1、1PEG急、慢性護理照護急、慢性護理照護陳淑音陳淑音98.7.222話說從頭話說從頭 我與我與PEG邂遘的故事邂遘的故事n曾任成大醫院居家護理師曾任成大醫院居家護理師照護照護PEG病人數：病人數：17人人建議執行建議執行PEG病人數：約病人數：約36人人建議者成功執行建議者成功執行PEG病人數：病人數：13人人n成大護理系成大護理系PEG推廣小組助理暨研究生推廣小組助理暨研究生訪談居家照護訪談居家照護PEG病人及家屬共病人及家屬共26人人參與四場專業人員參與四場專業人員PEG推廣焦點團體推廣焦點團體碩士論文計畫與碩士論文計畫與PEG相關相關3PEG 的效益的效益效益效益需要的付出需要的付出n不
2、易脫落或自拔n原廠管可使用約一年n減少鼻胃管合併症：潰瘍、出血、胃食道逆流、不舒服、約束n美觀，不影響社交n第一次執行需住院3-5天n需學習造口照護n有合併症風險，需持續性照護n灌食管需自費（申請健保給付中）護理雜誌，2004: 51(3), 76-80 ；基層醫學，2003: 18 (11), 252-255 4護理人員在護理人員在PEG照護的角色照護的角色n認識各種灌食途徑的優缺點n提供資訊，使病人家屬有選擇的機會n協助轉介，代言PEG需求n與專業人員、病人及家屬共同討論，整體評估風險效益n執行PEG後提供照護指導與持續性照護5術前準備術前準備1.請醫師向家屬說明，填寫同意書2.如有服用抗
3、凝血藥物，需先暫停3.抽血檢查一般血球計數、腎功能、肝功能、電解質及凝血機能4.自執行前1-3天需加強口腔清潔，術前先洗澡，減少術後傷口感染5.術前禁食6-8小時6.打預防感染的抗生素6術後照護術後照護-立即立即1.術後回單位，測量生命徵象2.檢查管路是否滑脫、阻塞或破裂，確認外固定環的刻度位置，並記錄3.聽診腸蠕動音，觸診腹部是否有僵硬4.躁動個案給予束腹帶使用，預防管路自拔5.術後24小時內觀察是否有急性合併症，如：發燒、腹痛、傷口感染、血腫、胃出血、吸入性肺炎等7術後照護術後照護n確認灌食管位置正確的方法n正確由胃造口灌食的方法n執行胃造口護理及評估胃造口異常現象n處理胃造口異常現象的方
4、法n維持灌食管清潔通暢的方法n處理灌食管阻塞的方法n預防灌食管滑脫/自拔的方法n處理灌食管滑脫/自拔的方法n了解灌食管的換管方式及時間內容請見衛教單張及手冊8術後照護指導項目術後照護指導項目9術後照護術後照護-灌食灌食國外執行PEG後禁食約4小時，國內各醫院處置不同，禁食時間及引流狀況請依醫囑10術後照護術後照護-造口護理（造口護理（1/3）換藥時需評估皮膚是否有發紅、滲出液、水腫、硬塊、傷口感染，或其他皮膚症狀。每天擦澡更換衣物，待傷口癒合良好無感染，再採淋浴。11術後照護術後照護-造口護理（造口護理（2/3）期數急性期急性期胃皮瘻管形成期胃皮瘻管形成期胃皮瘻管形成後胃皮瘻管形成後時間時間術
5、後第術後第1-3天天術後術後3-14天天術後術後14天天照顧方式1. 每天以Aq-BI溶液消毒傷口及管路部位2. 消毒後以Y型無菌紗布覆蓋在腹部傷口處 (消毒法消毒法)可依照傷口狀況每天改用肥皂和清水清潔造口位置，擦乾後塗抹Zinc Oxide或凡士林以達收斂、隔離效果。(清潔法清潔法)注意事項1. 傷口皮膚與外面緩衝墊之間不要太緊，以免增加緩衝墊埋入徵候群(Buried bumper syndrome)的危險性。2. 每天輕柔地順時針旋轉瘻口管子半圈，管子以能推進、推出約0.5-1cm左右的活動範圍最佳並需檢查外露管子的位置刻度，預防Buried bumper syndrome。3. 管路上
6、若有血塊、分泌物沾黏可用H2O2擦拭去除。免疫功能缺損或營養不良者的胃皮廔管形成時間會延長至1個月 12指指PEG管路內部的圓盤深藏在肌肉組織與胃部之間或侵蝕到胃壁管路內部的圓盤深藏在肌肉組織與胃部之間或侵蝕到胃壁或腹壁，管路已經移位，需立即重新更換或腹壁，管路已經移位，需立即重新更換13術後照護術後照護-造口護理造口護理（3/3）14確認灌食管位置正確的方法確認灌食管位置正確的方法 n每次灌食前、胃造口護理及灌食管清潔時均需檢查灌食管位置（做記號的位置）是否正確。 n觀察外固定環位置。n外固定環與腹壁間放入一片Y紗的厚度（太緊，導致皮膚或胃部潰瘍；太鬆，導致滲漏） n反抽胃內容物。n抽不到東
7、西，先灌食開水，評估開水流速、灌食後病人反應。 外固定位置通常在3，會依病人胖瘦調整15正確由胃造口灌食的方法正確由胃造口灌食的方法(1/2)(1/2)n洗手。n抬高床頭，採半坐臥姿勢直到灌食後1小時。n臥床的病人需避免左側躺。 n灌食速度不要太快，勿使用擠壓方式灌食，維持25-30公分高度自然流速流下為宜，避免用推擠的方式灌食n灌食後用3060 c.c.開水清洗灌食管。 16由胃造口灌食的方法由胃造口灌食的方法(2/2)(2/2)n以固定夾固定於腹壁出口並蓋上蓋子。 固定夾可以預防腹壓太大時，胃內容物流出，及胃酸回流導致胃管發黑17由由灌食管灌食藥物注意事項灌食管灌食藥物注意事項n藥物需磨碎
8、及完全溶解才能灌食。n灌食過程中需搖晃，避免粉末沉積造成阻塞。n避免膳食纖維、樹脂性顆粒狀等有膨脹性藥物。n某些無法磨碎之藥物需請醫師調整， 如Adalat OROS Dulcolax 等等。Bisacodyl / Dulcolax Adalat OROS18維持灌食管清潔通暢的方法維持灌食管清潔通暢的方法n每次灌食後以30cc以上開水沖洗灌食管。n發現管壁食物殘留時，以手輕輕擠壓灌食管後，再以少量開水沖洗。n每週1-2次，於兩餐間使用碳酸碳酸飲料飲料（如雪碧汽水、蘇打水）或稀釋醋稀釋醋30cc灌入灌食管內，待30分鐘，輕輕擠壓灌食管後，再灌入少量開水沖洗灌食管。n每天洗澡時一起使用肥皂水及清
9、水清洗灌食管外表，洗後自然乾燥即可。19邵先生已放置3個月，未使用雪碧、蘇打水沖洗胃管l洪先生已放置5個月，每2天使用蘇打水沖洗胃管一次l固定夾置放在外固定上，減少胃內容物回流（奇美醫院提供）20處理灌食管阻塞的方法處理灌食管阻塞的方法 方法目的用灌食空針嘗試回抽及推入開水利用拉力及壓力使管壁通暢 若無法回抽或推入，請輕柔的擠壓整條灌食管後灌開水利用壓力使管壁通暢 若反抽消化完畢抽不到東西，先灌食開水，評估開水流速、灌食後病人反應 位置正確時開水應可通暢流入且病人無盜汗、心跳加快、血壓異常等異常反應 若仍無法通暢，則需更換灌食管不建議使用通條、刷子不建議使用通條、刷子分享新樓居家處理經驗21預
10、防灌食管滑脫預防灌食管滑脫/自拔的方法（自拔的方法（1/3）n適當固定灌食管，避免拉扯。 n使用束腹帶固定，將上衣服放入褲子內，層層包覆保護灌食管，減少自拔。n躁動等不自覺自拔者，可使用棉質小玩偶讓病人抓握掌中，避免觸摸到灌食管。使用固定夾（奇美醫院提供）22使用束腹帶使用束腹帶預防灌食管滑脫預防灌食管滑脫/自拔的方法（自拔的方法（2/3）（宜蘭瑪麗亞長期照護中心提供）（成大醫院提供）23預防灌食管滑脫預防灌食管滑脫/自拔的方法（自拔的方法（3/3）使用胃造廔衣使用胃造廔衣（宜蘭瑪麗亞長期照護中心提供）24處理灌食管滑脫處理灌食管滑脫/自拔的方法自拔的方法在胃皮廔管尚未成形前，在胃皮廔管尚未成
11、形前，不可自行放置灌食管，不可自行放置灌食管，以免食物灌入腹腔造成腹膜炎以免食物灌入腹腔造成腹膜炎2526了解灌食管的換管方式及時間了解灌食管的換管方式及時間n胃造口灌食管跟鼻胃管一樣，也需要定期更換。每家醫院的處置方式、灌食管廠牌、材質及費用有所不同。以尿管換管注意事項：以尿管換管注意事項：仍要注意插入深度、外固定位置仍要注意插入深度、外固定位置建議使用外固定器，避免灌食管內滑造成胃出口阻塞建議使用外固定器，避免灌食管內滑造成胃出口阻塞固定水球建議約固定水球建議約 5ml27胃造口胃造口異常現象的異常現象的處理方式處理方式28胃造口合併症胃造口合併症n與胃鏡處置相關合併症與胃鏡處置相關合併症
12、（0.0005-1.0）鎮靜麻醉劑使用、肺吸入、出血、穿孔nPEG處置過程可能發生的合併症處置過程可能發生的合併症氣腹、胃大腸皮膚廔管、扎到周圍器官nPEG處置後的合併症處置後的合併症與使用及照護有關29（一）胃造口發炎（一）胃造口發炎、感染感染（1/2）（奇美醫院提供）沒有使用預防性抗生素發生率可達18，有使用約3。 30（一）胃造口發炎（一）胃造口發炎、感染感染（2/2）n洪太太說：我公公胃造口紗布有黃綠色分泌物，胃造口周圍皮膚有發紅現象，而且他說會痛。 原因：滲液、潮濕、固定環太緊，直接接觸皮膚。處理方式：1.洗澡後擦乾身體，固定環也要擦乾。2. 增加換藥次數。3.塗抹消炎藥膏： Neo
13、mycin, Spersin等。 4.將Y紗改用散紗填塞在胃造口週邊。5.持續無法改善，回醫院處理。 （施打抗生素，視需要請外科清瘡）31（二）胃內容物滲漏（二）胃內容物滲漏（1/4）（奇美醫院）(Goldberg, Kaye, Yaworski, & Liacouras, 2005)32（二）胃內容物滲漏（二）胃內容物滲漏（2/4）n常見於外科手術的胃造口，胃酸或食物滲漏會造成胃造口皮膚周圍的發紅、潰爛。原因原因1：腹壓過大：灌食量太多、腹脹、便秘。：腹壓過大：灌食量太多、腹脹、便秘。處理方式：1.評估可能造成之原因，改善導致腹壓過大的因素。2.灌食前，評估消化情形，改少量多餐。3.貼保護皮
14、、噴灑腸造口粉或塗抹消炎藥膏在造口周圍。4.時常更換散紗。5.潰爛改善後，塗抹氧化鋅藥膏在胃造口周圍保護皮膚。6.持續無法改善，回醫院處理。33（二）胃內容物滲漏（二）胃內容物滲漏（3/4）原因原因2：胃造口移位，如：胃造口移位，如 Buried bumper syndrome 。預防方式：1.避免自拔或移位時拉扯到胃造口管。2.當病人變胖時需適當調整外固定位置，避免過緊。 （大部分病人外固定位置約在刻度3-4，依病人胖瘦移動調整）處理方式：1.重新更換胃造口。2.若內固定卡肌肉層，需回醫院處理。 （以胃鏡移除胃造口）34（二）胃內容物滲漏（二）胃內容物滲漏（4/4）其他原因：1.造口感染2.
15、胃酸過多3.使用雙氧水過度清潔刺激皮膚4.過度拉扯扭轉管路5.沒有適當的外固定，管路進進出出摩擦35（三）胃造口周圍皮膚長瘜肉（三）胃造口周圍皮膚長瘜肉（1/2）（宜蘭，瑪麗亞長期照護中心）(Goldberg, Kaye, Yaworski, & Liacouras, 2005)（奇美醫院）36（三）胃造口周圍皮膚長瘜肉（三）胃造口周圍皮膚長瘜肉（2/2）小惠說：阿公胃造口的肉芽抹Epiderm藥膏很快就會消失，但是停用後就會再長出來，幾乎每天都要抹上薄薄的藥膏。原因：潮濕、管路過度刺激。處理方式：1.保持乾燥。2.依照醫師建議塗抹藥膏，常用藥為：Epiderm, Neomycin, Sper
16、sin或硝酸銀。3.使用Tegaderm透明敷料覆蓋在瘜肉上面，3天後再更換。4.整行外科醫師以電燒灼法 37（四）其他少見的異常問題（四）其他少見的異常問題n造口疼痛造口疼痛常與感染有關，給予預防性抗生素，保持造口清潔、乾燥避免外固定太緊造成內固定壓迫胃壁產生疼痛或BBS n胃出口阻塞胃出口阻塞發生於使用尿管型，缺乏外固定，管子往內跑，水球將胃腸接口阻塞住 38容易逆流及胃排空差者的灌食方法容易逆流及胃排空差者的灌食方法n卲小姐說：我爸爸容易胃酸逆流，醫師交待灌食時一定要採坐臥姿勢，直到灌食後1小時。 n蘇媽媽說：蘇伯伯經常從氣切咳出食物殘渣，有時候會用灌食袋讓食物慢慢流，有時候我會慢慢推60ml後，停5-10分鐘再灌60ml n若反抽超過100cc ，則延後1小時再評估後灌食。（奇美醫院）剛做完有些病人會有排空減慢的情形，醫師多會給予幫助胃排空（primperan）藥物輔助。 39結語結語n胃造口會有異常現象，鼻胃管也有異常現象n只要做好每天的造口照護，並不常發生胃造口異常現象每日清潔及觀察胃造口一次胃造口灌食管維持清潔及通暢保護餵食管避免個案自拔/滑脫n當發生造口異常現象，經過適當處理多可恢復40謝謝聆聽謝謝聆聽 敬請指教敬請指教陳淑音陳淑音TEL: 06-2353535-5038E-mail: .tw lilyyehmail.ncku.edu.tw
