1、第十四章第十四章 药物过敏试验法药物过敏试验法教学目标：教学目标：1了解常见药物过敏反应的发生机制2熟悉药物过敏反应的临床表现3掌握过敏性休克的急救4掌握皮肤过敏试验阳性结果的处理5掌握常用药物过敏试验液的配制浓度 注入剂量和试验液结果的判断思考：1、你曾经是否对什么东西过敏？2、发生过敏反应后有什么表现？3、进行了哪些处理？ 诱发过敏反应的抗原称为过敏原过敏原。过敏原是过敏发生的必要条件。它们通过吸入、食入、注射或接触等方式使机体产生过敏现象。常见的过敏原如下：A、吸入式过敏原：如花粉、粉尘、螨虫、动物皮毛、油漆、汽车尾气、煤气、香烟等。B、食入式过敏原：如海鲜、牛奶、鸡蛋、鱼虾、牛羊肉、动
2、物脂肪、酒精、香油、香精、葱、姜、大蒜、水果等。C、接触式过敏原：如紫外线、辐射、化妆品、洗发水、洗洁精、染发剂、化纤用品、塑料、金属饰品（手表、项链、戒指、耳环）、细菌、霉菌、病毒、寄生虫等。D、注射式过敏原：如青霉素、链霉素、异种血清等。药物过敏反应的药物过敏反应的特点：特点：仅发生于仅发生于少数人少数人与药理作用和与药理作用和剂量剂量无关无关与个体差异与个体差异有关有关一般发生于一般发生于再次再次用药用药 可有发热、皮疹、血管神经性水肿、血可有发热、皮疹、血管神经性水肿、血 清病综合征等；清病综合征等； 严重者可导致造血系统抑制、肝功能损害严重者可导致造血系统抑制、肝功能损害； 休克。休
3、克。 临床表现临床表现基本原因基本原因 在于在于抗原抗体抗原抗体的相互作用。药物作为一的相互作用。药物作为一种抗原进入机体后，有些个体体内会产生特种抗原进入机体后，有些个体体内会产生特异性抗体异性抗体(1gE、IgG及及IgM)，使，使T淋巴细胞淋巴细胞致敏，当再次应用同类药物时，抗原抗体在致敏，当再次应用同类药物时，抗原抗体在致敏淋巴细胞上作用，引起过敏反应。致敏淋巴细胞上作用，引起过敏反应。预防过敏反应的措施预防过敏反应的措施 在使用所有致敏性高的药物在使用所有致敏性高的药物前前应应: : 询问三史（询问三史（用药史、过敏史、家族史）用药史、过敏史、家族史），作，作药物药物过敏试验过敏试验
4、。2. 2. 皮肤过敏试验结果皮肤过敏试验结果阴性阴性才可用药。才可用药。3. 3. 但应注意有少数病人会呈假阴性反应，还但应注意有少数病人会呈假阴性反应，还有少数人在皮肤试验期间即可发生严重的过有少数人在皮肤试验期间即可发生严重的过敏性反应，故随车携带敏性反应，故随车携带急救盒急救盒。案例分析案例分析： 一位急诊患者，青霉素皮内过敏试一位急诊患者，青霉素皮内过敏试验后，自述喉头发紧、胸闷不适，继验后，自述喉头发紧、胸闷不适，继而面色苍白、出冷汗。查体：脉搏而面色苍白、出冷汗。查体：脉搏110次次/分钟，血压分钟，血压80/60mmHg,患者患者神志清楚。神志清楚。请问这是什么现象？你应如何处
5、理？请问这是什么现象？你应如何处理？一、青霉素过敏试验与过敏反应的处理一、青霉素过敏试验与过敏反应的处理青霉素：青霉素：1）主要用于敏感的革兰阳性球菌、阴性球菌和螺）主要用于敏感的革兰阳性球菌、阴性球菌和螺旋体感染；旋体感染；2）青霉素的毒性较低；）青霉素的毒性较低；3）最常见最常见的不良反应是的不良反应是过敏反应过敏反应，其发生率在各，其发生率在各种抗生素中种抗生素中最高约最高约3-6；4）多多发生于发生于多次多次接受青霉素治疗者，接受青霉素治疗者，偶见初次偶见初次用用药的病人。药的病人。5）各种类型的变态反应）各种类型的变态反应(1、型型)都可都可以出现。以出现。 1型：超敏反应致型：超敏
6、反应致过敏性休克、哮喘、荨麻疹、过敏性休克、哮喘、荨麻疹、意识丧失，恶心、呕吐、腹痛与腹泻等意识丧失，恶心、呕吐、腹痛与腹泻等；型：细胞毒反应致型：细胞毒反应致血细胞破坏血细胞破坏；型：免疫复合物致型：免疫复合物致血清样反应；血清样反应；型：细胞反应致型：细胞反应致皮疹或剥脱性皮炎。皮疹或剥脱性皮炎。6）青霉素制剂中所含）青霉素制剂中所含高分子聚合物高分子聚合物及其及其降解产降解产物物(如如青霉烯酸、青霉噻唑酸等青霉烯酸、青霉噻唑酸等)作为半抗原进作为半抗原进入人体后，可与蛋白质、多糖及多肽类结合而入人体后，可与蛋白质、多糖及多肽类结合而成为全抗原，引起过敏反应。所以，成为全抗原，引起过敏反应
7、。所以，PNC需需现现配现用配现用。7）半合成青霉素半合成青霉素(如阿莫西林、氨苄西林、羧如阿莫西林、氨苄西林、羧苄西林等苄西林等)与青霉素之间有交叉过敏反应，用药与青霉素之间有交叉过敏反应，用药前同样前同样要做皮肤要做皮肤过敏试验。过敏试验。 (一一)青霉素过敏试验法青霉素过敏试验法 评估评估 除了做好一般的给药前评估外，对于青霉除了做好一般的给药前评估外，对于青霉素过敏试验尤其要注意：素过敏试验尤其要注意： 1仔细询问仔细询问过敏史过敏史，如，如有有青霉素过敏史者则青霉素过敏史者则停止停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。应慎用
8、。 2曾使用青霉素，停药曾使用青霉素，停药3d后后再次使用；或在使再次使用；或在使用过程中用过程中改用不同生产批号改用不同生产批号的制剂时，需的制剂时，需重做重做皮试。皮试。确定结果为阴性才可继续用药。确定结果为阴性才可继续用药。计划计划 1用物准备用物准备 (1) 注射盘内盛注射盘内盛1ml注射器、注射器、2-5ml注射器、注射器、4 1/2-6号针头，青霉素号针头，青霉素 80万万U/瓶、生理盐水瓶、生理盐水10ml。 (2)抢救盒内抢救盒内有有 01盐酸肾上腺素盐酸肾上腺素2支、地塞支、地塞米松米松5mg、5ml注射器注射器1支、砂轮支、砂轮1个、无菌纱布个、无菌纱布1块块 。 (3)为
9、避免药物为避免药物效价下降和降解产物增多效价下降和降解产物增多引起过引起过敏反应，敏反应，青霉素皮试液现配现用青霉素皮试液现配现用。 2病人准备病人准备 (1) 病人病人不宜空腹不宜空腹时进行皮试，个别人于空腹时注射时进行皮试，个别人于空腹时注射用药，会发生眩晕、恶心等，易与过敏反应相混淆。用药，会发生眩晕、恶心等，易与过敏反应相混淆。 (2)让病人了解注射目的，懂得皮试观察期间不可随让病人了解注射目的，懂得皮试观察期间不可随意离开（意离开（20分钟内分钟内）；）；不可搔抓或揉按注射部位不可搔抓或揉按注射部位；如；如有异常有异常不适要随时不适要随时告知医护人员告知医护人员。3环境准备环境准备
10、按一般注射法要求进行。按一般注射法要求进行。 实施实施 1配制皮内试验药液配制皮内试验药液 皮内试验药液以皮内试验药液以每每1m1含青霉素含青霉素200-500u的生理的生理盐水溶液为标准，注入剂量为盐水溶液为标准，注入剂量为20-50u (0.1m1)。具体配。具体配制方法如下：制方法如下：(1) 80万万u青霉素生理盐水青霉素生理盐水4ml=青霉素青霉素20万万u/lml(2) 原液原液0.1ml生理盐水生理盐水(0.9ml)青霉素青霉素2万万u/ lml(3)原液原液0.1ml生理盐水生理盐水(0.9ml)青霉素青霉素2000u / lml (4)原液原液0.1ml生理盐水生理盐水(0.
11、9ml)青霉素青霉素200u / lml .思考：现有思考：现有40万单位的青万单位的青霉素一支，请问如何进行霉素一支，请问如何进行试敏液的配制？试敏液的配制？2皮内试验皮内试验 于于前臂掌侧内下前臂掌侧内下1/3皮内注射青霉素皮皮内注射青霉素皮试液试液0.1ml(含青霉素含青霉素20u或或50u）。20min后后观察并判观察并判断皮试结果。断皮试结果。3.皮试结果判断标准：皮试结果判断标准： 阴性（）阴性（）：皮丘无改变，周围不红肿，无红晕、：皮丘无改变，周围不红肿，无红晕、无自觉症状（无自觉症状（四无四无）。）。 阳性（）阳性（）：皮丘隆起增大，出现红晕，直径大于：皮丘隆起增大，出现红晕，
12、直径大于1cm，周围有伪足伴局部痒感；严重头晕、心慌、恶，周围有伪足伴局部痒感；严重头晕、心慌、恶心，甚至发生过敏性休克（有自觉症状心，甚至发生过敏性休克（有自觉症状)（四有四有）。）。4皮试结果皮试结果阳性者不可使用青霉素阳性者不可使用青霉素，并要在，并要在病病历历（门诊和住院）、（门诊和住院）、医嘱单医嘱单、床头卡床头卡和和注射本注射本上注明（）上注明（），以及将结果告知，以及将结果告知病人病人及及其家属其家属。如对皮试结果如对皮试结果有怀疑有怀疑，应在对侧同样部位皮内，应在对侧同样部位皮内注射生理盐水注射生理盐水0.1ml，以作，以作对照对照，确认青霉素皮，确认青霉素皮试结果为阴性方可用
13、药。试结果为阴性方可用药。 (二二)青霉素过敏性休克及其处理青霉素过敏性休克及其处理青霉素过敏性休克青霉素过敏性休克: I型变态反应，型变态反应，发生发生机制机制：青霉素不具有抗原性，其降解产物：青霉素不具有抗原性，其降解产物青青霉噻唑酸和青霉烯酸霉噻唑酸和青霉烯酸为为半抗原半抗原，进入机体后与，进入机体后与蛋蛋白质或多肽白质或多肽分子结合成分子结合成全抗原全抗原。有些个体在此作。有些个体在此作用下能产生相当量的用下能产生相当量的IgE类抗体类抗体。IgE能与能与肥大肥大细细胞和胞和嗜碱性粒嗜碱性粒细胞结合使机体处于致敏状态，当细胞结合使机体处于致敏状态，当机体机体再次再次接触接触相同相同的变
14、应原时，变应原立即与上的变应原时，变应原立即与上述细胞表面的述细胞表面的IgE特异地结合，所形成的特异地结合，所形成的变应变应原原IgE复合物能复合物能激活肥大激活肥大细胞和细胞和嗜碱性粒嗜碱性粒细胞，细胞，使之脱颗粒。使之脱颗粒。生物恬性介质生物恬性介质: 组胺、激肽、白三烯组胺、激肽、白三烯等，引起等，引起毛细血管扩张、毛细血管扩张、血管壁通透性增加、平滑肌收缩和腺体分泌物增多血管壁通透性增加、平滑肌收缩和腺体分泌物增多。青霉素（半抗原）青霉素（半抗原）机机 体体与组织蛋白质结合与组织蛋白质结合全抗原全抗原刺激机体产生抗体（刺激机体产生抗体（IgE）与肥大细胞、嗜碱性粒与肥大细胞、嗜碱性粒
15、C结合（可结合（可激活肥大激活肥大C和嗜碱性粒和嗜碱性粒C）组胺，激肽，白三稀组胺，激肽，白三稀慢慢反应反应物质物质1、血管扩张、血管扩张2、血管壁通透性增加、血管壁通透性增加3、平滑肌收缩和腺样体分泌增多、平滑肌收缩和腺样体分泌增多支气管痉挛加剧支气管痉挛加剧皮疹，哮喘，喉头水肿皮疹，哮喘，喉头水肿，休克，休克临临 床床 表表 现现1、皮肤过敏反应：皮肤过敏反应：可能有丘疹、荨麻疹，皮肤瘙痒，严重者可能有丘疹、荨麻疹，皮肤瘙痒，严重者出现剥脱性皮炎。出现剥脱性皮炎。2、血清病型反应：血清病型反应：一般发生在用药后一般发生在用药后712天，与血清病样反天，与血清病样反应相似。表现为关节肿痛、发
16、热、腹痛、全身淋巴结肿大等。应相似。表现为关节肿痛、发热、腹痛、全身淋巴结肿大等。3、过敏性休克：过敏性休克：过敏反应中最严重的一种反应。过敏反应中最严重的一种反应。 呼吸系统症状呼吸系统症状：由于喉头水肿、支气管痉挛，肺水肿所引：由于喉头水肿、支气管痉挛，肺水肿所引起的胸闷、气促、哮喘与呼吸困难。严重者出现呼吸衰竭。起的胸闷、气促、哮喘与呼吸困难。严重者出现呼吸衰竭。循环系统症状循环系统症状：由于周围血管扩张导致有效循环量不足，：由于周围血管扩张导致有效循环量不足，表现为面色苍白，冷汗、发绀、脉速、血压下降等。表现为面色苍白，冷汗、发绀、脉速、血压下降等。 中枢神经系统症状中枢神经系统症状：
17、 因脑组织缺氧，可表现为头痛、头因脑组织缺氧，可表现为头痛、头晕、意识丧失，抽搐或大小便失禁等。晕、意识丧失，抽搐或大小便失禁等。评估：青霉素过敏性休克多在注评估：青霉素过敏性休克多在注射后射后5-20min内内，甚至可在，甚至可在数秒数秒内内发生，既可发生在发生，既可发生在皮试过程中皮试过程中，也可发生于也可发生于初次肌内注射初次肌内注射时时(皮内皮内试验结果阴性试验结果阴性)；还有极少数病人；还有极少数病人发生在发生在连续用药过程中连续用药过程中。 过敏性休克的急救措施过敏性休克的急救措施1、夹管停药夹管停药、平卧平卧或或中凹位中凹位。保暖。保暖。2、立即、立即皮下注射皮下注射0.1肾上腺
18、素肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时再注射症状如不缓解，可每隔半小时再注射0.5ml直至脱离危直至脱离危险期。险期。肾上腺素肾上腺素是抢救过敏性休克的是抢救过敏性休克的首选药。首选药。3、吸氧吸氧。4、呼吸抑制呼吸抑制时应立即进行时应立即进行口对口人工呼吸口对口人工呼吸，并，并静注静注洛贝林、可拉明等洛贝林、可拉明等呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂。有条件者可行气管导。有条件者可行气管导管插入，人工呼吸机辅助呼吸。有条件水肿者行气管管插入，人工呼吸机辅助呼吸。有条件水肿者行气管切开。切开。5 5、根据医嘱、根据医嘱静脉注射地塞米松静脉注射地塞米松5 5l0mgl0mg
19、或或琥珀酸钠氢琥珀酸钠氢化可的松化可的松200 200 400mg400mg加入加入5 51010葡萄糖溶液葡萄糖溶液500ml500ml内静脉滴注；应用抗组胺类药物，如肌内注射盐内静脉滴注；应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸酸异丙嗪异丙嗪252550mg50mg或或苯海拉明苯海拉明40mg40mg。6 6静脉滴注静脉滴注1010葡萄糖溶液或平衡溶液葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加多巴胺或去甲肾上腺素如血压仍不回升，可按医嘱加多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注静脉滴注升压升压。7 7若若心跳骤停心跳骤停，则立即进行复苏抢救。如施行体外，则立即进行复苏抢救。如施行体外
20、心心脏按压脏按压，静脉注射，静脉注射心三联心三联。8 8密切密切观察病情观察病情，记录病人呼吸、脉搏、血压、神志，记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化。和尿量等变化。二、链霉素过敏试验法二、链霉素过敏试验法 评估评估 重点评估病人用药史、过敏史。重点评估病人用药史、过敏史。 计划计划 参阅青霉素皮内试验准备用物，另备链参阅青霉素皮内试验准备用物，另备链霉素制剂、霉素制剂、5 5氯化钙或氯化钙或1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙。 实施实施 皮试液皮试液配制配制：含链霉素：含链霉素2500u/lml2500u/lml的生理盐水的生理盐水; ; 皮内注射剂量皮内注射剂量: :0.1ml0.1ml(
21、 (含链霉素含链霉素250u250u) )。 具体配制方法如下：具体配制方法如下：(1) (1) 生理盐水生理盐水3.5ml3.5ml溶解链霉素溶解链霉素100100万万u u( (即每即每lmllml内内含链霉素含链霉素2525万万u u； (2)(2)取原液取原液0.1ml0.1ml生理盐水生理盐水0.9ml0.9ml 链霉素链霉素2.52.5万万u/1m1u/1m1 (3)(3)取原液取原液0.1ml0.1ml生理盐水生理盐水0.9ml0.9ml 链霉素链霉素 2500u/1m12500u/1m1 取含取含2500u2500u链霉素链霉素/l ml/l ml皮内夜皮内夜0.1ml0.1m
22、l皮内注射皮内注射。三、破伤风抗毒素过敏试验及脱敏注射法三、破伤风抗毒素过敏试验及脱敏注射法( (一一)TAT)TAT过敏试验过敏试验 评估评估 重点评估病人用药史、过敏史重点评估病人用药史、过敏史. .首次首次应用应用TAT;TAT;以往以往注射过注射过TAT;TAT;停药停药时间时间超过一周超过一周 均需作均需作皮内皮内试验进行。试验进行。 计划计划 1 1用物准备用物准备 参阅青霉素皮内试验法准备用物，另参阅青霉素皮内试验法准备用物，另备备TATTAT制剂。制剂。 2 2病人准备病人准备 参阅青霉素皮内试验有关内容。参阅青霉素皮内试验有关内容。 3 3环境准备环境准备 按无菌操作要求按无
23、菌操作要求 实施实施 1.TAT1.TAT皮试液配制皮试液配制: TAT: TAT药液药液( (1500u1500um1/m1/支支) ) 取取0.1ml 0.1ml TATTAT药液加生理盐水药液加生理盐水0.9m10.9m1稀释至稀释至1m1 1m1 ( (则则TAT TAT l50u/ 1mll50u/ 1ml) )，即可供皮试使用。，即可供皮试使用。2.2.皮内试验皮内试验: : 取上述皮试液取上述皮试液0.1ml0.1ml( (内含内含TAT l5uTAT l5u) )作皮内注射，作皮内注射，20min20min后判断皮试结果。后判断皮试结果。3.3.皮试结果判断标准：皮试结果判断标
24、准： 阴性阴性：局部无红肿、无异常全身反应。：局部无红肿、无异常全身反应。 阳性阳性：皮丘红肿，：皮丘红肿，硬结直径硬结直径大于大于1.5cm1.5cm; ; 红晕红晕范围直径超过范围直径超过4cm4cm; ; 有时出现有时出现伪足伪足或有或有痒感痒感; ; 全身过敏性全身过敏性反应表现与青霉素过敏反应相类反应表现与青霉素过敏反应相类似似, , 以血清病型反应多见。以血清病型反应多见。 结果为结果为阳性阳性，需采用，需采用脱敏脱敏注射法注射法: :按抢救过敏性休克的需要准备好急救物品。按抢救过敏性休克的需要准备好急救物品。 实施实施 1 1、按下表安排，每隔、按下表安排，每隔20min20mi
25、n皮下注射皮下注射TAT1TAT1次，直至完次，直至完成总剂量注射成总剂量注射. . TAT TAT（mlml） 生理盐水（生理盐水（mlml）第一次第一次 0.1 0.90.1 0.9第二次第二次 0.2 0.80.2 0.8第三次第三次 0.3 0.70.3 0.7第四次第四次 0.4 0.60.4 0.6 密切关注病情变化密切关注病情变化,如发现病人出现面色苍白、如发现病人出现面色苍白、发绀、荨麻疹及头晕、心跳等不适或过敏性休发绀、荨麻疹及头晕、心跳等不适或过敏性休克时，应立即克时，应立即停止停止注射并配合医生进行注射并配合医生进行抢救抢救。如过敏反应如过敏反应轻微轻微，可待症状消退后，
26、酌情将，可待症状消退后，酌情将剂剂量减少量减少、注射、注射次数增加次数增加，在密切观察病人情况，在密切观察病人情况下，使脱敏注射顺利完成。下，使脱敏注射顺利完成。 四、普鲁卡因过敏试验法四、普鲁卡因过敏试验法 普鲁卡因为一常用局部麻醉药。普鲁卡因为一常用局部麻醉药。 1 1、普鲁卡因皮内试验配制：、普鲁卡因皮内试验配制： 取取0.250.25普鲁卡因溶液普鲁卡因溶液0.1ml 0.1ml （含普鲁卡因（含普鲁卡因0.25mg0.25mg）作皮内注射。作皮内注射。2020分钟分钟观察结果。观察结果。 （皮试液为原药液）（皮试液为原药液） 2 2、结果判断：参照青霉素。、结果判断：参照青霉素。 五
27、、细胞色素五、细胞色素C C过敏试验法：过敏试验法： 1 1皮内试验皮内试验 细胞色素细胞色素C C溶液溶液(15mg/2ml/(15mg/2ml/支支). ). 取原液取原液0.1ml0.1ml加生理盐水加生理盐水0.9 ml0.9 ml, (, (细胞色素细胞色素C C 0.75mg/ 1ml)0.75mg/ 1ml)， 皮内注射皮内注射0.1ml0.1ml ( (含细胞色素含细胞色素C C 0.075mg0.075mg) )。 2 2划痕试验划痕试验 在前臂下段内侧，用在前臂下段内侧，用7070乙醇常规消乙醇常规消毒皮肤。取细胞色素毒皮肤。取细胞色素C C原液原液( (每每l mll m
28、l含细胞色素含细胞色素C C 7.5mg)7.5mg)1 1滴滴，滴于皮肤上，用无菌针头在表皮上划痕两，滴于皮肤上，用无菌针头在表皮上划痕两道，长度约道，长度约0.5cm0.5cm；深度以使；深度以使微量渗血微量渗血为度为度. .六、碘过敏试验法六、碘过敏试验法几种皮试液浓度的比较几种皮试液浓度的比较青霉素：青霉素： 20u或或50u/ 0.1ml ； 200u或或50u0/ 1ml链霉素：链霉素： 250u/ 0.1ml ； 2500u/ 1mlTATTAT： l5u /l5u /0.1ml; l50u /1ml 普鲁卡因普鲁卡因: 0.25细胞色素细胞色素C : 0.075mg/ 0.1m
29、l; 0.75mg/ 1ml 先锋霉素先锋霉素: 50ug/ 0.1ml 500ug/ 1ml小结小结1某些药物入机体可以引进起机体过敏，对于有过敏反应的药物在使用前都必须做过敏试验。临床过敏试验一般采用皮内注射试验的方法。2过敏试验如果阳性一般都不主张使用该药，但破伤风抗毒素阳性时需采用脱敏注射法。过敏性休克是最严重的过敏反应。1 1、青霉素过敏性休克，最早出现的症、青霉素过敏性休克，最早出现的症状是状是 A A中枢神经系统症状中枢神经系统症状 B B循环衰竭症状循环衰竭症状 C C呼吸道症状呼吸道症状 D D消化道症状消化道症状 E E。泌尿道症状。泌尿道症状练习：练习：2 2、下列皮试液，每、下列皮试液，每 mlml的含量哪的含量哪项正确项正确 A A青霉素青霉素50U50U B B链霉素链霉素2500U2500U。 C C普鲁卡因普鲁卡因25mg25mg D D细胞色素细胞色素 C 7C 75 mg5 mg E E破伤风抗毒素破伤风抗毒素1500IU1500IU答案：答案：1、C 2、B
