1、高血压的用药指导高血压的用药指导课堂目标认识疾病认识疾病熟悉药物熟悉药物对症荐药对症荐药提升能力提升能力一、认识疾病一、认识疾病 现状现状124危害危害32定义和分级定义和分级临床表现临床表现一、认识疾病一、认识疾病高血压三“高”（一）现状（一）现状120急救中心的医生介绍，进入三伏天后，心脑血管病人犯病人数骤增，近日一天的急救病人就比平时多了一倍。夏天是心脑血管病人发病的高峰期！ ？夏天心血管疾病的发病率为什么会突然增高夏天心血管疾病的发病率为什么会突然增高 人体为散热会扩张体表血管，血液集于体表人体为散热会扩张体表血管，血液集于体表，心脏大脑血液供应减少，加重心脑血管患者的，心脏大脑血液供
2、应减少，加重心脑血管患者的缺血缺氧反应，心脑细胞损伤和坏死增加。缺血缺氧反应，心脑细胞损伤和坏死增加。 夏天出汗多，血液易粘稠，血粘度升高易形夏天出汗多，血液易粘稠，血粘度升高易形成血栓。成血栓。 闷热的天气，病人容易急躁，植物神经紊乱闷热的天气，病人容易急躁，植物神经紊乱容易引发心律失常。容易引发心律失常。 夏夜天气燥热，而且昼长夜短，睡眠质量大夏夜天气燥热，而且昼长夜短，睡眠质量大打折扣，缺乏休息的心脑血管患者容易发病。打折扣，缺乏休息的心脑血管患者容易发病。（二）危害（二）危害颅颅 内内 出出 血血（标本标本）脑脑 出出 血血（标本）（标本） 颗粒状外观萎缩的皮质输尿管眼底出血眼底出血靶
3、器官损伤靶器官损伤肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）蛋白尿蛋白尿醛固酮分泌醛固酮分泌肾小球硬化肾小球硬化 高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化* *血管收缩血管收缩血管增生血管增生内皮功能障碍内皮功能障碍左室肥厚左室肥厚纤维化纤维化重塑重塑细胞凋亡细胞凋亡卒中卒中死亡死亡血栓血栓心力衰竭心力衰竭心肌梗死心肌梗死肾衰肾衰注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版分类分类收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻）14
4、0159和/或90992级高血压（中）160179和/或1001093级高血压（重）180和/或110单纯收缩期高血压140和90血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类高血压的检查方法p血压监测血压监测p尿常规、肾功能尿常规、肾功能p胸部胸部X X线、心电图、超声心动图线、心电图、超声心动图p眼底眼底p其他：血脂、血糖其他：血脂、血糖（四）临床表现（四）临床表现 高血压患者常常没有明显的症状；特别是早高血压患者常常没有明显的症状；特别是早期和轻度高血压病人，常常被忽略，不容易期和轻度高血压病人，常常被忽略，不容易引起患者本人和医生的警惕引起患者本人和医生的警惕 高血压的最常见的症状是头痛高血
5、压的最常见的症状是头痛(整个头部持续整个头部持续的闷痛、钝痛的闷痛、钝痛)因此，建议因此，建议40岁以上的人至少应每年测量一岁以上的人至少应每年测量一次血压次血压二、熟悉药物二、熟悉药物抗高血压药物分类1 利尿药2 钙拮抗剂3 -肾上腺素受体阻断药4 血管紧张素转化酶抑制药5 血管紧张素受体阻断药6 1-受体阻断药7 ，-受体阻断药8 中枢性降压药9 血管平滑肌扩张药10 神经节阻断药11 交感神经末梢抑制药12 5-HT2A受体阻断药13 内皮素受体阻断药14 肾素抑制药首选首选 ARB BBACEICCB抗高血压抗高血压血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂转换酶抑制剂血管紧张血管紧张II受体拮
6、抗剂受体拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂氯沙坦”“普萘洛尔”卡托普利”“硝苯地平”“氢氯噻嗪”五大常用抗高血压药五大常用抗高血压药病例分析病例分析根据所学药理学知识，分析以下病例：根据所学药理学知识，分析以下病例： 男性，男性，56岁，患高血压六年，用卡托普利岁，患高血压六年，用卡托普利治疗，近日出现头痛、咳嗽、测治疗，近日出现头痛、咳嗽、测BP160/100mmhg，如何为病人合理推荐，如何为病人合理推荐药物，说出依据？药物，说出依据？假设假设 1：患者血糖高，血脂高：患者血糖高，血脂高 2：患者蛋白尿，尿：患者蛋白尿，尿PR+ 3：患者消化性溃疡：患者消化性溃
7、疡 4：患者心动过缓：患者心动过缓 5：患者冠心病：患者冠心病 6：患者抑郁症：患者抑郁症 7：患者高血压危象：患者高血压危象利尿剂利尿剂p代表药物代表药物 噻嗪类噻嗪类( (中效）中效）氢氯噻嗪吲达帕胺（缓释片） 袢利尿剂（高效）袢利尿剂（高效）呋塞米：复星朝晖 保钾利尿剂（低效）保钾利尿剂（低效）螺内酯：民生药业作用部位p临床应用临床应用 1.1.中效作为基础降压药用于各型高血压中效作为基础降压药用于各型高血压 常用氢氯噻嗪与其它降压药合用，以增强疗效和减少不良反常用氢氯噻嗪与其它降压药合用，以增强疗效和减少不良反应（水钠潴留）应（水钠潴留）2.2.强效利尿药（速尿）仅用于高血压危象、伴有
8、肾功能不全的高强效利尿药（速尿）仅用于高血压危象、伴有肾功能不全的高血压或水钠潴留严重血压或水钠潴留严重 而噻嗪类无效时。而噻嗪类无效时。 3.3.保钾利尿药与噻嗪类合用防止低血钾。保钾利尿药与噻嗪类合用防止低血钾。p不良反应不良反应 代谢紊乱、降低糖耐量、高尿酸血症（痛风）、代谢紊乱、降低糖耐量、高尿酸血症（痛风）、低血低血钾（室性心律失常）钾（室性心律失常）血管紧张素转化酶抑制药（血管紧张素转化酶抑制药（ACEIACEI）无活性的激肽无活性的激肽血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I I血管紧张素血管紧张素 IIIIACEACE缓激肽缓激肽ATAT1 1AT2AT2 血管收缩 醛
9、固酮分泌 儿茶酚胺释放 增殖 肥厚血管扩张抑制细胞生长细胞分化损伤反应凋亡 BPBP胰蛋白酶，组织蛋白胰蛋白酶，组织蛋白酶酶 G G, , 糜蛋白酶糜蛋白酶ACEIACEI肾素肾素血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 80年代问世，目前品种较多，有开博通、蒙年代问世，目前品种较多，有开博通、蒙诺、依那普利、苯那普利等。诺、依那普利、苯那普利等。 除有效降压外，具有除有效降压外，具有心肾保护心肾保护作用，可降低作用，可降低各类心血管事件的发生。各类心血管事件的发生。 尤其适合于合并尤其适合于合并心功能不全、心肌梗塞、糖心功能不全、心肌梗塞、糖尿病患者尿病患者。全球第一个全球第一个ACEI
10、，高血压病的经典治疗高血压病的经典治疗血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）p代表药物：代表药物：贝那普利（洛汀新）：诺华贝那普利（洛汀新）：诺华福辛普利（蒙诺）：施贵宝福辛普利（蒙诺）：施贵宝雷米普利（瑞泰）：赛诺菲雷米普利（瑞泰）：赛诺菲西拉普利（一平苏）：罗氏西拉普利（一平苏）：罗氏培哚普利（雅施达）：施维雅培哚普利（雅施达）：施维雅赖诺普利（捷赐瑞）：阿斯利康赖诺普利（捷赐瑞）：阿斯利康p不良反应：不良反应：咳嗽咳嗽血管神经性水肿血管神经性水肿首剂低血压首剂低血压肾功能损害肾功能损害高钾血症高钾血症缓激肽聚集缓激肽聚集AT1受体阻断剂（ARB）血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素
11、I I血管紧张素血管紧张素 IIIIACEACE缓激肽缓激肽无活性的激肽无活性的激肽ATAT1 1AT2AT2 血管收缩血管收缩 醛固酮分泌醛固酮分泌 儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放 增殖增殖 肥厚肥厚血管扩张血管扩张抑制细胞生长抑制细胞生长细胞分化细胞分化损伤反应损伤反应凋亡凋亡 BPBPX XARBARB肾素肾素胰蛋白酶，组织蛋白酶胰蛋白酶，组织蛋白酶 G G, , 糜蛋白酶糜蛋白酶肾素肾素p临床应用pACEIACEI不能耐受的患者不能耐受的患者p其它同其它同ACEIACEIp不良反应发生率少，安全可靠发生率少，安全可靠咳嗽发生率与安慰剂相似咳嗽发生率与安慰剂相似轻微头疼、头晕轻微头疼、头晕偶有
12、高血钾偶有高血钾不影响不影响缓缓激肽激肽水平水平AT1受体阻断剂（ARB）p代表药物：氯沙坦：科素亚（默沙东）氯沙坦：科素亚（默沙东）缬沙坦：代文（诺华）缬沙坦：代文（诺华）厄贝沙坦：安博维（赛诺菲）厄贝沙坦：安博维（赛诺菲）替米沙坦：美卡素（德国勃林格殷格翰）替米沙坦：美卡素（德国勃林格殷格翰） 受体阻滞剂受体阻滞剂 除降血压外，可改善心肌梗塞病人的心肌除降血压外，可改善心肌梗塞病人的心肌缺血情况，亦用于某些心律失常的治疗缺血情况，亦用于某些心律失常的治疗 禁忌症：哮喘发作期、严重慢性肺部阻塞禁忌症：哮喘发作期、严重慢性肺部阻塞性疾病、严重的心脏传导阻滞、高胆固醇性疾病、严重的心脏传导阻滞、
13、高胆固醇血症、高甘油三酯血症血症、高甘油三酯血症p不良反应不良反应心动过缓心动过缓房室传导阻滞房室传导阻滞哮喘患者引发支气管痉挛哮喘患者引发支气管痉挛p代表药物代表药物 索他洛尔（施太可）：施贵宝索他洛尔（施太可）：施贵宝 美托洛尔（倍他乐克）：阿斯利康美托洛尔（倍他乐克）：阿斯利康 比索洛尔（康可）：德国默克比索洛尔（康可）：德国默克 卡维洛尔（达利全）：罗氏卡维洛尔（达利全）：罗氏 钙拮抗剂钙拮抗剂 对于合并心绞痛及老年单纯收缩期高血压病人对于合并心绞痛及老年单纯收缩期高血压病人较为合适较为合适p不良反应1 1、二氢吡啶类、二氢吡啶类头痛、面部潮红、踝部水肿头痛、面部潮红、踝部水肿2 2、
14、非二氢吡啶类、非二氢吡啶类头痛、面部潮红、便秘头痛、面部潮红、便秘传导阻滞、心动过缓传导阻滞、心动过缓p代表药物1 1、二氢吡啶类、二氢吡啶类硝苯地平（拜新同）：拜耳硝苯地平（拜新同）：拜耳氨氯地平（络活喜）：辉瑞氨氯地平（络活喜）：辉瑞非洛地平（波依定）：阿斯利康非洛地平（波依定）：阿斯利康左旋氨氯地平（施慧达）：施慧达左旋氨氯地平（施慧达）：施慧达拉西地平（乐息平）：葛兰素拉西地平（乐息平）：葛兰素2 2、非二氢吡啶类、非二氢吡啶类地尔硫卓（艾克朗）：爱的发地尔硫卓（艾克朗）：爱的发维拉帕米（缓释异博定）：雅培维拉帕米（缓释异博定）：雅培三、对症荐药三、对症荐药高血压药物治疗原则p小剂量开
15、始小剂量开始p多数终生治疗，避免频繁换药多数终生治疗，避免频繁换药p合理联合，兼顾合并症合理联合，兼顾合并症p2424小时平稳降压，尽量用长效药物小时平稳降压，尽量用长效药物p个体化治疗个体化治疗高血压的治疗目标p首要治疗目标： 最大限度地降低最大限度地降低心血管发病和死亡心血管发病和死亡的总危险的总危险p降压目标：普通高血压患者降至普通高血压患者降至 140/90140/90 mmHgmmHg年轻人糖尿病或肾病患者降至年轻人糖尿病或肾病患者降至 130/80130/80 mmHgmmHg老年人收缩压降至老年人收缩压降至150150 mmHgmmHg，如果能耐受，可进一，如果能耐受，可进一步降
16、低步降低中国高血压防治指南中国高血压防治指南2005修订版修订版高血压应从什么时候开始治疗？高血压应从什么时候开始治疗？ 一旦确诊，应立即开始治疗一旦确诊，应立即开始治疗 对于中、重度高血压，或已伴有靶器官损对于中、重度高血压，或已伴有靶器官损害的高血压患者，临床上主张应立即开始降害的高血压患者，临床上主张应立即开始降压药物治疗压药物治疗 高血压属于慢性病，需要长期耐心而积极高血压属于慢性病，需要长期耐心而积极的治疗的治疗中国指南推荐联合用药中国指南推荐联合用药优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCBD-CCB + ARB + ARB利尿剂利尿剂 + + - -受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI + A
17、CEI + - -受体阻滞剂受体阻滞剂D-CCBD-CCB + ACEI + ACEI - -受体阻滞剂受体阻滞剂 + + - -受体阻滞受体阻滞剂剂ARB + ARB + - -受体阻滞剂受体阻滞剂ARB + ARB + 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCBD-CCB + + 保钾利尿剂保钾利尿剂AECI + ARBAECI + ARBACEI + ACEI + 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 + + 保钾利尿剂保钾利尿剂中枢作用药中枢作用药 + + - -受体阻滞受体阻滞剂剂D-CCBD-CCB + + 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCBD-CCB + + - -受体阻滞剂
18、受体阻滞剂 D-CCB：二氢吡啶类CCB资料来源：中国高血压防治指南2010版复方制剂复方制剂p复方制剂是常用的一组高血压联合治疗药物。通复方制剂是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种小剂量降压药组成。常由不同作用机制的两种小剂量降压药组成。p优点是使用方便，可改善治疗的依从性，是联合优点是使用方便，可改善治疗的依从性，是联合治疗的新趋势治疗的新趋势p对对2级或级或3级高血压级高血压常用复方制剂常用复方制剂 复方降压片复方降压片 成分：利血平，双肼哒嗪，双氢氯噻嗪，异丙嗪，等 老年患者，抑郁症，左心室肥厚者慎用常用复方制剂常用复方制剂 北京降压北京降压0号片号片 成分：利血平
19、，双肼哒嗪，双氢氯噻嗪，氨苯吡啶，等 冠状动脉病变，脑血管硬化，心力衰竭者禁用。胃及十二指肠溃疡患者慎用常用复方制剂常用复方制剂四、能力提升四、能力提升非药物治疗的内容和目标 内容内容 目标目标减少钠盐摄入 每人每日食盐少于6克合理饮食 减少膳食脂肪、适量蔬菜水果每日一斤规律运动 每周3-5次中量运动控制体重 BMI24KG/M2,腰围男90cm,女85cm戒烟 坚决戒烟限酒 不提倡饮白酒心理平衡 调节情绪，缓解压力 患者郑某，男，患者郑某，男，60岁，患有高血压病岁，患有高血压病5余年，余年，最高血压最高血压175/100mmHg，曾服用，曾服用“复方复方利血平片利血平片”降压，血压控制尚平
20、稳。近降压，血压控制尚平稳。近2年血年血压有所波动，压有所波动，130160/90100mmHg左右。左右。 原因：复方利血平片每日需服用原因：复方利血平片每日需服用3次，李某年次，李某年纪较大，时常忘记服药，故血压控制不理想。纪较大，时常忘记服药，故血压控制不理想。病例（病例（1 1） 患者张某，患者张某，54岁，某超市做清洁工人岁，某超市做清洁工人3年，确年，确诊高血压诊高血压9年。两年前门诊医生处方：硝苯地年。两年前门诊医生处方：硝苯地平控释片（拜新同），服药至平控释片（拜新同），服药至2011年底。年底。2012年初因血压控制不理想就诊。门诊测量年初因血压控制不理想就诊。门诊测量血压血
21、压150/95mmHg。 原因：由于硝苯地平控释片（拜新同）为进口原因：由于硝苯地平控释片（拜新同）为进口药，且张某均为自费购药，每日治疗费用偏高，药，且张某均为自费购药，每日治疗费用偏高，很难承担。只有当张某自测血压较高时才服药，很难承担。只有当张某自测血压较高时才服药，因此用药无规律，血压控制不理想。因此用药无规律，血压控制不理想。病例（病例（2 2）高血压治疗误区高血压治疗误区(1)(1)问：如果高血压没有症状，是否应该服药？问：如果高血压没有症状，是否应该服药？答：早期或轻度高血压病人，可以很长时间没有答：早期或轻度高血压病人，可以很长时间没有症状。但是高血压仍悄悄作用于心脏、大脑、症
22、状。但是高血压仍悄悄作用于心脏、大脑、肾脏和眼底，最终引起相应病变。所以高血压肾脏和眼底，最终引起相应病变。所以高血压病人没有症状，仍然需要药物治疗。病人没有症状，仍然需要药物治疗。高血压治疗误区高血压治疗误区(2)(2)答：答：1 1、先要证实是否是真正高血压还是偶然升高；、先要证实是否是真正高血压还是偶然升高； 2 2、轻微的血压升高，先采取非药物治疗，如、轻微的血压升高，先采取非药物治疗，如 一段时间后无效，可开始进行药物治疗；一段时间后无效，可开始进行药物治疗； 3 3、如果病人合并其他危险因素、如果病人合并其他危险因素( (血脂、血糖、血脂、血糖、 吸烟等吸烟等) )、或已经由其他心脑血管疾病存在、或已经由其他心脑血管疾病存在 ( (冠心病、脑中风、眼底视网膜改变等冠心病、脑中风、眼底视网膜改变等) )，应，应 该及早开始抗高血压治疗该及早开始抗高血压治疗高血压治疗误区高血压治疗误区(3)(3)问：血压控制欠佳，须将药物加量吗？问：血压控制欠佳，须将药物加量吗？答：答： 高血压的治疗原则是小剂量联合用药高血压的治疗原则是小剂量联合用药，每，每一种降压药物都有其优势与副作用，小剂量一种降压药物都有其优势与副作用，小剂量联合用药可加强降压效果及增加药物保护作联合用药可加强降压效果及增加药物保护作用，减少副作用发生率。用，减少副作用发生率。
