1、ECMO治疗重症暴发性心肌炎一例1 祝某，男，46岁，以“间断发热8天，加重伴意识丧失1天”为主诉于2017-4-22 由急诊收入我科。 8天前受凉后出现发热，体温波动于38-39，伴头痛、恶心、腹 痛、食欲减退，至诊所予以对症治疗，症状缓解。1天前突发意识 丧失，至周口市中心医院，后多次出现意识丧失、血压测不出、 双眼上翻、四肢抽搐，每次持续约2分钟，紧急予以心肺复苏。查 心肌标志物显著增高，急诊来我院。 既往体健，吸烟20余年，每天20支，间断饮酒10余年，每次约200ml。 T 36.4，P 56次/分，R 25次/分，Bp 90/50mmHg（多巴胺应用）。 神志清，双下肺呼吸音弱，未
2、闻及干湿性啰音。心率56 次/分，律 不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，足背动脉 搏动可。 CVP 40cmH20病例简介2入院当天急查血结果3入院当天急查血结果4入院当天急查血结果5入院当天急查血结果6入院当天急查血结果7入院心电图入院心电图8入院心电图入院心电图9入院心电图入院心电图10入院心脏彩超入院心脏彩超11床旁胸片12病毒全套结果13 问题1：该患者诊断考虑以下哪些可能？A.急性心肌梗死B.病毒性心肌炎C.心肌病D. Tako-Tsubo综合征E.变异型心绞痛14初步诊断冠心病 急性心肌梗死？ 病毒性心肌炎？1. 患者青壮年男性，发病前有受凉发热病史2. 无胸闷、胸痛
3、的表现，心脏首发症状为晕厥3. 既往无器质性心脏病病史，有冠心病危险因素（不良习惯）。4. 心电图示三度房室传导阻滞；心肌酶、心肌标志物显著升高； 胸片示心脏增大；心超示射血分数减低，室壁运动减弱。15修正诊断：重症暴发性心肌修正诊断：重症暴发性心肌炎炎 心源性休克心源性休克16启动重症病毒性心肌炎药物治疗1.更昔洛韦2.美罗培南3.磷酸肌酸4.维生素C5.甲强龙80mg6.阿拓莫兰7.多巴胺8.速尿9.异丙肾上腺素17 问题2：病毒性心肌炎的治疗哪些是合理的？A.抗病毒治疗B.营养心肌C.大剂量VitCD.激素冲击治疗E.丙种球蛋白18入院后病情变化 次日查房： 血压90/60mmHg左右（
4、多巴胺8-10g/kg/min）在应用的状态下 心率55-65次/分（异丙肾上腺素）III度房室传导阻滞CVP26cmH2019临时起搏器植入激素+丙种球蛋白冲击 加强纠正心力衰竭治疗方案调整治疗方案调整204月23日夜间，患者再次出现血压下降（60/40mmHg），增加 去甲肾上腺素的应用病情变化病情变化21 问题3：针对患者目前的心源性休克状态，采取哪项治疗措施更为合理？A. IABP支持B. ECMO支持C. IABP联合ECMO支持D.左心室辅助装置224月24日科室讨论后急诊冠脉造影：冠脉未见明显狭窄 ECMO植入23当机立断给予ECMO支持一种持续体外生命支持疗法一种持续体外生命支
5、持疗法，可部可部 分或完全替代患者心肺功能分或完全替代患者心肺功能，使心使心 肺得以充分休息，从而为原肺得以充分休息，从而为原发发病的病的 治疗争取时间。治疗争取时间。原理：一路管道将体内血液原理：一路管道将体内血液引引流至流至 储血罐，储血罐，由机由机械械泵将血泵将血泵入泵入氧氧合器合器， 经膜肺将血液氧合、排经膜肺将血液氧合、排除除CO2CO2并加并加 温后再经过另一管温后再经过另一管路输回体路输回体内。内。主要有单纯辅助肺功能主要有单纯辅助肺功能的的VV-ECMO VV-ECMO 及同时辅助心肺及同时辅助心肺的的VA-ECMOVA-ECMO两种模两种模 式。式。ECMO (extraco
6、rporeal membrane oxygenation)：体外膜肺氧合241.挽救治疗挽救治疗2.早期干预早期干预3.过渡治疗过渡治疗：最常见于心肺移植患者，为等待供体而行ECMOECMO的治疗目标的治疗目标251.循环支持：循环支持：急性心肌炎，急性心肌梗死导致的心源性休 克和心脏术后的心源性休克，安装心室辅助、人工心脏 和心脏移植前的过渡2.呼吸支持：呼吸支持：成人呼吸窘迫综合征，新生儿肺疾病3.替代体外循环替代体外循环：肺移植、神经外科、供体脏器支持、急性肺栓塞ECMO的适应证的适应证261.疾病潜在可逆性疾病潜在可逆性2.原发疾病病情的严重程度及进展情况原发疾病病情的严重程度及进展情
7、况3.合并症及并发症合并症及并发症4.社会社会-经济因素经济因素5.禁忌症禁忌症6.管理经验及团队建设管理经验及团队建设ECMO患者的选择患者的选择27 问题4：ECMO应用过程中需要警惕哪些并发症的发生？A.栓塞B.出血C.感染D.溶血E.血小板减少28ECMO后后29ECMO后后出血风险大，谨出血风险大，谨防防DIC输注新鲜冰冻血浆及冷输注新鲜冰冻血浆及冷沉沉淀淀30ECMO后后输注红细胞输注红细胞2u，为，为下下机准机准备备31输血后复查血凝输血后复查血凝32ECMO应用4天后（4-28）撤除ECMO撤除指征：1.ECMO灌注流量减少至机体 正常血流量的10%-25%，血 流动力学维持稳
8、定。2.血管活性药物用量不大， 且依赖性小。3.心电图示无心律失常表现。4.心脏彩超示心脏射血分数 基本正常或轻度减低。5.膜肺氧合器的FiO2降至21%， 机械通气FiO2小于50%，PIP30cmH2O，PEEP8cmH2O，SaO2正常。3334 入院两周患者心率为三度房室传导阻滞 建议植入永久起搏器35VA-ECMO的适应症 心源性休克 心肌炎 心肌梗死 肺栓塞 心肌病（为植入装置或 移植做准备） 心脏手术后不能脱离体外循环 心脏大血管创伤经验与体会36小结1. 暴发性心肌炎病程凶险，迅速的明确诊断并给予针对 性的治疗极其重要。2. 暴发性心肌炎进展迅速，当机立断的临床决策（ECMO 支持）对患者预后极其重要。3. ECMO能使心肌炎患者心脏等到最有效的休息，对患者心功能的恢复极其有利。4. 甲强龙及丙种球蛋白的冲击治疗对暴发性心肌炎的疗效也是功不可没的。37Thanks38
