1、 急性胰腺炎的诊治 急性胰腺炎的定义 急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活而发生自身消化的化学性炎症 。临床上可分为轻型和重型，前者多见，占80%左右，预后良好；后者少见，但病情严重，死亡率达10%-20%。 急性胰腺炎病因 胆道结石：占50%-60%。 酒精：占14%。 创伤性：ERCP、外伤、胃及胰腺手术等。 代谢因素：高钙血症、高脂血症。 其它：妊娠、腮腺炎后、药物等。 特发性：占20%左右。胆总管结石急性胰腺炎分类 病理分类法：水肿型和坏死型。 病因分类法：胆石性、酒精性、家族高 脂血症性、外伤性等。 临床分类法：轻型胰腺炎和重症胰腺炎。轻型急性胰腺炎 急性起病，常有呕吐、腹胀、体温不同程度
2、升高、心率加快、白细胞计数上升、血或尿淀粉酶升高。 无脏器功能障碍，不存在胰腺坏死、脓肿或假性囊肿。 对临床治疗反应良好，症状、体征和实验室指标可迅速恢复正常。重症急性胰腺炎 急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等并发症，或两者兼有。 腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱和消失。 可伴发一个和多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢紊乱，包括高血糖、低血钙。暴发性急性胰腺炎 发病后很快出现脏器功能障碍，常规治疗不能阻止病情恶化，死亡率极高。 腹膜后有严重的胰外侵犯，存在过度胰酶激活和大量炎性渗出。 可合并腹腔间隔室综合征，加剧脏器功能衰竭。 机制：在持续而严重的致病
3、因子作用下，导致细胞因子和炎症介质过度释放及全身毛细血管渗漏综合征。急性胰腺炎分期 急性反应期：自发病至两周左右，常有休克、肾衰、 呼衰、脑病等主要并发症。 全身感染期：2周-2月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。 残余感染期：2-3月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜残腔，常常引流不畅，伴有消化道瘘。急性胰腺炎临床诊断 典型上腹痛 血清淀粉酶和/或脂肪酶正常上限3倍以上 CT特征性的影像学改变 具备上述2项即可诊断APSAP临床评分系统 Ranson sign 3 APACHE- 8 Ranson s标准 In admission During
4、initial 48h Age55 years . Hct decrease of 10 vol% WBC16.0109/L. . BUN increase of 5mg/dl Glucose11.1 mmol/L. . Ca2+350 u/L . Pao2250 u/L . Base deficit 4 mEq/L . Fluid sequestration 6 L 表2 APACHE-评分系统 高于正常上限 低于正常上限A. 急性生理评分(A) +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4温度(直肠) 41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-3
5、3.9 30-31.9 29.9平均动脉压 160 130-159 110-129 70-109 50-69 49(mmHg)心率 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39呼吸 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 5P(A-a)O2 500 350-499 200-349 70 61-70 55-60 7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 7.15Na+ 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 11
6、0K+ 7 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 2.9Cr 3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 0.6Hct 60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 20WBC 40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 1HCO3 52 41-51.9 41-40.9 22-31.9 18-21.9 15-17.9 15(mmol/L)B. 年龄因素评分: 0 分 2分 3分 5分 6分 75 肝 心血管 呼吸 肾 免疫C. 慢性健康状况评分 2分 5分 2分 5分 2分 5分 2分 5分 2分 5分注：A
7、PACHE-评分=A+B+C重症急性胰腺炎影像学检查 急诊B超：应在24-48hr实施，主要了解AP是否系胆囊结石所引起。 急诊CT：重症AP应做增强CT扫描，了解胰腺坏死的部位、程度以及胰外侵犯范围。但下列两种情况CT不做增强扫描： 1. Cr2mg/L。 2.对碘剂过敏。 MRI：价值与CT相同。 ERCP：仅用于总胆管结石导致的胆源性AP。胆源性急性胰腺炎(入院时)n男性，47岁nRanson signs:4nCT平扫见胰腺弥漫性肿大，胰周有大量液体积聚。胆源性急性胰腺炎(13天后)n胰颈和胰尾见液性坏死n胰尾周围脂肪结节坏死胆源性急性胰腺炎(23天后)23天后，增强CT原坏死处形成假性
8、囊肿Balthazar-Ranson Grading System A: Normal appearing pancreas. B: Focal or diffuse enlargement of the pancreas. C: Pancreatic gland abnormalities associated with mild peripancreatic inflammatory changes(“Stranding”). D: Fluid collection in a single location,usually within the anterior pararenal spa
9、ce. E: Two or more fluid collections near the pancreas and/or the presence of gas in or adjacent to the pancreas. nBalthazar-Ranson(C级)Balthazar-Ranson(D级)Balthazar-Ranson(E级)nBlack bars = complicationsn white bars = mortality. 局部并发症-急性液体积聚 发生于胰腺炎病程早期，为于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。轻型或重症AP均可发生. 通常靠影像学检查（B超、CT）
10、发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。 急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性胰腺假性囊肿或胰腺脓肿。 急性液体积聚 局部并发症-胰腺坏死 指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。 胰腺坏死可分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。 增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法:胰腺实质无强化区3cm或30%胰腺无强化。胰腺坏死与死亡率、并发症nBlack bars = complicationsnwhite bars = mortality.局部并发症-急性胰腺假性囊肿 急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。 假性囊肿的形成通常需要4周，其囊液富含胰酶。 大多数假性
11、囊肿是无菌的，当继发感染，假性囊肿改称胰腺脓肿。 多数假性囊肿通过影像学检查确定诊断。 急性胰腺假性囊肿 局部并发症-胰腺脓肿 发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。 发生于急性胰腺炎后期，常在发病后4-6周形成。 胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成，少数由假性囊肿合并感染所致。 有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这有别于感染性坏死。 急性胰腺炎的鉴别诊断 肠系膜缺血或梗死 胃、十二指肠溃疡穿孔 小肠梗阻 胆绞痛 下壁心肌梗死 宫外孕 主动脉夹层高淀粉酶血症 胰腺疾病 ERCP和胆总管结石 急性胃肠炎 炎症性肠病 活动性肝炎和肝
12、硬化 糖尿病酮症酸中毒高淀粉酶血症 恶性肿瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、结肠癌、多发性骨髓瘤等。 巨淀粉酶血症-SLE、类风关、恶性肿瘤，也见于少数正常人。 S-淀粉酶升高为主的疾病-唾液腺疾病、肺炎、异位妊娠破裂、神经性厌食等。重症急性胰腺炎的监测下列指标提示病情严重1. 循环系统：收缩压130次/分，有心律失常。2. 呼吸系统：PaO235次/分，呼吸困难，可能存在ARDS。3. 肾功能：尿量11.0mmoi/L; 血钙38.5,WBC15109,体检有明显腹膜炎体征，腹膜刺激症状大于两个象限。 细针穿刺：CT导引下细针穿刺涂片或培养找到细菌者。 非手术治疗-未感染患者 禁食 胃肠减压 抗胰酶
13、药物非手术治疗-未感染患者 补充晶体和胶体及纠正电解质 营养支持：TPN和/或EN非手术治疗-未感染患者 预防感染：应选用能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、泰能、甲硝唑。 腹胀可用生大黄15克胃管内灌注，每天两次；中药皮硝500克全腹外敷，每天两次。 腹腔大量积液伴严重毒血症状可加作腹腔灌洗。急性胆源性胰腺炎内镜治疗 急性胰腺炎不是ERCP的禁忌症 重症ABP伴胆道梗阻在48hr内行急诊ERCP治疗已成一线治疗方案 轻症ABP一般不推荐在急性发作时行ERCP，在发作过后2-4周内行胆囊切除。ABP介入治疗指征 T38 血清胆红素2.2mg/dl 胆管扩张11mm B超提示胆管结石ABP内镜治
14、疗方法 ERCP+EST+取石 ERCP+EST+取石+ENBD ERCP+ENBD内镜治疗ABP疗效 缩短平均住院天数 死亡率下降 并发症发生率降低 手术治疗-伴感染患者 加强治疗：根据病原菌体外药敏结果换用针对性强效抗生素治疗、增加强效胰酶抑制剂和加强支持疗法，观察24hr。如病情继续恶化，应立即作外科手术治疗。 手术方法：主要为胰腺坏死组织清除术、小网膜囊局部引流加持续灌洗，腹膜后侵犯严重者，加作后腹膜引流。坏死广泛、感染十分严重时加作胃、肠造瘘。有胆道感染时作胆总管引流。 全身并发症的处理 休克-迅速补液，必要时输入白蛋白。 ARDS-血气分析监测，合理氧疗，呼吸机辅助呼吸(PEEP)
15、保持Pao260mmHg, 氧饱和度90%以上。 肾衰- 腹膜透析或血液透析。 低钙血症-静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml/次，每天1-3次。 高糖血症-血糖11.0mmol/L时应使用小剂量胰岛素持续静脉点滴。急性液体积聚 80%-85%自行吸收 10%-20%发展成假性囊肿或胰腺脓肿 急性期无需处理胰腺假性囊肿的处理 囊肿6cm，无症状，不处理，随访观察； 囊肿6cm，但出现症状或体积增大，行外引流或内引流 囊肿6cm，手术或内引流胰腺脓肿的处理 高热不退、持续腹痛、上腹部包块； 穿刺有脓液存在，细菌或真菌培养阳性； B超和/或CT证实确有脓肿形成者. 立即作手术引流SAP的营养支持 TP
16、N ENTPN配方 50%60%碳水化合物 20%30%脂肪 15%20%蛋白质肠外营养的实施 由医师和护士组成专门营养小组 全营养混合液(TNA)的配制-3L袋 输液途径：周围或中心静脉；后者多采用颈内静脉或锁骨下静脉 输注速度：24hr连续均匀、缓慢点注肠内营养(EN)的必要性 改善肠粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等肠粘膜细胞所需要的组织特需营养。 促进肠蠕动功能的恢复， 加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌肠内营养的目的 减少细菌移位 提供肠道营养、增强免疫功能 维护肠粘膜屏障功能肠内营养对胰腺分泌的影响 肠内营养的组成 蛋白质、脂肪能刺激胰腺分泌，碳水化合物影响较小。 肠内喂养部
17、位 空肠管饲对胰腺几无刺激。早期肠内营养的可行性 Eatock等对26例SAP患者在人院后48h内即通过鼻小肠管给予EN，有22例患者能很好的耐受，所有患者在EN的过程中，EN末使AP的病情恶化，提示对SAP患者早期进行EN是安全的。 Eatock FC. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe.Int J pancreatol, 2000，28:23-29肠内营养途径 经内镜或X线透视下放置鼻空肠喂饲管 经腹腔镜行空肠造瘘术 手术时行空肠造瘘术内镜下放置鼻空肠营养管肠内营养剂的实施
18、半要素膳是目前理想的肠内营养剂 起始浓度为6%-10%，用微泵灌注40-60ml/h,每12小时按25ml/h递增，达到预期液量后增加浓度。 在3-5天后达到全浓度(24%)的用量(2000ml) EN液有一定粘滞性，常需输液泵均匀输注。营养方法的选择 当肠道不能应用时，从肠外给予营养。 当肠道有功能，且能安全使用时，应用它。Thank you ! 谢 谢 !后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
