1、 诊断学诊断学 第三节第三节 水肿水肿 课时安排：课时安排：1 1节节教学课型：理论课教学课型：理论课教学目的要求：教学目的要求： 掌握：掌握：水肿的定义、水肿的病因与临床表现；水肿的定义、水肿的病因与临床表现； 熟悉：熟悉：水肿的伴随症状及问诊要点。水肿的伴随症状及问诊要点。 了解：发生机制。了解：发生机制。 教学重点与教学难点教学重点与教学难点 重点：重点： 水肿的定义、发病机制水肿的定义、发病机制, ,各种病因所致水肿各种病因所致水肿 的鉴别的鉴别 难点：难点： 水肿发病机制与临床表现的联系水肿发病机制与临床表现的联系教学方法：教学方法： 课堂讲授法课堂讲授法, ,辅以启发式提问。辅以启
2、发式提问。教学手段：教学手段： 多媒体教学多媒体教学 第三节第三节 水肿水肿 一一. .概述概述 1.1.水肿水肿: :是指人体组织间隙或体腔内过多液体的积聚，称为水肿。是指人体组织间隙或体腔内过多液体的积聚，称为水肿。 2.隐性水肿隐性水肿：体内潴留的液体未超过体重的：体内潴留的液体未超过体重的1010时，临床上常不能发现水肿的时，临床上常不能发现水肿的体征，此时称为隐性水肿。体征，此时称为隐性水肿。 3.凹陷性水肿凹陷性水肿: 指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷。指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷。4.非凹陷性水肿非凹陷性水肿: 是指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显
3、或没有凹痕。是指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕。 5.5.水肿分类水肿分类 (1)(1)全身性水肿定义全身性水肿定义 液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时称全身性水肿。液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时称全身性水肿。如心源性水肿如心源性水肿 (2)(2)局部性水肿定义局部性水肿定义 液体积聚在局部组织间隙时称局部性水肿。液体积聚在局部组织间隙时称局部性水肿。 如血栓性静脉炎，液体积聚在体腔内如血栓性静脉炎，液体积聚在体腔内, , 如如胸水胸水 二二. .发生机制发生机制1.1.血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调 该平衡取决于该平衡取决于: : 平均有效流体静压毛
4、细血管平均血压组织平均有效流体静压毛细血管平均血压组织 间液的流体静压间液的流体静压 促使毛细血管内的液体促使毛细血管内的液体向组织间滤出向组织间滤出有效胶体渗透压血浆胶体渗透压组织间液有效胶体渗透压血浆胶体渗透压组织间液 的胶体渗透压的胶体渗透压 促使组织间液促使组织间液向毛细血管回流向毛细血管回流 2.2.产生水肿的主要因素：产生水肿的主要因素： 钠与水的潴留：继发性醛固酮增多症钠与水的潴留：继发性醛固酮增多症 毛细血管滤过压升高：右心衰毛细血管滤过压升高：右心衰 毛细血管通透性增高：急性肾炎毛细血管通透性增高：急性肾炎 血浆胶体渗透压降低：慢性肾炎、肾综血浆胶体渗透压降低：慢性肾炎、肾综
5、 淋巴回流受阻：淋巴回流受阻：丝虫病丝虫病 三三. .病因与临床表现病因与临床表现1.1.心源性水肿心源性水肿病因：病因：主要是右心衰的表现主要是右心衰的表现 机制：机制： 血液淤积于静脉端，有效循环血量减少血液淤积于静脉端，有效循环血量减少 肾血流量减少，肾小球滤过率肾血流量减少，肾小球滤过率继发性醛固酮增多，肾小管回收重吸收水、钠继发性醛固酮增多，肾小管回收重吸收水、钠 钠、水潴留钠、水潴留, ,导致水肿导致水肿 继发性醛固酮增多引起钠水潴留继发性醛固酮增多引起钠水潴留 （决定水肿程度）（决定水肿程度） 静脉淤血，组织液回吸收减少静脉淤血，组织液回吸收减少 ( (决定水肿部位决定水肿部位)
6、 ) 特点：特点： 首先出现于身体下垂部位；首先出现于身体下垂部位； 活动后明显，活动后明显， 休息后减轻或消失（休息后减轻或消失（上行性水肿上行性水肿) ) 对称性、对称性、凹陷性水肿凹陷性水肿 2.2.肾源性水肿肾源性水肿病因：病因：见于各型肾炎和肾病见于各型肾炎和肾病 机制机制: : 肾排钠水减少肾排钠水减少 钠、水潴留钠、水潴留, ,细胞外液增多细胞外液增多, ,毛细血管静水压升高毛细血管静水压升高 水肿水肿基本机制基本机制: :钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。 导致钠水潴留因素：导致钠水潴留因素： 肾小球超滤系数及滤过率下降，肾小管回吸收肾小球超滤系数
7、及滤过率下降，肾小管回吸收 钠增加（钠增加（球球- -管失衡管失衡 ）导致）导致钠水潴留钠水潴留； 大量蛋白尿致低蛋白血症致胶体渗透压下降引大量蛋白尿致低蛋白血症致胶体渗透压下降引 起起水分外渗；水分外渗； 肾实质缺血，刺激肾素肾实质缺血，刺激肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮活醛固酮活 性增加致性增加致钠水潴留钠水潴留； 肾内前列腺素产生减少，致肾肾内前列腺素产生减少，致肾排钠减少排钠减少。 肾性水肿特点：肾性水肿特点： 晨起时眼睑与颜面晨起时眼睑与颜面水肿水肿 全身水肿（全身水肿（下行性水肿下行性水肿） 常有尿改变常有尿改变 高血压、肾功能损害表现高血压、肾功能损害表现 心源性和肾
8、源性水肿的鉴别诊断鉴别点心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点 肾源性水肿肾源性水肿 心源性水肿心源性水肿 开始部位开始部位 从眼睑、颜面、全身从眼睑、颜面、全身 从足部到全身从足部到全身 下行性下行性 上行性上行性 发展快慢发展快慢 常迅速常迅速 较缓慢较缓慢 水肿性质水肿性质 软而移动性大软而移动性大 比较坚实比较坚实 移动性较小移动性较小 伴随症状伴随症状 其他肾脏病体征其他肾脏病体征 心功能不全体征心功能不全体征 如蛋白尿、血尿如蛋白尿、血尿 心脏增大、杂音心脏增大、杂音 管型尿、眼底改变管型尿、眼底改变 肝大、静脉压升高肝大、静脉压升高 3.3.肝源性水肿肝源性水肿病因：病因：见于失代偿
9、期肝硬化见于失代偿期肝硬化 水肿和腹水形成的主要机制水肿和腹水形成的主要机制: : 肝功能的减退及门静脉高压肝功能的减退及门静脉高压 门脉高压门脉高压 低蛋血症低蛋血症 肝淋巴液回流受阻肝淋巴液回流受阻 继发性醛固酮增多继发性醛固酮增多 常伴有常伴有: : 肝掌肝掌 蜘蛛痣蜘蛛痣 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 特点特点: :主要表现为主要表现为腹水腹水 也可首先出现踝部水肿，渐向上发展也可首先出现踝部水肿，渐向上发展 4.4.营养不良性水肿营养不良性水肿 病因病因: : 慢性消耗性疾病：慢性消耗性疾病：艾滋病、癌症病人艾滋病、癌症病人 蛋白丢失性肠病：蛋白丢失性肠病： 蛋白丧失胃肠综合征蛋白丧失胃
10、肠综合征又称蛋白丧失性胃肠病，也有人称为蛋白漏出性胃肠病或又称蛋白丧失性胃肠病，也有人称为蛋白漏出性胃肠病或渗出性胃肠病：渗出性胃肠病： 是指由于多种原因所引起的是指由于多种原因所引起的血浆蛋白特别是白蛋白血浆蛋白特别是白蛋白从胃肠粘膜丢失而导致的一从胃肠粘膜丢失而导致的一种综合征。种综合征。 重度烧伤：重度烧伤：低蛋白血症低蛋白血症 水肿机制水肿机制: : 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 水肿特点水肿特点: : 常有消瘦、体重减轻常有消瘦、体重减轻 常从足部开始逐渐蔓延全身常从足部开始逐渐蔓延全身 5.5.其他原因的全身性水肿其他原因的全身性水肿 (1)(1)黏
11、液性水肿黏液性水肿: :组织液所含蛋白质量较高组织液所含蛋白质量较高 黏液性水肿也称真性粘液性水肿，是由黏液性水肿也称真性粘液性水肿，是由甲低甲低 导致甲状腺素缺少，面部出现导致甲状腺素缺少，面部出现蜡样水肿。蜡样水肿。 非凹陷性水肿非凹陷性水肿，水肿处皮肤苍白或蜡黄色，水肿处皮肤苍白或蜡黄色， 由由粘多糖沉积粘多糖沉积所致所致 特点特点: : 全身性浮肿全身性浮肿 非凹陷性水肿非凹陷性水肿 有特征性的面部表现为：有特征性的面部表现为： 表情淡漠、呆板，表情淡漠、呆板， 面及眼睑水肿，面及眼睑水肿， 鼻宽，唇厚，舌大鼻宽，唇厚，舌大 光滑发红，光滑发红， 发音喋喋不清，言语缓慢费力。发音喋喋不
12、清，言语缓慢费力。 (2)(2)经前期紧张综合征经前期紧张综合征 特点特点: : 为月经前为月经前7-147-14天出现的眼睑、踝部及手部轻天出现的眼睑、踝部及手部轻 度水肿，度水肿， 可伴乳房胀痛和盆腔沉重感可伴乳房胀痛和盆腔沉重感, , 月经后渐消退。月经后渐消退。 (3)(3)药物性水肿药物性水肿 糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、 钙通道阻滞药（钙通道阻滞药（硝苯地平、维拉帕米、尼群硝苯地平、维拉帕米、尼群 地平）地平）等治疗中，与水钠潴留有关。等治疗中，与水钠潴留有关。 双下肢水肿多见双下肢水肿多见 多为轻度水肿，停药可消失多为轻度水肿，停药可消
13、失。 (4)(4)特发性水肿特发性水肿 特发性水肿的定义特发性水肿的定义: : 指指非由非由心、肾、肝脏疾患或其他已知原因引起心、肾、肝脏疾患或其他已知原因引起 的水肿。的水肿。 临床上发现不少中年妇女颜面和四肢出现水肿临床上发现不少中年妇女颜面和四肢出现水肿, ,尤其在立位时双下肢水肿尤其在立位时双下肢水肿明显加重。明显加重。 可间歇性发作可间歇性发作, ,或持续几年甚至几十年。或持续几年甚至几十年。 病因尚不完全清楚病因尚不完全清楚, ,与内分泌功能失调和直立体位的反应异常有关。与内分泌功能失调和直立体位的反应异常有关。主要表现在：主要表现在： 身体下垂部位，身体下垂部位， 多见于成年肥胖
14、妇女，多见于成年肥胖妇女， 常与情感、精神变化有关，常与情感、精神变化有关， 伴疲倦、头昏、伴疲倦、头昏、 头痛、焦虑、失眠等头痛、焦虑、失眠等 神经官能症表现。神经官能症表现。 立卧位试验立卧位试验 清晨空腹饮水清晨空腹饮水10001000毫升，以后每小时留尿一次共四次，测量每次尿量。毫升，以后每小时留尿一次共四次，测量每次尿量。 第一天取立位第一天取立位( (不能坐不能坐) )四小时，四小时， 第二天取去枕平卧位四小时，第二天取去枕平卧位四小时， 若立位四小时总尿量若立位四小时总尿量低于低于卧位四小时总尿量卧位四小时总尿量5050以上，则符合本病。以上，则符合本病。 (5)(5)结缔组织疾
15、病结缔组织疾病所致的水肿所致的水肿 如硬皮病如硬皮病、SLESLE、 皮肌炎皮肌炎 水肿分度水肿分度 轻度轻度: : 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下 组织，指压后组织组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。轻度下陷，平复较快。 中度中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明 显，平复缓慢显，平复缓慢. .重度重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或 有液体渗出，浆有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦膜腔可见积液，外阴亦 可严重水肿可严重水肿全身水肿伴腹水全身水肿伴腹水 ( (二二) )局部性水肿局
16、部性水肿 1.1.机理机理: :局部静脉、淋巴回流受阻、毛细血管通透性增高、局部静脉、淋巴回流受阻、毛细血管通透性增高、血管神经性水肿血管神经性水肿 2.2.见于见于 炎炎 症症 血栓血栓 创伤创伤 过敏过敏 四四. .伴随症状伴随症状 1.1.水肿伴肝肿大水肿伴肝肿大 心源性心源性 肝源性肝源性 营养不良性营养不良性 2.2.水肿伴蛋白尿水肿伴蛋白尿 肾源性肾源性: :重度蛋白尿重度蛋白尿 心源性心源性: :轻度蛋白轻度蛋白 3.3.水肿伴呼吸困难与发绀水肿伴呼吸困难与发绀 心源性心源性 上腔静脉综合征上腔静脉综合征 上腔静脉综合征上腔静脉综合征: : 主要指上腔静脉梗阻性疾病，表现为上半身
17、主要指上腔静脉梗阻性疾病，表现为上半身 血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛 的上腔静脉侧支循环，产生一系列临床症状。的上腔静脉侧支循环，产生一系列临床症状。 4.4.水肿与月经周期有明显关系水肿与月经周期有明显关系 见于经前综合征见于经前综合征5.5.水肿伴消瘦水肿伴消瘦: :营养不良营养不良 癌症病人癌症病人 艾滋病人艾滋病人 结核病人结核病人 慢性腹泻慢性腹泻 五五. .问诊要点问诊要点 1.1.水肿出现水肿出现: : 时间时间 部位部位 急缓急缓 全身或是局部水肿全身或是局部水肿 对称或非对称性对称或非对称性 凹陷或非凹陷性凹陷或非凹陷性 2.2
18、.相关脏器功能相关脏器功能 心脏心脏 肾脏肾脏 肝脏肝脏 内分泌功能内分泌功能 过敏性疾病过敏性疾病3.3.水肿与药物、饮食、月经、妊娠的关系水肿与药物、饮食、月经、妊娠的关系 作业与思考作业与思考一、名词解释一、名词解释 1.1.水肿水肿: : 指人体组织间隙或体腔内过多液体的积聚指人体组织间隙或体腔内过多液体的积聚称为水肿。称为水肿。2.2.凹陷性水肿凹陷性水肿: : 是指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷；是指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷；3.3.非凹陷性水肿非凹陷性水肿: :指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷不明
19、显或没有凹痕。痕。 二二.A.A型题型题1 1男，男，3030岁，近岁，近4 4年来经常间发四肢关节疼痛，近来感乏力、纳差、心悸、年来经常间发四肢关节疼痛，近来感乏力、纳差、心悸、气促，肝在肋下气促，肝在肋下2.5cm2.5cm触及，轻触痛。查血红蛋白触及，轻触痛。查血红蛋白97g97gL L，尿蛋白，尿蛋白( (十十) )；双下肢轻度浮肿。其原因最可能为：双下肢轻度浮肿。其原因最可能为： A.A.肝硬化肝硬化 B.B.急性肾炎急性肾炎 C.C.主动脉瓣狭窄致左心衰主动脉瓣狭窄致左心衰 D.D.二尖瓣狭窄致右心衰二尖瓣狭窄致右心衰 E.E.病毒性肝炎病毒性肝炎 2 2女，女，3030岁，怕冷，腹胀，经期延长，量多，全身肿胀，以经前为甚，较硬。岁，怕冷，腹胀，经期延长，量多，全身肿胀，以经前为甚，较硬。B B超示甲状腺肿大、肝脏肿大及脂肪肝。其皮肤肿胀的原因是：超示甲状腺肿大、肝脏肿大及脂肪肝。其皮肤肿胀的原因是：A. A. 神经血管性水肿神经血管性水肿B B肝硬化肝硬化C.C. 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症D D淡漠型甲亢淡漠型甲亢E E营养不良营养不良 3.3.心源性水肿者，其水肿常先出现于心源性水肿者，其水肿常先出现于 A A 人体的最低部位人体的最低部位 B B 眼睑眼睑 C C 全身全身 D D 胸腔胸腔 E E 腹腔腹腔
