1、.1上海市内分泌代谢病临床医学中心上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科多发性内分泌腺瘤病（MEN）研究进展 叶 蕾.2提纲 定义及历史 临床特点 治疗与预后 致病基因、分子诊断、靶向治疗 分子机制延伸研究.3历史1953年Erdhim描述了肢端肥大症合并三个甲状旁腺增大的病例1954年Underdahl报道了8个合并垂体、甲旁腺和胰岛细胞瘤的病人1959年Wermer发现上述综合征为显性遗传模式1961年Hazard首次描述了甲状腺髓样癌的病例1966年Sipple首次描述了合并甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤和甲旁腺腺瘤的病例1974年Sizemore将MEN2分为MEN2A和MEN2B1993/
2、1997年1903年1968年Williams首次描述了合并神经粘膜瘤、甲状腺髓样癌和嗜铬的病例Steiner提出MEN概念，Wermer综合征/MEN1，Sipple综合征/MEN2MEN1和MEN2的致病基因发现.4.5MEN1.6病例女性，43岁，2004年因反复晕厥6年余入院。病史如下：1987年 停经 PRL200ng/ml溴隐亭治疗1990年 胃溃疡穿孔性胃大部切除，术中发现后腹膜/脊柱旁肿块，病理胰岛细胞瘤1992年 加用赛更啶控制垂体瘤，仍头痛、视物模糊，行经鼻垂体腺瘤切除术1998年4、5月肠吻合口溃疡，2次手术治疗，同年9月行全胃切除术，食道空肠吻合术，行右侧卵巢切除术，病
3、理示卵巢成熟性囊性畸胎瘤2001年随访时发现甲状旁腺腺瘤，行右甲壮旁腺切除术，病理示右甲状旁腺腺瘤2004年入院后确诊多发性内分腺瘤病1型，MEN1基因c.427del AT突变 因低血糖反复发作，行胰腺钩突+十二指肠肿瘤+肝脏肿瘤部分切除术， 术后病理示胰岛素瘤（低度恶性），肝脏肿瘤：转移性胃泌素瘤 2009年已失访,生存不详早期诊断？正确的治疗方式？改善预后？.7MEN1流行病学 人群患病率1/30,000 甲状旁腺功能亢进是MEN1最为常见的临床表型，MEN1占其中13%.8 2003.5-2014.1年瑞金医院共诊断51例MEN1患者 泌尿道结石是最为常见的首发症状，52%MEN1首发
4、症状未发表资料.9 2003.5-2014.1年瑞金医院共诊断51例MEN1患者 共发现131个肿瘤，最常见的肿瘤组分是甲旁腺（29.8%）、垂体瘤（22.9%）和胰岛素瘤（12.2%）MEN1肿瘤组分肿瘤组分例数甲状旁腺肿瘤39垂体瘤30胰岛素瘤16脂肪瘤14肾上腺肿瘤12胸腺类癌5甲状腺肿瘤5胃泌素瘤3胰腺无功能瘤2胰高糖素瘤1胰腺肿瘤伴异位ACTH分泌1卵巢粘液囊腺瘤1卵巢畸胎瘤1皮肤纤维瘤1未发表资料.10MEN1-甲旁亢 最早的发病年龄8岁，40岁前95%患者表现出甲旁亢 大部分无症状，或者表现为高钙血症、尿路结石、骨代谢异常、乏力等MEN1-甲旁亢散发甲旁亢发病年龄25岁55岁男女
5、比1:11:3病理多个腺体受累单个腺体预后术后甲旁减/甲旁亢，10年后半数患者复发很少复发恶性变少见可.11MEN1-甲旁亢治疗原则 手术指征：血钙3.0mmol/L，尿路结石，代谢性骨病 手术原则： 全切或者3.5个腺体切除，原位或前臂种植 同时切除胸腺 不推荐微创手术.121/3患者有腺垂体肿瘤，5%散发腺垂体肿瘤患者患有MEN160%泌乳素瘤，15%GH瘤伴或者不伴PRL分泌，20%无功能瘤，5%ACTH瘤PRL瘤是MEN1第三常见的肿瘤，比散发瘤更大，药物反应更差GH瘤表现同散发瘤MEN1-腺垂体肿瘤.1310%MEN1发病，10%的胰岛细胞瘤是MEN1临床表现和定性诊断：低血糖三联症
6、定位：生长抑素受体扫描、术中超声、选择性动脉插管钙刺激静脉采血( artery stimu-lating and venous sampling, ASVS)、术中血糖/胰岛素监测治疗：手术、二氮嗪、生长抑素MEN1-胰岛素瘤.14MEN1-胃泌素瘤40%MEN1发病，25%的Zollinger-Ellison syndrome是MEN1症状包括腹泻、食管反流，消化道溃疡等诊断包括空腹血清胃泌素升高，secretin刺激实验胃泌素水平升高114 pmol/L (200 pg/mL) 以上胃镜和超声胃镜可以评估溃疡和肿瘤发生情况发病年龄早于散发病例10年，20%患者出现远处转移，以肝脏为主，肝脏
7、转移患者5年生存率50%因为多灶性和局部转移，手术难以治愈内科治疗包括氢离子泵抑制剂和生长抑素类似物，但需要定期随访.15治疗目标：手术治愈有症状的功能性肿瘤术前充分评估手术范围非转移性胃泌素瘤可以考虑手术治疗，转移性肿瘤建议内科治疗或者局部手术，不建议Whipple胰十二指肠切除。内科治疗包括离子泵抑制剂以及定期内镜监测。对于大于1cm或者生长迅速的无功能肿瘤可行手术治疗。肿瘤应该由有经验的病理专家进行TNM分期。不能手术/转移肿瘤可以选用生长抑素、化疗或者酪氨酸激酶受体抑制剂（如索坦或者依维莫司）等MEN1-肠胰内分泌肿瘤治疗.16MEN1-预后 51例MEN1，中位随访时间56个月，7例
8、死亡病例 死亡年龄（岁）死因121胰岛素瘤引起的严重低血糖 233胸腺类癌、胰腺多发肿瘤伴腹腔转移 333Cushing术后并发症438胸腺类癌转移 556消化道溃疡穿孔663胃下垂术后并发症768消化道溃疡穿孔 未发表资料.17MEN1定位克隆1997 Science.18MEN1基因突变总结.19Hum Mutat 31:E1089E1101, 2010 (90)MEN1诊断.20MEN1-基因筛查 价值：帮助临床诊断、早期诊断、发病前诊断、排除疾病 对象： 临床确诊：两个以上MEN1肿瘤或者一个肿瘤加阳性家族史 疑诊：40岁前多发甲旁腺腺瘤、复发性甲旁亢、胃泌素瘤及 多发胰岛素瘤、两个不
9、典型MEN1肿瘤（如甲旁和肾上腺） MEN1患者的一级亲属 时机：越早越好，在临床筛查之前上海市内分泌代谢病研究所基因检测实验室联系人：叶蕾 邮箱：2012JCEM.21MEN1-临床筛查 对象：所有临床疑诊患者及确定的基因突变携带者肿瘤起始年龄生化（每年）影像甲状旁腺8血钙, PTH无胰岛素瘤20空腹胰岛素和血糖无胃泌素瘤5空腹胃泌素无其他胰腺NET10胰高糖素,VIP,嗜铬颗粒A,MRI/CT/超声内镜(每年)垂体5PRL, IGF1MRI(3-5年)肾上腺200ng/ml溴隐亭治疗1990年 胃溃疡穿孔性胃大部切除，术中发现后腹膜/脊柱旁肿块，病理胰岛细胞瘤1992年 加用赛更啶控制垂体
10、瘤，仍头痛、视物模糊，行经鼻垂体腺瘤切除术1998年4、5月肠吻合口溃疡，2次手术治疗，同年9月行全胃切除术，食道空肠吻合术，行右侧卵巢切除术，病理示卵巢成熟性囊性畸胎瘤2001年随访时发现甲状旁腺腺瘤，行右甲壮旁腺切除术，病理示右甲状旁腺腺瘤2004年入院后确诊多发性内分腺瘤病1型，MEN1基因c.427del AT突变 因低血糖反复发作，行胰腺钩突+十二指肠肿瘤+肝脏肿瘤部分切除术， 术后病理示胰岛素瘤（低度恶性），肝脏肿瘤：转移性胃泌素瘤 2009年已失访,生存不详早期诊断？正确的治疗方式？改善预后？.28MEN2.29病例女，41岁，1999年开始间断出现腹泻与便秘相交替，后因黑便入院
11、检查时发现CEA升高，查胃镜、肠镜提示慢性炎症改变，对症治疗后症状好转，但CEA水平仍高。2000年7月因“乏力、咽部不适伴哽噎感”入当地医院检查，发现双侧甲状腺肿块。2000年11月行甲状腺全切术，术后病理示甲状腺髓样癌1个月后行右颈部淋巴结清扫术2001年11月于瑞金医院诊为MEN22010年左乳癌改良根治术及右乳部分切除术3月后后腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术，术后病理肾上腺嗜铬细胞瘤患者可否早期诊断？应该如何治疗？如何随访？.30MEN2-分类甲状旁腺机能亢进肾上腺嗜铬细胞瘤FMTCMEN2A甲状腺髓样癌粘膜神经瘤肾上腺嗜铬细胞瘤甲状腺髓样癌 98%MEN2B.31MEN2流行病学 人群患
12、病率1/30,000 MEN2A, 80%; MEN2B, 5%; FMTC, 15%.32MEN2就诊原因 2002-2013年瑞金医院53个家系135例患者分析，先证者MEN2A45例，MEN2B8例 甲状腺肿物是最常见就诊原因瑞金医院未发表资料.33MEN2-肿瘤组分 62.2%以甲状腺髓样癌为首发， 35.8%以嗜铬细胞瘤为首发 98%发生髓样癌，69.8%患者并发髓样癌与嗜铬MEN2AMEN2BTotal病例数 (n)45853性别 (M/F)16/295/321/32诊断年龄(yrs)*42.099.8225.6310.3439.5111.51甲状腺髓样癌首发(n)28533嗜铬首
13、发(n)17219唇/舌神经粘膜瘤首发(n)011甲状腺髓样癌（n）628髓样癌+嗜铬(n)31637髓样癌+嗜铬+甲旁亢(n)707嗜铬(n)101*p100pg/ml可诊断甲状腺髓样癌 50100pg/ml髓样癌风险25%，2050pg/ml风险8.3%2007 JCEM 92:450-455；Clinics 2009.36血清癌胚抗原 67.5%患者同时有血清癌胚抗原升高，其中4例早于降钙素升高 36例初诊髓样癌，术前降钙素989.411340.29（85.16-7780pg/ml），癌胚抗原47.4760.52 （1.47-254.44ng/ml）降钙素癌胚抗原未发表资料.37Clin
14、ics 2009血清降钙素升高的非髓样癌因素.38高钙刺激实验目的: 鉴别甲状腺髓样癌以外原因引起降钙素升高方法: 实验前禁食4小时以上，输前埋置静脉留置针，葡酸钙2.5mg/Kg 以每分钟10ml静脉推注，实验前0 min及输完第2，5，15，30 min采血，分别测降钙素、癌胚抗原、降钙素原、PTH、血钙、血磷判定：男性：基础降钙素68pg/ml, 激发544pg/ml，MTC 基础降钙素8pg/ml, 激发192pg/ml，CCH 或MTC 女性：基础降钙素26pg/ml, 激发79pg/ml，MTC 基础降钙素10pg/ml, 激发55pg/ml，CCH 或MTC.39高钙刺激实验NO
15、GENDERAGEBASAL Ct.PEAK Ct.Pathology1F5524.57671.36PTC,HT2F5412.89233.87GOITER,HT3F4336.61769.88CCH4F5812.9212.21HTBasal Ct= 10-100pg/ml (N=4):未发表资料.40Thyroid 2009 21:1199甲状腺结节常规检测血清降钙素？ 仍有争议 荟萃分析 N=71948个甲状腺结节，发现MTC 280例 0.39%.41甲状腺髓样癌治疗 早期手术治疗，甚至预防性甲状腺切除 术式：甲状腺全切+中央组淋巴结切除+/-颈侧区淋巴结清扫 晚期髓样癌可选用酪氨酸激酶抑制
16、剂治疗 范德他尼 EGFR/VEGFR2/RET 卡博替尼 VEGFR2/MET/RETRoman et al. Cancer (2006) vol. 107, pp. 2134-42.42甲状腺髓样癌预后因素 129例患者就诊时已存在或既往手术病理证实为甲状腺髓样癌，发生远处转移11例，转移部位：肺5例，肝脏3例，骨3例，死亡6例，肿瘤进展的危险因素如下OR值P值包膜侵犯3.504.000T分期2.465.050淋巴结转移3.237.032远处转移5.349.004CEA倍增5.556.008未发表资料.43MEN2-嗜铬细胞瘤 64例存在肾上腺嗜铬细胞瘤，其中双侧病灶49例，恶性嗜铬细胞瘤
17、4例，2例发生肺部转移。 死亡7例，其中5例死于高血压脑卒。 治疗原则：髓样癌伴嗜铬，应先行嗜铬切除术。双侧嗜铬细胞瘤右肺近膈面转移灶未发表资料.44MEN2-甲状旁腺功能亢进 患甲状旁腺瘤13例，均为MEN2A患者，血钙中位数2.605mmol/l（2.14-2.9），PTH中位数 173.49 ng/ml（92.9-349.7）。 12/13例患者行甲状旁腺次全切除术（术中探查所有4个甲状旁腺，切除3个半），术后血钙及PTH均降至正常。未发表资料.45MEN2-治疗原则肿瘤治疗原则甲状腺髓样癌若同时伴有肾上腺嗜铬细胞瘤，应先行肾上腺嗜铬细胞瘤切除术行甲状腺全切及颈淋巴结清扫术，清扫范围至少
18、包括区颈部淋巴结，影像学或细针穿刺提示可疑的颈区。术后根据甲状腺功能予左旋甲状腺素片替代治疗。无法手术切除的患者，可以建议参加药物临床试验或行姑息治疗伴局部放疗。嗜铬细胞瘤 手术治疗，术前a-肾上腺素能阻滞剂控制血压， 手术方式同散发肾上腺嗜铬细胞瘤。甲状旁腺甲旁腺全切或者3.5个腺体切除，考虑原位或前臂种植同时切除胸腺不推荐微创手术.46Adapted from: Drosten & Putzer, Nature Clinical Practice Oncology 3:564 (2006)1993RET1987Chromosome 101990Centromere1993500 kb Re
19、gionThe RET proto-oncogene encodes a trans-membrane receptor tyrosine kinase (RTK)MEN2致病基因的发现历程.47REarranged during Transfection (RET)REarranged during Transfection (RET)v Gene has 21 exonsv Alternative splicing makes 3 isoforms v Receptor tyrosine kinase, expressed in neural crest derived cellsv Es
20、sential for development:t Enteric nervous systemst Kidneyv Inactivating mutations cause Hirschsprung disease (HSCR) v Activating mutations cause cancer, like MTCAdapted from: Drosten & Putzer, Nature Clinical Practice Oncology 3:564 (2006).48Normal Activation of RETNormal Activation of RET Adapted f
21、rom: Drosten & Putzer, Nature Clinical Practice Oncology 3:564 (2006)Regulated Growth and SurvivalReceptor activatedDimerizationAutophosphorylationActivation of Signaling PathwaysLigand Binds Co-ReceptorGDNFGDNF.49Receptor activatedDimerizationAutophosphorylationActivation of Signaling PathwaysLigan
22、d Binds Co-ReceptorConstitutive Activation of Mutant Constitutive Activation of Mutant RETRETUnregulated Growth and Survival, CCH, MTCGenetic MutationGenetic MutationAdapted from: Drosten & Putzer, Nature Clinical Practice Oncology 3:564 (2006).50RET 基因突变与临床表型高度相关Note: In addition to these missense
23、mutation there are 6 reported deletion mutations occurring in the Cysteine rich regionExonCodon/MutationsFMTCMEN 2AMEN 2BsMTC5G321R+8G533C+10R600QK603EY606CC609R/G/S/YC611R/G/F/S/W/YC618R/G/F/S/YC620R/G/F/S/W/Y+11C630R/F/S/YC634R/G/F/S/W/YS649LK666E+13E768DQ781RL790FY791FN777S+14V804L/M+15A883FS891A
24、+16R912PM918T+.51NRE 2011不同突变位点髓样癌的最早发病年龄Cys630Arg: 12 monthCys634Tyr: 10 monthMet918Thr: 2 month.52NRE 2011不同突变位点髓样癌的最早转移年龄Met918Thr: 3 month.53MEN2-RET测序结果 87.3%为634位点突变，ATA风险分级C级，最小发病年龄13岁。 5.6%为918位点突变，ATA风险分级D级，最小发病年龄16岁。ATA Guidelines for RET Testing in MTCRETCodon321, 515, 533, 600, 606, 649,
25、 666, 768, 777, 790, 791, 804, 819, 833, 844, 866, 891, 912609, 611, 618, 620, 630, 631634883, 918ATA risk levelABCDMEN2 subtypeFMTCFMTC/MEN2AMEN2AMEN2BMTC AggressivenessHighHigherHigherHighestMTC age of onsetAdults5 years 5 years 1 yearsTiming of thyroidectomy5-10 years5 years 5 years 1 year突变类型NC6
26、34R71C634Y22C634W16C634S12M918T8C618R4C634F3E768D2C620S1C620R1C618X1C611Y1Clinical Endocrinology 2007.54MEN2-基因筛查 价值：帮助临床诊断、早期诊断、发病前诊断、排除疾病 对象： 所有C细胞增生、甲状腺髓样癌、MEN2病史的患者 所有MEN2/FMTC家族史的患者，MEN2B患者应该在出生后立即进行，MEN2A患者应该在5岁之前进行 所有胚系RET基因突变患者的一级亲 时机：在临床筛查之前上海市内分泌代谢病研究所基因检测实验室联系人：叶蕾 邮箱：2009 ATA甲状腺髓样癌治疗指南.55
27、病例女，41岁，1999年开始间断出现腹泻与便秘相交替，后因黑便入院检查时发现CEA升高，查胃镜、肠镜提示慢性炎症改变，对症治疗后症状好转，但CEA水平仍高。2000年7月因“乏力、咽部不适伴哽噎感”入当地医院检查，发现双侧甲状腺肿块。2000年11月行甲状腺全切术，术后病理示甲状腺髓样癌1个月后行右颈部淋巴结清扫术2001年11月于瑞金医院诊为MEN22010年左乳癌改良根治术及右乳部分切除术3月后后腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术，术后病理肾上腺嗜铬细胞瘤患者可否早期诊断？应该如何治疗？如何随访？.56谢 谢.57定义及分类Tumor TypeAverage penetranceMedullary thyroid carcinoma100%Pheochromocytoma50%Parathryoid adenoma10-20%Cutaneous Lichen AmyloidosisHirschsprungs Diseasemucosalneuromas on the tonguesMEN2MEN1
