1、第十五章第十五章 危重症患者营养支持危重症患者营养支持综合教研室综合教研室 曾雪曾雪学习目标学习目标掌握掌握管饲营养和要素营养，危重患者营养支持时管饲营养和要素营养，危重患者营养支持时的评估内容、给予营养的途径的评估内容、给予营养的途径 熟悉熟悉肠外营养治疗中的监测方法，各种营养途径肠外营养治疗中的监测方法，各种营养途径的适应症及原则的适应症及原则 了解了解代谢特点及饮食常规代谢特点及饮食常规重点重点危重患者给与营养的途径危重患者给与营养的途径难点难点肠内、肠外营养途径的护理措施肠内、肠外营养途径的护理措施 过剩过剩 这也是营养这也是营养 不良的表现不良的表现（Nutritional Supp
2、ort,NS）应用于应用于20世纪上半叶世纪上半叶 发展于发展于20世纪下半叶世纪下半叶 营养支持的发展营养支持的发展 早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充种基本营养素的补充 随着对机体代谢过程认识的加深随着对机体代谢过程认识的加深，人们发人们发现现不同不同营养底物在营养底物在不同不同疾病的疾病的不同不同阶段通过阶段通过不不同同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著显著不同不同的影响的影响第一节第一节 概述概述一、危重症病人的代谢特点一、危重症病人的代谢特点 糖代谢紊乱 能量代谢增高 蛋白质分解代谢
3、加速 脂肪代谢紊乱 胃肠道功能改变糖糖 原原 饥饿状态下仅供能饥饿状态下仅供能12h之用，储备有限之用，储备有限蛋白质蛋白质 体内器官体内器官、组织的组成，消耗将影响组织的组成，消耗将影响 脏器功能脏器功能 脂脂 肪肪 饥饿时的主要能量来源饥饿时的主要能量来源 糖原、脂肪和蛋白质糖原、脂肪和蛋白质 脂肪代谢脂肪代谢 二、营养状态的评定二、营养状态的评定 营养评定：评估涉及病史、临床检查、营养评定：评估涉及病史、临床检查、人体测量和生化检查及多项综合营养人体测量和生化检查及多项综合营养评定方法等手段，综合判定人体营养评定方法等手段，综合判定人体营养状况状况 晨起空腹，排空大小便后测量，常用指标晨
4、起空腹，排空大小便后测量，常用指标：实际体重占理想体重百分比：10%体重改变百分比：3周5%-10%，负氮平衡 体重指数：体重/身高，正常值为18-25，18提示营养不良,25为营养过剩体重体重（BWBW）皮褶厚度皮褶厚度（TSFTSF）测定部位有上臂肱三头肌、肩胛下角部、腹部、髂嵴上部等 常用三头肌皮褶厚度，男性为12.5mm，女性为16.5mm，实测值在正常值的90%以上为正常，80-90%为轻度亏损，60-80%为中度亏损，60%为重度亏损上臂围与上臂肌围上臂围与上臂肌围 上臂围（AC）：取上臂中点测量 上臂肌围（AMC）：AMC=AC-3.14TSF（皮褶厚度）男性为24.8cm，女性
5、为21cm，实测值在参考值的90%以上为正常，80-90%为轻度营养不良，60-80%为中度营养不良，60%为重度营养不良三三 生化及实验室检查生化及实验室检查1.蛋白质测定 内脏蛋白测定：35-45g/L,20g/L为严重营养不良 肌酐身高指数：90%为正常2.氮平衡:正氮平衡，负氮平衡3.免疫功能评定 四四 营养支持的适应症营养支持的适应症 无法从胃肠道正常摄入者无法从胃肠道正常摄入者 高代谢状态患者高代谢状态患者 胃肠道需要休息或者吸收不良者胃肠道需要休息或者吸收不良者 其他特殊病例其他特殊病例 更符合生理更符合生理 匀浆膳组成：天然食物磨成粉状，在调制成糊状进行鼻饲，由大分子营养素组成
6、 匀浆膳的配制：根据需要选定食物，将牛奶、豆浆、蔗糖煮沸后与食物混匀 要素饮食组成：人工精制而成的小分子营养合成剂，营养全面，无需消化可直接被吸收，成分明确，不含食物残渣和乳糖，携带方便，但口感差 要素饮食的配制：根据需要取量，用50温水调成糊状，再用60-70 温开水稀释1倍，最大浓度25%，热量密度1KC/ml，逐渐加量，配好后放置10min再使用 混合奶：由多种自然食物混合制成半液体状态的饮食，方便低廉，营养素全面，PH值中性，易消化，适应性好 组件型肠内营养制剂：以某种营养素为主的营养制剂 特殊应用型肠内营养制剂：浓缩营养液、高蛋白营养液 肠内营养的输入途径：一次性投给：经胃管注入，2
7、00ml/次，6-8次/日；间隙性重力输注：接输液器输入，20-30ml/min,每次250-500ml/d,4-6次/日；连续经泵输注：40-150ml/h 肠内营养的并发症肠内营养的并发症 吸入性肺炎：吸入性肺炎：腹膜炎腹膜炎 吸入性肺炎 为最严重和最致命的并发症 表现为呼吸、心率突然加快，并出现呛咳，X线表现肺有浸润影，如大量吸入可在几秒内发生急性肺水肿 治疗原则：一旦误吸立即停用，并迅速吸尽胃内容物，小量可鼓励咳嗽，颗粒食物需行纤维支气管镜检查并清除，应用药物治疗肺感染和肺水肿 预防原则：进行肠内营养液注入时常规将床头抬高30-45，注入前检查胃潴留情况，超过150ml，禁止注入，呼吸
8、道有感染时，可考虑空肠造瘘 胃肠道并发症胃肠道并发症 （最多见）（最多见）恶心、呕吐、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘和便秘和腹泻（最常见）腹泻（最常见）等等肠内营养的并发症肠内营养的并发症 代谢性并发症代谢性并发症 高血糖高血糖 水电解质代谢紊乱水电解质代谢紊乱 EN护理措施护理措施 要求要求24小时内用完小时内用完EN护理措施护理措施 3 3.预防误吸预防误吸 19861986年年2 2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.19
9、921992年年4 4月月8 8日，历史将记住这一天。日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。营养素及肠外营养制剂营养素及肠外营养制剂 葡萄糖葡萄糖 PN时主要的非蛋白质能源，供应时主要的非蛋白质能源，供应 总量不宜超过总量不宜超过300400g，约占总，约占总 能量的能量的5060 营养素及肠外营养制剂营养素及肠外营养制剂 脂肪脂肪 脂肪乳剂提供能量和必须脂肪酸，脂肪乳剂提供能量和必须脂肪酸，脂肪乳剂包括：脂肪乳剂包括：LCT,
10、MCT/LCT 和结构脂肪乳剂，供给量约占总能和结构脂肪乳剂，供给量约占总能 量的量的2030 脂肪乳剂与葡萄糖共同构成非蛋白能量更脂肪乳剂与葡萄糖共同构成非蛋白能量更符合生理符合生理 PN输注方式与途径输注方式与途径 与静脉穿刺置管有关的主要并发症与静脉穿刺置管有关的主要并发症 PN护理措施护理措施 2PN护理措施护理措施 记录每日出入量记录每日出入量 监测生命体征监测生命体征 监测水电解质监测水电解质 监测营养状况监测营养状况 74课堂小结 营养状况的评定 肠内营养的适应症、禁忌症、供给方式及护理 肠外营养的适应症、禁忌症、供给方式及护理思考题 我们从哪几个方面来评价营养状况？肠内营养的护理措施有哪些？肠外营养的护理措施有哪些？谢谢！
