阵发性室上性心动过速课件.pptx

1、阵发性室上性心动过速SJM AF Training DepartmentFor internal use only正常窦性心律正常窦性心律 心内电信号显示了正常的心内传导特性 激动最早在 HRA HIS有清晰的H波 RV有清晰的V波 AH，HV间期正常2For internal use only31电生理的读图思维建立电生理的读图思维建立1. 心率心率-快慢快慢2. 心律心律-谁是支配点谁是支配点3. 房室关系看房室关系看V14. QRS宽窄判断房室宽窄判断房室5. I、avF、V1向量向量For internal use only4INTERVALS7电生理的读图思维建立电生理的读图思维建立

2、1. 正确的走速和正确的走速和排列顺序排列顺序2. 体表体表QRS对应对应 V波时相波时相3. CS找找A波波4. 确定确定A的顺序和的顺序和 V的顺序的顺序For internal use only电生理疾病学习流程 流行病学（概论） 发病机制（局灶/折返） 对应解剖关系 诊断标准 （心电图、腔内电图） 消融策略（影像/靶点电图） 终点评价5For internal use onlySVT 概览概览 室上性心动过速 房颤 房扑 阵发性室上性心动过速 (PSVT) 房室结折返性心动过速 (AVNRT) 房室折返性心动过速(AVRT) 房性心动过速6For internal use onlyPS

3、VT折返发生的机制折返发生的机制1.在解剖上有两条传导路径，并且有共同的入口和出口2.两条传导路经有不同的传导特性 ( 是快径，是快径， 是慢是慢径径)3. 有较长的不应期，而 的不应期较短7Pathway Long Refractory Pathway Slowed ConductionFor internal use onlyPSVT折返发生的机制折返发生的机制 一个特定时间的早搏 正好被 阻滞了（较长的不应期） 但是依旧从 下传 在 内的传导速度慢， 能够从不应期中恢复 冲动能逆行回传，并且又激动 .8Pathway Pathway For internal use onlyPSVT 折

4、返的终止折返的终止 一个特定时间的早搏正好落在 的不应期上，并且又和逆行激动所抵消折返终止9Pathway Pathway For internal use only折返机制的三要素 电传导屏障 电障分隔的两条传导通路，传导快不应期长，传导慢不应期 短 一个适当的早搏10For internal use onlyAtriumVentricleAV NodeRight Bundle BranchLeft Bundle BranchInverted P WaveFast PathwaySlow Pathway早搏时有一条通路处于不应期，慢径前传后快径从不应期恢复早搏时有一条通路处于不应期，慢径前传

5、后快径从不应期恢复逆传心房逆传心房沿慢径下传，循环往复沿慢径下传，循环往复For internal use onlyAVNRT的特点 女性多发，年轻发病 发作呈突发突止，心率100280bpm12慢快型慢快型AVNRT慢慢型AVNRT快慢型AVNRT分型：分型：For internal use only13窦性心律下的传导窦性心律下的传导 在窦性情况下 传导通过快径下传 慢径的传导被阻滞For internal use only14AVNRT的电生理学基础的电生理学基础 房室结区有两个传导路径 快径的不应期时间长 慢径的不应期时间短For internal use only15心动过速的发生心

6、动过速的发生 AVNRT 窦性心律 标记为 S1 早搏 (PAC) 标记为 S2 被快径阻滞 依然可以通过慢径传导 激动心房和心室For internal use only解剖定位16For internal use only解剖定位17For internal use only三维下的Koch三角定位18For internal use only解剖放射定位19TVMVCSFor internal use only发病机制快径路：传导速度快、不应期长慢径路：传导速度慢、不应期短 窦性心律时激动由快径路下传，发作时激动由慢径路下传，快径路逆传。20For internal use onlyAV

7、NRT发作机制21早搏早搏室上速发生室上速发生更早的早搏更早的早搏窦律窦律VAFor internal use only22AVNRT的诊断的诊断 证明房室结双径的存在 “跳跃” 当心房程序起搏时，当早搏间期缩短10ms时，出现AH间期延长50ms “Echo Beat” 传导能从慢径下传，然后通过快径回传，出现一个逆传的心房波 诱发AVNRTFor internal use only23A-H JUMPAH Interval increased by 85ms“JUMP”For internal use only24AV Nodal Jump With an Echo“echo”(FPWER

8、P and “jump” to SPW)AAAAHHHVVVAHVS1(A1)S2(A2)S1(A1)230 ms increase in AH to 450 ms “jump”For internal use only25AVNRT的ECG 在 I, II, V1-V3 可见逆行的P波For internal use onlyAVNRT的腔内图特征 发作时呈HAV融合 诊断，心房S1S2扫描，可见特征性房室结跳跃26SAVSAHFor internal use only慢快型AVNRT（典型，最常见）27AV融合融合For internal use only慢径电位28For interna

9、l use onlyAVNRT诱发 房早诱发29For internal use only慢径有效不应期（SP ERP）30For internal use only快径不应期（FP ERP）31For internal use onlyAVNRT的腔内图特征 心房程序刺激引起的AV跳跃是AVNRT的特征性表现 注意以下几点 AV延长跳跃，S1S2刺激后的突然延长为跳跃突然延长为跳跃，逐渐延长是进入了房室结相对不应期，须与跳跃鉴别 AV跳跃AVNRT,AV跳跃需要有折返并引起心动过速才能心动过速才能确诊确诊AVNRT32For internal use only诊断要点 腔内图是诊断AVNRT

10、的金标准 诊断方法：心房内S1S1,S1S2诱发（诱发失败可以静滴异丙再次诱发），心房内S1S2扫描寻找房室结跳跃点，AVNRT发作点和AV房室结不应期。 举例： S1S2 事件 400/280 AV延长 400/270 AV跳跃 400/260 跳跃折返 400/220 AVNRT发作 400/180 V波脱落33For internal use only诊断要点 消融术后再次程序扫描，与消融前作比较，判定消融效果。 消融终点应为S1S2刺激跳跃消失。（有时达不到跳跃消失，但在原有S1S2刺激出现发作，折返的频段仅出现跳跃，无发作和折返，也可终止手术）34For internal use o

11、nly消融方法 慢径消融：最常用，消融靶点位于RAO时HIS与CSO中点下方，靶点图特征为小A大V35For internal use only消融方法36For internal use only消融方法37CSHISABL游离壁游离壁间隔间隔For internal use only消融能量设置 功率 最高 4050W 温度 55 60 摄氏度放电1530秒后无交界性心律出现应重新标测 38For internal use only消融方法消融时出现交界性心律为有效靶点，但是出现“快结”时应立即停止放电，否则会导致III度AVB。注意事项： 1）放电前应测量AV间期，可以和放电后比较确认有

12、无房室结功能影响。 2）应在窦律下放电，及时发现传导阻滞。 3）出现快结及AVB时应即刻停止放电。 4）快结的识别不限于室上速，房室结附近的消融都可能引 起快结，在各种消融手术中注意识别。39For internal use only消融靶点图（慢径）40For internal use only避免损伤His41For internal use only消融反应42窦律窦律快结快结慢结慢结For internal use only消融方法43窦律窦律快结快结For internal use only消融方法44窦律窦律快结快结For internal use only消融并发症 房室传导阻滞

13、45For internal use onlyAVNRT 总结 女性多发 发作时VA融合 S1S2程序刺激典型房室结跳跃 右前斜His与CS终点下方贴间隔处消融，良好靶点小A大V 消融时出现结性心律有效，快结停止放电46For internal use only电生理疾病学习流程 流行病学（概论） 发病机制（局灶/折返） 房室结折返 对应解剖关系 Koch三角 诊断标准 （心电图、腔内电图）诱发、跳跃、Echo 消融策略（影像/靶点电图） 小A大V，RAO，His CSO中下，交界心律，窦律消融 终点评价 不诱发，跳跃消失47房室折返性心动过速（AVRT）For internal use on

14、ly电生理疾病学习流程 流行病学（概论） 发病机制（局灶/折返） 对应解剖关系 诊断标准 （心电图、腔内电图） 消融策略（影像/靶点电图） 终点评价49For internal use only旁道类型50For internal use only旁道形态51For internal use only旁道的特点 有心房侧和心室侧有心房侧和心室侧 心房侧通常比较集中心房侧通常比较集中，接近瓣环，接近瓣环 心室侧通常有分支，与心室多部位相联，距离瓣环较远心室侧通常有分支，与心室多部位相联，距离瓣环较远 典型的旁道长典型的旁道长510mm，直径，直径0.17mm 旁道可发旁道可发生在三尖瓣、二尖瓣环

15、生在三尖瓣、二尖瓣环任何部位任何部位 左侧旁道和右侧旁道的特点不同左侧旁道和右侧旁道的特点不同 左侧旁道更常见左侧旁道更常见52For internal use only显性旁道和隐性旁道53For internal use only Delta波是由于房向室前传通过旁道激动部分心室AtriumVentricleAV NodeRight Bundle BranchLeft Bundle Branch显性预激的示意显性预激的示意For internal use only隐匿旁道传导示意 隐匿旁道不具备前传功能，心电图没有Delta波及P-R间期缩短，但心室激动后可以通过隐匿旁道逆传1Atrium

16、VentricleAV NodeRight Bundle BranchLeft Bundle BranchFor internal use only不同旁道类型的特点不同旁道类型的特点隐匿性旁道隐匿性旁道 只能逆向传导 窦律时心电图表现正常 没有预激表现 心动过速只存在顺向一种类型 房颤不会产生猝死危险显性旁道（显性旁道（WPW） 能够顺向和逆向传导 窦律时ECG中显示异常 有不同程度的预激 心动过速有顺向和逆向（不常见）两种类型 合并房颤时患者有猝死风险56For internal use only57预激综合征预激综合征 心电图表现 PR 间期 100 msFor internal use

17、 only显性旁道越靠近窦房结预激越明显581212369For internal use only起搏越接近旁道位置，预激越明显59For internal use only旁道前传增加60For internal use only61AVRT：顺向传导和逆向传导For internal use only AVRT顺向型发作示意 心房早搏在旁道处发生阻滞、沿房室结前传 激动心室后从旁道逆传激动心房 旁道心动过速发作AtriumVentricleAV NodeRight Bundle BranchLeft Bundle BranchFor internal use only显性旁道63左侧旁道

18、左侧旁道V1主波向上，预激主波向上，预激程度小，程度小，delta波小，波小，QRS波波窄，称为窄，称为A型型右侧旁道右侧旁道V1主波向下，预激主波向下，预激程度大，程度大，delta波大，波大，QRS波波宽，称为宽，称为B型型For internal use onlyWPW-A 464For internal use onlyWPW-B65For internal use only66心动过速的开始心动过速的开始 一个合适时间的早搏 (PAC) 旁道（快径）由于在不应期因此被阻滞 房室结（慢径）由于已经恢复，激动可以下传 激动心室 激动从旁道回传 心动过速开始 可以在体表心电图中看到逆行的P

19、波For internal use only67房颤合并逆向型房颤合并逆向型AVRT 房颤或房扑时的快速心房激动可以通过旁道直接下传激动心室，引起心室的快速性心律失常，造成患者猝死For internal use onlyAVRT68左侧游离壁左侧游离壁旁道旁道右侧游离壁右侧游离壁旁道旁道His旁旁道旁旁道后间隔旁道后间隔旁道 中间隔旁道中间隔旁道心外膜旁心外膜旁道道For internal use onlyAVRT 左侧游离壁旁道诊断：1.VA传导固定 1：1 2. VA60ms 3.his逆传晚于CS69For internal use onlyAVRT 右侧旁道的诊断：心动过速符合AVR

20、T,希氏束和冠状静脉窦逆行心房激动早于左侧壁，局部VA间期大。 右侧游离壁标测VA逆传早于间隔部 心室S1S1刺激室房无递减传导1：170For internal use onlyAVRT 希氏束旁旁道及中间隔旁道诊断： 1.心动过速符合AVRT 2.希氏束和冠状静脉窦逆行心房激动最早71For internal use onlyAVRT判断旁道位置72For internal use onlyAVRT判断旁道位置73For internal use only74练习For internal use only75旁道的导管消融旁道的导管消融 消融旁道能治愈房室折返性心动过速 WPW患者在消融过

21、程中可以见到预激波（Delta）消失For internal use onlyAVRT消融时（VA分开）图一图一For internal use onlyAVRT消融77消融靶点：消融靶点： 最早的逆传最早的逆传A波，即波，即VA最融合的部位最融合的部位消融终点：消融终点：前传终止前传终止 逆传消失逆传消失For internal use onlyAVRT消融旁道电位78For internal use onlyAVRT（影像）79下腔静脉途径下腔静脉途径以以VA、AV融合最好的点为融合最好的点为靶点靶点CS和和his判断大判断大概位置概位置For internal use only四个瓣环的

22、高低及左右毗邻关系80二尖瓣二尖瓣三尖瓣三尖瓣肺动脉肺动脉主动脉主动脉For internal use only窦律下消融：最早前传V波For internal use only心室起搏定位靶点：最早逆传A波For internal use onlyAVRT 消融方法： 1.经主动脉心室侧消融 2.经主动脉心房侧消融 3.穿房间隔心房侧消融 4.冠状窦消融83For internal use only左侧旁路：逆行法84For internal use only左侧旁路：穿间隔85For internal use only右室起搏的激动标测图86可见逆传最可见逆传最早激动点在早激动点在CS远端

23、远端此病例由朝阳医院刘小青主任提供此病例由朝阳医院刘小青主任提供For internal use only右侧旁路87For internal use only消融后验证旁道逆传消失88消融前消融前消融后消融后此病例由朝阳医院刘小青主任提供此病例由朝阳医院刘小青主任提供For internal use onlyAVRT消融后图二图二For internal use only电生理疾病学习流程 流行病学（概论） 发病机制（局灶/折返） 房室折返 对应解剖关系 左右瓣环 诊断标准 （心电图、腔内电图） 预激 心室起搏1：1逆传 消融策略（影像/靶点电图） 瓣环、前传AV融合，逆传VA融合 终点评价

24、 双向阻滞，预激消失，逆传消失90For internal use only室上速的鉴别诊断 希氏束不应期内的室早 希氏束旁起搏 腺苷（阻断房室传导，观察传导顺序） A-V 文氏现象或分离 V-A 文氏现象或分离91For internal use only房速和室上速的鉴别（PSVT为V-A-V反应）92For internal use only房速和室上速的鉴别（房速为V-A-A-V反应）93For internal use onlyInterventional Electrophysiology, Igor Singer,M.D.ch 8 Pg241RETROGRADE A Retrog

25、rade “A” = Accessory Pathway AVNRT 和 AVRT鉴别For internal use onlyAVNRT 和 AVRT鉴别95For internal use only希氏束旁起搏 Para- Hisian PacingHis to A time remains constant,no APCapture His and ventricleCapture ventricle onlyFor internal use only希氏束旁起搏 Para- Hisian PacingHis to A time shortens, Septal AP conductionCapture His and ventricleCapture ventricle onlyKnowledge is power感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！