1、流感和肺炎球菌疫苗流感和肺炎球菌疫苗对慢性疾病的保护对慢性疾病的保护1纲纲 要要 流感和肺炎球菌疾病的疾病负担流感和肺炎球菌疾病的疾病负担 流感和肺炎球菌疾病对慢病患者的危害流感和肺炎球菌疾病对慢病患者的危害 慢病患者是流感和肺炎球菌感染的高危人群慢病患者是流感和肺炎球菌感染的高危人群 流感疫苗和是慢病患者免疫保护的明智选择流感疫苗和是慢病患者免疫保护的明智选择2流感和肺炎球菌疾病流感和肺炎球菌疾病负负 担担3中国流感防治形势严峻中国流感防治形势严峻 . , (). . . , . . ().流感在世界范围内普遍流行，流感在世界范围内普遍流行，每年全球流感的罹患率成人约，每年全球流感的罹患率成
2、人约，儿童在之间。我国人群流感样儿童在之间。我国人群流感样病例中流感病毒阳性率在以上，病例中流感病毒阳性率在以上，高于世界上许多国家。高于世界上许多国家。我国地域广阔，流感活动高峰期在南北方有所不同。在北方地区流感我国地域广阔，流感活动高峰期在南北方有所不同。在北方地区流感活动高峰期为月，南方中纬度地区流感高峰期为月和月，而在南方最活动高峰期为月，南方中纬度地区流感高峰期为月和月，而在南方最南部地区流感活动高峰期为月。南部地区流感活动高峰期为月。地区颜色由浅至深代表流感阳性率由低至高，中国区域颜色为；饼图为各型流感病毒所占比例全球流感流行区域呼吸道样本阳性率全球流感流行区域呼吸道样本阳性率4流
3、感大流行造成巨大社会经济负担流感大流行造成巨大社会经济负担流感大流行流感大流行年份年份误工（天）误工（天）死亡造成的生产力损失死亡造成的生产力损失（岁，人民币：元）（岁，人民币：元）误工造成的误工造成的间接经济损失间接经济损失（人民币：元）（人民币：元）年亿亿亿年亿亿亿 , . . ().基于 软件分析框架的蒙特卡洛模拟模型估计结果5肺炎球菌疾病负担沉重肺炎球菌疾病负担沉重 年数据统计，全球肺炎球菌性疾病每年年数据统计，全球肺炎球菌性疾病每年导致死亡人数高达万人导致死亡人数高达万人 肺炎球菌感染的易感性因年龄而异，儿肺炎球菌感染的易感性因年龄而异，儿童及老年人的发病率及死亡率最高童及老年人的发
4、病率及死亡率最高 发展中国家病死率：败血症高达发展中国家病死率：败血症高达 ，脑膜，脑膜炎炎 工业化（发达）国家：即使有恰当的抗工业化（发达）国家：即使有恰当的抗生素治疗和重症监护，菌血症的总病死生素治疗和重症监护，菌血症的总病死率成人可达率成人可达 ，老年人，老年人2013年DrugsAging杂志刊载综述，关心老年人中肺炎球菌疾病预防，关注目前临床中肺炎球菌疫苗应用情况。1. : . : ; .2.价肺炎球菌多糖疫苗立场文件. . , , . .6几类常见肺炎球菌疾病的疾病负担几类常见肺炎球菌疾病的疾病负担 肺炎球菌肺炎是成人肺炎球菌性疾病中最常见的临床表现肺炎球菌肺炎是成人肺炎球菌性疾病
5、中最常见的临床表现 . . , .美国疫苗可预防疾病的流行病学和预防美国疫苗可预防疾病的流行病学和预防年粉皮书中明确指出：年粉皮书中明确指出：肺炎球菌肺炎是成人肺炎球菌性疾病中最常肺炎球菌肺炎是成人肺炎球菌性疾病中最常见的临床表现，在成人社区获得性肺炎中多见的临床表现，在成人社区获得性肺炎中多达，院内获得性肺炎中多达达，院内获得性肺炎中多达每年肺炎球菌菌血症高达例以上每年肺炎球菌菌血症高达例以上在美国，肺炎球菌占所有细菌性脑膜炎病例在美国，肺炎球菌占所有细菌性脑膜炎病例的的菌血症肺炎脑膜炎7流感和肺炎球菌性疾病流感和肺炎球菌性疾病严重危害慢病患者严重危害慢病患者8感染会恶化慢性疾病病情感染会恶
6、化慢性疾病病情. , . , (). . , . (). . . . (). . , . . (). . , . , (). 诱导非特异性支气管高敏感性增强过敏原的致敏性哮喘恶化心血管疾病发作风险增加恶化代谢异常血糖升高病毒感染(包括流感病毒)急性感染细菌感染(包括肺炎球菌)炎症反应心血管事件风险增加加剧动脉粥样硬化，导致炎症血糖升高败血症炎性细胞浸润 炎性反应导致血管斑块破裂 诱发其他感染，导致斑块破裂 直接激活斑块 血管内皮细胞凋亡 血粘度 循环血液凝固 心动过速9感染可致陷入恶性循环感染可致陷入恶性循环 . 吸烟吸烟, , 呼吸道疾病呼吸道疾病炎性反应10感染可使糖尿病陷入恶性循环感染可
7、使糖尿病陷入恶性循环糖尿病患者可能由于细胞免疫功能降低而易患各种感染和感染性并发症，同时肺炎感糖尿病患者可能由于细胞免疫功能降低而易患各种感染和感染性并发症，同时肺炎感染反过来会加重血糖升高，形成恶性循环染反过来会加重血糖升高，形成恶性循环1.杨玺. 中国社区医师. ()版2. , . . ; ()11感染可增加心血管事件风险感染可增加心血管事件风险 动物实验：系统性感染可加剧动脉粥样硬化动物实验：系统性感染可加剧动脉粥样硬化 炎症标记物，如反应蛋白，可预测心血管事件及其结局炎症标记物，如反应蛋白，可预测心血管事件及其结局 研究显示：感染后心梗风险短暂性增加研究显示：感染后心梗风险短暂性增加
8、, . . ().12感染可增加心血管事件风险感染可增加心血管事件风险4.953.22.811.953.192.342.091.6801234561-3天4-7天8-14天15-28天发病率比（IR）首发心梗和卒中风险比值心梗卒中3.142.261.711.452.572.231.511.2701234561-3天4-7天8-14天15-28天发病率比（IR）再发心梗和卒中风险比值心梗卒中 , . . ().系统性呼吸道感染后，心梗和卒中发病风险增高13流感可导致心血管事件发作流感可导致心血管事件发作 , . . ()心动过速促凝血作用炎症反应降低HDL的抗炎特性发热脱水血粘度缺血缺氧凝血水平
9、流流 感感心脏负荷心输出量增加心血管疾病加重心血管事件风险增加14流感可导致心血管事件风险增加流感可导致心血管事件风险增加 急性心梗和慢性缺血性心脏病的死亡高峰与流感流行及急性呼吸道疾病活急性心梗和慢性缺血性心脏病的死亡高峰与流感流行及急性呼吸道疾病活动的高峰一致动的高峰一致 流感可导致心肌梗死发病风险增加倍流感可导致心肌梗死发病风险增加倍1. , . . ().2. , . . ().3. , . . ().死亡人数（例/月）缺血性心脏病肺炎和流感美国一项长达40年的观察性研究发现(1959-1999)：缺血性心脏病所致的死亡高峰与肺炎、流感一致315流感令慢病患者死亡风险成倍增加流感令慢病
10、患者死亡风险成倍增加3.52.72.21.83.346.701234567心脏病糖尿病肾病肺病（包含哮喘）免疫抑制45-64岁65岁死亡风险比值* , . . (): . 流感住院患者死亡风险比值（与无潜在疾病者比较）*与岁人群比较16肺炎球菌性疾病增加慢病患者肺炎球菌性疾病增加慢病患者死亡风险死亡风险 , . ; .3.24.72.94.22.82.55.81202468101214动脉粥样硬化性心脏病心衰糖尿病肾衰慢性阻塞性肺病接受免疫抑制剂治疗65-74岁75岁死亡风险比值*侵袭性肺炎球菌疾病()住院患者死亡风险比值（与无潜在疾病者比较）充血性心力衰竭*与岁人群比较17流感感染会增加抗生
11、素滥用流感感染会增加抗生素滥用63%67%0%10%20%30%40%50%60%70%80%流感样症状患者流感病毒阳性患者抗生素使用率n=454中国医院大多数流感患者均接受抗生素治疗预后分析发现：应用抗生素并没有达到预期效果，即退热时间、呼吸道症状持续时间及复诊率均未明显改善。曹彬, 等. 中华结核和呼吸杂志, ().18肺炎球菌耐药严重已成为肺炎球菌耐药严重已成为全球性难题全球性难题96.4%84.9%80.7%77.7%75.5%72.7%83.3%59.7%75.5%63.9%62.2%59.3%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%中国台湾越南韩国香港总体
12、红霉素耐药多重耐药耐药率中国中国 , . . ().19慢病患者是流感和肺炎球菌感染慢病患者是流感和肺炎球菌感染的高危人群的高危人群20 ：将其命名为：将其命名为“非传染性疾病非传染性疾病”，包括心血管病、癌症、，包括心血管病、癌症、慢性肺部疾病和糖尿病慢性肺部疾病和糖尿病 我国：中国慢性病防治工作规划（年）中指出，影我国：中国慢性病防治工作规划（年）中指出，影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等 年死于慢性病的年死于慢性病的 万人万人 其中其中 岁者
13、万岁者万 将近死于慢性病的人来自于低和中收入国家将近死于慢性病的人来自于低和中收入国家慢病慢病全球疾病负担最重的公共卫生问题全球疾病负担最重的公共卫生问题1.官网 非传染性疾病和精神卫生.2.中国慢性病防治工作规划（年）3. 全球非传染性疾病现状报告（摘要）. 21中国城市居民主要死因中国城市居民主要死因心血管病, 41.1%肿瘤, 26.8%呼吸疾病, 12.3%损伤/中毒, 5.7%其他, 14.1%2012年中国城市居民主要疾病死因构成比（%）中国心血管病报告编写组. 中国心血管病报告 概要. 中国循环杂志. ().22中国：慢病占总死亡率中国：慢病占总死亡率 伴随工业化、城镇化、老龄化
14、进程加快，我国慢性病发伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者亿人，是重大的公共卫病人数快速上升，现有确诊患者亿人，是重大的公共卫生问题。生问题。 慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的，导致的疾病慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的，导致的疾病负担已占总疾病负担的，是群众因病致贫返贫的重要原负担已占总疾病负担的，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。 年到年，四种影响健康主要因素年到年，四种影响健康主要因素 心梗，卒中，糖尿心梗，卒中，糖尿病和病和的负担预计将增长近。的负担预
15、计将增长近。1.中华人民共和国卫生部.中国慢性病防治工作规划（年）2.世界银行. 创建健康和谐生活 遏制中国慢性病流行. 23 患有慢性肺病(包括哮喘)或心血管(除外单纯收缩期高血压)、肾、肝、神经、血液或代谢疾病(包括糖尿病)的成人和儿童属于与并发症相关重症流感的高危人群。 慢病人群感染流感后较易发展为重症病例 。 重症病例可表现为肺炎、心肌炎、脑脊髓炎等，甚至死亡。慢病患者是流感的高危人群慢病患者是流感的高危人群1.卫生部. 国际流行病学传染病杂志. ().2. . ().卫生部：流行性感冒诊断与治疗指南（年版）美国免疫接种咨询委员会：疫苗防治季节性流感指南（）：疾病预防与控制中心2425
16、流感是老年人死亡的重要影响因素流感是老年人死亡的重要影响因素 关于流感疫苗的立场文件（）年代年代地区地区年龄段年龄段流感相关死亡情况流感相关死亡情况中国（城镇）岁流感相关死亡中老年人占美国岁流感相关死亡中老年人占英国岁老年人的死亡约系流感造成新加坡岁老年人死亡率比普通人高倍葡萄牙岁老年人流感死亡率澳大利亚岁死亡率 万人(为岁人群的倍)流感相关死亡病例中，岁老年人所占比例最高 , , . ().：指肺炎球菌感染性疾病：细菌核心监测网 ：国民健康访问调查美国和在至年数据显示，与健康成年人相比，慢性病患者发生的高危险性值得临床关注发病率（人)糖尿病糖尿病慢性慢性心脏病心脏病慢性慢性肺病肺病倍倍* *
17、倍倍* *倍倍* *8.851.493.762.90255075100健康人群健康人群糖尿病患者糖尿病患者慢性肺病患者慢性肺病患者慢性心脏慢性心脏病患者病患者 * *调整后相对危险度调整后相对危险度() ()：为一多变量模型，评估内容包括年龄：为一多变量模型，评估内容包括年龄( (岁岁 . . 年年) ) 、种族等、种族等慢病患者感染肺炎球菌慢病患者感染肺炎球菌风险远高于健康人群风险远高于健康人群26慢病患者慢病患者肺炎球菌疾病的发病率增加肺炎球菌疾病的发病率增加8.851.462.993.70102030405060708090100健康成人糖尿病患者慢性肺病患者慢性心脏病患者发病率（例患者
18、 ）数据来自年年美国的细菌性疾病主动监测()和国家健康调查() , , . ().27流感疫苗全面保护慢病患者！流感疫苗全面保护慢病患者！28流感疫苗每年及时更新流感疫苗每年及时更新疫苗毒株配方，有效预防流感疫苗毒株配方，有效预防流感根据2014-2015年度WHO对北半球流感疫苗推荐毒株1及时更新疫苗配方2 由中国国家流感中心公布的最新数据(截止2014年1月26日)显示： 我国北方省份以甲型甲型H1N1流感为主要流行毒株 南方省份主要以甲型甲型(H3N2)、甲型、甲型H1N1和和B型型共同流行31. . .2.中国流感流行情况概要（截至年月日）29老年人接种可有效预防流感老年人接种可有效预
19、防流感及呼吸系统相关疾病及呼吸系统相关疾病流感疫苗能够减少岁以上老年人流感样病例、普通感冒病例和上呼吸道感染病例（中国，年，为期个月的研究）老年人对照组和接种组比较老年人患病所占百分比（） 流感样病例1.3流感样病例减少5上呼吸道感染病例减少普通感冒病例减少上呼吸道感染普通感冒对照组()接种组() . , . 30死亡风险下降百分比（）下降下降全因死亡因心血管疾病死亡 , . . .下降因死亡下降因肺炎及流感相关性疾病死亡接种流感疫苗使老年患者(岁)死亡风险下降以上老年人接种流感疫苗可有效老年人接种流感疫苗可有效降低病死率降低病死率31流感疫苗降低和哮喘发作率流感疫苗降低和哮喘发作率降低60%
20、 -75%降低22%-41% 轻度COPD患者重度COPD患者COPD发作1哮喘发作1（印度，2004-06，N=87，老年人） （美国，1993-96，N22000,1-6岁儿童）接种疫苗保护有效率%1. , . , (). 2. , . , (). 32流感疫苗降低患者死亡风险流感疫苗降低患者死亡风险-41%-37%-37%-42%-41%-40%-39%-38%-37%-36%-35%死亡呼吸道事件相关死亡呼吸道事件导致死亡相对风险度接种流感疫苗降低COPD患者各类死亡发生风险33 , . . ().年患者平均随访年（）流感疫苗流感疫苗是心血管疾病的二级预防措施是心血管疾病的二级预防措施
21、在美国，流感疫苗每年能够预防万例急性心肌梗死和万例缺血性卒中再发心梗再发心梗1. , . . ().2. , . ().3. , . ().4. , . , (). 5.汪艺. 疫苗与心血管疾病. 中日友好医院学报. ()缺血性脑卒中缺血性脑卒中34流感疫苗降低流感疫苗降低糖尿病患者临床事件风险糖尿病患者临床事件风险-12%-14%-33%-70%-56%-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%住院肺炎/流感呼吸衰竭ICU死亡相关事件发生率糖尿病患者中，接种流感疫苗组较未接种组临床事件风险降低 , . . ().岁的老年人中进行的一项双盲随机对照研究（），接种个月后
22、即显示较高的抗体水平，年后未见明显降低41 , . . .接种价肺炎球菌多糖疫苗可预防感染，同时降低并发症风险接种价肺炎球菌多糖疫苗可预防感染，同时降低并发症风险前瞻性队列研究，分析接种价肺炎球菌多糖疫苗对岁的老年住院患者各类疾病并发症发生风险的影响（）减少减少老年心血管病患者各类并发症老年心血管病患者各类并发症-15%-17%-35%-12%-40%-40%-35%-35%-30%-30%-25%-25%-20%-20%-15%-15%-10%-10%-5%-5%0%0%社区获得性肺炎急性心肌梗塞缺血性卒中全因死亡患并发症风险降低 5岁）47患者接种患者接种可有效预防肺炎可有效预防肺炎 ,
23、. 65岁以下严重COPD患者预防效力可达 91%1 10.950.950.900.900.850.850.800.800.750.750.700.70P P = 0.049= 0.049P = 0.0097P = 0.00971 10.950.950.900.900.850.850.800.800.750.750.700.70未患肺炎者的累积比例(%)在65 岁人群中，可预防76%社区获得性肺炎的发生在严重COPD患者中，可预防48%社区获得性肺炎的发生未患肺炎者的累积比例%)年年期间纳入例患者，例接种, 对照组例不接种，随访至少年48降低降低患者肺炎发病、住院和死亡患者肺炎发病、住院和死亡
24、33.615.731.44.358.627.957.811.4010203040506070肺炎发生率肺炎球菌肺炎发生率住院率病死率干预组对照组发生率 （） 例 患者 (平均岁) 随机分为干预组和对照组，干预均于上臂三角肌皮下注射 价肺炎球菌多糖疫苗 支, 对照组不注射, 观察年内肺炎球菌肺炎发生率、住院率、病死率：慢性阻塞性肺疾病均49减少减少急性发作及治疗费用急性发作及治疗费用接种价肺炎球菌多糖疫苗有效降低慢性阻塞性肺疾病接种价肺炎球菌多糖疫苗有效降低慢性阻塞性肺疾病() ()患者发作持续患者发作持续天数，减少住院次数及花费天数，减少住院次数及花费 , . ().3191157752610
25、200400600800急性发作次数住院天数疫苗组（n=111）对照组（n=102）天数（天）接种价肺炎球菌多糖疫苗对患者的成本效益分析（）59768,315902235,7000 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 每次发作治疗成本治疗总成本疫苗组（n=111）对照组（n=102）经济费用（元）P0.0550疫苗组患者呼吸道感染人数明显下降，累计感染率下降疫苗组患者呼吸道感染人数明显下降，累计感染率下降431818131037010203040感染1次者感染2次者感染3次者前三项累计疫苗组非疫苗组 感染者所占比例（）王军毅. 海峡药学. ；(): .
26、下降国内一项单中心、对照研究，入组例糖尿病患者，分析接种对糖尿病患者呼吸道感染的预防作用。降低糖尿病患者感染率降低糖尿病患者感染率51减少糖尿病患者减少糖尿病患者因呼吸道感染使用抗生素与住院因呼吸道感染使用抗生素与住院2.741.371.375.4812.77.946.3526.980510152025301次2次3次累计观察组对照组患者病例 （）比较接种与不接种价肺炎球菌多糖疫苗的两组糖尿病患者随访年内的呼吸道感染发生率、抗生素使用、住院时间及医疗费用（）均使用抗生素次数1.371.3702.749.527.943.1720.6305101520251次2次3次累计观察组对照组患者病例 （）
27、住院次数均52肺炎球菌疫苗肺炎球菌疫苗接种可节约抗生素使用接种可节约抗生素使用-40100-269200-9740-89800-5060-33200-4980-12100-300000-250000-200000-150000-100000-500000类1957/1968大流行类1918大流行类2009大流行加权均值节约抗生素使用次数普遍性PPV接种政策仅接种流感并发症高危人群53 , . . ().英国：数学模型估算肺炎球菌疫苗的接种可节约流感大流行时期抗生素的使用，普遍性接种较高危人群目标性接种节约更多1. 2. , ; () 3. . : , ., 4. 在严重的即时反应和潜在的长期不
28、良后果方面是安全的在严重的即时反应和潜在的长期不良后果方面是安全的 没有绝对的接种肺炎球菌疫苗禁忌（除对疫苗的任何组份没有绝对的接种肺炎球菌疫苗禁忌（除对疫苗的任何组份过敏或前一剂发生过敏性反应）过敏或前一剂发生过敏性反应） 局部不良事件（发红，肿胀和疼痛）：局部不良事件（发红，肿胀和疼痛）： 的疫苗接种者发生的疫苗接种者发生 持续至天持续至天 在年轻和中年人中较常见在年轻和中年人中较常见 短时和中度发热并不常见（），严重发热罕见。其他全短时和中度发热并不常见（），严重发热罕见。其他全身性反应报告也在预期内身性反应报告也在预期内接种耐受性良好接种耐受性良好54接种疫苗是接种疫苗是预防肺炎球菌疾
29、病的有效方法预防肺炎球菌疾病的有效方法“在全球范围，肺炎球菌对常用抗菌药物产生耐药性已成为一个日益严重的问题，这使得特异性治疗更加复杂，也进一步凸显了接种疫苗预防肺炎球菌疾病的重要性。”立场文件. 价肺炎球菌多糖疫苗 立场文件. . , , . .55预防流感及其相关严重结果的预防流感及其相关严重结果的最有效方法是接种疫苗最有效方法是接种疫苗 老年人老年人( ( 岁岁) ) 流感死亡危险性最高，老年人是接流感死亡危险性最高，老年人是接种流感疫苗的传统重点。虽然越来越多的证据表明种流感疫苗的传统重点。虽然越来越多的证据表明老年人接种疫苗后的有效性比年轻人低，但是用流老年人接种疫苗后的有效性比年轻
30、人低，但是用流感疫苗接种来保护老年人仍是当前最有效的公共卫感疫苗接种来保护老年人仍是当前最有效的公共卫生措施。生措施。 特异性慢性疾病患者是严重流感的高危人群，需要特异性慢性疾病患者是严重流感的高危人群，需要成为流感疫苗接种的目标人群。成为流感疫苗接种的目标人群。. . 流感（季节性）实况报道 第号 年月 . . 流感疫苗立场文件（）. . , , , . .56权威推荐：慢病人群权威推荐：慢病人群接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗权威组织权威组织相关文件相关文件建议慢性疾病建议慢性疾病患者接种患者接种世界卫生组织世界卫生组织（）（）价肺炎球菌多糖疫苗立场文件流感疫苗 立场文
31、件美国免疫实施美国免疫实施咨询委员会（）咨询委员会（）建议：价肺炎球菌结合疫苗与价肺炎球菌多糖疫苗在免疫功能受损成人中的应用，使用疫苗控制和预防流感. . 价肺炎球菌多糖疫苗 立场文件. . , , . . . 流感疫苗立场文件（）. . , , , . . ; . . (). . . ().57指南建议指南建议慢病人群慢病人群接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗疾病疾病权威组织指南权威组织指南建议接种建议接种流感疫苗流感疫苗肺炎球菌肺炎球菌疫苗疫苗慢性阻塞慢性阻塞性肺病性肺病 慢性阻塞性肺疾病全球创议，中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南，糖尿病糖尿病糖尿病诊疗指南，中国型糖尿病防治指南，心衰心衰成人心衰诊疗指南，哮喘哮喘 全球哮喘防治创议， 成人应用价肺炎球菌疫苗预防侵袭性肺炎球菌疾病推荐，冠心病冠心病 稳定型冠心病管理指南. . . 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志. (). . . . . 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. (). . . . (). . . ; . . (). . . . ().58ThanksThanks！59
