1、缺血性卒中缺血性卒中(IS) 发生发生ACS的的抗血小板治疗抗血小板治疗内容内容IS患者抗血小板治疗现状患者抗血小板治疗现状IS发生ACS后的临床特点及抗血小板治疗的调整策略IS患者的抗血小板治疗以单药治疗为主患者的抗血小板治疗以单药治疗为主中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南20192019 美国 AHA/ASA缺血性卒中患者二级预防指南l 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50325mg/d)都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（ I级推荐，A级证据）l 阿司匹林单药(50-325mg/d)
2、(I,A)、阿司匹林25mg联合双嘧达莫200mg一日两次(I,B)和氯吡格雷75mg/d单药(IIa,B)都可以作为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化。l 在氯吡格雷基础上加用阿司匹林导致出血风险增加，因此不推荐用于缺血性卒中或TIA 后的常规二级预防IS患者长期采用双联抗血小板治疗导致的患者长期采用双联抗血小板治疗导致的出血风险远甚于获益出血风险远甚于获益氯吡格雷基础上加阿司匹林氯吡格雷基础上加阿司匹林获益获益减少卒中减少卒中/心梗心梗 /死亡死亡/再入院再入院风险风险 出出血增多血增多(威胁生威胁生命的出血命的出血)100%6%15.7%
3、 vs.16.7%P=0.2442.6% vs.1.3%P0.0001对于合并对于合并ACS的的IS患者，中国指南也推荐双抗患者，中国指南也推荐双抗“不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（ I级推荐，A级证据）”IS患者发生患者发生ACS后，疾病特点如何？后，疾病特点如何？如何调整抗血小板治疗？如何调整抗血小板治疗？临床上存在临床上存在3种不同情景种不同情景1. IS患者溶栓治疗后数小时内发生ACS2. IS患者院内发生ACS3. IS患者急性期后发生ACS情
4、景情景1IS溶栓治疗后数小时内发生ACS例如：脑梗发病后3小时内入院，进行溶栓，1小时后突发心梗情景情景1IS患者溶栓治疗后数小时内突发心梗的案例较少，且原因目前并不患者溶栓治疗后数小时内突发心梗的案例较少，且原因目前并不十分清楚十分清楚Mehdiratta M, Murphy C, Al-Harthi A, et al. Can J Neurol Sci. 2019;34(4):417-20.女性，65岁，因“突发左肢无力”被送至急诊室。诊断：原因不明的右MCA卒中综合征。基线ECG无缺血表现。肌钙蛋白T小于0.1。治疗：卒中发作120分钟时接受IV tPA。IV tPA治疗15分钟后，患者
5、突然丧志知觉并且呼吸困难。血压为67/43，心律43。头领CT扫描未发现出血。ECG示ST段抬高。24小时时cTnT升高至35.07。诊断：急性下壁心肌梗死。患者仅接受阿司匹林治疗。UCG：心尖部1X1厘米的血栓。MCA=大脑中动脉病例报道情景情景1根据已报道的一些病例分析和临床研究： 相当数量IS/TIA患者存在心腔内血栓心腔内血栓，可能是导致MI的根源 IS溶栓治疗可能改变血栓大小而导致异位异位 此类患者多为院内死亡，对于有效的治疗措施治疗措施，目前尚不明确N心腔内血栓 n(%) 无心腔内血栓 n(%)总体IS/TIA患者15140 (26%)111 (74%)无房颤者12529 (23%
6、)96 (77%)有房颤者2611 (42%)15 (58%)情景情景2IS患者院内发生ACS例如：脑梗发病3天，住院期间再次发生心梗情景情景2 IS急性期的患者使用双抗可能会导致致命的颅内出血，而ACS又需要迫切使用双抗降低再缺血风险，因此临床往往陷入两难境地。 如何综合评估患者的缺血和出血风险，合理选择单抗or双抗？单抗的考量因素单抗的考量因素 IS急性期的出血转化风险 双抗的考量因素双抗的考量因素 ACS急性期缺血风险以及双抗带来的获益 部分IS患者急性期短期也可使用双抗情景情景2 IS急性期的患者使用双抗可能会导致致命的颅内出血，而ACS又需要迫切使用双抗降低再缺血风险，因此临床往往陷
7、入两难境地。 如何综合评估患者的缺血和出血风险，合理选择单抗or双抗？单抗的考量因素单抗的考量因素 IS急性期的出血转化风险 双抗的考量因素双抗的考量因素 ACS急性期缺血风险以及双抗带来的获益 部分IS患者急性期短期也可使用双抗近近9%的的IS患者在急性期发生出血性转化患者在急性期发生出血性转化Paciaroni M, et al. Stroke. 2019;39:2249-2256出血性梗死5.5%脑实质血肿 3.2%出血性转化8.7%前瞻性研究，连续性纳入1125例IS住院患者，发病5天后进行CT检查，评估早期出血性转化发生率。脑实质血肿和3个月致残或死亡显著相关（OR 15.29）哪些
8、因素和脑梗死后出血性转化相关？哪些因素和脑梗死后出血性转化相关？Paciaroni M, et al. Stroke. 2019;39:2249-2256多变量分析表明，大面积梗死、心源性栓塞、高血糖以及溶栓治疗和出血性转化显著相关。情景情景2 IS急性期的患者使用双抗可能会导致致命的颅内出血，而ACS又需要迫切使用双抗降低再缺血风险，因此临床往往陷入两难境地。 如何综合评估患者的缺血和出血风险，合理选择单抗or双抗？单抗的考量因素单抗的考量因素 IS急性期的出血转化风险 双抗的考量因素双抗的考量因素 ACS急性期缺血风险以及双抗带来的获益 部分IS患者急性期短期也可使用双抗院内发生院内发生M
9、I是是IS患者短期和长期不良预后的患者短期和长期不良预后的关键原因，应予以积极干预关键原因，应予以积极干预Liao J, ODonnell MJ, Silver FL et al. Eur J Neurol. 2009;16(9):1035-40.64.90%35.80%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%院内发生MI院内未发生MI出院时死亡率和严重致残率出院时死亡率和严重致残率院内发生MI院内未发生MIOR 2.51; 95%CI 1.753.591年死亡率年死亡率HR 1.83; 95%CI 1.512.23连续性纳入加拿大卒中注册网络（2019-201
10、9）中的9180例急性缺血性卒中患者。通过加拿大神经功能评分量表（CNS）评估卒中严重程度。通过改良的Rankin量表评估出院时的功能状态，并将卒中分为无、轻中度依赖（m-Rankin 0-3）和严重依赖或死亡（m-Rankin 4-6）。ACS发病后发病后1个月内死亡风险上升最快个月内死亡风险上升最快 GRACE研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS 患者的前瞻性观察研究。研究于2019 年4 月启动，迄今共入选ACS 患者102341 例。GRACE研究表明：在首6个月中，高达60%的ACS患者死亡发生于住院期间，1个月内死亡风险上升最快入院到6个月患者死亡率(%)
11、STEMINSTEMIUA(天)CURE研究：纳入症状发生24h内入院的UA/NSTEMI患者12562例，其中2/3行药物治疗，1/3行PCI和/或CABG治疗。安全性：波立维组与安慰剂组危及生命的大出血无显著差异。主要疗效终点：心血管死亡、MI或卒中。用法用量：波立维 300mg负荷剂量(LD)，继以75mg/日维持剂量(MD)；ASA 75-325mg/日维持。双抗（氯吡格雷双抗（氯吡格雷+阿司匹林）可显著降低阿司匹林）可显著降低30天天缺血风险达缺血风险达21%Risk of Any EventHigh risk of ischemic eventsRisk of Any EventI
12、nhibition of platelet aggregation“Sweet spot”High risk ofbleeding events+Ischemic riskBleeding risk最佳平衡点：安全有效区域如何寻找出血和缺血的最佳平衡点？如何寻找出血和缺血的最佳平衡点？情景情景3IS急性期后发生ACS例如：脑梗后3个月，患者残留神经功能缺损，一般情况稳定，突发心梗治疗策略治疗策略 IS稳定期，建议以心内科治疗为主 积极再灌注治疗 规范长期双联抗血小板治疗IS稳定期发生稳定期发生ACS者以缺血风险升高为主者以缺血风险升高为主Abtahian F, Olenchock B, Ou
13、FS, et al. Am J Cardiol. 2019;107(10):1441-6. 数据来自NCDR ACTION注册登记中美国281家医院。STEMI患者（N=15997）或NSTEMI（N=25514）被纳入研究。作者根据是否有卒中史对患者进行用药和手术情况进行评估。利用logistic回归分析计算风险校正后的死亡、非CABG大出血和复合终点（MACE如，死亡/MI/卒中/心源性休克/充血性心衰）发生风险。对有卒中对有卒中/PAD史的史的ACS患者积极患者积极使用循证用药可显著改善预后使用循证用药可显著改善预后4种循证用药(EBM)包括：抗血小板、降脂药、ACEI和beta阻滞剂3
14、-4种EBM vs. 0-2种EBM可显著改善有卒中/PAD史的ACS患者预后OR: 0.81, 95%CI，0.72-0.91死亡风险死亡/MI/卒中风险OR: 0.88, 95%CI，0.79-0.98显著降低显著降低19%显著降低显著降低12%使用GRACE研究中患者数据，纳入来自13个国家102家医院的患者。ACS患者根据其是否有PAD史、卒中史、PAD/卒中史分组。院内分析纳入48418例患者，6个月时的分析纳入32735例患者。主要终点为6个月随访期间的全因死亡和主要不良心脏事件。CHARISMA研究亚组分析：对于有卒中史研究亚组分析：对于有卒中史ACS患者，氯吡格雷患者，氯吡格雷
15、+阿司匹林有效实现临床净获益阿司匹林有效实现临床净获益研究人群中34%有既往卒中史： 双抗治疗显著降低显著降低缺血事件(HR=0.78, P=0.029) 同时，不增加不增加包括颅内出血在内的严重出血风险(1.7% vs. 1.5%, HR 1.12, P=0.50)一项随机、双盲研究研究纳入9478例既往有MI、卒中和PAD的病情稳定的ACS患者，分别给与氯吡格雷+阿司匹林（N=4735）或安慰剂+阿司匹林（N=4743），随访27.6个月。主要终点为心血管死亡、心梗或卒中复合终点。新型新型P2Y12抑制剂，是否适合抑制剂，是否适合IS发生发生ACS的患者？的患者？RRR=16%事件率()C
16、V死亡/MI/卒中CV死亡非致死性MI非致死性卒中(P0.001)(P=0.31)(P0.001)(P=0.93)RRR=19%RRR=24%普拉格雷：显著降低15个月CV死亡/MI/卒中风险达19%替格瑞洛：显著降低ACS患者12个月CV死亡/MI/卒中风险达16%N Engl J Med. 2019;357:2019-15.N Engl J Med. 2009;361:1045-57.CRUDASE研究：研究：多血管床病变患者的出血倾向更高多血管床病变患者的出血倾向更高既往病变血管床数目输血率研究分析了CRUSADE研究中95749例NSTE-ACS患者住院期数据，根据既往动脉血管床病变数
17、目将患者分组。对于NSTE-ACS患者，存在多血管床病变患者（合并CVD、PAD、既往CAD）住院期间发生输血事件比例显著高于单一血管床病变患者，显示多血管床疾病更高的出血倾向P1年1.15（0.53-2.47）0.72 卒中史卒中史1年年3.03（1.51-6.08）0.02替格瑞洛对有脑血管病史的替格瑞洛对有脑血管病史的ACS患者有净危害患者有净危害主要或危及生命颅内出血致死性颅内出血院外颅内出血事件(%)RR2101.73P值0.050.020.19RR=相对风险PLATO研究有脑血管病史*的ACS患者中：替格瑞洛再发卒中/TIA风险是氯吡格雷的2倍以上；替格瑞洛主要或危及生命颅内出血风
18、险是氯吡格雷的2倍，致死性颅内出血风险是10倍，院外发生的颅内出血风险增高73%。* 包含脑血管疾病、颈动脉病、椎基底动脉病数据来自数据来自FDA的完全回应函的完全回应函对有脑血管病史的对有脑血管病史的ACS患者，普拉格雷所致患者，普拉格雷所致颅内出血风险显著高于氯吡格雷颅内出血风险显著高于氯吡格雷TRITON研究表明，在既往有卒中/TIA史的ACS患者中，普拉格雷所致颅内出血风险显著高于氯吡格雷 （P=0.02）小结小结 IS患者通常以单抗治疗为主，但对部分IS患者，早期短期双抗获益优于单抗； IS患者发生ACS，应结合IS病情及相关危险因素积极评估出血及缺血风险，以实现两者的平衡 氯吡格雷可实现临床净获益Thank You 谢 谢！
