1、Add Your Company Slogan护理查房护理查房胃癌胃癌 LogoLogo 病例导入病例导入Contents1 疾病概述疾病概述2 相关护理相关护理3 健康教育健康教育4病例导入【基本资料】【基本资料】病区：十病区病区：十病区 床号：床号：3030床床 姓名：陈树琴姓名：陈树琴 年龄：年龄：5252性别：男性别：男 入院时间：入院时间：2014-04-18 2014-04-18 病例导入【主诉】【主诉】 上腹部胀痛不适上腹部胀痛不适2 2年余年余【现病史】【现病史】患者患者2 2年余前无明显诱因下出现上腹部年余前无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，无恶心、呕吐，时有嗳气、反酸，无呕饱
2、胀不适，无恶心、呕吐，时有嗳气、反酸，无呕血黑便，无明显腹痛、腹泻等不适。我院胃镜提示血黑便，无明显腹痛、腹泻等不适。我院胃镜提示：胃窦巨大占位。病理示：（胃窦）腺癌，分化中：胃窦巨大占位。病理示：（胃窦）腺癌，分化中等，等，LaurenLauren分型肠型分型肠型。现患者为求进一步诊治，拟。现患者为求进一步诊治，拟诊诊“胃恶性肿瘤胃恶性肿瘤”收住入院。患者自患病以来，精收住入院。患者自患病以来，精神可，纳差，夜眠可，二便无殊。体重明显减轻。神可，纳差，夜眠可，二便无殊。体重明显减轻。【既往史】【既往史】无特殊无特殊 病例导入【疾病诊断】诊断：胃恶性肿瘤【病理诊断】(远端胃)溃疡型腺癌，分化I
3、IIII级，Lauren分型混合型。病例导入【体格体格检查】检查】 无明显贫血貌，左锁骨上淋巴结无明显贫血貌，左锁骨上淋巴结（-）；腹部平坦，未见肠型或胃蠕动波，未见腹）；腹部平坦，未见肠型或胃蠕动波，未见腹壁静脉曲张；全腹软，上腹部有压痛，无反跳痛、壁静脉曲张；全腹软，上腹部有压痛，无反跳痛、肌紧张。上腹部可触及肿块，质硬，界限不清，肝肌紧张。上腹部可触及肿块，质硬，界限不清，肝脾肋下未及，移动性浊音（脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛），肠鸣音正常。肛门指检无明显异常门指检无明显异常【辅助检查】【辅助检查】 本院，本院，（2014.04.02）胃镜）胃镜示：胃窦巨大占位。病理示：
4、（胃窦）腺癌，分化示：胃窦巨大占位。病理示：（胃窦）腺癌，分化中等，中等，Lauren分型肠型分型肠型。病例导入【阳性化验指标】 项目 结果 参考值 单位白蛋白白蛋白 53 40 - 55 g/L总蛋白总蛋白 19 65 - 85 g/L球蛋白球蛋白 15 20 - 40 g/L尿酸尿酸 134 208 - 428 mol/L二氧化碳二氧化碳 22 23 - 29 mmol/L无机磷无机磷 1.38 0.9 - 1.34 mmol/L病例导入【辅助检查】胸部正位X线【2014-04-18】 ：两肺未见活动性病变。肝脾及门脉；胆（含胆总管）；腹腔积液；肾输尿管；胰超声【2014-04-21】 ：
5、上腹部低回声区-考虑肿大淋巴结；肝囊肿，胆囊息肉病例导入【治疗原则：术前】l完善相关检查完善相关检查:胃镜，彩超，胸片等胃镜，彩超，胸片等l肠道准备：半流质肠道准备：半流质-流质流质-口服和爽口服和爽l于于4月月22日日手术手术: 远端胃远端胃MT切除术切除术病例导入【治疗原则：术后】l抗菌护胃：静滴安可欣抗菌护胃：静滴安可欣l营养支持：静滴葡萄糖及安甲维营养支持：静滴葡萄糖及安甲维l化痰：兰苏雾化吸入化痰：兰苏雾化吸入l抗凝：皮下注射速碧林抗凝：皮下注射速碧林病例导入【手术经过】手术时间：2014-4-22术中诊断：胃癌麻醉方式:全麻手术方式：胃癌根治术，毕2式吻合病例导入【病理报告病理报告
6、】巨检：(远端胃)溃疡型腺癌，分化IIIII级，Lauren分型混合型，癌组织浸润胃壁浆膜层，脉管内可见癌栓，神经束见癌侵犯，肿瘤组织内见较多中性粒细胞浸润。两切缘未见癌累及。淋巴转移：检出大弯侧淋巴结7枚，其中2枚见癌转移(2/7)，另见6枚癌结节；检出小弯侧淋巴结13枚，其中11枚见癌转移(11/13)，另见2枚癌结节病例导入【术后病情变化术后病情变化】术后第一天，级护理，禁食，生命体征稳定，双级护理，禁食，生命体征稳定，双下肢无水肿。昨日尿量下肢无水肿。昨日尿量 2300ml 2300ml，胃肠减压，胃肠减压12ml12ml，切口敷料干洁，切口无红肿及渗出，伤口引流管引切口敷料干洁，切口
7、无红肿及渗出，伤口引流管引流通畅，流通畅， 左侧腹部切口负压球左侧腹部切口负压球120ml120ml，右侧腹部切，右侧腹部切口负压球口负压球167ml167ml术后第二天，无腹胀，无肛门排气，尿量无腹胀，无肛门排气，尿量1200ml1200ml，胃肠减压胃肠减压30ml30ml，腹部切口引流管，腹部切口引流管15ml15ml，腹部切口负，腹部切口负压球压球90ml90ml， 引流液色清，淡血性。切口愈合可，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干洁。实验室检查无殊敷料干洁。实验室检查无殊。术后第六天，腹部切口引流管，腹部切口引流管32ml，腹部切口负，腹部切口负压球压球22ml，引流液色清，淡血
8、性。切口愈合可，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干洁敷料干洁，肛门排气排便。，肛门排气排便。继续予抑酸、补液支持继续予抑酸、补液支持治疗治疗。疾病概述疾病概述概念概念：起源于胃壁表层黏膜上皮细胞的恶性肿瘤起源于胃壁表层黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。病因：病因：胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下列因素有关。列因素有关。a.地域环境及饮食生活因素地域环境及饮食生活因素b.幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染c.癌前疾病和癌前病变癌前疾病和癌前病变d.遗传因素遗传因素疾病概述疾病概述好发部位好发部位：依次为依次为胃窦（50%以上），胃小弯，贲门，胃大弯和前壁疾病概述疾病概
9、述症状：早期胃癌多无明显症状，部分病人可有：早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等消化道症状，等消化道症状，无特异性。随病情进展，症状日益加重，常有无特异性。随病情进展，症状日益加重，常有上腹隐痛、呕吐、乏力、消瘦上腹隐痛、呕吐、乏力、消瘦等症状。等症状。 不同部位的胃癌有其不同部位的胃癌有其特殊表现特殊表现：贲门胃底癌可有：贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽咽感；幽门附近的胃癌胸骨后疼痛和进行性哽咽感；幽门附近的胃癌可有呕吐素食的表现；肿瘤血管溃破后有可有呕吐素食的表现；肿瘤血管溃破后有呕血呕血和黑便和黑便。临床表现临床表现疾病概述疾
10、病概述体征： 早期无明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛。早期无明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛。晚期，可扪及上腹部肿块。若出现远处转移时，可晚期，可扪及上腹部肿块。若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。疾病概述疾病概述病理分型病理分型早期胃癌早期胃癌进进展期胃癌展期胃癌病理病理疾病概述疾病概述LaurenLauren分型分型肠型：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较好，巨体形态多为蕈伞型;胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。 病理病理疾病概述疾病概述组织学分型组织学分型上皮型肿瘤
11、上皮型肿瘤类癌类癌腺癌腺癌腺鳞癌腺鳞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌未分化癌未分化癌不能分类不能分类的癌的癌病理病理LogoLogo疾病概述疾病概述转移途径转移途径 淋巴转移淋巴转移 种植转移种植转移血行转移血行转移直接浸润直接浸润 病理分期：TNM T-T-原发肿瘤原发肿瘤 N-N-区域淋巴结区域淋巴结 M-M-肿瘤远处转移肿瘤远处转移病理病理是胃癌扩散的是胃癌扩散的重要途径重要途径，而且发生较早。随着癌肿，而且发生较早。随着癌肿增长，侵犯胃壁愈深愈广，转移的机会就愈多。根增长，侵犯胃壁愈深愈广，转移的机会就愈多。根据转移的先后顺序分为据转移的先后顺序分为3站或站或3组。组。第一组第一组(站站)距离瘤
12、体最近，第二组距离瘤体最近，第二组(站站)系引流浅淋系引流浅淋巴结的深组淋巴结，。第三组巴结的深组淋巴结，。第三组(站站)包括腹腔动脉旁包括腹腔动脉旁、腹主动脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围、腹主动脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围淋巴结；也可发生远处淋巴结；也可发生远处淋巴结转移淋巴结转移，一般而言，发，一般而言，发生第三组淋巴结转移时已失去了根治的机会。生第三组淋巴结转移时已失去了根治的机会。疾病概述疾病概述辅助检查1.1.纤维胃镜检查：是诊断纤维胃镜检查：是诊断早期胃癌早期胃癌的有效方法的有效方法2.X2.X线钡餐检查：线钡餐检查：X X线气钡双重造影可发现较小而线气钡双重造影可发
13、现较小而表浅的病变表浅的病变3.3.腹部超声：主要用于观察胃的临近脏器受浸润腹部超声：主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结转移的情况及淋巴结转移的情况4.4.螺旋螺旋CTCT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期：有助于胃癌的诊断和术前临床分期5.5.实验室检查：胃脱落细胞检查、胃液分析、粪实验室检查：胃脱落细胞检查、胃液分析、粪便隐血实验等便隐血实验等疾病概述疾病概述治治疗疗原原则则1.1.手术治疗手术治疗根治性手术、姑息性切根治性手术、姑息性切除术除术2.2.化学治疗化学治疗最主要的辅助治疗方法最主要的辅助治疗方法3.3.其他治疗其他治疗包括放射治疗、热疗、包括放射治疗、热疗、免疫治疗、中医中
14、药治疗等。免疫治疗、中医中药治疗等。疾病概述疾病概述手手术术治治疗疗一、根治性手术原则为整块切除包括癌肿和可能受侵润胃壁原则为整块切除包括癌肿和可能受侵润胃壁在内的胃的全部或大部，以及大、小网膜和在内的胃的全部或大部，以及大、小网膜和局域淋巴结并重建消化道。局域淋巴结并重建消化道。切除范围：胃壁的切线应距癌肿边缘切除范围：胃壁的切线应距癌肿边缘5cm5cm以以上，食管或十二指肠侧切缘应距离贲门或幽上，食管或十二指肠侧切缘应距离贲门或幽门门3-4cm3-4cm。 二、姑息性切除术胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术 疾病概述疾病概述胃大部切除术毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术毕毕式胃
15、大部切除术式胃大部切除术胃大部切除后胃空肠胃大部切除后胃空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术全胃切除术空肠食管空肠食管-Roux-en-Y-Roux-en-Y吻合术吻合术食管空肠袢吻合术食管空肠袢吻合术单空肠间置代胃术单空肠间置代胃术双空肠间置代胃术双空肠间置代胃术 毕氏II 式残胃、空肠吻合一、护理评估1.术前评估（1）健康史和相关因素（2）身体状况（3）心理和社会支持状况2.术后评估（1）一般情况（2）早期并发症（3）远期并发症相关护理相关护理（二）现存护理问题1.焦虑和恐惧： 与病人担心预后以及缺乏疾病相关知识相关2.营养失调：低于机体需要量 与长期食欲减退，消化吸收不良
16、及癌肿导致的消耗增加有关3.舒适的改变舒适的改变 ： 与顽固性呃逆，切口疼痛有关与顽固性呃逆，切口疼痛有关4.清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与手术方式、手术切口疼痛及肺部与手术方式、手术切口疼痛及肺部轻度阻塞性通气功能有关轻度阻塞性通气功能有关潜在护理问题潜在护理问题1.有出血的危险：与手术方式、手术切口及使用注与手术方式、手术切口及使用注射用抗凝药物有关射用抗凝药物有关2.感染：与手术切口愈合不良有关3.潜在并发症：吻合口瘘，胃排空障碍，倾倒综合症等4.有皮肤黏膜受损的危险：与长期卧床有关5.有引流失效的危险：与长期留置导尿管及伤口引与长期留置导尿管及伤口引流管导致受压、阻塞有关流管导致受
17、压、阻塞有关护理问题：焦虑恐惧 措施：缓解焦虑与恐惧护士主动与病人交谈向病人解释胃癌手术治疗的必要性鼓励病人表达自身感受教病人学会自我放松的方法进行针对性的心理护理以增强病人对手术治疗的信心鼓励家属和朋友给予病人关心和支持护理问题：营养失调：低于机体需要量护理措施：加强营养支持 根据病人的饮食和生活习惯，制定合理食谱。给予根据病人的饮食和生活习惯，制定合理食谱。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣渣的食物；的食物；少食多餐，鼓励进食；选择合适时间进少食多餐，鼓励进食；选择合适时间进餐向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用定期监测餐向患者讲解
18、饮食对疾病恢复的重要作用定期监测体重变化；加强静脉营养支持，给予促消化药物；体重变化；加强静脉营养支持，给予促消化药物；。护理问题：疼痛 护理措施：缓解疼痛，促进舒适l评估患者疼痛的性质、部位及程度患者疼痛的性质、部位及程度l术后给予半卧位减轻腹部张力减轻疼痛减轻腹部张力减轻疼痛l妥善固定导管，预留足够长度给病人翻身，防止牵拉引起疼痛，预留足够长度给病人翻身，防止牵拉引起疼痛l采用非药物的方式缓解疼痛（分散注意力、听音乐、看书等）缓解疼痛（分散注意力、听音乐、看书等）l指导病人使用镇痛泵并遵医嘱使用药物镇痛护理问题：护理问题：清理呼吸道低效清理呼吸道低效护理措施：护理措施：指导深呼吸、有效咳嗽
19、咳痰及背部叩击方法咳嗽咳痰时咳嗽咳痰时保护伤口，防止伤口裂开，防止伤口裂开遵医嘱予以遵医嘱予以兰苏雾化及静滴化痰，促进痰液排出，促进痰液排出护理问题：护理问题：有出血的危险 护理措施：护理措施：预防和及时止血l病情观察：密切观察病情观察：密切观察手术切口情况有无渗血渗液，胃肠手术切口情况有无渗血渗液，胃肠减压及伤口引流液的色、质、量，患者减压及伤口引流液的色、质、量，患者生命体征生命体征及病人主及病人主诉，病程后期拔除胃管后有无呕血及饮食后大便的色、质、诉，病程后期拔除胃管后有无呕血及饮食后大便的色、质、量。量。l出血的护理：出血的护理：报告医生，遵医嘱用止血药、输血；若经报告医生，遵医嘱用止
20、血药、输血；若经非手术治疗不能有效止血或者出血量大于非手术治疗不能有效止血或者出血量大于500ml/h500ml/h时，积极时，积极完善术前准备。完善术前准备。出血原因： 术后术后24h24h内短期大量鲜红色血液，可能与术中止内短期大量鲜红色血液，可能与术中止血不完善有关血不完善有关 术后术后4-64-6天出血，可能与吻合口的缝线过早脱落天出血，可能与吻合口的缝线过早脱落有关有关 术后术后10-2010-20天出血，多为粘膜坏死、感染、脓肿天出血，多为粘膜坏死、感染、脓肿腐蚀血管造成腐蚀血管造成出血量判断：5ml/d-5ml/d-大便隐血大便隐血+ +；50-70ml/d-50-70ml/d-
21、黑便；黑便；250-300ml-250-300ml-呕血；呕血；500ml/d500ml/d休克休克护理问题：护理问题：有引流失效的危险有引流失效的危险护理措施：护理措施：妥善固定，并指导病人下床时引流袋，并指导病人下床时引流袋应固定于上衣下端，位置低于引流管开口应固定于上衣下端，位置低于引流管开口保持导管通畅，防止扭曲受压阻塞，指导病人卧床，防止扭曲受压阻塞，指导病人卧床及翻身时注意不要使引流管受压及翻身时注意不要使引流管受压记录引流液的色质量，如有异常及时通知医生，如有异常及时通知医生保持负压引流装置的负压状态保持负压引流装置的负压状态除胃肠减压管外其他引流管除胃肠减压管外其他引流管注意无
22、菌操作护理问题：护理问题：潜在并发症潜在并发症护理措施：护理措施：预防并发症的发生预防并发症的发生吻合口瘘观察生命体征有无高热及引流液的色质量有无含浑浊液体观察生命体征有无高热及引流液的色质量有无含浑浊液体倾听患者主诉，有无疼痛，并评估疼痛的部位、性质和程度倾听患者主诉，有无疼痛，并评估疼痛的部位、性质和程度保持胃肠减压引流通畅，导管通畅及负压装置有效性，以有保持胃肠减压引流通畅，导管通畅及负压装置有效性，以有效地减少胃内容物效地减少胃内容物若发生吻合口瘘则遵医嘱予以及时处理若发生吻合口瘘则遵医嘱予以及时处理胃排空障碍指导病人多下床活动促进胃功能的恢复，并少量多餐进食指导病人多下床活动促进胃功
23、能的恢复，并少量多餐进食病人进食后观察病人有无上腹饱胀、钝痛和呕吐含胆汁胃内病人进食后观察病人有无上腹饱胀、钝痛和呕吐含胆汁胃内容物等症状容物等症状若发胃排空障碍则遵医嘱予以及时处理若发胃排空障碍则遵医嘱予以及时处理健康宣教健康宣教保持良好的心态，正确对待疾病，坚持后续治疗。保持良好的心态，正确对待疾病，坚持后续治疗。注意劳逸结合，适量运动。养成健康的，规律的生注意劳逸结合，适量运动。养成健康的，规律的生活方式。活方式。戒烟戒酒，避免摄入浓茶，咖啡等对胃黏膜有算还戒烟戒酒，避免摄入浓茶，咖啡等对胃黏膜有算还得物体摄入。得物体摄入。进食应规律，少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进，避进食应规律，少量多餐
24、，细嚼慢咽，循序渐进，避免刺激性食物及烟熏油炸的食物。应多进食水果蔬免刺激性食物及烟熏油炸的食物。应多进食水果蔬菜，鱼，虾，瘦肉等高蛋白质，低脂肪富含维生素菜，鱼，虾，瘦肉等高蛋白质，低脂肪富含维生素的食物，以促进伤口的恢复和愈合。的食物，以促进伤口的恢复和愈合。健康宣教健康宣教伤口拆线两周后可洗澡，但不要用肥皂用力擦洗。伤口拆线两周后可洗澡，但不要用肥皂用力擦洗。保持伤口及周围皮肤清洁干燥，如有红肿、热、痛保持伤口及周围皮肤清洁干燥，如有红肿、热、痛等不适应及时就医。等不适应及时就医。如出现腹痛、腹胀、黑便等症状应及时就医检查。如出现腹痛、腹胀、黑便等症状应及时就医检查。术后定期随访，术后一月至胃肠外科随访。术后定期随访，术后一月至胃肠外科随访。Add Your Company SloganThank you谢谢观赏WPSWPS OfficeOfficeMake Presentation much more funMake Presentation much more funWPS官方微博kingsoftwps
