医生说平扫分不清，建议做核磁共振听诊-第3肋间4/6级杂音胸透：“肺门舞蹈”先心病，房间隔缺损病例病例（四）医生的查体技术（四）医生的查体技术社区医生继续教育Confidential and Proprietary36辅助检查的合理应用（五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解（五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解新病人医生完全不了解主诉医生想到很多可能的病病史、查体、常规化验思考
20、、分析、否定、排除剩下一个/几个最大的可能性辅助检查诊断获取客观证据要有明确的目的性和针对性避免“撒大网”社区医生继续教育Confidential and Proprietary37综合考虑病情及病人的经济承受力并非愈新、愈贵的检查项目愈好不是检查项目愈多愈好不能以仪器代替临床思维辅助检查结果的可靠性应以与临床是否符合来衡量转诊前，全科医生建议的辅助检查转诊前，全科医生建议的辅助检查 应掌握各种辅助检查的工作原理、意义、敏感性、特异性、准确应掌握各种辅助检查的工作原理、意义、敏感性、特异性、准确率、误差率（阳性率、误差率（阳性 病病! !）社区医生继续教育Confidential and Pr
21、oprietary38如：胸部透视如：胸部透视胸部拍片胸部拍片各有优缺点各有优缺点透视透视价廉价廉当时可得结果当时可得结果可转动可转动可看呼吸变化可看呼吸变化分辨率较差分辨率较差拍片拍片较贵较贵等候结果等候结果影像固定影像固定可保存可保存分辨率较高分辨率较高社区医生继续教育Confidential and Proprietary39 68岁女患者，12年前因卵巢癌做了根治手术及腹腔淋巴结清扫。其后因下肢淋巴结回流障碍，几次发生丹毒。一次丹毒高烧时，突发剧烈腰痛，甚至不能轻微搬动。骨扫描及核磁共振发现腰5、骶1有放射浓聚与浸润性病灶，故影像科诊断为卵巢癌骨转移社区医生继续教育Confidenti
22、al and Proprietary40同位素骨扫描：L5S1 ：同位素浓聚区膀 胱病例病例(续续)社区医生继续教育Confidential and Proprietary41 仅从影象看核磁共振医生的分析合理，椎间盘无破坏可以除外结核。结合病史，应该考虑是肿瘤转移。病例病例(续续)社区医生继续教育Confidential and Proprietary42但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵及相连二椎体据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓炎，经用抗生素治疗后，逐渐好转 医生应用了先进诊疗手段。但是，没有对它迷信，而是结合医生应用了先进诊疗手段。但是，没
23、有对它迷信，而是结合临床情况来分析，考虑它的实际意义临床情况来分析，考虑它的实际意义社区医生继续教育Confidential and Proprietary43 医生要善于应用各种先进的诊疗手段。 但是绝不能成为它们的奴隶！ 陶桓乐陶桓乐（陶桓乐（19071907）：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员，）：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊曾参与毛泽东主席的会诊 社区医生继续教育Confidential and Proprietary44 一元化思维：用一种原因解释多种不同的表现例如：艾滋病 咽痛/发烧/头痛/胃痛/腹泻/疲乏 皮疹/盗汗/肌肉关节
24、痛/淋巴结大/恶心呕吐（不同器官/系统问题逐渐出现，最后都可以用本病解释）多元化思维：多种病并存于一身随着平均期望寿命的增长和疾病谱的改变，多种疾病（甚至多种癌症）并存已非少见（六）实事求是的思维模式（六）实事求是的思维模式社区医生继续教育Confidential and Proprietary45恰当估计心理恰当估计心理/ /精神因素精神因素精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病社区医生继续教育Confidential and Proprietary4620多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。以往作战英勇。平日训练或劳动
25、时表现良好，但在学习时即诉头痛，故被认为对学文化有抵触情绪查体：神经系统检查未发现任何阳性体征。患者自诉一向体健，但识字很少，最怕学文化以上似乎都表明患者是“思想问题”但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊“颅内占位性病变”，收入病房入院后基本确定了诊断。患者于住院期间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破入脑室社区医生继续教育Confidential and Proprietary47病有内同而外异亦有内异而外同孙思邈（孙思邈（581-682581-682）：）：我国隋唐时期伟大的医药学家我国隋唐时期伟大的医药学家孙思邈孙思邈社区医生继续教育Confidential and Proprietary48
26、3 3、临床思维的程序及贯彻、临床思维的程序及贯彻1、临床思维对医生的重要性2、如何建立临床思维 1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法3、临床思维的程序及贯彻4、重视临床思维的社会性社区医生继续教育Confidential and Proprietary49 诊断 鉴别诊断 个体化评价最佳针对性治疗方案 方案实施/修订 1、此人患有什么疾病/健康问题？ 2、此人这些疾病/问题有何特点？ 3、此人这些疾病/问题有何治疗/干预方法？ 4、对此人应用何种方法较为适宜？ 5、需要特别注意哪些问题？ - 临床思维应贯穿始终！（一）程序（一）程序社区医生继续教育Confidential and
27、Proprietary50要实事求（客观全面） 个体化（具体细致） 辩证思维（有分析的）忌主观臆测 概念化（程式化） 单向思维（主观的）（二）临床思维的贯彻（二）临床思维的贯彻社区医生继续教育Confidential and Proprietary514 4、重视临床思维的社会性、重视临床思维的社会性1、临床思维对医生的重要性2、如何建立临床思维 1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法3、临床思维的程序及贯彻4、重视临床思维的社会性社区医生继续教育Confidential and Proprietary52希波克拉底（约公元前460377年）欧洲医学奠基人 ，被西方尊为“医学之父”的古
28、希腊著名医生了解什么样的人生了病了解什么样的人生了病, ,比了解一个人生了什么病更重要。比了解一个人生了什么病更重要。希波克拉底希波克拉底曾昭耆曾昭耆曾昭耆（1928）：曾任贺龙元帅等中央首长的保健医生， 现任北京医院心内科教授， 兼任中华全科医师杂志等杂志编委。社区医生继续教育Confidential and Proprietary53个体差异性 不仅是生理性差异 -性别年龄基本健康情况伴随疾病而且是社会性差异 -经济状况社会地位文化水平工作负担家庭情况心理素质营养状况性格特点重视临床医学的社会性重视临床医学的社会性社区医生继续教育Confidential and Proprietary54
29、社会性差异引起的影响社会性差异引起的影响影响好发病种类(疾病谱不同)影响临床表现(因劳累而被掩盖)影响诊断措施的安排(没钱没时间)影响治疗方式的选取(病人医生)影响病人的遵医程度(主观的客观的)影响追随访视难度(不重视不懂)影响治疗效果疾病预后社区医生继续教育Confidential and Proprietary55治疗中的临床思维治疗中的临床思维1）试探性治疗2）个体化处理3）毒副作用监测4）医药源性问题预防5）并发症监测6）病势预测7）区别轻重缓急8）总结经验教训社区医生继续教育Confidential and Proprietary56病情就像人的面孔一样，没有两个是相同的。张孝骞（1
30、897-1987）：内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人， 原协和医学院副校长 ，中华内科杂志主编。张孝骞张孝骞社区医生继续教育Confidential and Proprietary57陈云（1905-1995）：曾任中央组织部部长，中央纪律委员会第一书记临床思维的基础离不开基本理论和原则得靠自己亲手掌握的资料分析思考防止思维定势（不可僵化）以患者的实际情况为依据（要个体化）不背教条不唯书不唯书 不唯上不唯上 只唯实只唯实陈云陈云社区医生继续教育Confidential and Proprietary58诊断的准确性- 通过病史询问预见可能有的体征- 通过病史、查体明确化验的目的- 通过以上，知应采用何特殊检查- 特殊检查的阳性率高- 对各种材料的综合分析正确治疗的有效性- 治疗手段选用恰当- 副反应小- 疗效理想社区医生继续教育Confidential and Proprietary59 兵无常势，水无常形。能因敌变化而取胜者，谓之神。 孙子兵法武器是战争的重要因素, 但不是决定因素。 决定因素是人,不是物！ 毛泽东社区医生继续教育Confidential and Proprietary60-强调临床思维，不是否定先进诊疗手段-医生掌握先进诊疗手段，好比虎生了翅膀-但是，如果虎很弱，没有翅膀也还是虎-弱虎有翅膀，可能驮不动，不如没有翅膀-所以，应“以虎为本”
