1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病1. 1.疾病疾病概述概述2. 2.病史病史介绍介绍3.3.护理护理诊断诊断4 4目前目前存在的护理问题存在的护理问题5. 5.护理护理新进展新进展6. 6.讨论讨论内容内容内容内容 疾病概述疾病概述 病史介绍病史介绍 护理护理诊断诊断 目前存在的护理问题目前存在的护理问题 护理新进展护理新进展 讨论讨论查房目标查房目标l 1. 1.了解了解冠心病冠心病的的发病机制发病机制，冠心冠心病病的的几种临床分型；冠心病的几种临床分型；冠心病的治疗治疗。l 2 2掌握掌握冠心病冠心病判断判断标准标准，冠心病冠心病的分的分型、型、治疗原则治疗原则，以及常用药
2、物。，以及常用药物。l 3 3熟悉冠心病的护理诊断熟悉冠心病的护理诊断及及宣教宣教l 4 4发现护理工作中的不足，及时改进发现护理工作中的不足，及时改进疾病概述疾病概述疾病介绍疾病介绍冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为导致的心脏病，常常被称为“冠心病冠心病”。病因病因 1 1、年龄、性别年龄、性别 本病多见于本病多见于4040岁岁以上人群，以上人群，4949岁岁以后进展较快，以后进展较快，男
3、男 女女 但女性更年期后但女性更年期后发病率明显增加。近年来发病率有发病率明显增加。近年来发病率有年轻年轻趋趋势势。 2 2、血脂异常血脂异常 脂质代谢异常时动脉粥样硬脂质代谢异常时动脉粥样硬化最重要的化最重要的危险危险因素因素。 3 3、高血压高血压 血压增高与本病密切相关。血压增高与本病密切相关。60%70%60%70%的冠状动脉粥样硬化病人有高血的冠状动脉粥样硬化病人有高血压，高血压病人患本病较正常者高压，高血压病人患本病较正常者高3434倍倍。l4 4、吸烟吸烟 吸烟可造成动脉壁氧含量不吸烟可造成动脉壁氧含量不足，促进动脉粥样硬化的形成。且与足，促进动脉粥样硬化的形成。且与吸烟的支数成
4、正比吸烟的支数成正比，被动吸烟被动吸烟也是冠也是冠心病的危险因素心病的危险因素。l5 5、糖尿病糖尿病和糖耐量和糖耐量异常异常l6 6、其他、其他：肥胖肥胖、缺乏体力劳动、进食、缺乏体力劳动、进食过多的动物脂肪胆固醇、过多的动物脂肪胆固醇、遗传因素遗传因素、A A型型性格性格等等临床分型临床分型 根据根据病理解剖病理解剖和病理和病理生理变化生理变化的不同，本的不同，本病有不同的临床特征。病有不同的临床特征。19791979年世界卫生组织年世界卫生组织曾将之分为无曾将之分为无症状性心肌缺血、心绞痛症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死心肌梗死、缺血性心肌病、猝死5 5型型。近年。近
5、年趋于将本病分为趋于将本病分为急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）和）和慢性冠脉病（慢性冠脉病（CADCAD）或称慢性缺血综合征）或称慢性缺血综合征（CISCIS）两大类。）两大类。 其中其中最常见最常见的是心绞痛型，的是心绞痛型，最严重最严重的是心的是心肌梗死和猝死两种类型肌梗死和猝死两种类型心绞痛心绞痛 定义定义不不同人的心绞痛发作表现不一。多数人形容同人的心绞痛发作表现不一。多数人形容其为其为 胸部压迫感胸部压迫感 ， 闷胀感闷胀感憋闷感憋闷感 ，部分，部分病人感觉向病人感觉向双侧肩部双侧肩部、背部背部、颈部颈部、咽喉咽喉部部放散，休息或者含服硝酸甘油缓解放散，休息或者含服硝酸
6、甘油缓解。 分型分型 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛临床特征临床特征 典型症状典型症状: : 乏力（乏力（77%77%） 心悸（心悸（77%77%） 慢性慢性房颤（房颤（75%75%） 心慌（心慌（75%75%） 心律失常（心律失常（72%72%） 呼吸困难（呼吸困难（72%72%）临床表现临床表现 心绞痛是一组由于冠状动脉粥样硬化病变引起心绞痛是一组由于冠状动脉粥样硬化病变引起急性急性暂时性心肌缺血、缺氧的症候群暂时性心肌缺血、缺氧的症候群： 1 1、胸部压迫、胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持续一般疼痛持续3-53-
7、5分钟，偶有长达分钟，偶有长达1515分钟，可自行缓分钟，可自行缓解。解。 2 2、疼痛常放射至、疼痛常放射至左肩左肩、左臂左臂前内侧直至前内侧直至小指小指与与无无名指名指。 3 3、疼痛在心脏负担加重、疼痛在心脏负担加重( (例如体力活动增加、过度例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒的精神刺激和受寒) )时出现，在时出现，在休息休息或或舌下舌下含服硝酸含服硝酸甘油甘油数分钟数分钟后即可消失。后即可消失。 4 4、疼痛发作时，可伴有、疼痛发作时，可伴有( (也可不伴有也可不伴有) )虚脱、出汗、虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状。呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状。心肌梗死心
8、肌梗死 心肌梗死是冠心病的危急症候，通常多有心肌梗死是冠心病的危急症候，通常多有心绞痛心绞痛发作频繁和加重作为发作频繁和加重作为基础基础，也有无，也有无心绞痛史而突发心肌梗塞的病例心绞痛史而突发心肌梗塞的病例( (此种情况此种情况最危险最危险，常因没有防备而造成猝死，常因没有防备而造成猝死) )。临床表现临床表现 1、先兆先兆 50%81.2%50%81.2%的病人发病前数天有的病人发病前数天有乏力乏力、胸部不适胸部不适、活动时心悸活动时心悸、心绞痛心绞痛等前驱症状，以新等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出最为突出。 2、症状症状 1 1）、疼痛：）、疼
9、痛：最早出现最为突出最早出现最为突出的症状。多发于的症状。多发于清清晨晨，尤其是，尤其是晨运晨运和和排便时排便时。疼痛。疼痛性质和部位性质和部位与心绞痛与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间可达相似，但程度更剧烈，持续时间可达数小时或数天数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油经休息和含服硝酸甘油不能不能缓解。缓解。 2 2）、全身症状：一般在疼痛后）、全身症状：一般在疼痛后2448h2448h出现，表现出现，表现发热发热、心动过速心动过速、白细胞增高白细胞增高和和血沉增快血沉增快等。等。3 3）呼吸短促、头晕、恶心、多汗、脉搏细微。）呼吸短促、头晕、恶心、多汗、脉搏细微。与与迷走神经受坏死迷走神经受
10、坏死心肌刺激心肌刺激心排血量降低心排血量降低组织组织灌注不足有关。灌注不足有关。4 4）、心律失常）、心律失常 以以室性心律失常室性心律失常最多，尤其是最多，尤其是室性期前收缩。室性期前收缩。5 5）、低血压和休克）、低血压和休克 皮肤湿冷、灰白、重病病皮肤湿冷、灰白、重病病容。一般发生在病后数容。一般发生在病后数小时至一周内小时至一周内，主要为，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死、心排血量急剧心源性休克，为心肌广泛坏死、心排血量急剧下降所致。下降所致。6 6）、心力衰竭）、心力衰竭 发生率发生率32%48%32%48%，主要为，主要为急急性左心衰性左心衰。诊断诊断 冠心病的冠心病的诊断诊断主要
11、靠临床表现主要靠临床表现( (病人症状病人症状) )、检查。、检查。当一个具有冠心病发病基础当一个具有冠心病发病基础( (年龄较大，多重危险因年龄较大，多重危险因素素) )的患者出现具有下列特征的胸痛时，要高度怀疑的患者出现具有下列特征的胸痛时，要高度怀疑冠心病。冠心病。 1 1、疼痛部位疼痛部位：胸骨后。：胸骨后。 2 2、放射放射：向下颌、左上肢、左肩。：向下颌、左上肢、左肩。 3 3、性质性质：压榨性，烧灼样。：压榨性，烧灼样。 4 4、持续时间持续时间：1-51-5分，不超过分，不超过1515分。分。 5 5、诱因诱因：劳累、寒冷或饱餐。：劳累、寒冷或饱餐。 6 6、缓解方式缓解方式：
12、休息、舌下含化硝酸酯类：休息、舌下含化硝酸酯类(1-3(1-3分分) )。检查方法检查方法 1 1、心电图心电图：心电图是冠心病诊断中：心电图是冠心病诊断中最早，最常用最早，最常用和和最基本最基本的诊断方法。的诊断方法。运动负荷试验运动负荷试验和和24h24h动态心动态心电图电图可显著提高缺血性心电图的检出率。可显著提高缺血性心电图的检出率。 2 2、心电图负荷试验心电图负荷试验：主要包括运动负荷试验和药：主要包括运动负荷试验和药物试验物试验( (如如潘生丁潘生丁，异丙肾试验异丙肾试验等等) )，心电图是临床，心电图是临床观察心肌缺血观察心肌缺血最常用最常用的简易方法，当心绞痛发作的简易方法，
13、当心绞痛发作时，心电图可以记录到心肌缺血的心电图异常表时，心电图可以记录到心肌缺血的心电图异常表现；无心肌缺血表现，心电图可以完全正常，为现；无心肌缺血表现，心电图可以完全正常，为揭示减少或相对固定的血流量，可通过运动或其揭示减少或相对固定的血流量，可通过运动或其它方法，给心脏以负荷，诱发心肌缺血，进而证它方法，给心脏以负荷，诱发心肌缺血，进而证实心绞痛的存在，运动试验对于缺血性心律失常实心绞痛的存在，运动试验对于缺血性心律失常及心肌梗塞后的心功能评价也是必不可少的。及心肌梗塞后的心功能评价也是必不可少的。l3 3、放射放射核素检查：核素检查：根据病史，心电图检查不能排除根据病史，心电图检查不
14、能排除心绞痛时可做此项检查，可以显示缺血区，明确缺心绞痛时可做此项检查，可以显示缺血区，明确缺血的部位和范围大小，观察左心室壁的运动和左心血的部位和范围大小，观察左心室壁的运动和左心室射血分数有助于判定心室功能室射血分数有助于判定心室功能。l4 4、冠状动脉造影冠状动脉造影：是目前冠心病诊断的：是目前冠心病诊断的“金标准金标准”。l5 5、超声心动图超声心动图：心脏超声可以对心脏形态，室壁运：心脏超声可以对心脏形态，室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一，血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁手段之一，血管内超声可以明确冠状动脉内的管
15、壁形态及狭窄程度形态及狭窄程度l6 6、心肌酶学检查心肌酶学检查：是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊：是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一，临床上根据血清酶浓度的序列断的重要手段之一，临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变便可变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变便可明确诊断为急性明确诊断为急性心肌梗塞心肌梗塞. .治疗治疗 1 1、急救措施急救措施 休息和舌下含化硝酸甘油。一旦发生了心绞痛休息和舌下含化硝酸甘油。一旦发生了心绞痛的症状，要的症状，要立即休息立即休息，同时同时要舌下含化一片硝要舌下含化一片硝酸甘油，一般经休息或含化硝酸甘油，通常酸甘油，一般经休息
16、或含化硝酸甘油，通常一一两分钟两分钟内心绞痛就可以缓解。也可含化或服用内心绞痛就可以缓解。也可含化或服用中药中药复方丹参滴丸或救心丸，但其缓解心绞痛复方丹参滴丸或救心丸，但其缓解心绞痛需要的需要的时间较长时间较长。如果含化硝酸甘油。如果含化硝酸甘油五分钟五分钟仍仍不缓解，可再含化一片硝酸甘油。如果是初次不缓解，可再含化一片硝酸甘油。如果是初次发生了心绞痛，无论药物能否缓解，均需尽快发生了心绞痛，无论药物能否缓解，均需尽快到医院去就医，因为初次发生心绞痛，有发生到医院去就医，因为初次发生心绞痛，有发生心肌梗塞心肌梗塞的危险性。的危险性。2 2、药物治疗药物治疗硝酸酯类硝酸酯类，如硝酸甘油，消心痛
17、，欣康，长效心痛，如硝酸甘油，消心痛，欣康，长效心痛治。治。他汀类降血脂药他汀类降血脂药，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延缓或阻止动脉硬化进展。可延缓或阻止动脉硬化进展。抗血小板制剂抗血小板制剂，阿司匹林每日，阿司匹林每日100-300mg100-300mg，终生服，终生服用。过敏时可服用抵克立得或波立维。用。过敏时可服用抵克立得或波立维。- - 受体阻滞剂受体阻滞剂 ，常用的有倍他乐克，阿替乐尔，康，常用的有倍他乐克，阿替乐尔，康可。可。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂，冠状动脉痉挛的病人首选，如合心，冠状动脉痉挛的病人首选，如合心爽，拜心同。爽，拜心同。3 3、手术治疗
18、手术治疗( (冠状动脉冠状动脉搭桥术搭桥术 )冠状动脉搭桥术是从患者自身其他部位取一段血冠状动脉搭桥术是从患者自身其他部位取一段血管，然后将其分别接在管，然后将其分别接在狭窄狭窄或或堵塞堵塞了的冠状动脉了的冠状动脉的两端，使血流可以通过的两端，使血流可以通过“桥桥”绕道而行，从而绕道而行，从而使缺血的心肌得到氧供，而缓解心肌缺血的症状。使缺血的心肌得到氧供，而缓解心肌缺血的症状。这一手术属心脏外科手术，这一手术属心脏外科手术，创伤较大创伤较大，但疗效确，但疗效确切。切。主要用于主要用于不适合支架术的严重冠心病患者不适合支架术的严重冠心病患者( (左左主干病变，慢性闭塞性病变，糖尿病多支血管病主
19、干病变，慢性闭塞性病变，糖尿病多支血管病变变) )。4 4、介入治疗介入治疗( (经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗(PCI(PCI) )：支架术：支架术) )介入治疗不是外科手术而一种心脏导管技术，具体介入治疗不是外科手术而一种心脏导管技术，具体来讲是通过大腿根部的来讲是通过大腿根部的股动脉股动脉或手腕上的或手腕上的桡动脉桡动脉，经过血管穿刺把支架或其它器械放入冠状动脉里面，经过血管穿刺把支架或其它器械放入冠状动脉里面，达到解除冠状动脉狭窄的目的。达到解除冠状动脉狭窄的目的。介入治疗的介入治疗的创伤小创伤小，效果确切效果确切，风险小风险小(1%)(1%)。普通。普通金属裸支架的再狭窄率
20、为金属裸支架的再狭窄率为15%-30%15%-30%。药物涂层支架的。药物涂层支架的应用进一步改善了支架术的长期疗效，一般人群再应用进一步改善了支架术的长期疗效，一般人群再狭窄率狭窄率3%3%，糖尿病，糖尿病/ /复杂病变约为复杂病变约为10%10%，其效果可与，其效果可与冠状动脉搭桥手术相媲美。冠状动脉搭桥手术相媲美。5 5、其他治疗其他治疗运动锻炼疗法：谨慎安排进度适宜的运动锻炼运动锻炼疗法：谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展，提高体力活动的有助于促进侧支循环的发展，提高体力活动的耐受量而改善症状。耐受量而改善症状。冠心病二级预防冠心病二级预防 原则（原则（ABCDEABC
21、DE） A Aspirin(A Aspirin(阿司匹林或联合使用氯吡格雷阿司匹林或联合使用氯吡格雷) )抗血小抗血小板聚集板聚集; ;抗心绞痛治疗（硝酸酯类）抗心绞痛治疗（硝酸酯类） B B 受体阻滞剂受体阻滞剂; ;控制血压控制血压 C Cholesterol lowingC Cholesterol lowing控制血脂水平；戒烟控制血脂水平；戒烟 D Diet controlD Diet control控制饮食控制饮食; ;治疗糖尿病治疗糖尿病 E ExerciseE Exercise鼓励有计划的、适当的运动锻炼；健鼓励有计划的、适当的运动锻炼；健康教育，普及冠心病的知识康教育，普及冠心
22、病的知识病史介绍病史介绍病史介绍病史介绍 患者患者：张香玉：张香玉 男男 5959岁岁 住院号住院号0026624500266245 入院时间入院时间：20150111 18:2520150111 18:25 主诉主诉：持续性胸痛：持续性胸痛6 6小时小时 入院诊断入院诊断：1 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急急性心肌梗死（侧壁、后壁）性心肌梗死（侧壁、后壁） killipkillip 1 1级级 2 2、高血压、高血压3 3级级 极高危极高危患者患者6 6小时前无明显诱因突然胸骨后及心前区压榨性疼痛小时前无明显诱因突然胸骨后及心前区压榨性疼痛，向左、右侧肩部及背部，
23、向左、右侧肩部及背部，呈持续性呈持续性，较为剧烈，难以忍受，较为剧烈，难以忍受，伴全身冷汗，伴全身冷汗，感恶心、上腹部饱胀感恶心、上腹部饱胀，无晕厥、黑曚，无呼吸，无晕厥、黑曚，无呼吸困难、无呕吐，无咳嗽、气喘、呃逆、畏寒、发热、咳血症困难、无呕吐，无咳嗽、气喘、呃逆、畏寒、发热、咳血症状，至当地医院就诊，行心电图检查示状，至当地医院就诊，行心电图检查示“侧壁心肌梗塞侧壁心肌梗塞”，建议至上级医院治疗，为进一步治疗转至我院急诊。来我院建议至上级医院治疗，为进一步治疗转至我院急诊。来我院途中胸痛持续，未见明显缓解，性质同前，复查心电图显示途中胸痛持续，未见明显缓解，性质同前，复查心电图显示“侧壁
24、、后壁侧壁、后壁STST段改变段改变”，考虑考虑“急性侧壁、后壁心肌梗急性侧壁、后壁心肌梗死死”，请我科会诊后认为，患者有急性，请我科会诊后认为，患者有急性PCIPCI治疗适应症，无治疗适应症，无禁忌症，但患者及家属拒绝行急诊禁忌症，但患者及家属拒绝行急诊PCIPCI，予，予“阿司匹林片阿司匹林片300mg300mg、氯吡格雷片、氯吡格雷片300mg300mg顿服顿服”，等对症治疗后胸痛程度，等对症治疗后胸痛程度较前减轻，为求进一步诊治，较前减轻，为求进一步诊治，急诊拟急诊拟“急性心肌梗死急性心肌梗死”收住收住我科。有我科。有2323年的高血压病史年的高血压病史。心理社会史心理社会史 个人史个
25、人史：生于路桥区，小学，农民，长于本地，否生于路桥区，小学，农民，长于本地，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿区、高认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿区、高氟区、低碘区居住史，否认化学性物质、粉尘、放氟区、低碘区居住史，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，否认吸毒史及药物成射性物质、有毒物质接触史，否认吸毒史及药物成瘾史，有吸烟史瘾史，有吸烟史3030余年，约一包每天，未戒烟，有余年，约一包每天，未戒烟，有饮酒史饮酒史3030余年，约每天四两白酒，未戒酒，否认夜余年，约每天四两白酒，未戒酒，否认夜游史。游史。 婚育史婚育史：2626岁结婚，配偶体健，育有一子，体健，岁结
26、婚，配偶体健，育有一子，体健，家庭关系和睦。家庭关系和睦。 家族史家族史：父母亲已故，死因不详，父母亲已故，死因不详，1 1兄弟兄弟4 4姐妹，一姐妹，一兄弟死因兄弟死因“带状疱疹带状疱疹”，其余均体健，否认家庭性，其余均体健，否认家庭性遗传病、精神病、传染病或类似的病史。遗传病、精神病、传染病或类似的病史。入院查体入院查体 T 37.2 P 75T 37.2 P 75次次/ /分分 R 19R 19次次/ /分分 BpBp 133/83mmhg133/83mmhg 意识清楚，自主体位，急性面容，平车推入，意识清楚，自主体位，急性面容，平车推入，皮肤黏膜无黄染皮肤黏膜无黄染，无水肿，无皮疹、皮
27、下出血、，无水肿，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。全身浅表淋巴结无肿大。颈皮下结节、瘢痕。全身浅表淋巴结无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张，呼吸运动两侧对称，叩诊双肺呼吸音清怒张，呼吸运动两侧对称，叩诊双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。晰，无干湿性啰音。率齐，未闻及病理性杂音率齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，对称。肾区无叩区痛。移动性浊音阴腹平坦，对称。肾区无叩区痛。移动性浊音阴性，肠鸣音性，肠鸣音4 4次次/ /分。关节活动无痛，双下肢无分。关节活动无痛，双下肢无水肿。肌张力增高或降低，四肢肌力水肿。肌张力增高或降低，四肢肌力5 5级级
28、。治疗经过治疗经过 01-11 诊疗计划诊疗计划 心心内科护理内科护理 常规常规 ，一级护理，吸氧，病重，监测血压、一级护理，吸氧，病重，监测血压、心率心率 予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片抗血小板聚集、低分子予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片抗血小板聚集、低分子量肝素抗凝，雷贝拉唑片护胃，氯化钾缓释片补钾，前量肝素抗凝，雷贝拉唑片护胃，氯化钾缓释片补钾，前列地尔针列地尔针改善循环改善循环等药物治疗。中医诊断考虑等药物治疗。中医诊断考虑“气滞血气滞血瘀瘀”，予丹红针活血化瘀。，予丹红针活血化瘀。 完善血生化、心肌酶谱、肌钙蛋白、血、尿、便常规检完善血生化、心肌酶谱、肌钙蛋白、血、尿、便常规检查；观察心电
29、图变化，查心脏超声、床边胸片查；观察心电图变化，查心脏超声、床边胸片。 向患者及家属交代病情，患者入院时出现急症再灌注指向患者及家属交代病情，患者入院时出现急症再灌注指征，反复与家属沟通，仍拒绝，予签字。征，反复与家属沟通，仍拒绝，予签字。01-1201-12 诊疗计划诊疗计划 患者入院后仍感心前区持续性疼痛患者入院后仍感心前区持续性疼痛，向肩背部放射，向肩背部放射，后于后于昨夜昨夜间行选择性冠状动脉造影间行选择性冠状动脉造影+ +冠脉内支架冠脉内支架植入植入术术，手术顺利，术后监测生命体征平稳。现患者无，手术顺利，术后监测生命体征平稳。现患者无明显胸痛胸闷不适，明显胸痛胸闷不适，继续给予阿司
30、匹林肠溶片、氯继续给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片抗血小板聚集、低分子量肝素抗凝，雷贝吡格雷片抗血小板聚集、低分子量肝素抗凝，雷贝拉唑片护胃，氯化钾缓释片补钾，前列地尔针拉唑片护胃，氯化钾缓释片补钾，前列地尔针改善改善循环循环，丹丹红针红针活血化瘀等综合治疗，活血化瘀等综合治疗，注意动态监测注意动态监测心电图，观察生命体征变化心电图，观察生命体征变化，注意休息，合理饮食，注意休息，合理饮食，避免情绪激动。避免情绪激动。01-1301-13 患者诉恶心较前明显好转，无胸痛心悸，无胸闷患者诉恶心较前明显好转，无胸痛心悸，无胸闷，无呼吸困难，无头昏头疼不适，心电监护提示心无呼吸困难，无头昏头疼不适，心
31、电监护提示心率率6969次次/ /分，分，血压血压96/65mmHg.96/65mmHg. 诊疗诊疗计划计划 监测生命体征变化，监测生命体征变化，血压稍偏低，继续予多巴胺血压稍偏低，继续予多巴胺针维持针维持，现无胸痛胸闷不适，提示治疗有效，继，现无胸痛胸闷不适，提示治疗有效，继续予心抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、护续予心抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、护胃、补钾、胃、补钾、改善循环等综合治疗改善循环等综合治疗。注意休息、合。注意休息、合理饮食，避免情绪激动，密切观察理饮食，避免情绪激动，密切观察病情病情变化，根变化，根据病情调整治疗。据病情调整治疗。实验室检查实验室检查 日期日期 01-
32、11 01-12 01-11 01-12 钾钾 3.48mmol/L 3.32mmol/L 3.48mmol/L 3.32mmol/L 肌酸肌酸激酶激酶 304U/L 304U/L 白细胞计数白细胞计数 10.810.8* *109/L109/L 9.89.8* *109/L109/L 肌钙蛋白肌钙蛋白I I测定测定 0.42ug/L0.42ug/L 总胆红素总胆红素 41.3umol/L41.3umol/L 尿酸尿酸 569umol/L569umol/L 甘油三甘油三酯酯 3.50mmol/L3.50mmol/L十一十一种健康功能形态种健康功能形态健康认识健康认识-健康管理型态健康管理型态
33、既往病史既往病史既往病史既往病史：高血压病：高血压病1010余年余年 家族史家族史：无：无 过敏史过敏史：无：无 吸烟吸烟：无：无 饮酒饮酒：无：无 药物依赖药物依赖/ /药瘾药瘾/ /吸毒：无吸毒：无 环境中危险因素：无环境中危险因素：无 遵从医护计划遵从医护计划/ /健康指导：完全健康指导：完全 寻求促进健康的行为：有寻求促进健康的行为：有 对疾病的认识：了解对疾病的认识：了解营养营养/ /代谢型态代谢型态 膳食种类：低盐低脂饮食膳食种类：低盐低脂饮食 饮食习惯：良好饮食习惯：良好 食欲：良好食欲：良好 进食方式：正常进食方式：正常 饮水：正常饮水：正常 咀嚼困难：无咀嚼困难：无 吞咽困难
34、：无吞咽困难：无排泄型排泄型态态 患者平素大小便均正常患者平素大小便均正常 活动活动-运动型态运动型态 患者平素感活动后肢体乏力明显患者平素感活动后肢体乏力明显 睡眠睡眠-休息休息型型态态 患者夜间睡眠好患者夜间睡眠好 认知认知-感知型态感知型态 患者听力、视力、记忆力正常，对疾患者听力、视力、记忆力正常，对疾病认识较少病认识较少角色角色-关系型态关系型态 医患医患, ,护患沟通正常护患沟通正常, ,家庭和睦家庭和睦, ,邻里关系邻里关系良好，病友关系融洽良好，病友关系融洽 自我感觉自我感觉-自我概念型态自我概念型态 自觉自觉记忆力差，学习疾病知识有少许记忆力差，学习疾病知识有少许障碍障碍 性
35、性-生殖型态生殖型态 l 患者患者已婚已婚 育有一子育有一子应对应对-应激耐受型态应激耐受型态 患者患者比较担心疾病预后情况比较担心疾病预后情况 价值价值-信仰型态信仰型态 无无护理诊断护理诊断 疼痛疼痛：胸痛：胸痛 与心肌缺血缺氧与心肌缺血缺氧有关有关 气体气体交换受损交换受损 与肺淤血、肺部感染有关与肺淤血、肺部感染有关 心输出量减少心输出量减少 与心功能下降与心功能下降有关有关 焦虑焦虑 与担心疾病预后、介入治疗与担心疾病预后、介入治疗有关有关 自理自理能力缺陷能力缺陷 与疾病限制绝对卧床、乏力有关与疾病限制绝对卧床、乏力有关 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与绝对卧床与绝
36、对卧床有关有关 知识知识缺乏缺乏 与缺乏疾病相关知识与缺乏疾病相关知识有关有关 护理措施护理措施疼痛疼痛：胸痛：胸痛 与心肌缺血缺氧与心肌缺血缺氧有关有关护理护理措施措施1 1、休息休息 与活动与活动：心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动，就：心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动，就地休息，不稳性心绞痛者，应卧床休息，并密切观察。地休息，不稳性心绞痛者，应卧床休息，并密切观察。2 2、心理护理心理护理：安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧：安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。量。3 3、给氧给氧4 4、疼痛观察疼痛观察：评估病人的疼痛位置、性质、程度、疼痛时间，：评估病人的疼痛
37、位置、性质、程度、疼痛时间，给予心电监护，瞄记疼痛发作时的心电图，严密监测心率、心律、给予心电监护，瞄记疼痛发作时的心电图，严密监测心率、心律、血压变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。血压变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。5 5、用药护理用药护理：a a、急性心绞痛发作时给予病人舌下含服硝酸甘油，、急性心绞痛发作时给予病人舌下含服硝酸甘油，若若3535分钟不缓解可重复分钟不缓解可重复 使用，每隔使用，每隔5 5分钟一次，连续三次不缓分钟一次，连续三次不缓解应考虑急性心肌梗死的可能。解应考虑急性心肌梗死的可能。6 6、减少或避免诱因减少或避免诱因：保持排便通畅，切忌用力
38、排便，以免诱发：保持排便通畅，切忌用力排便，以免诱发心绞痛。心绞痛。 气体交换气体交换受损受损 与与肺淤血、肺部感染有肺淤血、肺部感染有关关 护理护理措施措施：1 1）保持病室空气新鲜）保持病室空气新鲜 2 2）给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧（面罩）给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧（面罩+ +鼻塞）鼻塞） 3 3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸， 促进痰液排出促进痰液排出 4 4）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气 5 5）按医嘱给于化痰药）按医嘱给于化痰药 6 6）定时监测血气分析，体温的变化）定时监测血气分析，体温的变
39、化 评价：患者评价：患者2525日予改为日予改为3L/min3L/min鼻塞给氧鼻塞给氧 心输出量减少心输出量减少 与心功能下降有关与心功能下降有关 护理措施：护理措施： 1 1）保持病室安静，注意保暖，可取半）保持病室安静，注意保暖，可取半卧位卧位 或高枕卧位休息或高枕卧位休息 2 2）饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少）饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多量多 3 3）持续吸氧）持续吸氧 4 4）按医嘱给于强心、扩血管药物）按医嘱给于强心、扩血管药物 5 5）病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变）病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变化等化等 以及药物的作用与副
40、作用以及药物的作用与副作用 焦虑焦虑 与与担心疾病预后、介入治疗有关担心疾病预后、介入治疗有关 护理措施：护理措施： 1) 1)评估患者焦虑的原因、程度评估患者焦虑的原因、程度 2 2) )向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗治疗 及护理的必要性，介入手术前后的配合等。及护理的必要性，介入手术前后的配合等。 3) 3)多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说身说 法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑减轻焦虑情绪情绪4 4) )必要时按医嘱使用镇静剂
41、。必要时按医嘱使用镇静剂。 5 5) )合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。自理能力缺陷自理能力缺陷 与与疾病限制绝对卧床、乏疾病限制绝对卧床、乏力有关力有关 护理措施护理措施：1 1、评估患者自理能力的程度、评估患者自理能力的程度 2 2、协助完成生活护理、协助完成生活护理 3 3、置用物于患者易取之处、置用物于患者易取之处 4 4、与患者一起制定活动计划，逐步恢复自理能力、与患者一起制定活动计划，逐步恢复自理能力有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与与绝对卧床绝对卧床有关有关 护理措施护理措施：1 1、保持床单位整洁无皱褶，保持
42、皮肤清洁干燥、保持床单位整洁无皱褶，保持皮肤清洁干燥 2 2、被动翻身、按摩受压部位、被动翻身、按摩受压部位 3 3、勤观察、勤观察 知识缺乏知识缺乏 与与缺乏疾病相关知识有关缺乏疾病相关知识有关 护理措施护理措施：1 1、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平疗水平 2 2、解释常用药物的作用，副作用、解释常用药物的作用，副作用 3 3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作 4 4、经常与病人交换对疾病的看法、经常与病人交换对疾病的看法潜在的并发症潜在的并发症 心脏停搏、各种栓塞、心律心脏停搏
43、、各种栓塞、心律失常等失常等 与与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关心肌缺氧有关 护理措施护理措施：1 1、严密监测心电监护、生命体征的变化、严密监测心电监护、生命体征的变化 2 2、密切监测病情变化，定时监测心功能、血、密切监测病情变化，定时监测心功能、血 气分析、气分析、肾功能、血常规、血电解质等肾功能、血常规、血电解质等 3 3、按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物、按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物 4 4、准备好急救药物及设备、准备好急救药物及设备进一步落实的护理措施进一步落实的护理措施 加强健康知识宣教包括：在院如何配合治疗护理，加强健康知识宣教
44、包括：在院如何配合治疗护理，出院后如何饮食，活动，休息，服药，做好自我出院后如何饮食，活动，休息，服药，做好自我检测检测，冠心病冠心病急性发作时应知道怎样处理，定期急性发作时应知道怎样处理，定期复查复查 。目前存在的护理问题目前存在的护理问题 疼痛疼痛 潜在并发症：心脏衰竭潜在并发症：心脏衰竭 潜在并发症：猝死潜在并发症：猝死 潜在并发症：心源性休克潜在并发症：心源性休克 恐惧恐惧 知识缺乏知识缺乏新进展新进展 近年来经皮冠状动脉介入治疗近年来经皮冠状动脉介入治疗(PCI)(PCI)技术的快速发技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少少, ,但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点的特点, ,仍然是再灌注治疗的重要方法仍然是再灌注治疗的重要方法3.3.静脉溶栓静脉溶栓效果显著效果显著, ,简单易行简单易行, ,但溶栓治疗也存在一定风险及但溶栓治疗也存在一定风险及潜在问题潜在问题, ,积极的配合和护理至关重要积极的配合和护理至关重要讨论讨论 冠心病的病因冠心病的病因 冠心病的基本病变冠心病的基本病变 冠心病的分型和临床特点冠心病的分型和临床特点 诊断冠心病的金标准诊断冠心病的金标准 冠心病二级预防的原则冠心病二级预防的原则
