1、合理用药合理用药第一章第一章 合理用药概论合理用药概论第一节第一节合理用药的必要性合理用药的必要性不合理用药已成为威胁患者健不合理用药已成为威胁患者健康的主要杀手。据康的主要杀手。据WHOWHO统计统计, ,全全球的病人中有球的病人中有1/31/3是死于不合是死于不合理用药，而不是疾病本身。我理用药，而不是疾病本身。我国不合理用药占用药者的国不合理用药占用药者的12%12%至至32%32%。全国每年全国每年50005000多万住院病人多万住院病人中至少有中至少有250250万人与药物不万人与药物不良反应有关，引起死亡约达良反应有关，引起死亡约达1919万人之多，平均每天死亡万人之多，平均每天死
2、亡约约520520人。人。不合理用药是指所用的药物不能不合理用药是指所用的药物不能产生有益的治疗效果甚或有害者，产生有益的治疗效果甚或有害者，或者预期的效果与药物的潜在毒或者预期的效果与药物的潜在毒副作用或代价相比得不偿失者。副作用或代价相比得不偿失者。医生为了取悦病人和增加收入，医生为了取悦病人和增加收入，不按指征或超需要应用非必需的不按指征或超需要应用非必需的和无价值的药品，亦称为滥用药和无价值的药品，亦称为滥用药物、过度用药和大处方，这些概物、过度用药和大处方，这些概念与不合理用药相同。念与不合理用药相同。一、临床用一、临床用药药中存在的问题中存在的问题用药指征不强或无指征用药用药指征不
3、强或无指征用药 在抗生素、激素和维生素类在抗生素、激素和维生素类最为突出最为突出肚子痛用什么药？止痛药？止肚子痛用什么药？止痛药？止泻药？消炎药？胃药？其实，擅泻药？消炎药？胃药？其实，擅自用哪一种都可能是错误的选择。自用哪一种都可能是错误的选择。要知道，腹痛的原因有数十种，要知道，腹痛的原因有数十种，缺乏医学专业知识的普通百姓，缺乏医学专业知识的普通百姓，怎能轻易判断自己腹痛的病因，怎能轻易判断自己腹痛的病因，又怎能做到对症用药呢？又怎能做到对症用药呢？ 未弄清楚病因和药物的适应症时就未弄清楚病因和药物的适应症时就随意用药。这种不合理用药发生率随意用药。这种不合理用药发生率最高，对健康的危害
4、也最大。要知最高，对健康的危害也最大。要知道许多症状可能相同或相似，其病道许多症状可能相同或相似，其病因却不相同，治疗方法也更是迥然因却不相同，治疗方法也更是迥然不同。用药不对症，不仅不能治愈不同。用药不对症，不仅不能治愈疾病，而且还会延误原有疾病的正疾病，而且还会延误原有疾病的正常治疗，甚至会因为所用药物的不常治疗，甚至会因为所用药物的不良反应而增添药源性疾病。良反应而增添药源性疾病。* * 用药剂量、疗程、方案用药剂量、疗程、方案不合理不合理* * 盲目不必要的联合用药盲目不必要的联合用药二、产生不合理用药的因二、产生不合理用药的因素素* * 医务人员因素医务人员因素 * * 药物因素药物
5、因素 潜在的不潜在的不良反应、药物相互作用、良反应、药物相互作用、药物习惯性。药物习惯性。* * 病人因素病人因素 我国大众的普我国大众的普遍信念是凡药必能治病或有益遍信念是凡药必能治病或有益于健康，生病必需用药，也一于健康，生病必需用药，也一定有药可治；用药总比不用好。定有药可治；用药总比不用好。 * * 社会因素社会因素 三、不合理用药的危害三、不合理用药的危害* * 达不到预期的治疗目的，甚达不到预期的治疗目的，甚至掩盖症状延误诊治至掩盖症状延误诊治* * 引起不良反应，甚至药源性引起不良反应，甚至药源性疾病疾病* * 其它其它 增加耐药性、资源浪增加耐药性、资源浪费、加重经济负担。费、
6、加重经济负担。第二节第二节合理用药的基本概念合理用药的基本概念 安全、有效、适时、简安全、有效、适时、简便、经济地使用药物，以便、经济地使用药物，以达到最大疗效和最小的不达到最大疗效和最小的不良反应良反应19871987年年WHO提出的标准是：提出的标准是：1 1）处方的药物应为处方的药物应为适宜适宜的药物；的药物；2 2）在在适宜的时间，适宜的时间，以公众能支付的以公众能支付的价格保证药物供应；价格保证药物供应；3 3）正确地正确地调剂调剂处方处方；4 4）以准确的）以准确的剂量、剂量、正确的用法和用药日数正确的用法和用药日数服用药物；服用药物；5 5）确保药物质量）确保药物质量安全有效。安
7、全有效。 安全、有效、经济、合理安全、有效、经济、合理 安全性安全性 最小的治疗风险，最大最小的治疗风险，最大 的治疗效果。的治疗效果。有效性有效性 通过药物的作用达到预通过药物的作用达到预 期的目的期的目的 经济性经济性 成本效果应尽可能低成本效果应尽可能低 适当性适当性 药品、剂量、时间、药品、剂量、时间、 用药途径用药途径 第三节第三节合理用药的基本原则合理用药的基本原则1.1.严格掌握药物适应证严格掌握药物适应证, , 严禁滥用严禁滥用2.2.掌握药物的不良反应，掌握药物的不良反应， 权衡利弊权衡利弊3.3.合理选药及合理的用药合理选药及合理的用药 方案方案根据药理学理论科学用药根据药
8、理学理论科学用药明确指征，用药目的，纵明确指征，用药目的，纵向、横向比较选择最佳药向、横向比较选择最佳药物。针对适应证，排除禁物。针对适应证，排除禁忌症。忌症。4.4.少而精和个体化原则少而精和个体化原则5.5.采用科学的联合用药采用科学的联合用药6.6.对症、对因治疗相结合对症、对因治疗相结合7.7.科学负责工作态度科学负责工作态度第四节第四节合理用药应注意的问题合理用药应注意的问题一、注意药物的两重性一、注意药物的两重性二、明确诊断二、明确诊断三、采用合理的剂型、剂三、采用合理的剂型、剂 量和用法量和用法四、合理停药四、合理停药五、掌握影响药效的因素五、掌握影响药效的因素一、注意药物的两重
9、性一、注意药物的两重性二、明确诊断二、明确诊断剂型剂型 溶液溶液 混悬剂混悬剂 胶囊胶囊 片剂片剂 包衣片剂包衣片剂合理用量合理用量 常用量常用量 剂量个体化剂量个体化给药途径给药途径 静脉注射静脉注射 吸入吸入 舌下舌下 肌注肌注 皮注皮注 口服口服三、制定最佳的治疗方案三、制定最佳的治疗方案采用合理的剂型、剂量和用法采用合理的剂型、剂量和用法给药时间给药时间 饭前、饭后、清饭前、饭后、清晨、睡前晨、睡前给药间隔时间与给药次数给药间隔时间与给药次数 t1/2t1/2，病人的病情和病程，药，病人的病情和病程，药物的长效或控释制剂物的长效或控释制剂抗生素后效应抗生素后效应( (post-post
10、-antibioticantibioticeffecteffect,PAE),PAE)指指细菌与抗生素短暂接触，当细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降，低于最低抑药物浓度下降，低于最低抑菌浓度菌浓度( (MIC)MIC)或清除后，细菌或清除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效的生长仍受到持续抑制的效应。应。药物疗程药物疗程 视病情、药物的视病情、药物的毒性及机体对药物的反应而毒性及机体对药物的反应而定。定。 四、合理停药四、合理停药* * 防止药物蓄积中毒防止药物蓄积中毒 * * 防止药物的依赖性和成瘾性防止药物的依赖性和成瘾性 * * 防止药源性疾病防止药源性疾病 * * 注意停药方法注意停药方
11、法 催眠药、降压催眠药、降压 药、药、受体阻断药、皮质激素受体阻断药、皮质激素第二章第二章 影响药效的因素影响药效的因素第一节第一节 药物方面药物方面剂型、剂量、生物利用度、剂型、剂量、生物利用度、给药途径、给药方法给药途径、给药方法( (时间、时间、次数次数) )、药物相互作用等、药物相互作用等。联合用药及药物相互作用联合用药及药物相互作用联合应用两种或两种以上药联合应用两种或两种以上药物，由于一种药物在体内对物，由于一种药物在体内对另一种药物药动学或药效学另一种药物药动学或药效学的影响，可能使药效增强或的影响，可能使药效增强或减弱减弱（一）、（一）、药动学药动学方面方面吸收吸收: : PH
12、、吸附或络合作用吸附或络合作用胃肠道蠕动、吸收机能胃肠道蠕动、吸收机能等。等。与血浆旦白竞争：与血浆旦白竞争：代谢代谢: :肝药酶诱导药和抑制药肝药酶诱导药和抑制药 排泄排泄: : PH、主动分泌的竞、主动分泌的竞争性、肝肠循环。争性、肝肠循环。药物吸收间的相互作用药物吸收间的相互作用药物药物 受影响的药物受影响的药物 结果结果PH 抗酸药抗酸药水杨酸类、巴比妥类、地高辛、水杨酸类、巴比妥类、地高辛、双香豆素、酮康唑、喹诺酮类双香豆素、酮康唑、喹诺酮类吸收吸收 胃肠胃肠蠕动蠕动阿托品阿托品地高辛、对乙酰氨基酚地高辛、对乙酰氨基酚吸收吸收 甲氧氯普胺甲氧氯普胺新斯的明新斯的明地高辛、阿斯匹林、地
13、西泮、地高辛、阿斯匹林、地西泮、左旋多巴、乙醇左旋多巴、乙醇吸附吸附络合络合吸收吸收 活性炭、活性炭、消胆胺、消胆胺、钙、镁、钙、镁、铝、铁的铝、铁的药物药物对乙酰氨基酚、阿司匹林、苯巴对乙酰氨基酚、阿司匹林、苯巴比妥、林可霉素、氢氧化铝、利比妥、林可霉素、氢氧化铝、利尿药、保泰松华法林、强心甙、尿药、保泰松华法林、强心甙、甲状腺素、华法林、四环素、地甲状腺素、华法林、四环素、地高辛高辛吸收吸收 地高辛、利福平地高辛、利福平药物药物 受影响的药物受影响的药物 结果结果胃肠胃肠机能机能损害损害抗肿瘤药抗肿瘤药甲氨喋呤甲氨喋呤环磷酰胺环磷酰胺广谱抗生素广谱抗生素地高辛、香豆素类地高辛、香豆素类吸收
14、吸收 作用作用 苯妥英钠、维拉帕苯妥英钠、维拉帕米米 如华法林的血浆蛋白结合率为如华法林的血浆蛋白结合率为9797，分布容积小，保泰松的血，分布容积小，保泰松的血浆蛋白结合率为浆蛋白结合率为9999，当两药合，当两药合用时，保泰松可置换华法林的结用时，保泰松可置换华法林的结合部位，使华法林的结合率从合部位，使华法林的结合率从9797下降至下降至9494，游离型从，游离型从3 3增增加至加至6 6，血药浓度增加，血药浓度增加1 1倍，抗倍，抗凝作用增强甚至造成出血，危及凝作用增强甚至造成出血，危及生命。生命。 而苯巴比妥的蛋白结合率为而苯巴比妥的蛋白结合率为5050，即使被置换出，即使被置换出5
15、 5，游离型药，游离型药物从物从5050上升至上升至5555( (仅增加原游仅增加原游离型的离型的1010左右左右) )，药效变化不如，药效变化不如结合率高的药物。苯妥因钠的分结合率高的药物。苯妥因钠的分布容积大，从血浆蛋白置换出来布容积大，从血浆蛋白置换出来后很快分布到其它组织，对药效后很快分布到其它组织，对药效影响也不大影响也不大血浆蛋白结合部位的药物置换血浆蛋白结合部位的药物置换被置换药物被置换药物 结合力强的药物结合力强的药物 临床结果临床结果香豆素类香豆素类 阿司匹林，保泰松，吲哚美辛，阿司匹林，保泰松，吲哚美辛， 抗凝作用抗凝作用华法林华法林 氯贝丁酯，磺胺药，氯贝丁酯，磺胺药，
16、苯妥英钠苯妥英钠 甚至出血甚至出血甲氨喋呤甲氨喋呤 苯妥英，苯妥英， 阿司匹林，阿司匹林， 磺胺药，磺胺药， 白细胞减少白细胞减少， 呋塞米呋塞米 骨髓抑制骨髓抑制苯妥英钠苯妥英钠 阿司匹林，阿司匹林， 磺胺药，磺胺药， 丙戊酸钠丙戊酸钠 眼球震颤眼球震颤， 硝苯地平，苯二氮卓类硝苯地平，苯二氮卓类 共济失调共济失调甲状腺素甲状腺素 地西泮，地西泮， 阿司匹林，保泰松，阿司匹林，保泰松，心悸，肌肉颤心悸，肌肉颤 抗凝药，抗凝药， 动动 心绞痛心绞痛, 心衰心衰甲磺丁脲甲磺丁脲 磺胺药，磺胺药， 保泰松，阿司匹林，保泰松，阿司匹林， 血糖下降血糖下降 酶诱导剂引起的药物相互作用酶诱导剂引起的药物
17、相互作用酶诱导剂酶诱导剂 药效被减弱的药物药效被减弱的药物苯妥英钠苯妥英钠 肾上腺皮质激素，口服避孕药，环孢菌素，肾上腺皮质激素，口服避孕药，环孢菌素， 强心甙，强心甙， 左旋多巴，卡马西平，双香豆素。左旋多巴，卡马西平，双香豆素。利福平利福平 糖皮质激素，洋地黄毒甙，口服避孕药，糖皮质激素，洋地黄毒甙，口服避孕药， 华法华法 林，环孢菌素，维拉帕米，美托络尔林，环孢菌素，维拉帕米，美托络尔苯巴比妥苯巴比妥 口服抗凝药，口服避孕药，糖皮质激素，强口服抗凝药，口服避孕药，糖皮质激素，强 心甙，三环心甙，三环 类抗抑郁药，卡马西平，甲硝唑类抗抑郁药，卡马西平，甲硝唑 保泰松，多西环素，苯妥英钠，灰
18、黄霉素保泰松，多西环素，苯妥英钠，灰黄霉素乙醇乙醇 巴比妥类，氯磺丙脲，华法林，巴比妥类，氯磺丙脲，华法林， 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲酶抑制剂引起的药物相互作用酶抑制剂引起的药物相互作用酶抑制剂酶抑制剂 药效被增强的药物药效被增强的药物西米替丁西米替丁 华法林，苯二氮卓类，利多卡因，普萘华法林，苯二氮卓类，利多卡因，普萘 络尔，茶碱，苯妥英，硝苯地平，维拉帕络尔，茶碱，苯妥英，硝苯地平，维拉帕 米，卡马西平，口服避孕药米，卡马西平，口服避孕药氯霉素氯霉素 双香豆素，苯妥英，利多卡因，甲苯磺丁脲，双香豆素，苯妥英，利多卡因，甲苯磺丁脲，异烟肼异烟肼 对乙酰氨基酚，环孢菌素对乙酰氨基酚，环孢菌素 ，
19、华法林，苯妥英华法林，苯妥英哌醋甲酯哌醋甲酯 巴比妥类，双香豆素，苯妥英，扑米酮巴比妥类，双香豆素，苯妥英，扑米酮胺碘酮胺碘酮 地高辛，一些抗心律失常药，钙拮抗药，苯妥地高辛，一些抗心律失常药，钙拮抗药，苯妥 英，英， 华法林华法林（二）、（二）、药效学药效学方面方面 协同作用：协同作用： 相加相加 增强增强 拮抗作用：生理性或功能性拮抗作用：生理性或功能性 竞争性拮抗竞争性拮抗 化学性拮抗化学性拮抗（三）、药剂学的相互作用（三）、药剂学的相互作用是药物在体外发生的相互作用。是药物在体外发生的相互作用。两种或两种以上药物在体外相两种或两种以上药物在体外相互混合时发生的物理或化学反互混合时发生的
20、物理或化学反应，使药效降低甚至产生毒性应，使药效降低甚至产生毒性反应反应, , 称为配伍禁忌。称为配伍禁忌。（四）、联合用药原则（四）、联合用药原则1 1、联合用药要有明确指征、联合用药要有明确指征遵循遵循“能用一种药物就不要能用一种药物就不要用两种药物的原则用两种药物的原则”，减少，减少用药种类，提高药物的效益用药种类，提高药物的效益/ /风险的比值。风险的比值。2 2、联合用药要有明确目的、联合用药要有明确目的提高疗效、降低毒性、延缓耐提高疗效、降低毒性、延缓耐药性的产生。药性的产生。3 3、熟悉药物药动药效学特性、熟悉药物药动药效学特性4 4、注意机体年令、性别及肝、注意机体年令、性别及
21、肝肾功能对药物相互作用影响肾功能对药物相互作用影响第二节第二节 机体方面机体方面生理、心理因素生理、心理因素: : 年令、性别、年令、性别、 昼夜节律、精神、营养状态昼夜节律、精神、营养状态疾病因素疾病因素: : 机能状态、肝肾功能机能状态、肝肾功能遗传因素遗传因素: : 代谢酶异常代谢酶异常机体对药物反应的变化：耐受性机体对药物反应的变化：耐受性 依赖性依赖性第三章第三章 药物不良反应和药源性疾病药物不良反应和药源性疾病我国药物不良反应报告超我国药物不良反应报告超17万万 127个药品被淘汰个药品被淘汰20062006年全国因为注射问题药欣弗年全国因为注射问题药欣弗已导致已导致10人死亡，各
22、地还发现陆人死亡，各地还发现陆续有患者出现不良反应，联想到续有患者出现不良反应，联想到今年以来的今年以来的“齐二药齐二药”事件、鱼事件、鱼腥草注射液暂停使用事件，欣弗腥草注射液暂停使用事件，欣弗事件的发生再次引起人们对用药事件的发生再次引起人们对用药安全的关注。安全的关注。 2005 2005年全国收到各种药物不良年全国收到各种药物不良反应报告达到十七万三千四百八反应报告达到十七万三千四百八十份，比上年增加了近一倍半，十份，比上年增加了近一倍半，这个数字急剧增加，是国家加强这个数字急剧增加，是国家加强监控的结果，但也表明了药物不监控的结果，但也表明了药物不良反应正越来越严重的威胁到百良反应正越
23、来越严重的威胁到百姓的生命安全。姓的生命安全。其实不仅是西药，中药也有不良反其实不仅是西药，中药也有不良反应。这是应。这是SFDASFDA药品评价中心提供的药品评价中心提供的数据：一些含有关木通、马兜铃、数据：一些含有关木通、马兜铃、青木香、成份的中药制剂，能够引青木香、成份的中药制剂，能够引起严重的肾脏损伤；清开灵注射液起严重的肾脏损伤；清开灵注射液能够引起过敏性休克；壮骨关节丸能够引起过敏性休克；壮骨关节丸能够引起严重肝损伤；葛根素注射能够引起严重肝损伤；葛根素注射剂能够引起急性血管内溶血；莲必剂能够引起急性血管内溶血；莲必治注射液能够引起严重急性肾损伤治注射液能够引起严重急性肾损伤的不良
24、反应。的不良反应。一一y y一、药物不良反应的定义和分类一、药物不良反应的定义和分类（一）定义（一）定义 药物不良反应药物不良反应（adverse drug reactions,adverse drug reactions,简称简称ADRADR）系指合格药品在正常剂量、）系指合格药品在正常剂量、正常用于预防、诊断、治疗疾病正常用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的与用药或调节生理机能时出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。目的无关的或意外的有害反应。 （二）药物不良反应分类（二）药物不良反应分类 1 1、根据、根据ADRADR与药物剂量关系分类与药物剂量关系分类A A型：药理作用过强
25、所致，与剂量型：药理作用过强所致，与剂量有关，可以预测，发生率高，但有关，可以预测，发生率高，但死亡率低。如首剂效应、副作用、死亡率低。如首剂效应、副作用、毒性反应、撤药反应、继发反应、毒性反应、撤药反应、继发反应、后遗效应、依赖性等。后遗效应、依赖性等。B B型：型： 与药理作用完全无关的与药理作用完全无关的异常反应，难以预测，常规毒理异常反应，难以预测，常规毒理学筛选难以发现，发生率低于学筛选难以发现，发生率低于5%5%，但死亡率高。如特异性反应、变但死亡率高。如特异性反应、变态反应、致畸、致突变等。态反应、致畸、致突变等。 2 2、根据不良反应的性质分类、根据不良反应的性质分类 副作用副
26、作用 毒性反应毒性反应 变态反应变态反应 继发反应继发反应 后遗效应后遗效应 停药反应停药反应 特异质反应特异质反应 二、药物不良反应发生的原因二、药物不良反应发生的原因（一）、（一）、A A型型1 1、药动学因素、药动学因素 吸收吸收 药物的剂量、制剂、药物的剂量、制剂、给药方法、胃肠道蠕动、胃肠给药方法、胃肠道蠕动、胃肠道粘膜的吸收能力及首过消除、道粘膜的吸收能力及首过消除、个体差异等。个体差异等。分布分布 取决于局部血液量和药取决于局部血液量和药物穿透细胞膜的难易。例如经肝物穿透细胞膜的难易。例如经肝代谢的利多卡因，主要受肝血流代谢的利多卡因，主要受肝血流的影响，当心衰、出血或静脉滴的影
27、响，当心衰、出血或静脉滴注去甲肾上腺素时，由于肝血流注去甲肾上腺素时，由于肝血流量减少，利多卡因的消除率也降量减少，利多卡因的消除率也降低。低。药物与血浆蛋白的结合药物与血浆蛋白的结合 如药如药物与血浆蛋白结合减少，则可增物与血浆蛋白结合减少，则可增加游离的药物浓度，使药效增强，加游离的药物浓度，使药效增强，以致产生以致产生A A型不良反应。型不良反应。药物与组织结合药物与组织结合 例如氯喹对例如氯喹对黑色素有高度亲和力，因此药物黑色素有高度亲和力，因此药物可高浓度蓄积在含黑色素的眼组可高浓度蓄积在含黑色素的眼组织中，引起视网膜变性。织中，引起视网膜变性。生物转化生物转化 取决于基因遗传，取决
28、于基因遗传，个体之间有很大差异。例如每天个体之间有很大差异。例如每天给予苯妥英钠给予苯妥英钠300mg300mg，药物血浓，药物血浓度范围可为度范围可为4 4 40g/ml40g/ml。当血。当血浆浓度超过浆浓度超过20g/ml20g/ml时，即可产时，即可产生生A A型不良反应。型不良反应。肝药酶抑制剂肝药酶抑制剂 如氯霉素等可如氯霉素等可抑制肝微粒体酶活性而可导致抑制肝微粒体酶活性而可导致某些药物的代谢减慢产生某些药物的代谢减慢产生A A型不型不良反应。良反应。代谢类型代谢类型排泄排泄 婴儿、老人、低血容婴儿、老人、低血容量性休克及肾脏病患者，由于量性休克及肾脏病患者，由于肾小球滤过减少，
29、主要经肾排肾小球滤过减少，主要经肾排泄的药物则易产生泄的药物则易产生A A型不良反应，型不良反应，其中尤以地高辛、氨基苷类和其中尤以地高辛、氨基苷类和多粘菌素的毒性大的药物须特多粘菌素的毒性大的药物须特别注意。别注意。2 2、药效学因素、药效学因素 靶器官敏感靶器官敏感性增强，受体数量和敏感性也性增强，受体数量和敏感性也可受其它药物的影响，例如氯可受其它药物的影响，例如氯贝丁酯能增加华法令对肝脏受贝丁酯能增加华法令对肝脏受体部位的亲和力，合用时，则体部位的亲和力，合用时，则可加强华法令的抗凝作用而出可加强华法令的抗凝作用而出现现A A型不良反应。型不良反应。3 3、联合用药不当、联合用药不当
30、由于联合由于联合用药时药物间的相互作用，使用药时药物间的相互作用，使不良反应的发生率亦随之增高，不良反应的发生率亦随之增高，据报告据报告5 5种药并用的不良反应发种药并用的不良反应发生率为生率为4.2%4.2%，6 61010种为种为7.4%7.4%，11111515种为种为24.2%24.2%，16162020种为种为40%40%，2121种以上达种以上达45%45%。（二）、（二）、B B型型1 1、药物的因素、药物的因素 药品生产的制造药品生产的制造工艺过程、赋型剂、添加剂、药工艺过程、赋型剂、添加剂、药物有效成份的分解产物、化学合物有效成份的分解产物、化学合成中产生的杂质等。成中产生的
31、杂质等。2 2、病人的因素、病人的因素 第二节第二节 药源性疾病药源性疾病一、药源性疾病的定义和分类一、药源性疾病的定义和分类（一）定义（一）定义 又称药物诱发性疾病，指又称药物诱发性疾病，指药物引起与治疗作用无关的，并能导致药物引起与治疗作用无关的，并能导致机体器官组织发生功能性和（或）器质机体器官组织发生功能性和（或）器质性损害的并均有相应临床经过的疾病。性损害的并均有相应临床经过的疾病。既包括正常用法用量下产生的不良反应，既包括正常用法用量下产生的不良反应，也包括因超量、超时、误服或错用等不也包括因超量、超时、误服或错用等不正确使用药物所引起的疾病。正确使用药物所引起的疾病。 （二）、药
32、源性疾病的分类（二）、药源性疾病的分类1 1、量效关系密切型、量效关系密切型 2 2、量效关系不密切型、量效关系不密切型 3 3、长期用药致病型、长期用药致病型 4 4、药后效应型、药后效应型 重要脏器药源性疾病重要脏器药源性疾病肝脏损害肝脏损害: : 红霉素、四环素、磺胺类、头红霉素、四环素、磺胺类、头孢噻吩、异烟肼、乙胺丁醇、利福平等孢噻吩、异烟肼、乙胺丁醇、利福平等 解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 阿斯匹林、非那西汀、阿斯匹林、非那西汀、保泰松、羟基保泰松、吲哚美辛、布洛保泰松、羟基保泰松、吲哚美辛、布洛芬、氨基比林等。芬、氨基比林等。镇静催眠药镇静催眠药 巴比妥类、地西泮、巴比妥类、地西
33、泮、肾脏损害肾脏损害: : 氨基苷类氨基苷类 第一代头孢菌素、第一代头孢菌素、万古霉素类、多粘菌素类、杆菌肽类等万古霉素类、多粘菌素类、杆菌肽类等第二节第二节 药物不良反应和药源药物不良反应和药源性疾病的监测性疾病的监测一、药物不良反应的因果关系一、药物不良反应的因果关系评估评估药物不良反应因果关系判断标准合理的时间顺序 是 是 是 是 标准 肯定 很可能 可能 可疑已知药物的反应类型 是 是 是 否去除原因可以改善 是 是 是或否 是或否再次给药可重复出现 是 ？ ？ ？反应可有另外解释 否 否 是 否2004年年3月月由国家食品药品监督管由国家食品药品监督管理局理局(SFDA)和卫生部共同
34、发布的和卫生部共同发布的药品不良反应报告和监测管理药品不良反应报告和监测管理办法办法正式开始实施。该正式开始实施。该办法办法可操作性强，表明我国药品不良可操作性强，表明我国药品不良反应报告制度更趋完善。反应报告制度更趋完善。 按照按照办法办法规定，药品生产、规定，药品生产、经营企业以及医疗卫生机构应按经营企业以及医疗卫生机构应按规定报告所发现的药品不良反应，规定报告所发现的药品不良反应，必要时，这些机构可以采取越级必要时，这些机构可以采取越级报告。而对于那些知情不报的单报告。而对于那些知情不报的单位，食品药品监督管理局将视情位，食品药品监督管理局将视情节轻重处以一千元以上三万元以节轻重处以一千
35、元以上三万元以下的罚款。下的罚款。二、药物不良反应监测的方法二、药物不良反应监测的方法（一）、自发呈报系统（一）、自发呈报系统（二）、处方事件监测（二）、处方事件监测(PEM) (PEM) （三）、医院集中监测（三）、医院集中监测 （四）、病例对照研究（四）、病例对照研究（五）、队列研究（五）、队列研究（六）、记录联结和应用（六）、记录联结和应用 第四章第四章特殊人群的合理用药特殊人群的合理用药 药理学的重要任务之一是为临床合药理学的重要任务之一是为临床合理用药提供基本原则和科学方法，以理用药提供基本原则和科学方法，以保证药物治疗的合理性和安全性。因保证药物治疗的合理性和安全性。因此十分重视药
36、物治疗的个体化此十分重视药物治疗的个体化, , 尤其尤其重视处于不同生理条件下的特殊人群，重视处于不同生理条件下的特殊人群，如小儿、孕妇、哺乳期妇女及老人对如小儿、孕妇、哺乳期妇女及老人对药物处置的特性及对药物反应性的改药物处置的特性及对药物反应性的改变，以便正确判断和妥善处理这些特变，以便正确判断和妥善处理这些特殊人群的临床用药问题。殊人群的临床用药问题。老年人的合理用药老年人的合理用药 世界人口正呈现急速老龄化趋势。世界人口正呈现急速老龄化趋势。 估计到目前为止，估计到目前为止，6060岁以上的老人岁以上的老人总数达到总数达到1414亿，其中亿，其中1010亿生活在发亿生活在发展中国家，并
37、以亚洲居多，老龄人展中国家，并以亚洲居多，老龄人口占世界总人口的比例到口占世界总人口的比例到20502050年预年预计将从现在的计将从现在的10%10%上升到上升到15%15%，在经，在经济发达国家，老龄人口的比例将会济发达国家，老龄人口的比例将会达到达到1/31/3。* * 老年人口的增加，使与年龄相老年人口的增加，使与年龄相关疾病如高血压、冠心病、支气关疾病如高血压、冠心病、支气管炎、帕金森病、肿瘤、早老性管炎、帕金森病、肿瘤、早老性痴呆等发生率增加痴呆等发生率增加* * 患多种疾病，使用多种药物，患多种疾病，使用多种药物，药物相互作用的机会也多药物相互作用的机会也多* * 老龄伴随的机体
38、各系统器官功老龄伴随的机体各系统器官功能的衰老性改变能的衰老性改变一、老年人药动学特点一、老年人药动学特点1吸收吸收 * 胃粘膜萎缩，胃酸分泌胃粘膜萎缩，胃酸分泌* * 胃肠血流量胃肠血流量 吸收面积吸收面积* * 胃肠运动减弱，排空减慢胃肠运动减弱，排空减慢 易出现胃肠道不良反应易出现胃肠道不良反应体重减轻、体液量减少、精瘦组体重减轻、体液量减少、精瘦组织织 脂肪组织脂肪组织 使水溶性药物（乙醇、水杨酸盐、使水溶性药物（乙醇、水杨酸盐、对乙酰氨基酚、哌替啶、地高辛、对乙酰氨基酚、哌替啶、地高辛、西米替丁等）西米替丁等）Vd 而脂溶性药物而脂溶性药物（巴比妥类、地西泮、硝西泮、（巴比妥类、地西
39、泮、硝西泮、吩噻嗪、利多卡因）吩噻嗪、利多卡因） Vd2 2分布分布* * 血浆蛋白含量血浆蛋白含量 使血中游离型使血中游离型药 物药 物 对 血 浆 蛋 白 结 合 率 高对 血 浆 蛋 白 结 合 率 高（85%),85%),分布容积小（分布容积小（0.15L/kg0.15L/kg）的药物的药效明显增强的药物的药效明显增强* * 多药合用时，可发生竞争性排多药合用时，可发生竞争性排挤现象。如老年人单用水杨酸盐，挤现象。如老年人单用水杨酸盐，游离型占血浆总浓度的游离型占血浆总浓度的30%30%，如，如和其它药合用可增加至和其它药合用可增加至50%50%。肝细胞数目、肝血流量、肝药酶活性均肝细
40、胞数目、肝血流量、肝药酶活性均降低，降低，药物代谢药物代谢 ，血药浓度（如地西，血药浓度（如地西泮、对乙酰氨基酚、阿米替林、苯巴比泮、对乙酰氨基酚、阿米替林、苯巴比妥、吗啡等），半衰期延长。妥、吗啡等），半衰期延长。使首过效应强的药物的使首过效应强的药物的F （如普萘洛尔、（如普萘洛尔、维拉帕米、拉贝洛尔、喷他佐辛等）。维拉帕米、拉贝洛尔、喷他佐辛等）。 活性代谢产物的蓄积活性代谢产物的蓄积 如苯二氮卓类、如苯二氮卓类、 三环类抗抑郁药、抗精神病药和镇痛药三环类抗抑郁药、抗精神病药和镇痛药3 3代谢代谢 4 4排泄排泄 肾组织萎缩、肾血流量减少，肾组织萎缩、肾血流量减少，肾功能降低，使肾排泄的
41、药物能肾功能降低，使肾排泄的药物能力力 ，半衰期延长，如氨基苷类、，半衰期延长，如氨基苷类、地高辛、苯巴比妥、磺胺药、降地高辛、苯巴比妥、磺胺药、降血糖药、乙胺丁醇，西米替丁等血糖药、乙胺丁醇，西米替丁等 二、老年人药效学特点二、老年人药效学特点 1 1敏感性增高的药物敏感性增高的药物 镇静催眠药、抗精神病药、镇静催眠药、抗精神病药、镇痛药、抗凝血药、抗组胺镇痛药、抗凝血药、抗组胺药、地尔硫卓、依那普利、药、地尔硫卓、依那普利、维拉帕米、非洛地平、地高维拉帕米、非洛地平、地高辛等。辛等。2 2敏感性降低的药物敏感性降低的药物 心血管药物（多巴胺、异心血管药物（多巴胺、异丙肾上腺素、普萘洛尔、阿
42、丙肾上腺素、普萘洛尔、阿托品）、降血糖药（格列本托品）、降血糖药（格列本脲、甲苯磺丁脲）脲、甲苯磺丁脲）。三、老年人临床用药特点三、老年人临床用药特点（一）、用药种类多（一）、用药种类多 （二）、用药时间长（二）、用药时间长 （三）、个体差异大（三）、个体差异大 四、老年人的药物不良反应四、老年人的药物不良反应（一）对老年人高危险药物（一）对老年人高危险药物 镇静催眠药、镇痛药、抗镇静催眠药、镇痛药、抗精神失常药、精神失常药、抗凝血药、非甾抗凝血药、非甾体类抗炎药、体类抗炎药、抗组胺药、心血抗组胺药、心血管药物、肌松药、利尿药、管药物、肌松药、利尿药、降血糖药等。降血糖药等。 药物药物 不良反
43、应不良反应 巴比妥类巴比妥类 神志模糊、精神错乱、成瘾神志模糊、精神错乱、成瘾 苯二氮卓类苯二氮卓类 跌倒、骨折、精神错乱、跌倒、骨折、精神错乱、 运动障碍运动障碍 哌替啶哌替啶 神志模糊、昏迷、幻觉、神志模糊、昏迷、幻觉、 氯丙嗪氯丙嗪 体位性低血压体位性低血压、锥体外系反应锥体外系反应 药物与疾病相互作用药物与疾病相互作用 疾病疾病 药物药物 不良反应不良反应心脏传心脏传导阻滞导阻滞传导阻滞传导阻滞阻断药、地高辛、钙拮阻断药、地高辛、钙拮抗药、三环类抗抑郁药抗药、三环类抗抑郁药阻断药、阻断药、阿片类镇痛药阿片类镇痛药呼吸抑制呼吸抑制慢性阻塞性慢性阻塞性肺部疾病肺部疾病支气管收支气管收缩缩心
44、力衰竭心力衰竭阻断药、钙拮抗药阻断药、钙拮抗药心衰加重心衰加重高血压高血压非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药血压升高血压升高直立性低直立性低血压血压降压药、抗精神病药、降压药、抗精神病药、利尿药、左旋多巴、利尿药、左旋多巴、三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药眩晕、跌倒、眩晕、跌倒、晕厥晕厥疾病疾病 药物药物 不良反应不良反应慢性肾功慢性肾功能损害能损害氨基甙类、非甾体氨基甙类、非甾体类抗炎药类抗炎药急性肾功急性肾功能衰竭能衰竭痴呆症痴呆症抗胆碱药、抗惊厥药抗胆碱药、抗惊厥药 左旋多巴、精神药物左旋多巴、精神药物昏迷、谵妄昏迷、谵妄抑郁症抑郁症乙醇、苯二氮卓类、乙醇、苯二氮卓类、阻断阻断药、药、 中枢降压药
45、、皮质激素中枢降压药、皮质激素诱发或加诱发或加重抑郁重抑郁糖尿病糖尿病皮质激素、利尿药皮质激素、利尿药血糖升高血糖升高青光眼青光眼抗胆碱药抗胆碱药青光眼加重青光眼加重低血钾症低血钾症地高辛地高辛心脏毒性心脏毒性尿潴留尿潴留疾病疾病 药物药物 不良反应不良反应骨质疏松症骨质疏松症 皮质激素皮质激素 骨折骨折 消化性溃疡消化性溃疡 抗凝血药抗凝血药 上消化道出血上消化道出血前列腺疾病前列腺疾病抗胆碱药抗胆碱药受体激动药受体激动药 药物与药物相互作用药物与药物相互作用合用的药物合用的药物 后果后果镇静催眠药、全身麻醉药、镇镇静催眠药、全身麻醉药、镇痛药、抗组胺药、苯二氮卓类痛药、抗组胺药、苯二氮卓类
46、中枢抑制加重中枢抑制加重吩噻嗪类、降压药吩噻嗪类、降压药血压下降血压下降抗胆碱药、三环类抗抑郁药、抗胆碱药、三环类抗抑郁药、抗组胺药抗组胺药抗胆碱作用增强抗胆碱作用增强华法林与阿司匹林、呋塞米、磺华法林与阿司匹林、呋塞米、磺胺甲恶唑、西米替丁、甲硝唑、胺甲恶唑、西米替丁、甲硝唑、奥美拉唑奥美拉唑抗凝作用增抗凝作用增强甚至出血强甚至出血合用的药物合用的药物 后果后果华法林与巴比妥类、卡马西华法林与巴比妥类、卡马西平、利福平平、利福平抗凝作用减弱抗凝作用减弱地高辛与胺碘酮、地尔硫卓、维拉帕地高辛与胺碘酮、地尔硫卓、维拉帕米、普鲁帕酮、利尿药、皮质激素米、普鲁帕酮、利尿药、皮质激素地高辛毒地高辛毒性
47、增加性增加受受体阻体阻断药断药地高辛、地尔硫卓、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米维拉帕米心动过缓、心动过缓、仃搏仃搏氯丙嗪、降压药、利尿氯丙嗪、降压药、利尿药药体位性低血体位性低血压压降血糖药合用降血糖药合用低血糖低血糖五、老年人用药原则五、老年人用药原则1 1明确诊断，对症下药明确诊断，对症下药2 2权衡药物治疗利弊，选用药物权衡药物治疗利弊，选用药物3 3注意多药合用的临床效果及药物注意多药合用的临床效果及药物禁忌证禁忌证4 4应用最少药物和最低有效量应用最少药物和最低有效量5 5药物剂量个体化药物剂量个体化6 6提高老年人对药物治疗依从性提高老年人对药物治疗依从性小儿的合理用药小儿的合理用药特
48、点特点 器官功能未发育完全器官功能未发育完全自身内环境稳定调节能力差自身内环境稳定调节能力差一、小儿药代动力学一、小儿药代动力学1 1吸收吸收 缓慢而不规则缓慢而不规则, ,新生儿不适新生儿不适合皮下注射，也避免肌肉注合皮下注射，也避免肌肉注射，对重病婴儿应静脉注射，射，对重病婴儿应静脉注射，注意药物的渗透压。注意药物的渗透压。2.2.分布分布 分布容积大分布容积大 小儿的体小儿的体液占体重比例较成人高（新液占体重比例较成人高（新生儿生儿80%80%，成人为，成人为55%55%）。因）。因此药物的分布容积大此药物的分布容积大, ,使药使药物的作用减弱物的作用减弱, ,消除减慢。消除减慢。 脂肪
49、含量低脂肪含量低 使脂溶性药物使脂溶性药物（地西泮和苯巴比妥等）（地西泮和苯巴比妥等）Vd小，小，血中药物浓度升高，易出现毒血中药物浓度升高，易出现毒性反应。脑与身体比例较成人性反应。脑与身体比例较成人大，加上血脑屏障发育尚未完大，加上血脑屏障发育尚未完善，使脂溶性药物如全身麻醉善，使脂溶性药物如全身麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及游药、镇静催眠药、镇痛药及游离胆红素等易分布入离胆红素等易分布入CNS。 蛋白结合率低蛋白结合率低使血浆游离药物浓度升高，使使血浆游离药物浓度升高，使药物或毒性增加。如茶碱治疗药物或毒性增加。如茶碱治疗小儿哮喘的浓度为小儿哮喘的浓度为10-2010-20mg/L，而早产
50、儿的治疗浓度只需而早产儿的治疗浓度只需6.66.61111mg/L。 血脑屏障发育不全血脑屏障发育不全 新生儿和成人血浆蛋白结合率比较（新生儿和成人血浆蛋白结合率比较（% %） 药物药物 新生儿新生儿 成人成人氨苄西林氨苄西林 10 1810 18对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 37 4837 48利多卡因利多卡因 20 7020 70吗啡吗啡 46 6646 66苯巴比妥苯巴比妥 32 5132 51苯妥英钠苯妥英钠 80 9080 90普萘洛尔普萘洛尔 60 9360 93茶碱茶碱 36 5636 563. 3. 代谢代谢 氯霉素氯霉素-“-“灰婴综合征灰婴综合征”。诱导剂、抑制剂诱导剂、抑制剂
