1、1 病区主任：李祎主任 主查医师：蒋小猛副主任医师 副主任医师：桑华超副主任、王为副主任、蔡朋朋副主任 规培住院医师：胡娜娜 管床住院医师：李培培 主治医师：王海洋、赵志飞、杨焱 主管护师：常洁 其他规培/实习医师：2教学查房目的 掌握：急性胰腺炎的诊断、鉴别诊断、治疗原则 熟悉：急性胰腺炎的病因、严重程度评估、并发症 重点培养大家对急性胰腺炎的诊治临床思维能力重点培养大家对急性胰腺炎的诊治临床思维能力3教学查房要求 保持环境有序、安静，手机静音； 医生态度端正、严谨； 注意手卫生，避免交叉感染； 注意爱伤观念及人文关怀、注意保护病人隐私。4查房对象：消化科 xxxx床 XXXX 汇报病史 体
2、格检查5简要病史 消化科 1床，72966 姓名：李某 性别：女性 年龄：75岁 主诉：间断上腹痛间断上腹痛4天天6简要病史现病史现病史：患者4天前无明显诱因下出现间断上腹痛，以右上腹为主，伴有后背部放射痛，无恶心、呕吐，无畏寒发热，伴有纳差，后至我院门诊就诊，查血常规：WBC21.03*109/L，N82.2%，Hb123g/L，PLT180*109/L，CRP90mg/L。心肌酶谱：未见异常。血脂肪酶、淀粉酶正常。上腹部CT示急性胰腺炎，胆总管扩张，胆囊结石伴胆囊炎。现为进一步诊治收住我科。病程中患者无胸闷、心慌，无头晕、头痛，无尿频、尿急、尿痛，饮食差，睡眠及精神一般，大小便减少，排气减
3、少，近期体重无明显改变。既往史既往史：既往有“高血压”病史，长期口服“压氏达”，有“糖尿病病史”，予诺和灵早12u 晚12u皮下注射控制。7入院查体神志清楚，精神尚可，体型肥胖，全身浅表淋巴结未触及肿大。两肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆，未见静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹压痛阳性，无反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphys征阴性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分。8入院查体神志清楚，精神尚可，体型肥胖，全身浅表淋巴结未触及肿大。两肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音
4、。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆，未见静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹压痛阳性，无反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphys征阴性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分。9腹痛的问诊腹痛的特征腹痛的特征伴随症状伴随症状相关疾病相关疾病& &病史病史发作&病程；性质&程度；部位&放射&转移；诱因，与进餐的关系；与呼吸，体位关系；大便；恶心、呕吐；烧心反酸；寒战、发热；皮肤巩膜黄染；血尿；不洁饮食，暴饮暴食；既往腹部疾病；邻近脏器疾病；药物史；腹部手术、外伤；妇科病史；职业与中毒；食物过敏。10常见急性腹痛病因的鉴
5、别常见急性腹痛病因的鉴别急性胃炎急性胃炎消化性溃疡消化性溃疡穿孔穿孔缺血性肠病缺血性肠病急性阑尾炎急性阑尾炎部位上腹上腹、全腹脐周转移性右下腹性质绞痛刀割样痉挛性隐痛、胀痛程度轻微剧烈剧烈差异较大诱因急性应激、化学损伤溃疡活动性心房血栓脱落阑尾管腔阻塞、感染持续时间持续存在持续存在持续加重持续存在伴随症状发热、恶心、呕吐、腹泻放射至肩部、后背，急性腹膜炎恶心、呕吐、腹泻、血便发热、恶心、呕吐辅助检查便常规、胃镜立位腹平片便潜血、结肠镜、影像学血常规、立位腹平片、CT、B超治疗PPI，对症处理手术禁食禁水、肠外营养手术11急性胰腺炎急性胰腺炎急性胆囊炎急性胆囊炎胆管炎胆管炎腹主动脉夹层腹主动脉夹
6、层动脉瘤动脉瘤宫外孕宫外孕部位上腹，腰背部右上腹腹主动脉走形下腹性质束带样绞痛、胀痛刀割样绞痛、钝痛程度剧烈剧烈突发剧烈提示破裂剧烈诱因及影响因素胆道疾病、高脂血症、酒精；前倾缓解脂肪餐、夜间；结石梗阻、感染高龄男性，动脉硬化，高血压，高血脂闭经后5-6周持续时间持续加重持续存在持续加重持续或间歇伴随症状可伴恶心、呕吐、发热、黄疸；Grey-Turner征、Cullen征Murphys征（）Charcot、Reynolds常伴面色苍白、冷汗、四肢厥冷，肛周坠痛、里急后重、面色苍白、晕厥辅助检查淀粉酶、脂肪酶、影像学超声、ERCP彩超、CTA、MRA；DSA超声治疗禁食、对症、手术单纯性择期手术
7、紧急手术腹主动脉瘤切除，人工血管移植术紧急手术12入院初步诊断急性胰腺炎胆囊结石伴胆囊炎高血压糖尿病13诊断流程诊断流程并发症 的评估 严重程度的分级引起AP的原因AP诊断是否成立14AP诊断标准诊断标准 与与APAP相符的临床症状相符的临床症状进行性加重的急性上腹痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐排气排便停止发热 血清淀粉酶和血清淀粉酶和( (或或) )脂肪酶活性至少脂肪酶活性至少33倍正常上限值（与病情严重程倍正常上限值（与病情严重程度不呈相关性）度不呈相关性）本例患者：1300U/L，4500U/L 增强增强CTCTMRIMRI或腹部超声呈或腹部超声呈APAP影像学改变影像学改变15
8、AP诊断标准诊断标准血清淀粉酶血清淀粉酶6-12h开始升高，48h达峰；而后逐渐下降，尿淀粉酶升高尿淀粉酶无诊断意义血清脂肪酶血清脂肪酶24h内开始升高，持续时间更长：7-10天敏感性和特异性与血清淀粉酶相当16血清淀粉酶唾液淀粉酶胰淀粉酶 急腹症是淀粉酶升高的常见原因 消化性溃疡穿孔、肠系膜梗死、肠梗阻、阑尾炎、胆道感染、胆石症等 巨淀粉酶血症 肾衰竭 非胰腺炎疾病升高不3倍17急重症急性胰腺炎极轻胰腺炎慢性胰腺炎基础上急性发作急性胰腺炎恢复期高脂血症相关性胰腺炎18AP的病因的病因常见常见不常见不常见胆石症酒精高脂血症医源性（ERCP、经口小肠镜）解剖或遗传因素解剖或遗传因素：乳头肌功能不
9、良、乳头旁憩室、胰腺分裂症、1-抗胰蛋白酶缺乏药物药物：化疗药、抗反转录病毒药、噻嗪类、磺胺感染感染：柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、CMV、HIV、蛔虫免疫免疫：自身免疫性胰腺炎、原发性胆汁性肝硬化、SLE、干燥综合征高钙血症19PUMCH (2006) China 20.3 44.120AP的分级诊断的分级诊断 临床积分临床积分Ranson评分APACHE 评分BISAP评分 影像学积分影像学积分CTSI评分21 无脏器衰竭、无局部或全身并发症 Ranson评分3分，APACHE II评分8分 BISAP评分3分，CTSI评分4分MAP 一过性(48h)器官功能障碍(单器官或多器官) 改良Mars
10、hall评分2分SAP22分级分级酒精性胰腺炎酒精性胰腺炎非酒精性胰腺炎非酒精性胰腺炎入院时入院时年龄年龄55岁70岁WBCWBC计数计数16109/L18109/L血糖血糖11.1mmol/L12.2mmol/LLDHLDH350IU/L400IU/LASTAST250U/L440U/L入院入院4848小时小时HCTHCT下降程度下降程度10%10%血清钙血清钙2.2mmol/L2.2mmol/L-BE-BE（碱缺乏）（碱缺乏）4mmol/L5mmol/LUreaUrea增高程度增高程度1.79mmol/L0.71mmol/L累计液体丢失量累计液体丢失量6L6LPaOPaO2 260mmHg
11、60mmHgRANSON评分评分23APACHE II评分评分24BISAP评分评分 B B：BUN25mg/dl I I：受损的精神状态（Glasgow评分15） S S：SIRS（至少具备以下两项）1）T382）RR20次/分或PCO290次/分4）WBC12000个/mm3；或幼稚中性粒细胞10% A A：年龄60岁 P P：胸腔积液入院24h内出现一项评1分，3分死亡率明显增加25CTSI评分评分CT表现分级评分正常A0胰腺实质改变，腺体局部或弥漫型肿大B1胰腺实质或周围炎性改变，胰周轻度渗出C2胰周明显渗出，胰腺内或胰周单个区域积液D3胰腺内外广泛积液，胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿E4坏
12、死面积评分坏死面积评分：33%2分；33%-50%4分；50%6分总分与病死率总分与病死率：0-3分3%；4-6分6%；7-10分17%26AP的常见并发症的常见并发症局部并发症局部并发症全身并发症全身并发症急性胰周液体积聚ARDS急性坏死物积聚ARF胰腺假性囊肿心律失常，心功能衰竭包裹性坏死SIRS胰腺脓肿胰性脑病凝血异常消化道出血高血糖水电解质、酸碱平衡紊乱27提问：该患者分级诊断？提问：该患者分级诊断？治疗原则？治疗原则？28SAP的治疗原则的治疗原则 内科 监护针对各系统并发症对症处理 液体复苏 预防感染静脉抗生素 营养支持早期禁食禁水，尽早肠内营养 抑制胰腺外分泌和胰酶活性生长抑素 内镜发病24小时内，去除嵌顿结石 外科/介入 胰腺坏死感染、胰腺脓肿、假性囊肿、腹腔间隔室综合征 早发性重症急性胰腺炎29治疗禁食抑酸抑制胰液分泌及抑酶活性改善胰周循环抗感染补液ERCP30入院完善检查：演变经过313233343536总结急性胰腺炎的诊断标准急性胰腺炎的鉴别诊断病情程度分类治疗原则37参考资料参考资料中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）重症胰腺炎中西医结合指南（2014，天津）急性胰腺炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）38
