1、2011 高血压治疗学 孙宁玲 中国第六次人口普查宁安市数据 中国血压测量指南年版2012 家庭血压监测中国专家共识年 哈医大附属第一院六次高血压流行病学调查 高血压合理用药指南年 中国心血管病报告动态血压监测临床应用中国专家共识课件内容来源 中国高血压防治指南年目录高血压对人体的危害高血压的流行病学特征高血压患者的血压测量高血压患者的诊断评估高血压对人体的危害 我国心血管病（）患病率处于持续上升阶段。 现患人数亿，其中脑卒中万，冠心病万，心力衰竭万，肺心病万，风心病万，先心病万。已成为我国城乡居民的首要死亡原因。陈伟伟、高润霖、刘力生等.中国心血管病报告.中国循环杂志()中国心血管病的流行病
2、学特征 随着中国人口老龄化等因素影响， 死亡的绝对数字仍在快速上升（图）；年农村、城市 分别占总死因的 和（图）。陈伟伟、高润霖、刘力生等.中国心血管病报告.中国循环杂志() 年的第五次调查显示，城市脑血管病患病率(）有所下降，农村（）仍呈明显的上升（图）； 年中国脑血管病死亡率呈上升趋势，农村高于城市（图）。陈伟伟、高润霖、刘力生等.中国心血管病报告.中国循环杂志() 年冠心病死亡率呈上升态势，总体城市高于农村，年后农村上升明显，年农村略高于城市（图）； 而 年开始农村地区 死亡率明显升高，大幅超过城市平均水平（图）。陈伟伟、高润霖、刘力生等.中国心血管病报告.中国循环杂志() 年心脑血管疾
3、病的住院费用中，为亿元，颅内出血为亿元，脑梗死为亿元（图）；自年以来，年均增长速度分别为、和；严重消耗医疗和社会资源。陈伟伟、高润霖、刘力生等.中国心血管病报告.中国循环杂志() 高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，我国每年约万例心血管死亡中至少一半与高血压有关。 高血压是我国心血管病首要危险因素. () 我国多省市心血管病危险因素队列研究 ( ，) 结果纳入名年龄岁的受试者高血压靶器官损害无论采用哪种测量方法（诊室血压、动态血压或家庭血压），血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关。在全球个人群（约万人，岁）的前瞻性观察荟萃分析中，平均随访年，显示血
4、压从到，每升高或每升高，心脑血管并发症发生的风险倍增。包括中国个人群的亚太队列研究（）显示，亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系更强，每升高，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加与，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加与。血压水平与心血管事件的风险正相关 国内外研究证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件。 治疗组间的血压差异与卒中、主要事件、死亡及总死亡率风险的差异直接相关。 微小的血压差异，显著的心血管收益我国高血压的流行病学特征 高血压患病率的变化趋势高血压患病率的变化趋势 我国人群多年来高血压患病率我国人群多年来高血压患病率呈明
5、显上升趋势；呈明显上升趋势； 目前我国有亿高血压患者。目前我国有亿高血压患者。 高血压发病的重要危险因素高血压发病的重要危险因素 高钠低钾膳食、超重和肥胖是高钠低钾膳食、超重和肥胖是我国高血压患病率增长的重要危我国高血压患病率增长的重要危险因素。险因素。 高血压流行的两个显著特点高血压流行的两个显著特点 从南到北，逐渐递增；从南到北，逐渐递增； 民族之间患病率有差异，藏、民族之间患病率有差异，藏、蒙和朝鲜族等较高。蒙和朝鲜族等较高。 高血压防治现状高血压防治现状 中国高血压患者的总体知晓中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率低于发达国率、治疗率、控制率低于发达国家，目前分别为、和家，目前分
6、别为、和我国人群高血压流行病学情况我国高血压患病率持续增长黑龙江省高血压患病率显著高于全国水平黑龙江省六次高血压患病率调查结果年份年年年年年年调查人数患病率（）宁安市高血压患者数量全国第六次人口普查宁安市数据宁安市现有高血压患者：宁安市现有高血压患者： 万人万人我国人群高血压发病的重要危险因素高钠、低钾膳食 钠盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著正相关； 钾盐摄入量与血压水平呈负相关； 膳食钠和钾比值与血压的相关性更强。 盐摄入过高 每人每天平均摄入增加，分别增加和； 人体对氯化钠的生理需要量：仅； 中国人食盐摄入量：北方，南方。 低钾：我国膳食普遍低钾中国与日本美国中年男性比较中国 ；
7、日本 ；美国 超重和肥胖 血压与平均体重指数()呈显著的正相关； 者，患高血压的危险是正常者倍； 基线每增加，其年内发生高血压危险：男性增加，女性增加。 腰围男性或女性，发生高血压的风险是腰围正常者的倍以上。 体重指数（ ）：体重()身高()中国成人正常： 超重：体重理想体重；：，中国标准： 肥胖：体重理想体重；：，中国标准：我国超重 肥胖发生率呈逐年增加趋势我国高血压知晓率治疗率控制率仍然很低 , . . .我国高血压控制率落后于发达国家高血压患者的血压测量 血压测量是高血压诊断和分级及疗效评估的基本手段。 规范操作、准确测量血压是高血压诊断、分级及疗效评估的关键。规范操作、准确测量血压是一
8、种工作态度。 在未用抗高血压药物的情况下，非同日三次测量，收缩压和或舒张压，可诊断为高血压。 患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于，也应诊为高血压。 高血压定义诊室血压测量（）:坐位血压测量的基本要求 测压前准备测压前准备 测血压前内不喝咖啡或酒，不剧烈活动；排空膀胱；静坐休息；适宜温测血压前内不喝咖啡或酒，不剧烈活动；排空膀胱；静坐休息；适宜温度，环境安静，无噪音。度，环境安静，无噪音。 受测体位受测体位 坐位：准备适合受测者手臂高度的桌子、有靠背的椅子；坐位：准备适合受测者手臂高度的桌子、有靠背的椅子； 卧位：准备受测者肘部能外展的诊疗床。卧位：准备受测者肘部能外展的诊疗床
9、。 气囊位置与右心房水平同高气囊位置与右心房水平同高 坐位：右心房水平位于胸骨中部，第四肋水平。坐位：右心房水平位于胸骨中部，第四肋水平。 卧位：用小枕支托以使上臂与腋中线同高。卧位：用小枕支托以使上臂与腋中线同高。 上臂位置低于右心房水平，测得值偏高，否的偏低；每高于或低于心脏水上臂位置低于右心房水平，测得值偏高，否的偏低；每高于或低于心脏水平，血压相差。平，血压相差。 常规测量上臂血压，不建议常规测量手腕、手指血压。常规测量上臂血压，不建议常规测量手腕、手指血压。血压测量的注意事项 袖带位置：气囊中部袖带位置：气囊中部上臂肱动脉的上方，下缘上臂肱动脉的上方，下缘肘窝的上方。肘窝的上方。 缠
10、绕松紧程度：塞进个指头。缠绕松紧程度：塞进个指头。 充放气速度：缓慢均匀，每搏心跳下降。充放气速度：缓慢均匀，每搏心跳下降。 测量次数测量次数 每次测量血压至少测次，间隔，取平均值。每次测量血压至少测次，间隔，取平均值。 两次测量值相差，再测量，计算次平均血压值。两次测量值相差，再测量，计算次平均血压值。 尾数偏好尾数偏好 指将血压读数习惯性记录为末位或（避免使用）。指将血压读数习惯性记录为末位或（避免使用）。 台式水银血压计：尾数精确到（、）。台式水银血压计：尾数精确到（、）。 电子血压计：血压计显示的血压数值为准（到均可）。电子血压计：血压计显示的血压数值为准（到均可）。诊室血压测量 ,
11、动态血压监测 , 家庭血压测量 , 血压测量方法诊室家庭动态诊室血压的优点与缺点诊室血压优点：诊室血压优点：简便、实用；血压数据较可靠；血压计也易于维护。简便、实用；血压数据较可靠；血压计也易于维护。诊室血压缺点：诊室血压缺点：不能反映血压情况，只提供当时血压水平。不能反映血压情况，只提供当时血压水平。一次测量血压即决定患者的血压值一次测量血压即决定患者的血压值过多诊断过多诊断“高血压高血压”或漏诊隐蔽性高血压（血压固有的变异性）。或漏诊隐蔽性高血压（血压固有的变异性）。白大衣性高血压的几率较高。白大衣性高血压的几率较高。可预测高血压患者的靶器官损害及发生心血管病风险，可预测高血压患者的靶器官
12、损害及发生心血管病风险，但其预测能力可能不及但其预测能力可能不及 和。和。充气充气肱动脉搏动音消失，再升高，匀速缓慢放气肱动脉搏动音消失，再升高，匀速缓慢放气放气放气收缩压收缩压第一次肱动脉搏动声响（柯氏音第音）第一次肱动脉搏动声响（柯氏音第音）舒张压舒张压 声音消失时（柯氏音第音）声音消失时（柯氏音第音）舒张压舒张压 变音（柯氏音第音）变音（柯氏音第音） 特殊人群（儿童、孕妇、老年人）特殊人群（儿童、孕妇、老年人） 特殊疾病（严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全）特殊疾病（严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全） 听诊器的膜件不要接触衣服、袖带和橡皮管。听诊器的膜件不要接触衣服、袖带和橡皮管。诊室血压的读
13、数确定正常情况正常情况：坐位时比卧位时高；：坐位与卧位相差不大。：坐位时比卧位时高；：坐位与卧位相差不大。体位性低血压体位性低血压安静站立之内，和（或）安静站立之内，和（或）餐后低血压餐后低血压餐后内下降餐后内下降；餐前餐前，而餐后，而餐后 者；者；餐后内下降餐后内下降 ，但出现心脑缺血症状者。，但出现心脑缺血症状者。体位与饮食对血压的影响诊室血压测量 , 动态血压监测 , 家庭血压测量 , 血压测量方法动态血压监测的优点与缺点动态血压优点：动态血压优点：简便、无观察误差和读数简便、无观察误差和读数选择偏差。选择偏差。获得、白昼、夜间和每小获得、白昼、夜间和每小时的血压均值。时的血压均值。无白
14、大衣效应。无白大衣效应。无安慰剂效应。无安慰剂效应。可评估昼夜血压节律。可评估昼夜血压节律。可评估降压治疗后血压控可评估降压治疗后血压控制情况。制情况。动态血压缺点：动态血压缺点：每次测得的血压读数可能每次测得的血压读数可能欠准确，尤其在活动时。欠准确，尤其在活动时。睡眠质量影响夜间血压读睡眠质量影响夜间血压读数。数。每小时血压均值的重复性每小时血压均值的重复性较差。较差。费用较高，很难长期频繁费用较高，很难长期频繁使用。使用。动态血压 仪器选择 无创性携带式动态血压计。 推荐使用经过国际标准认证的动态血压计。 英国高血压协会()（） 美国医疗器械促进协会()（） 欧洲高血压协会()（） 动态
15、血压计至少每年次与台式水银血压计进行读数校正，二者的血压平均读数差异应该。日本爱安德 TM2430BSH认证动态血压 测量方法 测量血压时，佩戴袖带的上臂要尽量保持静止状态。 避免佩戴袖带肢体大幅度的活动。 测压间隔时间：、或，夜间或。动态血压 数据分析和参数血压水平血压水平昼夜节律昼夜节律血压变异性血压变异性动态血压 数据分析和参数动态血压 数据分析和参数动态血压 数据分析和参数动态血压 数据分析和参数动态血压 数据分析和参数动态血压 数据分析和参数昼夜节律夜间血压下降百分率昼夜节律夜间血压下降百分率杓型杓型非杓型非杓型超杓型超杓型反杓型反杓型收缩压与舒张压不一致时，收缩压与舒张压不一致时，
16、采用收缩压。采用收缩压。白昼血压均值夜间血压均值白昼血压均值夜间血压均值 白昼血压均值白昼血压均值动态血压 数据分析和参数杓型非杓型反杓型超杓型动态血压 数据分析和参数杓型节律杓型节律杓型动态血压 数据分析和参数非杓型节律非杓型节律:超杓型动态血压 数据分析和参数反杓型节律反杓型节律反杓型动态血压 数据分析和参数血压晨峰血压晨峰起床后内的收缩压平均值起床后内的收缩压平均值 夜间睡眠时的收缩压最低夜间睡眠时的收缩压最低值（包括最低值在内的平均值）。值（包括最低值在内的平均值）。晨峰血压增高晨峰血压增高 。动态血压 数据分析和参数谷峰比值（）计算方法谷峰比值（）计算方法 谷效应值谷效应值( (下一
17、次剂量前血压下降的平均值下一次剂量前血压下降的平均值) )峰效应峰效应值值( (包括最大降压作用时间段在内血压下降的平均值包括最大降压作用时间段在内血压下降的平均值) )。血压下降的平均值治疗前安慰剂期间血压值降压血压下降的平均值治疗前安慰剂期间血压值降压药治疗周后血压值之差。药治疗周后血压值之差。是评价长效降压药的必要条件。是评价长效降压药的必要条件。收缩压与舒张压的有较大差异，收缩压为准。收缩压与舒张压的有较大差异，收缩压为准。动态血压 临床应用 诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、难治性高血压。 评估血压升高程度和血压昼夜节律。 很好的临床研究应用前景，例如心血管调节机制研究、心血管危险预
18、测、新药或治疗方案疗效评价等。 目前尚不能取代诊室血压作为高血压诊断和分级的依据白大衣性高血压 多见于女性、老年人以及病程较短病情较轻患者。 发生机制尚不明确，可能属于条件反射。 目前一般认为不需要实施积极降压治疗。 预后和治疗取决于伴随的心血管危险因素。隐蔽性高血压 多见于男性、老年人、糖尿病、代谢综合征、诊室血压为正常高值者。 隐蔽性高血压患者有很高的心血管危险，甚至高于已知的高血压患者。 诊断主要依靠。 应该实施积极降压治疗，并尽可能逆转靶器官损害。诊室血压测量 , 动态血压监测 , 家庭血压测量 , 血压测量方法家庭血压的优点与缺点家庭血压的优点与缺点与相比与相比优点：使用方便，可多次
19、测量，费用低廉，便于推广优点：使用方便，可多次测量，费用低廉，便于推广缺点：不能在睡眠中测量血压。缺点：不能在睡眠中测量血压。与比较与比较优点：避免或筛查白大衣性高血压；可发现隐蔽性高优点：避免或筛查白大衣性高血压；可发现隐蔽性高血压；更全面反映血压水平及其波动情况；避免听诊血压；更全面反映血压水平及其波动情况；避免听诊和血压尾数误差；减少患者就诊次数；提高患者治疗和血压尾数误差；减少患者就诊次数；提高患者治疗依从性。依从性。缺点：不适合心房颤动等心律失常患者；个别患者可缺点：不适合心房颤动等心律失常患者；个别患者可能有血压报告或记录偏差；可引起精神焦虑者的精神能有血压报告或记录偏差；可引起精
20、神焦虑者的精神紧张或造成少数人擅自盲目调整治疗方案。紧张或造成少数人擅自盲目调整治疗方案。家庭血压 使用原则 不能根据 随意增减降压药，应在医务人员指导下调整用药。 测压前至少休息，测压时保持安静，不讲话及活动。 坐位，双脚自然着地，裸臂绑好袖带，袖带大小合适，与心脏保持同一水平。 每次连续遍，每遍间隔，建议仅计算后两遍的血压数值。 诊断和治疗初期，每日早晚各次，连续周；第天血压值去除，仅计算后的血压值；长期观察中每月周。家庭血压 临床应用指征 适用于：老年人、妊娠妇女、糖尿病、可疑白大衣性高血压、隐蔽性高血压、难治性高血压、预测预后、改善治疗依从性、长时期血压变异和降压疗效评估等。 不适用于
21、：伴有精神焦虑、抑郁或擅自改变治疗方案者。三种血压测量方法的特点三种血压测量方法的诊断阈值高血压患者的诊断性评估判断高血压的原因；明确有无继发性高血压。确定血压水平及其它心血管危险因素。寻找靶器官损害 以及相关临床情况。高血压患者诊断性评估的目的23 注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。血压水平的定义和分类影响高血压患者预后的因素判断高血压的原因；明确有无继发性高血压。确定血压水平及其它心血管危险因素。寻找靶器官损害 以及相关临床情况。高血压患者诊断性评估的目的13定义：指目前医学上明确已知原因所致的高血压。定义：指目前医学上明确已知原因所致的高血压。患病率：以往文献估计在
22、高血压人群中约占，据目前的患病率：以往文献估计在高血压人群中约占，据目前的资料推测，约占。资料推测，约占。临床意义：临床意义： 诊断原发性高血压需除；诊断原发性高血压需除； 如能祛除病因，可治愈；如能祛除病因，可治愈； 明确病因，药物治疗有的放矢；明确病因，药物治疗有的放矢； 如不能及时治疗，致死率和致残率高。如不能及时治疗，致死率和致残率高。继发性高血压（）宁安市现有高血压患者：宁安市现有高血压患者： 万人万人宁安市现有继发性高血压患者：宁安市现有继发性高血压患者：万（）万（） 402例高血压病人继发性高血压病因分析Journal of Human Hypertension 2003继发性高
23、血压常见原因 高血压是许多疾病、病理生理过程的共同表现 不同个体、家系和人群，高血压的发病机制可能不同 同一个高血压个体可能同时并存有多个不同的升压机制血管病变血管病变内分泌疾病内分泌疾病神经系统疾病神经系统疾病睡眠呼吸疾病睡眠呼吸疾病精神心理疾病精神心理疾病药源性的高血压药源性的高血压肾脏疾病肾脏疾病高血压怀疑继发性高血压的临床线索 、起病在岁以前或岁以后、重度高血压（）、继发性高血压的临床表现 无诱因或利尿引起的低钾血症表现 腹部血管杂音 血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤 浮肿、贫血等肾脏疾病表现 打鼾、白日嗜睡、肥胖 、明显靶器官损害 眼底表现级以上 血肌酐增高或蛋白尿 心脏增大或左
24、室肥厚、血管活性物质增高 儿茶酚胺 醛固酮 肾素活性 皮质醇、对通常有效的治疗反应差 高血压常规检查常规 血、尿常规 血糖、血脂（、 、） 血钾、肌酐、尿酸、血同型半胱氨酸 心脏彩超 眼底检查 高血压相关激素筛查指标尿甲氧基肾上腺素（）甲氧基去甲肾上腺素（）及血浆儿茶酚胺（嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生）尿钾、血浆醛固酮肾素活性比值（原发性醛固酮增多症）尿游离皮质醇（皮质醇增多症）血浆肾素活性（肾动脉狭窄）高敏、（甲状腺疾病） 继发性高血压实验室筛选和诊断方法原发性醛固酮增多血钾小时尿钾肾素及醛固酮测定并盐水负荷试验肾上腺生理盐水负荷试验：盐水静点小时，不能将醛固酮水平抑制到 以下为阳性卡托普利抑
25、制试验：口服开博通，小时后不能将血醛固酮水平抑制到 以下为阳性嗜铬细胞瘤肾上腺髓质增生血甲氧基肾上腺素或血儿茶酚胺小时尿甲氧基肾上腺素（)， 甲氧基去甲肾上腺素（）肾上腺全身间碘苄胍（）肾上腺断层综合征小时尿游离皮质醇血皮质醇昼夜曲线（，）肾上腺继发性高血压实验室筛选和诊断方法继发性高血压实验室筛选和诊断方法肾动脉狭窄肾素活性及激发试验卡托普利肾脏或肾动脉血管成像肾动脉造影肾实质性高血压尿及肾功能检测肾脏超肾穿刺活检病理免疫病理睡眠呼吸暂停睡眠监测甲状腺疾病、水平测定判断高血压的原因；明确有无继发性高血压。确定血压水平及其它心血管危险因素。寻找靶器官损害 以及相关临床情况。高血压患者诊断性评估
26、的目的12影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素高血压患者心血管风险水平分层初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患靶器官损害及兼有临床疾患高很危高很危中危中危低危低危立即开始立即开始药物治疗药物治疗随访监测血压及其他随访监测血压及其他危险因素个月危险因素个月随访监测血压及其他危随访监测血压及其他危险因素个月险因素个月收缩压收缩压舒张压舒张压收缩压收缩压和舒张压和舒张压收缩压收缩压或舒张压或舒张压收缩压收缩压和舒张压和舒张压开始药物治疗开始药物治疗继续监测继续监测考虑药物治疗考虑药物治疗继续监测继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低(即家庭相
27、当于诊室的)诊室或（家庭）诊室或（家庭）多次测血压多次测血压诊室或（家庭）诊室或（家庭）多次测血压多次测血压开始生活方式改善开始生活方式改善初诊高血压的评估干预流程合理膳食；合理膳食；禁烟限酒；禁烟限酒；适量运动；适量运动；心态平和。心态平和。 高血压是是心血管疾病最重要的危险因素，我国每年约万例心血管死亡中至少一半与高血压有关。 高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件。 目前我国约有亿高血压患者；我市有高血压患者约万。我国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率低于发达国家； 规范操作、准确测量血压是高血压诊断、分级及疗效评估的关键；与比较， 和预测高血压患者的靶器官损害及发生血管病风险能力更强。 要加强对高血压患者的全面风险评估，进而为高血压患者的规范化治疗提供科学依据。总 结
