1、急性有机磷急性有机磷中毒临床路径探讨中毒临床路径探讨高志伟高志伟中国人民解放军八二医院中国人民解放军八二医院ICULancet.2008;371(9612):597-607.敌敌畏敌敌畏乐果乐果敌百虫敌百虫内吸磷内吸磷对硫磷对硫磷甲基对硫磷甲基对硫磷倍硫磷倍硫磷硫特普硫特普发展中国家有机磷农药中毒较普遍发展中国家有机磷农药中毒较普遍呼吸内科、消化内科、神经内科、心内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、心内科、血液内科、肾内科、内分泌、普外科、神血液内科、肾内科、内分泌、普外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心外经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心外科、妇科、产科、儿科、小儿外科、眼科、科、妇科
2、、产科、儿科、小儿外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、肿瘤科耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、肿瘤科22科室科室 112种种疾病疾病临床路径优势临床路径优势有机磷中毒临床路径有机磷中毒临床路径-建立建立标准化治疗模式与治疗过程标准化治疗模式与治疗过程u 进入临床路径进入临床路径有机磷中毒有机磷中毒u 退出临床路径退出临床路径伴多器官功能衰竭伴多器官功能衰竭 目的：规范目的：规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量质量要求：内容要求：内容更简洁，更简洁，易懂、操作性易懂、操作性有机磷中毒临床路径有机磷中毒临床路径 适用对象：适用对象： 第一诊断为急性有机磷中毒 入院
3、时无呼吸等重要脏器衰竭 如存在基础疾病，住院期间无须特殊处理 诊断依据：诊断依据： 接触史 典型的临床发作特点 实验室检验 治疗方案：治疗方案： 迅速清除毒物：迅速清除毒物：脱离现场、洗胃导泻、血液净化 特效解毒药物应用：特效解毒药物应用：阿托品、长托林、解磷定 维持器官功能：维持器官功能：呼吸、心脏、肝脏、肾脏迅速清除毒物迅速清除毒物洗胃洗胃u西方国家：西方国家：放置胃管条件：放置胃管条件： 误食毒物误食毒物1h 误食大量毒物误食大量毒物u中国：中国：常规放置胃管常规放置胃管BMJ 2000,320: 711-713 Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bi
4、ng Za Zhi 2004, 22(5): 388-90单次单次洗胃洗胃 vs 多次洗胃多次洗胃 单次洗胃人民卫生出版社 P759 多次洗胃-1次次/2h ; 24-48h1次次/4-6h ; 24h2005年第21期；中国现代医学杂志2002年第8期；四川医学杂志单次单次洗胃洗胃 vs 多次洗胃多次洗胃参研中心：参研中心：河北河北-衡水、保定衡水、保定；山东山东-汶汶上上纳入标准：纳入标准：口服有机磷口服有机磷12小时内小时内 预计预计908例例干预措施：干预措施：单次洗胃单次洗胃 vs 多次洗胃（多次洗胃（1次次/4h3次次）洗胃方法：洗胃方法：300ml温水直至胃液干净无味温水直至胃液
5、干净无味BMC Emerg Med.2006 Oct 19;6:10.迅速清除毒物迅速清除毒物血液净化血液净化有机磷分子量为有机磷分子量为584.6Da与蛋白结合与蛋白结合脂溶性脂溶性浓度是血中浓度是血中20-50倍倍血液灌流有助于增加血胆碱酯酶水平血液灌流有助于增加血胆碱酯酶水平单次单次HP：有机磷中毒：有机磷中毒6小时内，小时内，HP持续持续3小时小时J Intensive Care Med.2005;20(6):346-50血液灌流效果与分布容积相关血液灌流效果与分布容积相关 毒物毒物分布容积小（分布容积小（1L/kg）-血液灌流效果越好血液灌流效果越好 有机磷脂溶性有机磷脂溶性分布容积
6、大分布容积大血液灌流效果差血液灌流效果差因此推测多次效果好于单次因此推测多次效果好于单次多次血液灌流有助于改善预后多次血液灌流有助于改善预后 共纳入共纳入36例急性重度有机磷中毒患者例急性重度有机磷中毒患者 单次血液灌流单次血液灌流 vs 多次血液灌流（多次血液灌流（3-4次次 in 48h内）内）血液灌流效果与有机磷种类有关血液灌流效果与有机磷种类有关-Log P Log P越大越大分布容积越大分布容积越大血液灌流效果越差血液灌流效果越差甲胺磷甲胺磷 -0.77 敌敌畏敌敌畏 1.56对硫磷对硫磷 3.83 特效解毒剂特效解毒剂阿托品阿托品首剂：首剂：12mg 24mg 25mg重复：重复：
7、每每515min 2030min 重复剂量重复剂量或加倍或加倍国内阿托品用法差异国内阿托品用法差异u第第7版内科学版内科学轻度轻度2-4mg 中中度度5-10mg重重度度10-20mg；根据病情；根据病情每每10-30分钟或分钟或1-2小时给药一次。小时给药一次。u实用内科学实用内科学轻度轻度2mg 中度中度2-4mg重重度度3-10mg，必要时每，必要时每15分分钟一次。钟一次。个体化递增治疗改善个体化递增治疗改善AOP预后预后 A组（传统负荷剂量）组（传统负荷剂量）vs B组（个体化递增剂量）组（个体化递增剂量）首剂首剂 25mg10-15min至阿托品化至阿托品化首首剂剂1.8-3.0m
8、g5min剂量加倍至剂量加倍至阿托品化阿托品化J Med Toxicol.2012 Jun;8(2):108-17. 个体化递增治疗改善个体化递增治疗改善AOP预后预后J Med Toxicol.2012 Jun;8(2):108-17. 特效解毒剂特效解毒剂长托宁长托宁 盐酸戊乙奎醚注射液盐酸戊乙奎醚注射液 选择性选择性M受体（受体（M1、M3）+N受体受体 透过血脑屏障透过血脑屏障 M1受体：支气管、胃肠平滑肌和中枢突触后膜受体：支气管、胃肠平滑肌和中枢突触后膜 M3受体：内脏平滑肌受体：内脏平滑肌 M2受体：心脏以及子宫、膀胱平滑肌受体：心脏以及子宫、膀胱平滑肌与阿托品相比，长托宁对心脏
9、功能影响较小与阿托品相比，长托宁对心脏功能影响较小DDVP（敌敌畏对照组）：80%敌敌畏100mg/kg鼻饲AP（阿托品组）：30min内0.5mgAP，double/5min直至AP化PHC（长托宁组）：30min内5mgPHC，2mg/2-4hCTRL(空白对照组)：等量saline长托宁有利于减轻敌敌畏诱导的肺损伤长托宁有利于减轻敌敌畏诱导的肺损伤空白对照组空白对照组阿托品治疗组阿托品治疗组敌敌畏组敌敌畏组长托长托宁治疗组宁治疗组特效解毒剂特效解毒剂氯氯磷定磷定对氧磷对氧磷氯氯磷定并未改善磷定并未改善AOP预后预后氯氯磷定治疗效果与多种因素相关磷定治疗效果与多种因素相关 治疗治疗剂量和剂
10、量和疗程疗程 有机磷毒物有机磷毒物种类种类 有机磷毒物持续存在，再次抑制复活的胆碱酯酶有机磷毒物持续存在，再次抑制复活的胆碱酯酶 被抑制的被抑制的ACHE老化老化高剂量高剂量氯氯磷磷定定有助于改善有助于改善AOP患者患者预后预后Control组：组：氯磷氯磷定定2g, 1g/4hStudy组：组：氯磷氯磷定定2g, 1g/1hAP：1.8-3.0mg负荷负荷/静泵至静泵至AP化化氯氯磷定效果与中毒剂量和给药时机相关磷定效果与中毒剂量和给药时机相关中等剂量乐果中等剂量乐果小小剂量乐果剂量乐果3h氯氯磷磷定定12h氯磷定氯磷定3.5h氯磷定氯磷定大剂量乐果大剂量乐果氯氯磷定效果与有机磷毒物种类有关磷定效果与有机磷毒物种类有关小剂量对氧磷小剂量对氧磷3h氯氯磷定磷定大剂量大剂量对氧磷对氧磷5.5h氯氯磷定磷定3.5h氯磷定氯磷定大剂量乐果大剂量乐果小小 结结 有机磷中毒临床路径改善预后有机磷中毒临床路径改善预后 掌握进入和退出临床路径的指掌握进入和退出临床路径的指征征 治疗措施选择更应根据病情、有机磷种类治疗措施选择更应根据病情、有机磷种类个体化个体化谢谢谢谢
