1、耳鼻咽喉头颈外科学教案2萎缩性鼻炎n目的与要求：n了解萎缩性鼻炎的概念、病因、病理、临床表现及治疗原则。概念n萎缩性鼻炎（atrophic rhinitis）是一种以鼻黏膜萎缩或退行性变为其病理特征的慢性炎症。n发展缓慢，病程长。概念n临床特征：鼻黏膜萎缩、嗅觉减退或消失、鼻腔多量结痂形成，严重者鼻甲骨膜和骨质亦发生萎缩。n黏膜萎缩性改变可向下发展延伸到鼻咽、口咽、喉咽等黏膜。发病情况n发病率逐年下降。n贫困山区和边远地区相对较多。n女性多见。病因n原发性：目前尚未清楚。n可能与内分泌紊乱、自主神经功能失调、维生素缺乏、微量元素缺乏、遗传因素、血中胆固醇含量偏低、细菌感染、免疫功能紊乱等有关。
2、病因n继发性：病因明确。n慢性鼻炎、鼻窦炎脓性分泌物长期刺激n高浓度有害粉尘、气体的持续刺激n多次或不适当鼻腔手术（包括放疗）n鼻特殊传染病病理n早期黏膜呈慢性炎症改变，继而发展为进行性萎缩。n血管逐渐发生闭塞性动脉内膜炎和海绵状静脉丛炎，血管腔缩小或闭塞，血供不良又进一步导致萎缩。临床表现：症状n鼻塞：脓痂阻塞，黏膜感觉迟钝。n鼻、咽干燥：黏膜腺体萎缩、分泌减少，鼻塞致张口呼吸。n鼻出血：黏膜变薄、干燥，清理脓痂致毛细血管破裂。临床表现：症状n嗅觉丧失：嗅区黏膜萎缩。n恶臭（臭鼻症）：脓痂蛋白质腐败分解产生。n头痛、头昏：吸入冷空气刺激，脓痂压迫。临床表现：检查n外鼻：自幼发病者，鼻梁宽平（
3、鞍鼻）。n鼻腔：n典型表现：鼻黏膜干燥，鼻腔宽大，鼻甲缩小（尤以下鼻甲为甚），鼻腔内大量脓痂充塞，黄色或黄绿色并有恶臭。临床表现：检查n轻型：鼻黏膜色淡、薄而缺乏弹性（鼻甲“骨感”）和鼻腔较宽敞，但脓痂和嗅觉减退不明显。诊断与鉴别诊断n根据典型的症状和体征，不难诊断。n注意与鼻部的特殊传染病鉴别。治疗n局部治疗：n鼻腔冲洗：温热生理盐水或高锰酸钾溶液（1：200050000）。n鼻内用药：包括润滑剂、抗生素液、血管扩张剂、刺激剂等。如1%复方薄荷樟脑液体石蜡、清鱼肝油、1%链霉素、1%新斯的明、0.5%求偶二醇或乙烯雌粉、50%葡萄糖。治疗n手术治疗：如鼻腔外侧壁内移固定术、前鼻孔闭合术、鼻腔
4、黏骨膜下埋藏术。n全身治疗：加强营养，改善环境及个人卫生。维生素、微量元素。变应性鼻炎n目的与要求：n熟悉变应性鼻炎的概念、分型，了解变应性鼻炎发病机制、病理，掌握变应性鼻炎临床表现、诊断、治疗原则。变应性鼻炎诊断标准与指南n中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会：n变应性鼻炎诊断和疗效评定标准（1990）n变应性鼻炎诊断标准和疗效评定标准（1997修订，海口）n变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案（2004，兰州）n变应性鼻炎诊断和治疗指南（2009，武夷山）变应性鼻炎诊断标准与指南nWHO于2001、2008年先后发布了变应性鼻炎及其对哮喘的影响（简称ARIA）的指南性文件。定义n变应性鼻炎（aller
5、gic rhinitis AR)，即过敏性鼻炎，是机体接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。（2009年武夷山）n变应性鼻及鼻窦炎（allergic rhinosinustis）对AR定义的理解nAR是鼻黏膜非感染性炎性疾病，这就意味着抗炎应是本病治疗的主要措施。n致病因素是变应原，提示控制环境的重要性和免疫治疗的合理性。对AR定义的理解n本病特征是“主要”由IgE介导的，表明检测对某种变应原的特异性IgE应是诊断本病的主要手段；但考虑到非IgE途径介导的Th2（2型T辅助性淋巴细胞）反应存在的可能性，定义中加上“主要二字。发病率n国外：10%25%。n我国11个城市自报患病率
6、调查（2007）n西安、长春、北京、杭州、上海、南京：8.0%11.5%。n长沙、广州、沈阳、武汉：12.0%16.2%。n乌鲁木齐：21.4%。n发病率呈逐年增加趋势。发病率n我国儿童（1314岁）现场发送问卷法调查（1998）：高于国外平均水平。n北京：33.7%n广州：39.5%n乌鲁木齐：36.7%n上海：21.9%n重庆：20.5%分类与分度n分类n根据症状持续时间：n间歇性：症状4d周，或连续4周；n持续性：症状4d周，且连续4周。分类与分度n根据患者症状的严重程度，以及是否影响患者生活质量（包括睡眠、日常生活、工作和学习）：n轻度：症状较轻，对生活质量尚未产生影响；n中-重度：症
7、状明显或严重，对生活质量产生影响。关于AR分类的理解nAR以往分为季节性（SAR）和常年性（PAR），主要是基于变应原的存在是否为季节性，属于病因分类。这种分类的特点是便于预防。但实际上许多吸入性变应原完全避免很困难。n目前采用的分类法，其特点是便于根据每个患者的特点制定个性化的治疗方案。病因 内因遗传（特应性个体）（atopic type）n病因：外因环境（变应原）发病机制n主要由IgE介导的型变态反应。n但与细胞因子、细胞间粘附分子1（ICAM1）及部分神经肽的相互作用密切相关。n导致以组胺为主的多种介质的释放。病理n阻力血管收缩鼻粘膜苍白n或容量血管扩张鼻粘膜呈浅蓝色、鼻塞n毛细血管通透
8、性增高粘膜水肿n嗜酸性细胞浸润n腺体增生、分泌旺盛鼻涕增多n感觉神经敏感性增强喷嚏连续性发作n这些病理变化常使鼻粘膜处于超敏感状态。变应原n主要为吸入性变应原，如屋内尘土、螨、花粉（多为风媒花粉）、真菌、动物皮屑、羽毛、昆虫等。n少数为食入性变应原，如食物、口服药物。临床表现n临床症状n典型症状：鼻痒、阵发性喷嚏、大量清水样鼻涕、鼻塞。n伴随症状：眼痒、结膜充血、嗅觉减退等。临床表现n临床体征n典型体征：鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。n其他体征：变应性黑眼圈（静脉血在下睑处滞留引起）、变应性鼻皱褶（常柔鼻尖、“缩涕”所致）、唇上擦痕、鼻孔皮肤潮红、皲裂等。临床表现n辅助检查：n皮肤点刺试验
9、：首选。n变应原鼻激发试验：更准确，但目前尚未标准化。n血清特异性IgE检测：安全可靠，价格较贵。n鼻分泌物涂片：有助诊断。n鼻窦CT：并非必须，只在引发严重鼻塞或鼻窦炎时酌情使用。诊断n临床症状：喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒症状出现2项以上（含2项），每天症状持续或累计在1h以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。n体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。酌情行鼻内镜和鼻窦CT检查。诊断n皮肤点刺试验：阳性。（试验应在停用抗组胺药物至少7d后进行）n血清特异性IgE检测：升高。n确诊变应性鼻炎需临床表现与皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测结果相符。鉴别诊断n常年性变应性鼻炎须与其他类型的非变
10、应性鼻炎相鉴别：n嗜酸性细胞增多性非变应性鼻炎n血管运动性鼻炎并发症n变应性鼻窦炎（包括变应性真菌性鼻窦炎）n支气管哮喘：“一个呼吸道，一种疾病”。n分泌性中耳炎治疗n治疗原则n根据AR分类和程度，采用阶梯式治疗方法。主要治疗方法包括：避免接触变应原，药物治疗，免疫治疗等。治疗n一、避免接触变应原：最有效。适用于所有AR患者。花粉症患者在致敏花粉播散季节可离开花粉播散区，但常年性患者有时难以避免。治疗n二、药物治疗：是最重要的治疗手段。n抗组胺药：n对所有AR患者而言是重要的一线药物。n推荐口服或鼻用第二代或新型H1抗组胺药，n可有效缓解鼻痒、喷嚏和流涕等症状。n疗程一般不少于2周。治疗n适用
11、于轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎，n与鼻用糖皮质激素联合治疗中-重度变应性鼻炎。n常年口服H1抗组胺药治疗是安全的，而且已在年龄较小的儿童中得到证实。治疗n第二代（80年代）：西替利嗪（仙特明，6月）、咪唑斯汀（皿治林）、氯雷他定（开瑞坦，2岁）、阿伐斯汀（欣民利）、依巴斯汀（开思亭）、氮卓斯汀（敏奇）等。n第三代（90年代）：地洛他定、左旋西替利嗪、弗克芬德、左旋卡巴司汀、去甲阿咪唑、依匹斯汀等。治疗n糖皮质激素：n是目前治疗AR最有效的药物。如果AR患者的症状持续存在或有鼻塞症状，鼻用糖皮质激素是最适合的一线治疗药物。n推荐鼻用糖皮质激素。n可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。n对中-重度
12、持续性患者疗程不少于4周。治疗n常用的鼻用糖皮质激素有：丙酸倍氯米松（伯可钠）、曲安奈德、布地奈德（雷诺考特）、丙酸氟替卡松（辅舒良）、糠酸莫米松。n发生下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制的危险性很小。n偶有一些局部不良反应（10%左右），如鼻黏膜刺激感、咽痛、鼻出血等。治疗n鼻用糖皮质激素正确使用方法：n轻轻摇匀喷瓶n患者头微低下n右手拿瓶喷左鼻孔，将喷口刚好伸入鼻腔，稍微转向外侧壁，喷雾12次。n左手拿瓶喷右鼻孔，重复上述步骤。n喷鼻时避免用力吸气。治疗n对其他药物治疗无反应或不能耐受鼻用药物的重症患者可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。泼尼松0.51（Kg.d），n不推荐鼻内、肌肉及静脉注射。治疗
13、n抗白三烯药：n用于哮喘的治疗已有多年，但直到最近才认识到这类药物在AR治疗中的临床价值。n对AR与H1抗组胺药的疗效相似。n同时对支气管哮喘有效。治疗n色酮类药物：肥大细胞膜稳定剂。对缓解鼻部症状有一定效果，滴眼液对缓解眼部症状有效。常用色甘酸钠，酮替芬（双重作用）。n鼻内减充血药：对鼻充血引起的鼻塞症状有缓解作用，疗程应控制在7d以内。治疗n鼻内抗胆碱能药物：可有效抑制流涕。n中药：部分中药对缓解症状有效。n特殊人群：n儿童和老年人的药物治疗原则与成人相同，但应特别注意避免药物的不良反应。n妊娠期患者应慎用各种药物。治疗n三、免疫治疗n目的：提高患者对致敏变应原的耐受能力。n机制：“封闭抗
14、体学说”、“Th1Th2平衡学说”、“T细胞耐受学说”n方法:皮下注射和舌下含服。治疗n疗程：分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年。n要求：应采用标准化变应原疫苗，由具备资质人员进行操作。n适应证：注意用于常规药物治疗无效的成人和儿童（5岁以上）。治疗n禁忌证：n合并持续性哮喘。n患者正使用受体阻断剂。n合并其他免疫性疾病。n5岁以下儿童。n妊娠期妇女。n患者无法理解治疗的风险和局限性。治疗n不良反应：n局部反应：n全身反应：荨麻疹、鼻炎、哮喘、血管性水肿、过敏性休克。治疗n四、外科治疗n适应证：n经药物或免疫治疗鼻塞症状无改善，有明显体征，影响生活质量。n鼻腔有明显的解剖学变异，
15、伴有功能障碍。n合并慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉药物治疗无效。治疗n相对应的手术：n下鼻甲射频手术（包括低温等离子手术）、下鼻甲黏膜下部分切除外移术（或鼻后神经切断术）。n鼻中隔成形术。n鼻内镜手术。治疗n外科干预对AR有肯定的治疗作用需要注意的是：n慎重选择手术适应证。n向患者说明，手术只能缓解症状，不能“根治”术后还需要治疗。鼻息肉n目的与要求：n了解鼻息肉的概念、病因和病理、并发症，熟悉鼻息肉（病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。概念n鼻息肉（nasal polyps）是鼻腔和鼻窦粘膜的常见慢性病，以极度水肿的鼻粘膜在中鼻道形成单发或多发息肉为临床特征。概念n进年来提出鼻息肉病的概念，但
16、临床上鼻息肉和鼻息肉病尚无明确的区分标准。n下列情况应考虑鼻息肉病：有鼻息肉前期手术及术后复发史；糖皮质激素类治疗有效；息肉样变粘膜与正常粘膜无明显分界线；双侧鼻鼻窦粘膜广泛性炎症反应和息肉样变累及多个鼻窦；组织学以嗜酸性粒细胞浸润为主。概念n上颌窦后鼻孔息肉（antrochoanal polyp）为起源于上颌窦内，并经上颌窦副孔或自然窦口突出并垂至后鼻孔鼻咽部的一种息肉样病变。病因和病机n尚未明确，可能存在以下原因：n纤毛形态结构和功能障碍n微环境变化的影响n嗜酸细胞的作用n细胞因子的作用病理n鼻息肉由鼻粘膜高度水肿形成，表面为假复层纤毛上皮覆盖。上皮下为水肿的疏松结缔组织，组织间隙明显扩大
17、。组织中有较多浆细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞。临床症状n主要症状：n鼻塞：多为双侧，少数为单侧（上颌窦后鼻孔息肉）。渐进性、持续性。严重者伴闭塞性鼻音、睡眠时打鼾。n鼻溢液：粘液性或脓性，间或为清涕。n嗅觉功能减退：多有嗅觉减退或消失。多为阻塞性嗅觉减退。临床症状n继发症状：n耳部症状：当息肉或分泌物阻塞咽鼓管咽口时，可引起耳鸣和听力下降（分泌性中耳炎）。n鼻窦炎症状：息肉常阻塞并妨碍鼻窦引流，继发鼻窦炎。检查外观：巨大或复发鼻息肉可致鼻背变宽，形成“蛙鼻”。还可向前突至前鼻孔。检查鼻镜或鼻内镜检查：鼻腔内有一个（单发）或多个（多发）表面光滑、灰白色、淡黄色或淡红色的如荔枝肉状半透明
18、物，带蒂或广基，触之柔软，不痛、不易出血。复发性鼻息肉则基底广，多发，质地韧，伴周围结构破坏或瘢痕。检查鼻咽部检查：鼻息肉向后发展可突至后鼻孔甚至鼻咽部。检查n鼻部CT检查：鼻窦冠状位和轴位扫描。检查n病理学检查：术前或术后病检确诊。并发症n支气管哮喘：鼻息肉病病人中有较高的哮喘发病率，约有20%30%。如此类病人再有阿司匹林耐受不良则为阿司匹林耐受不良三联征（aspirin intolerance triad）或Widal三联征。n鼻窦炎n分泌性中耳炎诊断n依靠病史、鼻镜或鼻内镜检查、影像学检查和病理活检诊断较易。鉴别诊断n鼻内翻性乳头状瘤：活检。n鼻咽纤维血管瘤：DSA，术后病检。n鼻腔恶
19、性肿瘤：活检。n鼻内脑膜脑膨出：影像学，勿行活检。治疗n激素治疗n局部喷雾剂：初发小息肉、鼻息肉术前与术后或伴有明显变态反应因素者。qd或bid。23月。n口服：伴有变态反应或阿司匹林耐受不良或哮喘等鼻息肉患者，或鼻息肉术后，强的松051mg(dkg)，晨起空腹顿服，共1014天。治疗n手术治疗：多数鼻息肉，特别是多发和复发性息肉者，需接受鼻内镜手术治疗。手术治愈率可达85%90%。n手术仅是对症治疗，并非病因治疗。术后的长时间随访和综合治疗十分必要。鼻中隔偏曲n目的与要求：n熟悉鼻中隔偏曲的概念、病因、临床表现、诊断及治疗原则。概念n鼻中隔偏曲(deviation of nasal sept
20、um)是指鼻中隔偏向一侧或两侧、或局部有突起、并引起鼻功能障碍和临床症状者。临床类型n临床类型：“C”形、“S”形、尖锥样突起、（骨棘或矩状突）、山嵴样突起（骨嵴）等。病因n主要是组成鼻中隔的诸骨发育不均衡、诸骨间连接异常所致。n儿童时期腺样体肥大、硬腭高拱可限制鼻中隔发育引起鼻中隔偏曲。n鼻中隔外伤。n鼻内肿瘤或异物压迫鼻中隔。临床表现n症状轻重与偏曲的类型和程度有关。鼻塞：为主要症状。单侧或双侧。鼻出血：常发生在偏曲之突面、骨棘或骨嵴的顶尖部。头痛：偏曲之凸出部位挤压同侧鼻甲时，可引起同侧头痛。临近器官症状：继发鼻窦炎，易患上感。诊断n鼻中隔有偏曲、且有症状者方可诊断。n鼻中隔很少有完居中
21、和平直的，故如无任何症状者不作诊断。n明确偏曲的类型、程度、原发还是继发。n注意与鼻中隔粘膜肥厚（中隔鼻甲）鉴别（探针、CT）。治疗n手术矫正：鼻中隔粘膜下矫正 鼻中隔粘膜下切除鼻出血n目的与要求：n掌握鼻出血的病因、常见出现部位、治疗原则、常用止血方法及其适应症。概念n鼻出血(epistaxis，noseblood)是临床常见的症状之一。n鼻腔、鼻窦疾病（多见）n临近器官疾病n全身疾病鼻出血的表现形式n多为单侧，亦可双侧。n可为间隙性反复出血，亦可呈持续性出血。n轻侧涕中带血，重侧可达数百毫升，n一次大量出血可致休克、甚至死亡。反复多次少量出血则可致贫血。鼻出血的部位n易出血区（即利特尔动脉
22、丛或克氏静脉丛）n鼻鼻咽静脉丛n鼻中隔后部动脉病因：局部病因n外伤n炎症n肿瘤n鼻中隔疾病n异物病因：全身病因n凡可引起动脉或静脉压增高，凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可致鼻出血。全身病因n急性发热性传染病：多位于鼻腔前段，量较少。n心血管疾病：单侧，来势凶猛，多位于鼻腔后段。n血液病：包括凝血机制异常和血小板量或质异常的疾病。双侧持续性渗血，可反复发生。常伴其他部位出血。全身病因n营养障碍或维生素缺乏：维生素C、P、K和钙。n肝、肾等慢性疾病和风湿热：n中毒：化学物质、药物。n遗传性出血性毛细血管扩张：家族史。n内分泌失调：月经期、妊娠期、绝经期。诊断n明确出血部位n估计出血量n判
23、断出血原因治疗：一般处理n安慰病人，必要时给予镇静剂。n嘱病人勿将血液咽下。n体位。治疗：鼻局部处理n明确出血部位：哪一侧？鼻腔检查。如出血较剧，可先用1%麻黄素或01%肾上腺素棉片暂时止血，以便寻找出血部位，亦可用鼻内镜吸引器。n止血止血方法：烧灼法n适应症：反复小量出血、且明确出血点者。n原理：破坏出血点组织，使血管封闭或凝固。n方法：化学药物、电灼、YAG激光射频、微波等。止血方法：烧灼法n操作：麻醉、收缩、烧灼、创面保护。n注意事项：n避免同时烧灼鼻中隔两侧对称部位。n烧灼时间不宜过长。n烧灼面积不宜过大。止血方法：填塞法n适应证：出血较剧、面较大、部位不明。n原理：压迫止血。n方法：
24、鼻腔可吸收性材料填塞（血液病）鼻腔纱条填塞（常用）后鼻孔填塞法 鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫n注意事项：填塞时间。止血方法：血管结扎法n适应症：严重出血。n方法：中鼻甲下缘平面以下出血者结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血结扎上唇动脉。止血方法：血管栓塞法n适应症：严重出血。n方法：应用数字减影血管造影（DSA）和超选择栓塞（SSE）技术，找到出血动脉并栓塞之。治疗：全身治疗n镇静剂n止血剂n维生素n严重者须住院观察n及时纠正贫血及抗休可治疗n鼻出血病因治疗治疗：其他治疗n鼻中隔前下部反复出血者：n 局部注射硬化剂或无水酒精n鼻中隔粘膜划痕术n鼻中隔粘骨膜下剥离术n遗传性出血性毛细血管扩张症：n鼻中隔植皮术复习思考题n萎缩性鼻炎及其临床特征。n变应性鼻炎及其发病机制、分型、主要特征、诊断及诊断标准、治疗。n鼻息肉、上颌窦后鼻孔息肉及鼻息肉病的区别。复习思考题n鼻息肉临床表现、诊断及治疗。n鼻中隔偏曲及其病因、常见类型、临床表现诊断、治疗。n鼻出血的病因、好发部位及治疗原则。n常用止学方法及其适应症。
