1、中阳医院中阳医院 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常，其可见于生理情况，更多见于病理性状态，包括心脏本身疾病和非心脏疾病。心律失常的症状心律失常的症状主要取决于： 心率 心律 基础心脏病 心律失常类型心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法 病史 体格检查 心电图 动态心电图 食道心房调搏 心内电生理检查心律失常的治疗心律失常的治疗 病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 RFCA 起搏器按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常按发生部位分类 室上性心律
2、失常 室性心律失常 心律失常的分类心律失常的分类心律失常的分类（一）心律失常的分类（一）一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、房室交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、房室交界区性、室性） 2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、房室交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、房室交界区性、房室折返性、室性）与非阵发性心动过速；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常 （一）干扰及干扰性房室分离 （二）心脏传导阻滞 窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞（一度、二度和三度房室阻滞）、室内阻滞（左、右束支和分支阻滞）
3、 （三）折返性心律 阵发性心动过速（常见房室结折返、房室折返和心室内折返） （四）房室间传导途径异常 预激综合征心律失常的分类（二）心律失常的分类（二）三、冲动形成异常与冲动传导异常并存 反复心律和并行心律四、人工心脏起搏参与的心律 包括DDD(R)和VVI(R)起搏器所具有的时间周期、起搏、感知与自身心律的相互影响等 快速性心律失常快速性心律失常快速性心律失常 期前收缩 心动过速 扑动 颤动期前收缩（期前收缩（premature beats） 是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病
4、及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适期前收缩期前收缩（premature contraction） 房性期前收缩 交界性期前收缩 室性期前收缩特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩房性前期收缩（atrial premature beats）特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期100次/分,多为100180次/分 一般针对原发病及诱因治疗特征： 窦性P波规律出现，频率为101160次/分窦性心动过速窦性心动过速 （sinus tachycardia）房性心动过速（房性心动过速（atr
5、ial tachycardia） 心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性 常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒 心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞房性心动过速特征： 短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传房速的治疗房速的治疗 洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物 非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无
6、效可选用导管射频消融治疗阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia） 是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia） 本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返 多数患者无器质性心脏病房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia） 发生
7、机制为房室旁路折返 房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速阵发性室上性心动过速的心电图特征： 1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分室上性心动过速的治疗1. 兴奋迷走神经的手法2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3. 超速抑制4. 电复律5. 药物预防发作6. 治愈：RFCA(导管射频消融）室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia） 自发的连续三个室性期前收缩称为室速 分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速 室速属恶性心律失
8、常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理室速病因室速病因 各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病 电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征 少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者室速心电图特征室速心电图特征 连续三个以上的室早 QRS宽大畸形，常超过0.12秒 心室率为100250次/分，节律规则 P波与QRS无关系（室房分离） 心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合
9、波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗 补钾，补MgSO4 利多卡因、胺碘酮、异搏定、-B 电复律 手术 RFCA ICD（植入式心脏复律除颤器）扑动与颤动扑动与颤动 心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动房扑和房颤房扑和房颤病因病因 阵发性：可见于无器质性心脏病 持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术心房扑动心房扑动（atrial flutter）特征： 1.
10、P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2. R-R间期绝对不等心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等
11、）心房扑动的治疗心房扑动的治疗 为右心房内大折返环所致 控制心室率：洋地黄、类药物 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：RFCA房颤的治疗房颤的治疗 病因治疗 控制心室率：洋地黄、类 预防复发 复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律 抗凝：预防栓塞 治愈：RFCA房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗 房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗 一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间 不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg 警惕抗凝药物的出血并发症预激合并房颤预激合并房颤 房颤经旁路前传 容易出现室颤 QRS波形态多样
12、 禁用：洋地黄、类 减慢心室率：心律平、胺碘酮 首选（终止）：电复律 治愈：RFCA室扑室颤 心室扑动呈正弦图形，振幅大而规则，频率150-300次/分。 心室颤动的波形、振幅和频率均极不规则。无法辨认QRS波群、ST段与T波。室扑室颤室扑室颤（ventricular flutter and ventricular fibrillation） 为致命性心律失常 临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音 病因同室速 除颤，ICD置入 缓慢性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常 窦性缓慢性心律失常: 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 传导阻滞： 窦房阻滞，房内阻滞，
13、房室传导阻滞及室内传导阻滞 逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律窦性心动过缓窦性心动过缓病因病因 常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态 心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸 心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死 药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平特征：窦性P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏窦性停搏 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状
14、SSS 原因原因 冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症 迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物SSS心电图特征心电图特征 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分） 窦性停搏、窦房阻滞 常同时合并房室传导阻滞 心动过缓心动过速综合征：慢快综合征SSS 诊断诊断 典型心电图结合临床症状 Holter 阿托品试验（2mg iv, 15min2000ms房室传导阻滞房室传导阻滞（A-V block） 房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支 按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度A
15、VB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室房室传导阻滞房室传导阻滞病因病因 AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒度度AVBAVB型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心
16、室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（交界性心律）右右束支传导阻滞束支传导阻滞 1）QRS波群时间超过0.12s。 2）QRS波群形态改变： V1、V2呈rsR（M形）形，R波一般占时较长且电压较高，或仅出现宽有切迹的R波。 V5、V6呈RS波型或QRS波型，S波宽而深。、及avL导联有宽而深的S波。、avR多为宽而有切迹的R波。 3）继发性ST-T变化：凡有rsR或宽大R波的导联（V1、avR等），S-T段压低及T波倒置；具有宽而粗糙的S波的导联（V5、avL等）S-T段升高及T波直立。 4）图形与上述改变相似，但
17、QRS波群时间短于0.12s者称为不完全性在束支传导阻滞 左束支传导阻滞左束支传导阻滞 1）QRS波群时间超过0.12s。 2）QRS波群形态改变：V5、V6呈有宽阔的，平顶的或伴有切迹的R波，无q波。V1、V2呈宽大而深的QS波或rS波型（其r波极小）。、avl导联常与V5、V6导联图形相似，、avR、avF导联图形常与V1、V2导联图形相似。 3）QRS波群电轴左偏。 4）ST-T改变：V1、V2导联的ST段抬高、T波直立；V5、V6导联的ST段降低、T波倒置。 5）若心电图图形与上述相同，而QRS波群时间未超过0.12s，称不完全性左束支传导阻滞。左前分支阻滞左前分支阻滞 额面平均HRS电轴左偏达4590。 I、aVL导联呈qR波。 、aVF导联呈rS图形。 RRS时限小于0.12s。 左后分支阻滞左后分支阻滞 额面平均QRS电轴右偏达90120（或80140） I导联呈rS波， 、aVF导联呈qR波，且RR， QRS时限小于0.12s， 缓慢性心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗 病因治疗 药物治疗 1. 阿托品 2. 异丙肾 3. 氨茶碱 4. 糖皮质激素 起搏器起搏器治疗指征起搏器治疗指征 SSS 2度2型以上AVB 长RR间期 伴有血流动力学异常的表现起搏器类型起搏器类型 临时起搏器 永久起搏器
