1、综合医院常见心理问题的诊断与治疗功能性躯体症状：内容提要l功能性躯体症状：一般信息功能性躯体症状：一般信息l功能性躯体症状：临床表现功能性躯体症状：临床表现l功能性躯体症状：心理机制功能性躯体症状：心理机制l功能性躯体症状：治疗原则功能性躯体症状：治疗原则功能性躯体症状：概念功能性躯体症状：概念综合医院的许多临床医生常常碰到这样一些综合医院的许多临床医生常常碰到这样一些病人：病人：、有一种或多种主观躯体不适体验；、有一种或多种主观躯体不适体验；、但体检时缺乏相应的体征；、但体检时缺乏相应的体征；、现代技术手段检查无相应的阳性发现。、现代技术手段检查无相应的阳性发现。这类缺乏明确器质性基础的躯体
2、症状，称为这类缺乏明确器质性基础的躯体症状，称为功能性躯体症状。功能性躯体症状。37.4%56.0%68.0%0%10%20%30%40%50%60%70%美国，1965美国，1965英国，1960英国，1960中国，1982中国，1982就诊者中真正有躯体疾病者所占比例就诊者中真正有躯体疾病者所占比例大约三分之一的就医者并无任何躯体疾病大约三分之一的就医者并无任何躯体疾病！综合医院心理行为问题综合医院心理行为问题功能性躯体症状：临床特征功能性躯体症状：临床特征、描述模糊、描述模糊、常有波动、常有波动、主观色彩、情绪色彩浓厚、主观色彩、情绪色彩浓厚、反复求医的倾向、反复求医的倾向、具有暗示与自
3、我暗示性、具有暗示与自我暗示性l功能性躯体症状功能性躯体症状l伴随心理学症状伴随心理学症状、焦虑症状、恐怖症状、焦虑症状、恐怖症状、抑郁症状、疑病症状、抑郁症状、疑病症状、其他症状等、其他症状等功能性躯体症状：临床表现功能性躯体症状：临床表现焦虑症状（焦虑症状（Lewis，1957）、是一种恐怖或与恐怖密切联系的、是一种恐怖或与恐怖密切联系的体验体验；、主观上主观上有不祥、紧迫、虚脱、甚至濒死感；有不祥、紧迫、虚脱、甚至濒死感；、客观上客观上并无相应的威胁或危险；并无相应的威胁或危险；、指向指向未来的，预感某种威胁或危险即将发生；未来的，预感某种威胁或危险即将发生；、伴有多种植物神经功能紊乱症
4、状；、伴有多种植物神经功能紊乱症状；、伴有伴有明显运动不安。明显运动不安。、发作形式发作形式：持续性（：持续性（GADGAD）、发作性（）、发作性（PDPD）功能性躯体症状：心理症状功能性躯体症状：心理症状恐怖症状恐怖症状、害怕与处境不相称：即对大多数人不感到害怕、害怕与处境不相称：即对大多数人不感到害怕处境感到害怕，或者害怕的程度超过一般人的处境感到害怕，或者害怕的程度超过一般人的平均水平；平均水平；、病人感到很痛苦，、病人感到很痛苦，往往伴有明显的植物神经功往往伴有明显的植物神经功能障碍；能障碍；、回避害怕的回避，并直接造成社会功能损害；、回避害怕的回避，并直接造成社会功能损害；许又新认为
5、：正常人面对现实，而恐怖症病人许又新认为：正常人面对现实，而恐怖症病人回避现实，是两者的最大区别。回避现实，是两者的最大区别。、主要类型：单一恐怖、其他恐怖、主要类型：单一恐怖、其他恐怖功能性躯体症状：心理症状功能性躯体症状：心理症状抑郁症状抑郁症状、心理症状：、心理症状：主观抑郁体验主观抑郁体验客观抑郁表现客观抑郁表现、生理症状：、生理症状：睡眠障碍、食欲异常、性生理异常、睡眠障碍、食欲异常、性生理异常、躯体功能异常等躯体功能异常等功能性躯体症状：心理症状功能性躯体症状：心理症状疑病症状疑病症状、对自身健康或疾病、对自身健康或疾病过分过分担心；担心；、对某些异常感觉和、对某些异常感觉和/ /
6、或生理现象作出或生理现象作出疑病性解释疑病性解释；、有牢固的、有牢固的疑病观念疑病观念，缺乏充分依据，但不是妄想，缺乏充分依据，但不是妄想；、对理性的分析和阴性检查结果表示、对理性的分析和阴性检查结果表示怀疑怀疑；、反复到多家医院、反复到多家医院求医求医，反复要求进行辅助检查；，反复要求进行辅助检查；、对辅助检查具有病态兴趣，但往往不愿接受、对辅助检查具有病态兴趣，但往往不愿接受治疗治疗。功能性躯体症状：心理症状功能性躯体症状：心理症状睡眠障碍睡眠障碍、难以入睡、难以入睡、早醒、早醒、易于惊醒、多梦、易于惊醒、多梦、睡不解乏、睡不解乏、睡眠感缺乏、睡眠感缺乏、睡眠时相延迟等。、睡眠时相延迟等。
7、功能性躯体症状：躯体症状功能性躯体症状：躯体症状54.6%17.4%28.0%0%10%20%30%40%50%60%无睡眠障碍0-3分无睡眠障碍0-3分可疑的失眠4-5分可疑的失眠4-5分失眠（6分以上）失眠（6分以上）中国失眠现状调查，中国失眠现状调查，20022002N=10079功能性躯体症状：躯体症状功能性躯体症状：躯体症状57.5%30.9%9.6%1.9%0%10%20%30%40%50%60%满意满意轻微不满轻微不满显著不满显著不满非常不满非常不满中国失眠现状调查，中国失眠现状调查，20022002N=10079功能性躯体症状：躯体症状功能性躯体症状：躯体症状Balter &
8、Uhlenhuth， J Clin Psychiatry， 1992过去年中发生严重过去年中发生严重意外的百分比意外的百分比2%9.5%增加近增加近5 5倍！倍！功能性躯体症状：躯体症状功能性躯体症状：躯体症状功能性躯体症状：躯体症状功能性躯体症状：躯体症状慢性疲劳综合征慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome，CFS）l以衰弱性疲劳、精力不足为主诉，以衰弱性疲劳、精力不足为主诉，l常伴有头痛、咽喉痛、肌肉及关节痛、记常伴有头痛、咽喉痛、肌肉及关节痛、记忆力下降、注意集中困难等症状，忆力下降、注意集中困难等症状，l可伴有低热及淋巴结肿痛。可伴有低热及淋巴结肿痛。深圳：你
9、现在压力大吗？N=1641深圳人心理压力调查，深圳人心理压力调查，20052005未经许可请勿复制未经许可请勿复制深圳：是否已到压力极限？N=1622深圳人心理压力调查，深圳人心理压力调查，20052005未经许可请勿复制未经许可请勿复制深圳：今后几年压力会怎样？N=1629深圳人心理压力调查，深圳人心理压力调查，20052005未经许可请勿复制未经许可请勿复制62.862.834.734.72 20.50.50 01010202030304040505060607070经常有经常有有时有有时有很少有很少有从无从无深圳：你感到身心疲惫吗？N=1624深圳人心理压力调查，深圳人心理压力调查，20
10、0520056.76.733.333.3404013.313.36.76.70 05 510101515202025253030353540404545非常非常比较比较一般一般较轻较轻很轻很轻中国：你感到疲劳吗？中国都市生活满意度调查，中国都市生活满意度调查，20052005功能性躯体症状：躯体症状功能性躯体症状：躯体症状慢性疼痛综合征慢性疼痛综合征l躯体某部位或某几个部位长期疼痛不适躯体某部位或某几个部位长期疼痛不适l常见的部位有头、颈、肩、腰、背、四肢常见的部位有头、颈、肩、腰、背、四肢以及胸、腹等。以及胸、腹等。功能性躯体症状：躯体症状功能性躯体症状：躯体症状植物神经功能紊乱综合征植物神
11、经功能紊乱综合征l可有交感神经和副交感神经活动占优势两可有交感神经和副交感神经活动占优势两类表现，常见的表现有心悸、气急、便秘类表现，常见的表现有心悸、气急、便秘、出汗障碍、尿频尿急等。、出汗障碍、尿频尿急等。功能性躯体症状：躯体症状功能性躯体症状：躯体症状功能性消化不良综合征功能性消化不良综合征常见的诉述为腹胀、腹痛、恶心、反常见的诉述为腹胀、腹痛、恶心、反酸、嗳气、呕吐、腹泻等；酸、嗳气、呕吐、腹泻等；但查无消化系统器质性疾病。但查无消化系统器质性疾病。功能性躯体症状：心理学解释功能性躯体症状：心理学解释第三状态假说第三状态假说在健康与疾病之间，存在一个既称不在健康与疾病之间，存在一个既称
12、不上健康也不能说是疾病的所谓第三种状态上健康也不能说是疾病的所谓第三种状态（亚健康状态）。第三状态假说认为，功（亚健康状态）。第三状态假说认为，功能性躯体症状是人体第三种状态的主要表能性躯体症状是人体第三种状态的主要表现。据预测，脑力劳动者中呈第三状态者现。据预测，脑力劳动者中呈第三状态者高达高达80%80%以上，而一般中年人中，也有近以上，而一般中年人中，也有近50%50%呈第三状态。呈第三状态。功能性躯体症状：心理学解释功能性躯体症状：心理学解释人体三种机能状态人体三种机能状态致病因素机体抵抗力机体状态无有健康弱强第三状态弱弱第三状态强强第三状态强弱疾病躯体化假说躯体化假说躯体化（躯体化（
13、somatizationsomatization）是一种心理防御机制，病人是一种心理防御机制，病人通过这种机制，用躯体症状来表达和解释个人和人际间的通过这种机制，用躯体症状来表达和解释个人和人际间的种种问题。即：表面诉说的或反映出来的是躯体症状，而种种问题。即：表面诉说的或反映出来的是躯体症状，而内在的、本质的、核心的却是社会心理方面的问题。也就内在的、本质的、核心的却是社会心理方面的问题。也就是说，躯体症状是由心理问题引起的，但病人避开心理问是说，躯体症状是由心理问题引起的，但病人避开心理问题而执着地关注躯体症状。躯体化成为病人应付社会心问题而执着地关注躯体症状。躯体化成为病人应付社会心问题
14、的一种方式，而且是退行到儿童早年的一种方式。按照题的一种方式，而且是退行到儿童早年的一种方式。按照这种解释，功能性躯体症状可以视为内在心理冲突的一种这种解释，功能性躯体症状可以视为内在心理冲突的一种表达方式。表达方式。功能性躯体症状：心理学解释功能性躯体症状：心理学解释躯体化障碍的心理学意义躯体化障碍的心理学意义l首先，躯体化的出现，说明个体遇到了难首先，躯体化的出现，说明个体遇到了难以逾越的心理困难，心理功能面临崩溃的以逾越的心理困难，心理功能面临崩溃的危险。危险。l其次，躯体化的出现虽然暂时缓解了心理其次，躯体化的出现虽然暂时缓解了心理冲突，但病人的心理问题并没有获得解决冲突，但病人的心理
15、问题并没有获得解决，而且躯体化还会带来其他一些心理问题，而且躯体化还会带来其他一些心理问题。功能性躯体症状：心理学解释功能性躯体症状：心理学解释森田学说森田学说日本学者森田正马认为，具有日本学者森田正马认为，具有疑病素质疑病素质的人求生欲的人求生欲望很强，希望健康，追求完美，习惯内省，对自己的健望很强，希望健康，追求完美，习惯内省，对自己的健康状况、生命安全和精神安宁过分担心。他们的躯体和康状况、生命安全和精神安宁过分担心。他们的躯体和内脏感受器往往特别敏感，感受非常敏锐，因而常常把内脏感受器往往特别敏感，感受非常敏锐，因而常常把一般人在某些场合可能产生的感觉如用脑过度时的头昏一般人在某些场合
16、可能产生的感觉如用脑过度时的头昏、紧张时的心悸等正常生理范围内的变化误认为是疾病、紧张时的心悸等正常生理范围内的变化误认为是疾病的表现而恐惧、紧张。结果，他们就更容易把自己的注的表现而恐惧、紧张。结果，他们就更容易把自己的注意力集中在所谓的意力集中在所谓的“症状症状”上。注意越是集中，感觉越上。注意越是集中，感觉越是敏锐，是敏锐，“症状症状”也就越严重，形成恶性循环。这种现也就越严重，形成恶性循环。这种现象称象称精神交互作用。精神交互作用。功能性躯体症状：心理学解释功能性躯体症状：心理学解释森田学说森田学说按照森田的解释，各种功能性躯体按照森田的解释，各种功能性躯体症状可以看做是在疑病素质的基
17、础上，症状可以看做是在疑病素质的基础上，通过精神交互作用而产生的。通过精神交互作用而产生的。功能性躯体症状：心理学解释功能性躯体症状：心理学解释隐匿性抑郁（隐匿性抑郁（Masked Depression）、一种不典型抑郁症，以功能性躯体症状为主要表现，而、一种不典型抑郁症，以功能性躯体症状为主要表现，而抑郁情绪往往被躯体症状所掩盖；抑郁情绪往往被躯体症状所掩盖；、以反复或持续出现各种躯体主观不适和植物神经系统症、以反复或持续出现各种躯体主观不适和植物神经系统症状，如头痛、头晕、心悸、胸闷、气短、四肢麻木和恶状，如头痛、头晕、心悸、胸闷、气短、四肢麻木和恶心、呕吐等症状，少数病人可以表现为贪食或
18、厌食、体心、呕吐等症状，少数病人可以表现为贪食或厌食、体重增加或减轻，症状多变；重增加或减轻，症状多变；、躯体检查无阳性发现，易误为神经症或其他躯体疾病；、躯体检查无阳性发现，易误为神经症或其他躯体疾病；、这类病人往往不找精神科医生，而去看非精神专科；、这类病人往往不找精神科医生，而去看非精神专科；、对症治疗往往无效，抗抑郁剂可能取得戏剧性效果。、对症治疗往往无效，抗抑郁剂可能取得戏剧性效果。功能性躯体症状：心理学解释功能性躯体症状：心理学解释隐匿性抑郁隐匿性抑郁 一些西方学者认为：东方文化及其决一些西方学者认为：东方文化及其决定的行为准则鼓励躯体症状的表达，习惯定的行为准则鼓励躯体症状的表达
19、，习惯用躯体语言或躯体症状来表达抑郁等情绪用躯体语言或躯体症状来表达抑郁等情绪。这种观点受到许多中国学者的反对。这种观点受到许多中国学者的反对。功能性躯体症状：心理学解释功能性躯体症状：心理学解释实际上：躯体症状只是外表现象实际上：躯体症状只是外表现象情绪抑郁是内在本质情绪抑郁是内在本质心理压力心理应激心理压力心理应激 全身适应综合征全身适应综合征General adaptive syndrome，GAS 肾上肾上腺素腺素分泌分泌增加增加皮质皮质激素激素分泌分泌增加增加生理心理应激反应生理心理应激反应功能性躯体症状：生理学解释功能性躯体症状：生理学解释日本：九成以上的人感到精神疲倦日本：九成以
20、上的人感到精神疲倦精神疲倦调查精神疲倦调查偶尔有偶尔有经常有经常有是否由于压力而感到精神疲劳？是否由于压力而感到精神疲劳？无回答无回答没有没有总是有总是有某个民间调查组某个民间调查组织以年龄织以年龄2070岁之岁之间的间的1，000名男、女名男、女为对象进行了调查，为对象进行了调查，对于是否感到精神疲对于是否感到精神疲劳这一问题，劳这一问题， 9成以上成以上的患者感到精神疲劳。的患者感到精神疲劳。日本：日本：压力与身体不适的关系压力与身体不适的关系最近身体不适与压力的关系最近身体不适与压力的关系至今所患疾病与压力的关系至今所患疾病与压力的关系无回答无回答5无回答无回答1与压力有关与压力有关42
21、0与压力无关与压力无关218无回答无回答91000人人1000人人最近无身体不适最近无身体不适346最近感到身体不适最近感到身体不适649身体不适与压力的关系身体不适与压力的关系至今为止所患疾病至今为止所患疾病与压力的关系与压力的关系所患疾病与压力有关所患疾病与压力有关517所患疾病与压力无关所患疾病与压力无关474最近身体（腹痛、腹泻、头痛、肩酸等）最近身体（腹痛、腹泻、头痛、肩酸等）的人当中三分之二（的人当中三分之二（66.3%)回答称与压力回答称与压力有关有关半数以上的人认为至今所患的疾病半数以上的人认为至今所患的疾病与压力有关与压力有关l功能性躯体症状可能的内科诊断功能性躯体症状可能的
22、内科诊断、睡眠障碍、睡眠障碍、慢性疲劳综合征、慢性疲劳综合征、慢性疼痛综合征、慢性疼痛综合征、植物神经功能紊乱综合征、植物神经功能紊乱综合征、功能性消化不良综合征、功能性消化不良综合征、内脏神经官能症、内脏神经官能症、其他：神经衰弱等、其他：神经衰弱等功能性躯体症状：内科诊断功能性躯体症状：内科诊断l抑郁障碍：抑郁发作、恶劣心境抑郁障碍：抑郁发作、恶劣心境l焦虑症：惊恐发作、广泛焦虑障碍焦虑症：惊恐发作、广泛焦虑障碍l恐怖症：场所恐怖症、社交恐怖症等恐怖症：场所恐怖症、社交恐怖症等l强迫症：强迫思维行为表象冲动强迫症：强迫思维行为表象冲动l躯体形式障碍：躯体化障碍、疑病症等躯体形式障碍：躯体化
23、障碍、疑病症等l适应性障碍：与紧张刺激和心理压力有关适应性障碍：与紧张刺激和心理压力有关功能性躯体症状：精神科诊断功能性躯体症状：精神科诊断临床上所见功能性躯体症状，临床上所见功能性躯体症状，多为抑郁焦虑障碍！多为抑郁焦虑障碍！通科医师对心理障碍的识别率据据9090年代我国综合性医院的调查，在年代我国综合性医院的调查，在16731673例连续内科门诊病人中，抑郁和焦例连续内科门诊病人中，抑郁和焦虑等心理障碍的发生率达虑等心理障碍的发生率达9.7%9.7%，就诊的，就诊的理由理由90%90%以上是躯体症状；内科医师对以上是躯体症状；内科医师对心理障碍的识别率为心理障碍的识别率为15.9%15.9
24、%，有，有84.1%84.1%被被诊断为躯体疾病。漏诊的主要原因是内诊断为躯体疾病。漏诊的主要原因是内科医师缺少心理训练，而美国的内科医科医师缺少心理训练，而美国的内科医师的识别能力达到师的识别能力达到60%60%（20002000年）。年）。WHO：心理行为问题的处理至少耗费了全球心理行为问题的处理至少耗费了全球年卫生资源的年卫生资源的30%30%。A.A.躯体疾病躯体疾病38%38% B.B.心身疾病心身疾病32%32% C.C.心理行为问题心理行为问题30%30% Sartorius，1986综合医院心理行为问题综合医院心理行为问题要善于从功能性躯体症状中，要善于从功能性躯体症状中，发现
25、心理行为问题的线索！发现心理行为问题的线索！睡睡眠眠障障碍碍 9 98 8% % 体体重重减减轻轻 6 63 3% % 疲疲乏乏 8 83 3% % 头头痛痛、头头胀胀、头头晕晕 6 60 0% % 食食欲欲不不振振 7 75 5% % 颈颈/ /背背部部疼疼痛痛 4 45 5% % 胸胸闷闷、心心慌慌、气气急急 7 75 5% % 恶恶心心、腹腹胀胀 4 43 3% % 喉喉头头及及胸胸部部缩缩窄窄感感 7 75 5% % 便便秘秘 4 40 0% % 抑郁焦虑障碍时躯体症状的伴发率 抑郁焦虑障碍：常见类型抑郁焦虑障碍：常见类型神经衰弱神经衰弱、衰弱症状、衰弱症状、兴奋症状、兴奋症状、情绪症
26、状、情绪症状、紧张性疼痛、紧张性疼痛、睡眠障碍等、睡眠障碍等诊断要求：至少具备上述五项症状中的三项，且症状诊断要求：至少具备上述五项症状中的三项，且症状妨碍社会功能；症状持续至少三个月。妨碍社会功能；症状持续至少三个月。恶劣心境（旧称抑郁性神经症）恶劣心境（旧称抑郁性神经症）、兴趣减退但不消失；、兴趣减退但不消失；、对前途悲观失望但不绝望；、对前途悲观失望但不绝望；、自觉疲乏无力、精神不振但无精神运动性抑制；、自觉疲乏无力、精神不振但无精神运动性抑制；、自我评价降低但愿意接受鼓励或赞扬；、自我评价降低但愿意接受鼓励或赞扬；、不愿主动与人交往但被动接触良好，且愿意别人给予、不愿主动与人交往但被动
27、接触良好，且愿意别人给予真心实意的同情；真心实意的同情；、有想死的念头但内心顾虑重重；、有想死的念头但内心顾虑重重；、自认病情严重但又希望能治好且主动求治。、自认病情严重但又希望能治好且主动求治。抑郁焦虑障碍：常见类型抑郁焦虑障碍：常见类型、没有下列任何症状：、没有下列任何症状：、明显的精神运动性抑制；、明显的精神运动性抑制；、早醒和症状早重晚轻；、早醒和症状早重晚轻；、严重的内疚甚至自罪；、严重的内疚甚至自罪；、持续的食欲减退或体重减轻但无躯体疾病；、持续的食欲减退或体重减轻但无躯体疾病；、不止一次自杀未遂；、不止一次自杀未遂；、躁狂发作；、躁狂发作；、生活不能自理；、生活不能自理；、幻觉或
28、妄想；、幻觉或妄想；、自知力严重缺损。、自知力严重缺损。抑郁焦虑障碍：常见类型抑郁焦虑障碍：常见类型、诊断要求：具有上述特点，且：、诊断要求：具有上述特点，且：、明显妨碍社会功能；、明显妨碍社会功能；、症状至少存在两年，全病程至少四分、症状至少存在两年，全病程至少四分之三的日子存在抑郁症状。如果有相之三的日子存在抑郁症状。如果有相对正常的间歇期，每次最长不超过两对正常的间歇期，每次最长不超过两个月。个月。抑郁焦虑障碍：常见类型抑郁焦虑障碍：常见类型广泛性焦虑广泛性焦虑、焦虑情绪、焦虑情绪、伴有植物神经症状、伴有植物神经症状、伴有运动性不安、伴有运动性不安诊断要求：紧张不安伴植物神经症状或诊断要
29、求：紧张不安伴植物神经症状或运动不安，至少持续一个月。并可排除阵发运动不安，至少持续一个月。并可排除阵发性心动过速、甲亢、嗜铬细胞瘤、低血糖等性心动过速、甲亢、嗜铬细胞瘤、低血糖等躯体疾病。躯体疾病。 抑郁焦虑障碍：常见类型抑郁焦虑障碍：常见类型惊恐发作惊恐发作、在没有任何客观危险的环境下发作，或者发作无明显、在没有任何客观危险的环境下发作，或者发作无明显而固定的诱因，以致发作不可预测；而固定的诱因，以致发作不可预测；、发作间歇期，除了害怕再发作外，没有明显的症状、发作间歇期，除了害怕再发作外，没有明显的症状、发作时主要表现为强烈的恐惧、严重的运动不安，伴、发作时主要表现为强烈的恐惧、严重的运
30、动不安，伴有植物神经症状有植物神经症状、突然发作，十分钟左右达高峰，一般不超过一小时。、突然发作，十分钟左右达高峰，一般不超过一小时。发作时意识清晰，事后能完全回忆发作经过。发作时意识清晰，事后能完全回忆发作经过。抑郁焦虑障碍：常见类型抑郁焦虑障碍：常见类型惊恐发作惊恐发作、诊断要求：一个月内有三次发作、诊断要求：一个月内有三次发作，或一次典型发作后继之以再害怕发作的，或一次典型发作后继之以再害怕发作的焦虑而持续一个月。并可排除二尖瓣脱垂焦虑而持续一个月。并可排除二尖瓣脱垂、阵发性心动过速、甲亢、嗜铬细胞瘤、阵发性心动过速、甲亢、嗜铬细胞瘤、低血糖等躯体疾病。低血糖等躯体疾病。抑郁焦虑障碍：常
31、见类型抑郁焦虑障碍：常见类型抑郁症：临床症状群抑郁症：临床症状群抑郁症：临床症状群抑郁症：临床症状群之一：动力缺乏症状群之一：动力缺乏症状群之二：焦虑激越症状群之二：焦虑激越症状群之三：功能性躯体症状群之三：功能性躯体症状群抑郁症：动力缺乏症状群抑郁症：动力缺乏症状群、缺乏精力、缺乏精力、迟滞、迟滞、缺乏兴趣、缺乏兴趣、无乐趣、无乐趣、绝望、绝望、无助、无助、无价值、无价值、自罪感、自罪感、抑郁心境、抑郁心境抑郁症：激越焦虑症状群抑郁症：激越焦虑症状群 1 1、激越、激越、焦虑、焦虑、紧张、紧张、不安、不安、恐惧、恐惧、强迫、强迫、责备他人、责备他人抑郁症：功能性躯体症状群抑郁症：功能性躯体症
32、状群、睡眠障碍：早醒、睡眠障碍：早醒、体重减轻：无器质性原因、体重减轻：无器质性原因、慢性疼痛：头、颈、腰、背、腿等、慢性疼痛：头、颈、腰、背、腿等、功能性消化不良：厌食、便秘、功能性消化不良：厌食、便秘/ /腹泻腹泻食欲不振等食欲不振等、植物神经功能紊乱：心悸、尿急等、植物神经功能紊乱：心悸、尿急等、性欲降低、性欲降低、内分泌紊乱、内分泌紊乱抑郁焦虑障碍：常见类型抑郁焦虑障碍：常见类型躯体形式障碍躯体形式障碍、以躯体症状为主要表现，至少有下列之一、以躯体症状为主要表现，至少有下列之一、对躯体健康过分担心；、对躯体健康过分担心；、对躯体症状过分担心；、对躯体症状过分担心；、反复就医或要求医学检
33、查，但阴性结、反复就医或要求医学检查，但阴性结果和医生的合理解释均不能消除其疑虑果和医生的合理解释均不能消除其疑虑、社会功能受损、社会功能受损、症状持续至少三个月、症状持续至少三个月、类型：躯体化障碍，疑病症等、类型：躯体化障碍，疑病症等抑郁焦虑障碍：常见类型抑郁焦虑障碍：常见类型躯体化障碍躯体化障碍l以躯体症状为主要表现以躯体症状为主要表现l症状多样，反复出现，经常变化症状多样，反复出现，经常变化l无相应躯体疾病的依据无相应躯体疾病的依据l症状涉及：消化、呼吸、循环、泌尿生殖、症状涉及：消化、呼吸、循环、泌尿生殖、皮肤及疼痛等皮肤及疼痛等l患者感到痛苦，反复求医或要求各种检查，患者感到痛苦，
34、反复求医或要求各种检查，但结果阴性和医生的解释无法消除其疑虑但结果阴性和医生的解释无法消除其疑虑l症状持续至少两年症状持续至少两年疑病性神经症疑病性神经症、表现形式：以疑惑而不是以躯体症状为主、表现形式：以疑惑而不是以躯体症状为主、过分担心过分担心身体健康，其严重程度与实身体健康，其严重程度与实际情况很不相称。际情况很不相称。、对经常出现的异常感觉和、对经常出现的异常感觉和/ /或生理现或生理现象作出象作出疑病性解释疑病性解释。、有牢固的、有牢固的疑病观念疑病观念，虽缺乏充分依据，虽缺乏充分依据但怀疑身患某种疾病。但怀疑身患某种疾病。抑郁焦虑障碍：常见类型抑郁焦虑障碍：常见类型、反复到多家医院
35、求医，反复要求进行辅助、反复到多家医院求医，反复要求进行辅助检查。检查。、阴性检查及医生的解释难以让患者信服。、阴性检查及医生的解释难以让患者信服。、对辅助检查表现出病态的兴趣，但往往不、对辅助检查表现出病态的兴趣，但往往不愿接受治疗。愿接受治疗。、诊断要求：排除躯体疾病，症状至少持续、诊断要求：排除躯体疾病，症状至少持续三个月三个月抑郁焦虑障碍：常见类型抑郁焦虑障碍：常见类型抑郁焦虑障碍：常见类型抑郁焦虑障碍：常见类型l排查躯体疾病排查躯体疾病l心理治疗心理治疗l药物治疗药物治疗抗焦虑药：苯二氮卓类、丁螺环酮等抗焦虑药：苯二氮卓类、丁螺环酮等抗抑郁剂：如抗抑郁剂：如SSRIsSSRIs等等-
36、受体阻滞剂：心得安等受体阻滞剂：心得安等 其他：中医中药等其他：中医中药等功能性躯体症状：治疗原则黛力新的主要适应症：焦虑抑郁障碍黛力新的主要适应症：焦虑抑郁障碍药物治疗：苯二氮卓类药物治疗：苯二氮卓类、常用药物：阿普唑仑，氯硝西泮等、常用药物：阿普唑仑，氯硝西泮等、优点：对焦虑症状疗效确实，起效快、优点：对焦虑症状疗效确实，起效快主要用于主要用于GADGAD、PDPD的治疗的治疗、缺点：、缺点：对合并的抑郁症状缺乏肯定作用对合并的抑郁症状缺乏肯定作用认知功能损害：注意、记忆、言语、操作等认知功能损害：注意、记忆、言语、操作等过度镇静作用过度镇静作用交通意外：最初两周内较抗抑郁剂高交通意外：最
37、初两周内较抗抑郁剂高5-75-7倍倍肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）促醉作用：功能性躯体症状患者易合并酒精依赖促醉作用：功能性躯体症状患者易合并酒精依赖长期用药易致依赖、成瘾与戒断综合长期用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等征等药物治疗：丁螺环酮药物治疗：丁螺环酮l19861986年作为抗焦虑药物而问世年作为抗焦虑药物而问世l属属5-HT1A5-HT1A部分激动剂，主要用于治疗部分激动剂，主要用于治疗GADGADl作用：治疗作用：治疗GADGAD；减轻焦虑症状；减轻焦虑症状；抗抑郁（抗抑郁（SSRIs/TCAsSSRIs/TCAs）增效作用）增效作用l特点（五无
38、）：特点（五无）：无镇静作用，无认知功能损害无镇静作用，无认知功能损害无性功能障碍副作用，无滥用风险无性功能障碍副作用，无滥用风险与酒精无相互作用与酒精无相互作用 药物治疗：药物治疗：-阻滞剂阻滞剂常用药物：心得安、心得静、倍他洛克等常用药物：心得安、心得静、倍他洛克等优点：对植物神经系统症状有效优点：对植物神经系统症状有效缺点：缺点：诱发支气管哮喘诱发支气管哮喘诱发心功能衰竭诱发心功能衰竭加重房室传导阻滞加重房室传导阻滞需要监测心率血压需要监测心率血压药物相互作用复杂药物相互作用复杂应用：控制焦虑症状的辅助药物应用：控制焦虑症状的辅助药物药物治疗：抗抑郁剂药物治疗：抗抑郁剂、环类抗抑郁药、环
39、类抗抑郁药阿米替林、多虑平、氯丙米嗪、麦普替林阿米替林、多虑平、氯丙米嗪、麦普替林、选择性、选择性5HT5HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂帕罗西汀等帕罗西汀等、其他新型抗抑郁药、其他新型抗抑郁药曲唑酮、万拉法新、米氮平、米安舍林、纳曲唑酮、万拉法新、米氮平、米安舍林、纳发唑酮等发唑酮等* Finley PR. Ann Pharmacother 1994;28(12):1359-69.、叔胺类、叔胺类阿米替林、丙米嗪、多虑平、氯丙米阿米替林、丙米嗪、多虑平、氯丙米嗪嗪、仲胺类、仲胺类去甲替林、去甲米嗪去甲替林、去甲米嗪、四环类、四环类马普替林、米安舍林马普替林、米安舍林药物治疗药物治疗：环类药物：环
40、类药物lPDPD：丙咪嗪、氯丙咪嗪：丙咪嗪、氯丙咪嗪lOCDOCD：氯丙咪嗪：氯丙咪嗪lSADSAD：疗效尚缺乏足够资料证实：疗效尚缺乏足够资料证实lGADGAD：疗效尚缺乏足够资料证实：疗效尚缺乏足够资料证实lPTSDPTSD：疗效尚缺乏足够资料证实：疗效尚缺乏足够资料证实药物治疗药物治疗：环类药物：环类药物SRINRIM1H1TCAStahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)药物治疗药物治疗：环类药物：环类药物药物治疗药物治疗：环类药物：环类药物优点：优点：疗效确实，价格低廉疗效确实，价格低廉缺点缺点抗胆碱副作用，心脏毒性，过度镇静抗胆碱副作
41、用，心脏毒性，过度镇静体位性低血压，诱发癫痫体位性低血压，诱发癫痫剂量滴定过程复杂剂量滴定过程复杂禁忌症禁忌症、心血管疾病；、癫痫、心血管疾病；、癫痫、急性青光眼；、尿潴留、急性青光眼；、尿潴留、前列腺肥大；、孕妇、前列腺肥大；、孕妇药物治疗药物治疗：环类药物：环类药物低剂量无治疗作用低剂量无治疗作用高剂量产生毒副作用高剂量产生毒副作用致死量仅为治疗剂量的致死量仅为治疗剂量的3-53-5倍倍服毒药物中排名第四（美国）服毒药物中排名第四（美国）70%70%送到医院时已经死亡（送到医院时已经死亡（KuligKulig，19861986）55%55%在入院在入院6 6小时内死亡（小时内死亡（Call
42、ahamCallaham，19851985）许多专家建议：将环类药物列为三线抗抑郁药许多专家建议：将环类药物列为三线抗抑郁药s s ：五朵金花：五朵金花-百优解（氟西汀）百优解（氟西汀） 美国礼来美国礼来-赛乐特（帕罗西汀）赛乐特（帕罗西汀）葛兰素史克葛兰素史克-左洛复（舍曲林）左洛复（舍曲林） 大连辉瑞大连辉瑞-兰释（氟伏沙明）兰释（氟伏沙明）比利时苏威比利时苏威-喜普妙（西酞普兰）喜普妙（西酞普兰） 丹麦灵北丹麦灵北s s共性共性l广谱性：对各种抑郁症均有效广谱性：对各种抑郁症均有效l高效性：疗效相当，有效率均在高效性：疗效相当，有效率均在60607070l缓效性：起效时间均为缓效性：起效
43、时间均为2 23 3周周l方便性：每日一次，每次一片为最佳治疗量方便性：每日一次，每次一片为最佳治疗量l依从性：依从性好，间接提高治疗成功率依从性：依从性好，间接提高治疗成功率TCATCA在起效前先出现显著抗胆碱作用在起效前先出现显著抗胆碱作用导致不少病人自行停药或减少剂量导致不少病人自行停药或减少剂量不少病人不能加药到最佳治疗剂量不少病人不能加药到最佳治疗剂量l安全性：副作用少，耐受性好，安全性高安全性：副作用少，耐受性好，安全性高1997年调查研究的结果表明专家对以下疾病一线治疗方案的首选药物为SSRIs抗焦虑治疗的最佳选择SSRIs或SSRIsBZD8. International st
44、udy of expert judgment on therapeutic use of BZ and other psychotherapeutic medications: VI. Trends in recommendations for the pharmacotherapy of anxiety disorders, 1992-1997. E. H. Uhlenhuth, Mitchell B. Balter, Thomas A. Ban, Kenneth Yang, ECNP, Vienna, Austria, September 13, 19976050403020100人数百分
45、率(%)任一传统抗抑郁药任一SSRI广场恐怖症 惊恐障碍 广泛性焦虑 社交焦虑 单纯恐怖 强迫症【成分与结构】【成分与结构】黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟哌噻吨氟哌噻吨(Flupentixol)美利曲辛美利曲辛(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S S抑郁焦虑障碍：使用黛力新抑郁焦虑障碍：使用黛力新多种作用机制：同时提高突触多种作用机制：同时提高突触间隙间隙DADA、NENE及及5-HT5-HT的含量的含量氟哌噻吨使美利曲氟哌噻吨使美利曲
46、NENE再摄取抑再摄取抑制作用增强制作用增强疗效更好、疗效更好、起效更快、起效更快、治疗谱更广治疗谱更广抗焦虑、抗焦虑、抑郁抑郁治疗治疗协同协同作用作用美利曲新可以对抗大剂量氟哌美利曲新可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生的锥体外系症状副噻吨可能产生的锥体外系症状副作用作用氟哌噻吨可削弱美利曲辛的氟哌噻吨可削弱美利曲辛的 抗胆碱能副作用抗胆碱能副作用 副作用副作用减少减少副作用副作用 相互相互 拮抗拮抗【黛力新综合作用】【黛力新综合作用】氟哌噻吨氟哌噻吨氟哌噻吨氟哌噻吨黛力新黛力新黛力新黛力新抗焦虑抑郁抗焦虑抑郁抗焦虑抑郁抗焦虑抑郁美利曲辛美利曲辛美利曲辛美利曲辛协同作用协同作用黛力新同时提高突触间
47、隙黛力新同时提高突触间隙DADA、NANA及及5 5- -HTHT的含量的含量氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强的摄取抑制作用的摄取抑制作用拮抗作用拮抗作用氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用美利曲辛可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生美利曲辛可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生锥体外系症状的副作用锥体外系症状的副作用综合作用综合作用适应症适应症适应症适应症1.1.1.1.焦虑性、抑郁性神经症焦虑性、抑郁性神经症焦虑性、抑郁性神经症焦虑性、抑郁性神经症2.2.2.2.植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱植
48、物神经功能紊乱3.3.3.3.多种焦虑、抑郁状态多种焦虑、抑郁状态多种焦虑、抑郁状态多种焦虑、抑郁状态4.4.4.4.多种顽固性和慢性疼痛多种顽固性和慢性疼痛多种顽固性和慢性疼痛多种顽固性和慢性疼痛四甲蒽丙胺作用：抑制突触前膜对去甲肾上四甲蒽丙胺作用：抑制突触前膜对去甲肾上 腺素和五羟色氨在摄取，从而提高突触间隙单胺腺素和五羟色氨在摄取，从而提高突触间隙单胺物质含量物质含量临床应用临床应用1.1.神经科神经科: :神经衰弱，焦虑性、抑郁性神经症，疑病神经衰弱，焦虑性、抑郁性神经症，疑病性神经症，植物神经功能紊乱，脑器质性性神经症，植物神经功能紊乱，脑器质性疾病伴发的抑郁，老年性抑郁，反应性抑疾
49、病伴发的抑郁，老年性抑郁，反应性抑郁，偏头痛，紧张性头痛，三叉神经痛；郁，偏头痛，紧张性头痛，三叉神经痛；2.2.内内科科: :心脏神经症，胃肠道神经症，其他疾病伴发心脏神经症，胃肠道神经症，其他疾病伴发的抑郁及焦虑状态，如的抑郁及焦虑状态，如: :消化性溃疡、糖尿消化性溃疡、糖尿病、高血压、支气管哮喘、溃疡性结肠炎；病、高血压、支气管哮喘、溃疡性结肠炎；临床应用临床应用3.3.外外科科: :手术前的焦虑，严重创伤和手术继手术前的焦虑，严重创伤和手术继发的焦虑和抑郁，性病恐惧症；发的焦虑和抑郁，性病恐惧症；4.4.妇产科妇产科: :更年期综合征，经前期综合征，妇更年期综合征，经前期综合征，妇产
50、科术前焦虑、恐惧，术后焦虑、产科术前焦虑、恐惧，术后焦虑、抑郁；抑郁；5.5.五官科五官科: :伴情绪改变的口腔溃疡；伴情绪改变的口腔溃疡；6.6.精神科精神科: :多种焦虑抑郁状态，如：慢性酒精多种焦虑抑郁状态，如：慢性酒精中毒和药物成瘾时焦虑和抑郁、中毒和药物成瘾时焦虑和抑郁、心境恶劣。心境恶劣。用量与用法用量与用法用量与用法用量与用法（起效时间：起效时间：3 3- -5 5天）天）成成人：每天人：每天2 2片，早晨一次顿服或早晨及中片，早晨一次顿服或早晨及中午各服午各服1 1片片严重病例：每天严重病例：每天3 3片，早晨片，早晨2 2片，中午片，中午1 1片，口服片，口服老年患者：每天老
