1、伊聊1 学习目标学习目标1. 1. 知识要求：知识要求： 掌握呕吐的定义及临床表现，熟悉呕吐的病因及掌握呕吐的定义及临床表现，熟悉呕吐的病因及 问诊要点。问诊要点。2. 2. 能力目标：能力目标： 掌握问病荐药的技能。掌握问病荐药的技能。3. 3. 素质目标：素质目标： 在问诊时能够做到关爱病人。在问诊时能够做到关爱病人。21、基本概念、基本概念 恶心恶心nausea 为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有 迷走神经迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，是延髓呕吐中枢受到刺激的结果。
2、过缓等，是延髓呕吐中枢受到刺激的结果。 呕吐呕吐vomiting 是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象。口腔而排出体外的现象。一、呕吐的概述一、呕吐的概述3 二者均为复杂的反射动作，恶心后随之呕吐，但也可仅有二者均为复杂的反射动作，恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。但多数病人先有恶恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。但多数病人先有恶心，继而呕吐。心，继而呕吐。 一、呕吐的概述一、呕吐的概述4 呕吐可将有害物排出，从而起到呕吐可将有害物排出，从而起到保护保护作用。作用。 持久而剧烈的呕吐，可引
3、起持久而剧烈的呕吐，可引起水电解质紊乱水电解质紊乱代谢性碱中毒代谢性碱中毒营养障碍营养障碍食管、贲门黏膜撕裂而出血食管、贲门黏膜撕裂而出血焦虑、烦躁，心理疾病焦虑、烦躁，心理疾病2、呕吐对机体影响、呕吐对机体影响一、呕吐的概述一、呕吐的概述5呕吐中枢呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的结构位于延髓，它有两个功能不同的结构 一是一是神经反射中枢神经反射中枢，即，即呕吐中枢呕吐中枢（Vomition center）位于延髓外侧网状结构的背部位于延髓外侧网状结构的背部1.1. 接受来自消化道、接受来自消化道、大脑皮质、内耳前大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及庭、冠状动脉以及化学感受器触发带化学感受器触
4、发带的传人冲动的传人冲动2.2. 直接支配呕吐的动直接支配呕吐的动作作3、呕吐发生机制、呕吐发生机制一、呕吐的概述一、呕吐的概述6呕吐中枢呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的结构位于延髓，它有两个功能不同的结构 二是二是化学感受器触发带（化学感受器触发带（Chemoreceptor trigger zone）位于延髓第四脑室的底面。位于延髓第四脑室的底面。不能直接支配呕吐的实际不能直接支配呕吐的实际动作，但能接受外来的化动作，但能接受外来的化学物质或药物学物质或药物( (如阿朴吗啡、如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等洋地黄、吐根碱等) )与内生与内生代谢产物代谢产物( (如感染、酮中毒、如感染、酮中
5、毒、尿毒症等尿毒症等) )的刺激，并由此的刺激，并由此发出神经冲动，传至呕吐发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。中枢再引起呕吐。一、呕吐的概述一、呕吐的概述7传入神经传入神经( (迷走神经迷走神经, ,交感神经的交感神经的感觉纤维等感觉纤维等) )传出神经传出神经( (迷走神经迷走神经, ,膈神经膈神经, ,脊神经脊神经) )一、呕吐的概述一、呕吐的概述84、呕吐的三个阶段、呕吐的三个阶段恶心恶心（nausea) )胃张力和蠕动胃张力和蠕动 十二指肠张力十二指肠张力 胃上部放松而胃上部放松而胃窦部短暂收缩胃窦部短暂收缩胃窦部持续收胃窦部持续收缩，贲门开放，缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压腹肌收缩
6、，腹压增加胃内容从胃增加胃内容从胃返流排除体外返流排除体外一、呕吐的概述一、呕吐的概述9二、呕吐的分类及病因二、呕吐的分类及病因10二、呕吐的分类及病因二、呕吐的分类及病因 反射性呕吐反射性呕吐reflex vomiting 指来自内脏末梢神经的冲动，经自主神经传入纤指来自内脏末梢神经的冲动，经自主神经传入纤维刺激呕吐中枢引起的呕吐维刺激呕吐中枢引起的呕吐主要由消化系统疾病引起，也可由泌尿和心血管主要由消化系统疾病引起，也可由泌尿和心血管等系统疾病所致等系统疾病所致11 (1)(1)消化系统疾病：消化系统疾病：胃肠道疾病胃肠道疾病急性胃肠炎急性胃肠炎消化性溃疡消化性溃疡急性胃扩张急性胃扩张十二
7、指肠雍滞十二指肠雍滞幽门梗阻幽门梗阻肠梗阻肠梗阻急性出血坏死性肠炎急性出血坏死性肠炎腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜二、呕吐的分类及病因二、呕吐的分类及病因12 (1)(1)消化系统疾病：消化系统疾病：肝、胆、胰腺疾病肝、胆、胰腺疾病 急性肝炎急性肝炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎二、呕吐的分类及病因二、呕吐的分类及病因13 (1)(1)消化系统疾病：消化系统疾病：腹膜及肠系膜疾病腹膜及肠系膜疾病急性腹膜炎急性腹膜炎二、呕吐的分类及病因二、呕吐的分类及病因14 (1)(1)消化系统疾病：消化系统疾病：药物局部刺激药物局部刺激二、呕吐的分类及病因二、呕吐的分类及病因对胃肠粘膜或迷走神经感对
8、胃肠粘膜或迷走神经感受器有刺激作用的药物如：受器有刺激作用的药物如：硫酸亚铁、氨茶碱、氟尿硫酸亚铁、氨茶碱、氟尿嘧啶、甲氨喋呤、阿司匹嘧啶、甲氨喋呤、阿司匹林、消炎痛、保泰松、氟林、消炎痛、保泰松、氟灭酸、乙醇、甲磺丁脲、灭酸、乙醇、甲磺丁脲、利血平、维生素利血平、维生素 D等等15 (2) (2)口咽部的刺激口咽部的刺激 如吸烟、剧咳、如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症等鼻咽部炎症等二、呕吐的分类及病因二、呕吐的分类及病因 (3) (3)其他系统疾病：心衰、尿路结石、青光眼、肺栓塞等。其他系统疾病：心衰、尿路结石、青光眼、肺栓塞等。16 中枢性呕吐中枢性呕吐cerebral vomiting见于颅内压
9、增高、代谢障碍及药物或化学毒物的影响见于颅内压增高、代谢障碍及药物或化学毒物的影响等等。中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心、中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无关。吐后无不适，与进食和食物无关。二、呕吐的分类及病因二、呕吐的分类及病因17 (1)CNS(1)CNS疾病疾病 中枢神经感染中枢神经感染 各种脑炎、脑膜炎各种脑炎、脑膜炎颅内血管疾病颅内血管疾病 脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、 高血压脑病及偏头痛等高血压脑病及偏头痛等颅脑损伤颅脑损伤 如脑挫裂伤或颅内血肿如脑挫裂伤或颅内血肿癫痫癫痫 特别是持续状态特别是持续状态
10、(2)(2)全身性疾病全身性疾病 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、 低钠血症、急性感染等。低钠血症、急性感染等。 (3)(3)药物的作用药物的作用 如洋地黄、抗癌药物、吗啡等如洋地黄、抗癌药物、吗啡等 (4)(4)其他其他 妊娠、各种休克和缺氧妊娠、各种休克和缺氧二、呕吐的分类及病因二、呕吐的分类及病因18 前庭功能障碍性呕吐前庭功能障碍性呕吐与头部位置改变有关常伴眩晕、眼球震颤、恶心、心与头部位置改变有关常伴眩晕、眼球震颤、恶心、心悸、出汗等自主神经失调表现。悸、出汗等自主神经失调表现。呕吐前有恶心，呕吐后缓解或干呕不止呕吐前有恶心，呕吐后缓解或干呕不止晕动症晕动症 内耳
11、迷路炎内耳迷路炎美尼尔病美尼尔病二、呕吐的分类及病因二、呕吐的分类及病因19 神经性呕吐神经性呕吐neurogenic vomiting 又称心因性呕吐。以反复发作的呕吐为特征，无器质性病又称心因性呕吐。以反复发作的呕吐为特征，无器质性病变作为基础，常与心理社会因素有关。变作为基础，常与心理社会因素有关。呕吐前无不适，呕吐后仍可进食呕吐前无不适，呕吐后仍可进食神经性厌食神经性厌食 癔症癔症 胃肠神经症胃肠神经症二、呕吐的分类及病因二、呕吐的分类及病因20 呕吐的时间呕吐的时间（1 1）育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，也可见于尿毒症、慢性）育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，也可见于尿毒症、慢性 酒精中
12、毒或功能性消化不良。酒精中毒或功能性消化不良。 （2 2）鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起）鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起 恶心、干呕。恶心、干呕。 （3 3）晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。）晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。三、呕吐的临床表现三、呕吐的临床表现21 呕吐与进食的关系呕吐与进食的关系（1 1）进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性）进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性 呕吐。呕吐。 （2 2）餐后）餐后lhlh以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空 延迟。延迟。 （3 3）
13、餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。）餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。 （4 4）餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。）餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。三、呕吐的临床表现三、呕吐的临床表现22 呕吐的特点呕吐的特点 精神性或颅内高压性呕吐，恶心很轻或缺如，后者以喷射状精神性或颅内高压性呕吐，恶心很轻或缺如，后者以喷射状呕吐为其特点。呕吐为其特点。三、呕吐的临床表现三、呕吐的临床表现23 呕吐物的性质呕吐物的性质（1 1）带发酵、腐败气味提示胃潴留。）带发酵、腐败气味提示胃潴留。（2 2）带粪臭味提示低位小肠梗阻。）带粪臭味提示低位小肠梗阻。（3 3）不含胆汁
14、说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆）不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆 汁则提示在此平面以下。汁则提示在此平面以下。（4 4）含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，而无）含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，而无 酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。（5 5）上消化道出血常呈咖啡渣样呕吐物。）上消化道出血常呈咖啡渣样呕吐物。三、呕吐的临床表现三、呕吐的临床表现241.1.呕吐伴大量隔夜宿食：且在晚间发生，提示幽门梗阻、胃潴呕吐伴大量隔夜宿食：且在晚间发生，提示幽门梗阻、胃潴留或十二指肠壅滞；呕吐伴有：粪臭者，可
15、见于低位小肠梗留或十二指肠壅滞；呕吐伴有：粪臭者，可见于低位小肠梗阻。阻。2.2.呕吐伴腹泻：食物中毒、胃肠炎。呕吐伴腹泻：食物中毒、胃肠炎。3.3.呕吐发生的时间、诱因：妊娠呕吐多发生在清晨；幽门梗阻呕吐发生的时间、诱因：妊娠呕吐多发生在清晨；幽门梗阻所致的呕吐常发生在夜晚或凌晨。胃肠源性呕吐常与进食有所致的呕吐常发生在夜晚或凌晨。胃肠源性呕吐常与进食有关；食物中毒者有不洁进食史关；食物中毒者有不洁进食史。四、呕吐的伴随症状四、呕吐的伴随症状255. 5. 呕吐伴右上腹痛与发热、寒战、黄疸应考虑胆囊炎胆石症。呕吐伴右上腹痛与发热、寒战、黄疸应考虑胆囊炎胆石症。 喷射性呕吐伴头痛：颅内压增高。喷射性呕吐伴头痛：颅内压增高。6 6呕吐伴眩晕、眼球震颤：庭器官疾病。呕吐伴眩晕、眼球震颤：庭器官疾病。四、呕吐的伴随症状四、呕吐的伴随症状26 呕吐的起病、急缓；呕吐的时间、呕吐物的性状及气味、与呕吐的起病、急缓；呕吐的时间、呕吐物的性状及气味、与进食的关系进食的关系 发作的诱因发作的诱因 症状的特点与变化症状的特点与变化 加重与缓解的因素加重与缓解的因素 诊治情况诊治情况五、呕吐的问诊要点五、呕吐的问诊要点27
