1、急性颅脑损伤 Icu-崔梦婷1急性颅脑损伤是是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤，颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。 由于致伤物体的物理性质不一致，头部受力的强度和部位的不固定，颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮，露骨和脑损伤的情况亦有所差异。颅部与脑部的损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺，出血，水中及变形等一系列继发性损伤。2颅脑损伤由外向里分为:头皮损伤. 颅骨骨折脑损伤！三者可单独存在或合并存在
2、！三者可单独存在或合并存在3I.头皮损伤头皮损伤头皮共分五层头皮共分五层:n皮肤层皮肤层n皮下层皮下层 n帽状腱膜层帽状腱膜层n 腱膜下层腱膜下层n颅骨骨膜层颅骨骨膜层4头皮损伤头皮损伤头皮损伤头皮损伤1.1. 头皮血肿头皮血肿2.2. 头皮裂伤头皮裂伤3.3. 头皮撕脱伤头皮撕脱伤5头皮损伤头皮损伤1头皮血肿头皮血肿1.皮下血肿皮下血肿 范围小，四周肿胀，中央凹陷易误范围小，四周肿胀，中央凹陷易误认为凹陷性骨折，需靠认为凹陷性骨折，需靠X线区别线区别2.帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 次层组织疏松，范围大，儿次层组织疏松，范围大，儿童，体弱者老年人容易导致休克童，体弱者老年人容易导致休克3.骨
3、膜下血肿骨膜下血肿 以骨缝为界，局限于某一颅骨范以骨缝为界，局限于某一颅骨范围内围内原因：钝器所致，按部位分为：原因：钝器所致，按部位分为：处理：处理： 小血肿小血肿12周内可自行吸收，大血肿在严格皮周内可自行吸收，大血肿在严格皮 肤准备和消毒下分次穿刺抽吸后加压包扎肤准备和消毒下分次穿刺抽吸后加压包扎6头皮损伤头皮损伤2头皮裂伤头皮裂伤多由锐器或钝器所致，头皮血运丰多由锐器或钝器所致，头皮血运丰富，出血多富，出血多 处理：处理： 清创缝合，止血清创缝合，止血 预防感染，应用抗生素和预防感染，应用抗生素和TAT 7头皮损伤头皮损伤3头皮撕脱伤头皮撕脱伤n 是一种严重的头皮损伤，多因发辫是一种严
4、重的头皮损伤，多因发辫受机械力牵拉，使大块头皮自帽状受机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。主腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。主要表现为剧烈疼痛及大量出血可导要表现为剧烈疼痛及大量出血可导致失血性或疼痛性休克。致失血性或疼痛性休克。n 处理：加压包扎止血，防休克，尽处理：加压包扎止血，防休克，尽可能在伤后可能在伤后68小时内清创做头皮小时内清创做头皮瓣复位再植或者自体移植瓣复位再植或者自体移植8头皮损伤头皮损伤撕脱而没有完全断离的头皮可重新缝合；已断离但皮瓣撕脱而没有完全断离的头皮可重新缝合；已断离但皮瓣仍完整者，尽量采用显微外科技术做小血管吻合后缝合仍完整者，尽量采用显微外科技
5、术做小血管吻合后缝合头皮，以达再植目的；撕脱头皮碎裂可将皮下组织剪去头皮，以达再植目的；撕脱头皮碎裂可将皮下组织剪去变为全厚或者中厚皮片游离植皮；如骨膜已同时撕脱，变为全厚或者中厚皮片游离植皮；如骨膜已同时撕脱，可在颅骨外板上作多处钻孔深达板障，待创面肉芽长出可在颅骨外板上作多处钻孔深达板障，待创面肉芽长出后再行游离植皮。后再行游离植皮。9II.颅骨骨折颅骨骨折颅骨骨折颅骨骨折是指头部骨骼中的一块或多块发生部分或完是指头部骨骼中的一块或多块发生部分或完全断裂的疾病，多由于钝性冲击引起。颅骨结构改变全断裂的疾病，多由于钝性冲击引起。颅骨结构改变大多不需要特殊处理，但如果伴有受力点附近的颅骨大多不
6、需要特殊处理，但如果伴有受力点附近的颅骨内的组织结构损伤，如血管破裂、脑或颅神经损伤，内的组织结构损伤，如血管破裂、脑或颅神经损伤，脑膜撕裂等，则需要及时处理，否则可引起颅内血肿、脑膜撕裂等，则需要及时处理，否则可引起颅内血肿、神经功能受损、颅内感染及脑脊液漏等严重并发症，神经功能受损、颅内感染及脑脊液漏等严重并发症，影响预后。影响预后。10颅骨骨折颅骨骨折 颅骨骨折分类颅骨骨折分类较多，较多，按照骨折的部位不同，可分为颅盖和颅底骨折；按照骨折的部位不同，可分为颅盖和颅底骨折；根据骨折的形态不同，可分为线形、凹陷、粉碎和洞形根据骨折的形态不同，可分为线形、凹陷、粉碎和洞形骨折等；骨折等；此外，
7、视骨折局部与外界是否相通，又可分为闭合性骨此外，视骨折局部与外界是否相通，又可分为闭合性骨折和开放性骨折。折和开放性骨折。11颅骨骨折颅骨骨折1颅盖骨折颅盖骨折 按骨折的形态可分为线性，粉碎性，凹陷性骨折按骨折的形态可分为线性，粉碎性，凹陷性骨折12颅骨骨折颅骨骨折临床表现临床表现n1一般表现为头皮肿胀，压痛，头皮血肿，部分病人合并硬膜下一般表现为头皮肿胀，压痛，头皮血肿，部分病人合并硬膜下血肿血肿n2凹陷性骨折，可以全层（可以内板，外板）凹陷性骨折，可以全层（可以内板，外板）n成人凹陷性骨折多为粉碎性成人凹陷性骨折多为粉碎性n婴儿多呈乒乓球样骨折（无骨折线或骨折线无分离的凹陷性骨婴儿多呈乒乓
8、球样骨折（无骨折线或骨折线无分离的凹陷性骨折）折）13颅骨骨折颅骨骨折 n 处理：处理：n 单纯线性骨折：不需特殊处理，但应警惕合并脑损伤和硬膜外血肿。单纯线性骨折：不需特殊处理，但应警惕合并脑损伤和硬膜外血肿。特别是脑膜血管沟和静脉窦的骨折。特别是脑膜血管沟和静脉窦的骨折。n 凹陷性骨折：手术指征：除凹陷深度少于凹陷性骨折：手术指征：除凹陷深度少于1cm，又无神经系统，又无神经系统 症状和婴儿乒乓球样骨折，余都需手术。症状和婴儿乒乓球样骨折，余都需手术。14颅骨骨折颅骨骨折 颅底骨折颅底骨折 多因强烈的间接暴力作用于颅底所致，常为线性骨折。多因强烈的间接暴力作用于颅底所致，常为线性骨折。颅底
9、部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故颅底骨折是易撕裂硬脑膜，产生颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故颅底骨折是易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外漏而成为开放性骨折。颅底骨折常因出现脑脊液漏而确诊。脑脊液外漏而成为开放性骨折。颅底骨折常因出现脑脊液漏而确诊。依骨折的部位不同可非为颅前窝，颅中窝，颅后窝骨折。临床表现如依骨折的部位不同可非为颅前窝，颅中窝，颅后窝骨折。临床表现如下：下： 确诊确诊 临床表现结合临床表现结合X线和线和CT15颅骨骨折颅骨骨折 处理：处理： 出现脑脊液耳漏或鼻漏者为开放性骨折，出现脑脊液耳漏或鼻漏者为开放性骨折，应严禁堵塞和冲洗，要保持口腔清洁，避免用力应严禁堵塞和冲洗，要保持口腔清洁，避
10、免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻，禁止腰穿，取头高卧位休咳嗽、打喷嚏和擤鼻，禁止腰穿，取头高卧位休息，以免引起颅内积气或颅内感染。给予抗生素息，以免引起颅内积气或颅内感染。给予抗生素和止血药。和止血药。16脑损伤脑损伤是指脑膜，脑组织，脑血管以及脑神经在受到外力作用后所发生的损伤是指脑膜，脑组织，脑血管以及脑神经在受到外力作用后所发生的损伤分类：分类： 按伤后脑组织与外界相通与否按伤后脑组织与外界相通与否 开放性脑损伤：锐器或火器直接所致，头皮裂伤，颅骨骨折和脑膜破裂，开放性脑损伤：锐器或火器直接所致，头皮裂伤，颅骨骨折和脑膜破裂，CSF漏。漏。闭合性脑损伤：钝器所伤、间接暴力，或有头皮裂伤，颅骨骨折
11、，脑膜完整，闭合性脑损伤：钝器所伤、间接暴力，或有头皮裂伤，颅骨骨折，脑膜完整，无无CSF漏。漏。 按脑损伤形成原因将脑损伤分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。前者指暴按脑损伤形成原因将脑损伤分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。前者指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损力作用于头部后立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。后者是指头部受伤一定时间后出现的脑损伤，主要有脑水肿和颅内血肿。伤等。后者是指头部受伤一定时间后出现的脑损伤，主要有脑水肿和颅内血肿。17脑损伤脑损伤一一 脑震荡脑震荡1 1病理改变病理改变 脑组织无肉眼可见的病理改变。脑组织无肉
12、眼可见的病理改变。2 2临床表现临床表现 立即出现短暂的意识障碍，一般不超过半小时。立即出现短暂的意识障碍，一般不超过半小时。 逆行性遗忘。神逆行性遗忘。神经系统检查无阳性体征，脑脊液化验呈阴性，经系统检查无阳性体征，脑脊液化验呈阴性，CTCT检查颅内无异常发现。检查颅内无异常发现。二二 脑挫裂伤脑挫裂伤1 1病理改变病理改变 脑组织有肉眼可见的器质性损伤。脑组织有肉眼可见的器质性损伤。2 2临床表现临床表现 (1) (1)意识障碍。多数持续半小时以上意识障碍。多数持续半小时以上。(2)(2)生命体征改变：病人有不生命体征改变：病人有不同程度的呼吸、同程度的呼吸、(3)(3)局灶症状和体征：受
13、伤后即出现相应的神经功能障碍或体征，如单瘫、偏瘫局灶症状和体征：受伤后即出现相应的神经功能障碍或体征，如单瘫、偏瘫或一侧肢体的感觉障碍、失语及偏盲等体征。或一侧肢体的感觉障碍、失语及偏盲等体征。(4)(4)癫痫发作。癫痫发作。(5)(5)CTCT检查：可了解脑挫裂伤的具体部位、范围及周围水肿的程度，确定有无颅检查：可了解脑挫裂伤的具体部位、范围及周围水肿的程度，确定有无颅内血肿、脑室受压及中线结构移位情况。内血肿、脑室受压及中线结构移位情况。三三 颅内血肿颅内血肿按血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿按血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿18脑损伤脑损伤u硬脑膜
14、外血肿硬脑膜外血肿是指颅骨和硬脑膜之间的血肿是指颅骨和硬脑膜之间的血肿u临床表现：临床表现： 外伤史：颞部遭受直接暴力伤害后外伤史：颞部遭受直接暴力伤害后容易发生容易发生 意识改变：原发性昏迷意识改变：原发性昏迷中间清醒中间清醒期期继发性昏迷继发性昏迷 瞳孔变化：患侧瞳孔扩大、对光反瞳孔变化：患侧瞳孔扩大、对光反应消失应消失 生命体征变化：生命体征变化： 神经系统体征：可出现血肿对侧肢神经系统体征：可出现血肿对侧肢体瘫痪和病理反射体瘫痪和病理反射u诊断：诊断： 受伤史受伤史 意识障碍意识障碍 X线有颞骨骨折线有颞骨骨折 CT检查可发现在硬膜与颅骨之间有一检查可发现在硬膜与颅骨之间有一呈梭状的高
15、密度阴影，可有脑室受压，呈梭状的高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况。中线移位情况。CT可计算血肿的量。可计算血肿的量。19脑损伤脑损伤处理处理l 手术：一经确诊应立即手术，根据手术：一经确诊应立即手术，根据CT显示可采取骨瓣、骨窗开颅。显示可采取骨瓣、骨窗开颅。清除血肿后根据脑膜张力或疑有硬膜下血肿时可切开硬膜探查。清除血肿后根据脑膜张力或疑有硬膜下血肿时可切开硬膜探查。若术前已脑疝，硬脑膜应减张缝合、去骨瓣减压。若术前已脑疝，硬脑膜应减张缝合、去骨瓣减压。l 非手术：伤后无意识改变，非手术：伤后无意识改变，CT示血肿示血肿30ml，中线结构移位，中线结构移位1.0cm。l 积极治疗，预后
16、较好。死亡率在积极治疗，预后较好。死亡率在10%。l 死亡原因：延误治疗，小脑幕切迹疝死亡原因：延误治疗，小脑幕切迹疝枕骨大孔疝；血肿清除不枕骨大孔疝；血肿清除不彻底、术后再出血；遗漏其他部位血肿；合并其他伤。彻底、术后再出血；遗漏其他部位血肿；合并其他伤。20脑损伤脑损伤硬脑膜下血肿：硬脑膜下血肿：血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。按血肿血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。按血肿形成的时间可分为三类：形成的时间可分为三类：1.1. 急性硬脑膜下血肿：病程在急性硬脑膜下血肿：病程在3 3d d以内。以内。2.2. 亚急性硬脑膜下血肿：病程在伤后亚急性硬脑膜下血肿：病程在伤后3 3d d至至3 3周以内。周以
17、内。3.3. 慢性硬脑膜下血肿：病程在伤后慢性硬脑膜下血肿：病程在伤后3 3周至数月。周至数月。21脑损伤脑损伤临床表现和诊断：临床表现和诊断：多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在，病情较重（比硬膜外血肿重）。多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在，病情较重（比硬膜外血肿重）。1、意识障碍：若脑挫裂伤较重或血肿形成较快：、意识障碍：若脑挫裂伤较重或血肿形成较快： 表现为意识障碍进行性加重，无中间清醒期或意表现为意识障碍进行性加重，无中间清醒期或意识好转期。若脑挫裂伤较轻，血肿形成慢。可有意识好转期。不伴有脑挫裂伤的单纯硬膜下血肿，识好转期。若脑挫裂伤较轻，血肿形成慢。可有意识好转期。不伴有脑挫裂
18、伤的单纯硬膜下血肿，表现与硬膜外血肿相似，有典型的中间清醒期。表现与硬膜外血肿相似，有典型的中间清醒期。 2、ICP增高增高3、瞳孔改变、瞳孔改变4、神经系统体征：伤后立即出现的运动障碍与功能区的挫裂伤有关。以后出现的有颅内血肿压迫、神经系统体征：伤后立即出现的运动障碍与功能区的挫裂伤有关。以后出现的有颅内血肿压迫有关。有关。 22脑损伤脑损伤CT：颅骨内板与脑表面之间出现半月性、新月性的高密度、等密度或：颅骨内板与脑表面之间出现半月性、新月性的高密度、等密度或混合密度阴影。混合密度阴影。23脑损伤脑损伤诊断：诊断：1、受伤史、受伤史 2、伤后立即昏迷并进行性加重、伤后立即昏迷并进行性加重 3
19、、CT检查可确诊检查可确诊处理和预后：处理和预后：u急性和亚急性硬脑膜下血肿一经确诊一经确诊应立即手术，根据急性和亚急性硬脑膜下血肿一经确诊一经确诊应立即手术，根据CT显示可显示可采取大骨瓣开颅。切开硬膜清除血肿、切除坏死脑组织后根据脑组织张力。采取大骨瓣开颅。切开硬膜清除血肿、切除坏死脑组织后根据脑组织张力。若术前已脑疝，硬脑膜应减张缝合、去骨瓣减压。若术前已脑疝，硬脑膜应减张缝合、去骨瓣减压。u慢性硬膜下血肿有临床症状者，一经确诊应尽早手术，可采取钻孔引流术慢性硬膜下血肿有临床症状者，一经确诊应尽早手术，可采取钻孔引流术急性和亚急性硬脑膜下血肿的病人预后较硬膜外血肿病人差。急性和亚急性硬脑
20、膜下血肿的病人预后较硬膜外血肿病人差。u慢性硬膜下血肿预后好。慢性硬膜下血肿预后好。24脑损伤脑损伤脑损伤的处理脑损伤的处理p （一）观察病情：（一）观察病情：p （二）特殊检测：（二）特殊检测：p （三）脑损伤的分级：（三）脑损伤的分级：p （四）一般处理的要求：（四）一般处理的要求：p （五）昏迷病人治疗和护理（五）昏迷病人治疗和护理p （六）脑水肿治疗（六）脑水肿治疗p （七）手术治疗（七）手术治疗p （八）并发症处理（八）并发症处理25脑损伤脑损伤1意识2瞳孔5其他4VS3NS体征一一 观察病情：观察病情：动态观察病情是早期发现脑动态观察病情是早期发现脑疝、早期疝、早期手术治疗、改善预
21、后的先决手术治疗、改善预后的先决条件。条件。26脑损伤脑损伤意识清楚：对环境刺激反应正确，定向力、 判断力、计算力正常。意识模糊：反应迟钝，淡漠，嗜睡，昏睡 语言，错乱，定向力障碍，躁动，谵妄。浅昏迷：对语言刺激失去反应，刺痛有敏 感反应。昏迷：指对痛觉反应迟钝，各种反射存在。深昏迷：一切反射消失。意识障碍分级1 1意识意识u意识障碍程度，作为判意识障碍程度，作为判断脑损伤轻重最重要的断脑损伤轻重最重要的指标。指标。u意识障碍出现的迟早和意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤原发性和继发性脑损伤重要依据。重要依据。27脑损伤脑损伤 昏迷评分（昏迷评分（
22、GCSGCS） 根据：睁眼、语言、肢体活动根据：睁眼、语言、肢体活动 睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应正常睁眼正常睁眼 4 4 正确回答正确回答 5 5 按吩咐动作按吩咐动作 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 错误回答错误回答 4 4 刺痛定位刺痛定位 5 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 语无伦次语无伦次 3 3 刺痛回缩刺痛回缩 4 4不能睁眼不能睁眼 1 1 只能发音只能发音 2 2 肢体屈曲肢体屈曲 3 3 不能言语不能言语 1 1 肢体过伸肢体过伸 2 2 无反应无反应 1 1 正常正常1515分，分，8 8分以下昏迷，最低分以下昏迷，最低3 3分。分。28脑损伤脑损伤p
23、 观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳孔形状、大小、对光反应。观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳孔形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下直径正常瞳孔等大等圆，自然光下直径3-4mm。直接、间接对光反应灵敏。药物、剧直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊骇痛、惊骇:吗啡、氯丙嗪吗啡、氯丙嗪缩瞳。阿托品、麻黄碱缩瞳。阿托品、麻黄碱散瞳。散瞳。p 患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍脑疝；脑疝；p 双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直脑干损伤或临终表脑干
24、损伤或临终表现；现；p 双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位中脑损伤；中脑损伤；p 有无间接对光反射有无间接对光反射鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不能外展且复视鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不能外展且复视外展神经外展神经受损；双眼同向凝视受损；双眼同向凝视额中回后份损伤；眼球震颤额中回后份损伤；眼球震颤小脑或脑干损伤。小脑或脑干损伤。p 一侧瞳孔大，伴意识障碍，多是小脑幕切迹疝。一侧瞳孔大，伴意识障碍，多是小脑幕切迹疝。2瞳孔：瞳孔：29脑损伤脑损伤3神经系统体征：神经系统体征： 进行性偏瘫进行性偏瘫脑疝脑疝-血肿。血肿。 原发损伤瘫不是进行
25、性加重。原发损伤瘫不是进行性加重。4 4生命体征：生命体征： 主要为脑干受损表现主要为脑干受损表现5 5其他剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝前兆。其他剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝前兆。30脑损伤脑损伤二二 特殊检测：特殊检测：1 1、CTCT：动态检测：动态检测目的目的l （1 1）能发现迟发血肿。）能发现迟发血肿。l （2 2）能动态了解血肿多少，决定手）能动态了解血肿多少，决定手术术 指征和时机。指征和时机。l （3 3）指导治疗，修正治疗方案，判）指导治疗，修正治疗方案，判断预后。断预后。2 2、颅内压监测、颅内压监测目的：目的：l （1 1）脑挫裂伤，用药控制压力。颅内压）脑挫裂伤，用药控制压
26、力。颅内压530mmH530mmH2 2O O ，预后不好。，预后不好。l （2 2）手术指征参考：颅压持续升高提示血肿，）手术指征参考：颅压持续升高提示血肿，考虑手术。考虑手术。l （3 3）判定预后：持续）判定预后：持续530mmH530mmH2 2O O预后不良。预后不良。31脑损伤脑损伤（三）、脑损伤的分级三）、脑损伤的分级我国标准：我国标准：u轻型：脑震荡，单纯颅骨骨折，昏迷轻型：脑震荡，单纯颅骨骨折，昏迷2020分钟分钟 以内，神经系统（以内，神经系统（- -），脑脊液（），脑脊液（- -）。）。u中型：轻脑挫裂伤，颅内小血肿，蛛网膜下中型：轻脑挫裂伤，颅内小血肿，蛛网膜下 腔出血
27、，无脑受压腔出血，无脑受压征，昏迷在征，昏迷在6 6小时内，有神经系统阳性体征，较轻生命体征改变。小时内，有神经系统阳性体征，较轻生命体征改变。u重型：广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏重型：广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷在迷在6 6小时以上，有神经系统阳性体征，有明显生命体征变化。小时以上，有神经系统阳性体征，有明显生命体征变化。 Glasgow Glasgow昏迷指数：昏迷指数： 轻度：轻度：13-1513-15分。分。 中度：中度：9-129-12分。分。 重度：重度：8 8分以下。分以下。32脑损伤脑损伤四四 一般处理的要求一般处理的要求u 1 1
28、、轻度脑损伤：急诊室观察、轻度脑损伤：急诊室观察2424小时。小时。 中度脑损伤：住院观察中度脑损伤：住院观察7272小时。小时。 重度脑损伤：住院实行重症监护，重度脑损伤：住院实行重症监护， ICU ICU 病房。病房。u 2 2、观察内容、观察内容 神经系统体征观察。神经系统体征观察。u 3 3、对症处理、对症处理 高高 热：降温。热：降温。 癫癫 痫：抗痫治疗。痫：抗痫治疗。 高颅压：脱水。高颅压：脱水。u 4 4、昏迷病人：给予昏迷治疗和护理。、昏迷病人：给予昏迷治疗和护理。u 5 5、头部、头部CTCT动态检测和颅内压检测，及动态检测和颅内压检测，及 时发现变化。时发现变化。u 6
29、6、做好术前准备，有手术指征时，及、做好术前准备，有手术指征时，及 时手术治疗。时手术治疗。33脑损伤脑损伤五五 昏迷病人治疗和护理昏迷病人治疗和护理治疗原则：保持内外环境稳定，防并发症发生。促进苏醒：胞二磷胆碱，神经营养药治疗原则：保持内外环境稳定，防并发症发生。促进苏醒：胞二磷胆碱，神经营养药护理：护理：1.1. 体位：床头抬高体位：床头抬高15153030，以促进静脉回流，减轻脑水肿。经常翻身，防止褥疮，以促进静脉回流，减轻脑水肿。经常翻身，防止褥疮2.2. 呼吸：持续低流量吸氧，保持呼吸道畅通，改善脑缺氧状态，防止误吸和窒息，监测血氧饱和度，及时吸痰，昏迷较呼吸：持续低流量吸氧，保持呼
30、吸道畅通，改善脑缺氧状态，防止误吸和窒息，监测血氧饱和度，及时吸痰，昏迷较深，咳嗽反射和吞咽反射消失，应尽早准备行气管插管或切开。深，咳嗽反射和吞咽反射消失，应尽早准备行气管插管或切开。3.3. 营养：留置胃管给与营养液管喂，还可以观察胃液性质，及早发现消化道出血。营养：留置胃管给与营养液管喂，还可以观察胃液性质，及早发现消化道出血。4.4. 留置尿管：预防尿潴留，观察尿液颜色，记录留置尿管：预防尿潴留，观察尿液颜色，记录2424小时尿量。长期大量使用甘露醇者，若发现血尿应及时通知医生。小时尿量。长期大量使用甘露醇者，若发现血尿应及时通知医生。 5.5. 保持大便通畅：便秘者可给缓泻剂或开塞露
31、，严禁灌肠，以免大量水分重吸收而加重脑水肿。保持大便通畅：便秘者可给缓泻剂或开塞露，严禁灌肠，以免大量水分重吸收而加重脑水肿。6.6. 烦躁病人的护理，使用床挡防止坠床，可使用约束带适当限制躁动肢体的活动，观察约束部位皮肤颜色，肢端循环，烦躁病人的护理，使用床挡防止坠床，可使用约束带适当限制躁动肢体的活动，观察约束部位皮肤颜色，肢端循环，松紧度松紧度7.7. 高热的护理：适应冰袋降温的定时观察冰敷部位的皮肤情况，防止冻伤和无效降温。使用冬眠药物时，要严密监测呼高热的护理：适应冰袋降温的定时观察冰敷部位的皮肤情况，防止冻伤和无效降温。使用冬眠药物时，要严密监测呼吸吸p p心率心率p p血压变化，
32、每血压变化，每15301530分钟记录一次。分钟记录一次。8.8. 防止并发症防止并发症34脑损伤脑损伤六六 脑水肿治疗脑水肿治疗l 脱水疗法：有高颅压，脱水疗法：有高颅压，CTCT示脑水肿。示脑水肿。l 激素：地塞米松。激素：地塞米松。l 过度换气。过度换气。脑水肿的观察与护理：脑水肿的观察与护理：伤后或术后伤后或术后72小时是脑水肿的高峰期，应密切注意观察病情变化，防止小时是脑水肿的高峰期，应密切注意观察病情变化，防止脑疝的发生。病人采取头高足低位，利于头部静脉回流。根据医嘱按时应用脑疝的发生。病人采取头高足低位，利于头部静脉回流。根据医嘱按时应用脱水剂，每日输液量控制在脱水剂，每日输液量
33、控制在15002000毫升，应给予清淡饮食。应用脱水剂毫升，应给予清淡饮食。应用脱水剂期间补充钾盐，定是化验血生化，防止电解质紊乱。输钾时，浓度不要过高，期间补充钾盐，定是化验血生化，防止电解质紊乱。输钾时，浓度不要过高，速度不要过快，见尿补钾。速度不要过快，见尿补钾。35脑损伤脑损伤七七 手术治疗手术治疗1 开放性脑损伤治开放性脑损伤治疗清创，变开放为疗清创，变开放为闭合。六清一补。闭合。六清一补。2闭合性脑损伤治闭合性脑损伤治疗对颅内血肿或重疗对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压水肿引起的颅内压增高和脑疝的治疗。增高和脑疝的治疗。3 颅内血肿手术指征颅内血肿手术指
34、征 意识障碍逐渐加深。意识障碍逐渐加深。 颅内压检测，颅内压颅内压检测，颅内压270mmH2O ，并，并呈进行性增高。呈进行性增高。 有局灶性脑损害：由于血肿所致。有局灶性脑损害：由于血肿所致。 CT检查血肿：幕上大于检查血肿：幕上大于40ml。 幕下大幕下大于于10ml。或血肿不大，但中线移位。或血肿不大，但中线移位1cm，或脑室脑池受压明显者。，或脑室脑池受压明显者。 在保守治疗中病情恶化，颞叶血肿易引在保守治疗中病情恶化，颞叶血肿易引起脑疝，起脑疝， 硬膜外血肿不易吸收可放宽手硬膜外血肿不易吸收可放宽手术指征。术指征。 失状窦血肿，压迫窦回流，易致高颅压。失状窦血肿，压迫窦回流，易致高颅
35、压。4 脑挫裂伤合并脑水肿脑挫裂伤合并脑水肿 手术指征手术指征 意识障碍进行性加重或已意识障碍进行性加重或已有脑疝。有脑疝。 CTCT中线明显移位或脑室受中线明显移位或脑室受压。压。 在脱水、激素治疗过程中，在脱水、激素治疗过程中，病情进行性恶化。病情进行性恶化。36脑损伤脑损伤手术方法：手术方法：1.1. 血肿清除。血肿清除。2.2. 去骨瓣减压去骨瓣减压3.3. 脑室内引流。脑室内引流。4.4. 钻孔引流术钻孔引流术37护理护理八）、并发症处理护理八）、并发症处理护理压力性损伤压力性损伤每每1313小时翻身一次，并按摩受压部位皮肤。小时翻身一次，并按摩受压部位皮肤。在骨骼突出处等易受压部位
36、应垫软垫，尤其注意在骨骼突出处等易受压部位应垫软垫，尤其注意骶尾部，足跟，耳廓等骨隆突部位，有条件者应骶尾部，足跟，耳廓等骨隆突部位，有条件者应使用电动气垫床以减轻局部受压。保持床铺清洁使用电动气垫床以减轻局部受压。保持床铺清洁干燥及皮肤清洁，定时翻身，给与支持疗法，改干燥及皮肤清洁，定时翻身，给与支持疗法，改善全身营养状况，是预防褥疮的主要措施。善全身营养状况，是预防褥疮的主要措施。应激性溃疡应激性溃疡是中性颅脑损伤的常见并发症，也是导致死亡的是中性颅脑损伤的常见并发症，也是导致死亡的主要因素之一。主要表现为：咖啡色胃液和柏油样便主要因素之一。主要表现为：咖啡色胃液和柏油样便p肠麻痹者可因出
37、血储存于肠腔而出现腹胀，出血较肠麻痹者可因出血储存于肠腔而出现腹胀，出血较多时可出现面色苍白脉搏细速血压下降等休克表现，多时可出现面色苍白脉搏细速血压下降等休克表现，昏迷病人早期留置胃管有利于及早发现病情变化并采昏迷病人早期留置胃管有利于及早发现病情变化并采取抢救措施。需严密观察病人的生命体征及尿量变化取抢救措施。需严密观察病人的生命体征及尿量变化及胃液的颜色和量。出血量大于及胃液的颜色和量。出血量大于400毫升者，应输新毫升者，应输新鲜血，若出血不止，应开腹手术止血。鲜血，若出血不止，应开腹手术止血。肺部感染肺部感染由于咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失，口腔由于咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失，口腔
38、及呼吸道分泌物及呕吐物容易误吸或坠积肺部而及呼吸道分泌物及呕吐物容易误吸或坠积肺部而引起肺部感染。翻身时应注意扣背以利于分泌物引起肺部感染。翻身时应注意扣背以利于分泌物引流，及时彻底的吸痰。痰液粘稠可给雾化吸入，引流，及时彻底的吸痰。痰液粘稠可给雾化吸入，每日每日2次。必要时及早行气管切开并严格执行其次。必要时及早行气管切开并严格执行其护理常规，同时加强口腔护理，每日用盐水棉球护理常规，同时加强口腔护理，每日用盐水棉球擦洗擦洗2次。次。泌尿系统感染泌尿系统感染主要原因是长期留置尿管，做好尿管护理和会阴护理，主要原因是长期留置尿管，做好尿管护理和会阴护理，观察尿液的颜色性状量，发现异常及时处理，
39、尿液有观察尿液的颜色性状量，发现异常及时处理，尿液有沉淀者，可给与膀胱冲洗，训练膀胱储尿功能，定时沉淀者，可给与膀胱冲洗，训练膀胱储尿功能，定时更换尿管和尿袋更换尿管和尿袋38护理护理八）、并发症处理护理八）、并发症处理护理暴露性角膜炎暴露性角膜炎眼睑闭合不全者，给与眼药膏保眼睑闭合不全者，给与眼药膏保护；无需随时观察瞳孔时，可用护；无需随时观察瞳孔时，可用纱布遮盖上眼睑，甚至行眼见缝纱布遮盖上眼睑，甚至行眼见缝合术合术废用综合征废用综合征脑损伤病人因意识不清或肢体功脑损伤病人因意识不清或肢体功能障碍，可发生关节痉挛和肌萎能障碍，可发生关节痉挛和肌萎缩。应保持病人肢体于功能位，缩。应保持病人肢体于功能位，防止足下垂。每日作四肢关节被防止足下垂。每日作四肢关节被动活动及肌按摩动活动及肌按摩2-32-3次，防止肢体次，防止肢体挛缩和畸形挛缩和畸形39thanks!thanks!40
