1、 一 影响安全的因素 二 常用药物的安全用药 三 常见药源性疾病 1 药物因素 药物的本身不良反应 药物的相互作用 药物的制剂 药物的使用 2 患者因素 年龄 性别 遗传 生活方式 疾病 依从性 3 医务人员因素 美国医疗安全协会、药物安全专家美国医疗安全协会、药物安全专家Thomas J.MooreThomas J.Moore 博士博士 称，严重药物不良反应事件被定义为由药物引起的死亡、称，严重药物不良反应事件被定义为由药物引起的死亡、出生缺陷、残疾、住院、威胁生命或需要干预以避免危出生缺陷、残疾、住院、威胁生命或需要干预以避免危 害的事件。害的事件。美国医疗安全协会、药物安全专家美国医疗安
2、全协会、药物安全专家Thomas Thomas J.MooreJ.Moore博士及同事研究报告：博士及同事研究报告：分析美国分析美国FDA 1998-2005FDA 1998-2005年收集的药物不良年收集的药物不良反应报告，总共纳入反应报告，总共纳入 467809 467809 例符合标准的严重例符合标准的严重药物不良反应事件，涉及相关药物共药物不良反应事件，涉及相关药物共 1489 1489 种。种。药物药物8 8年致死性年致死性ADEADE增长近增长近3 3倍倍 年 份 ADE数量 致死性ADE数量 1998 34966 5519 2005 89842 15107 增长倍数 2.6 2.
3、7致死致死ADEADE 由镇痛药和免疫调节剂导致的占由镇痛药和免疫调节剂导致的占报告绝大部分，如羟考酮报道有报告绝大部分，如羟考酮报道有55485548例死亡例死亡事件，在事件，在1515种易致死的药物中被列为首位；罗种易致死的药物中被列为首位；罗非昔布非昔布932932例，列第例，列第1414位位致残或引起严重后果致残或引起严重后果ADEADE 第第1 1位：雌激素位：雌激素 (11514(11514例例)；第；第2 2位：胰岛素位：胰岛素(9597(9597例例)；3636位位依次为英夫利西单抗依次为英夫利西单抗(8754(8754例例)、-干扰素干扰素(8320(8320例例)、帕罗西汀
4、、帕罗西汀(8095(8095例例)、罗非昔布、罗非昔布(7766(7766例例)19981998年年20052005年严重不良事件报告的增加比同年严重不良事件报告的增加比同期门诊患者总处方数的增加多期门诊患者总处方数的增加多4 4倍倍 最常怀疑引起死亡的药物 最常怀疑引起残疾或严重后果的药物 羟考酮 雌激素 芬太尼 胰岛素 氯氮平 英夫利西单抗 吗 啡 干扰素 对乙酰氨基酚 帕罗西汀 美沙酮 罗非昔布 英夫利西单抗 华法林 干扰素 阿托伐他汀 利培酮 依那西普 依那西普 塞来昔布 紫杉醇 芬特明 对乙酰氨基酚-氢可酮 氯氮平 奥氮平 干扰素 罗非昔布 辛伐他汀 帕罗西汀 文拉法辛 药物不良事
5、件增加原因：药物不良事件增加原因：人口老龄化造成的处方数量增加人口老龄化造成的处方数量增加 生物技术的发展，遗传工程新药生物技术的发展，遗传工程新药 的增加；的增加；公众对药物安全性关注增加；公众对药物安全性关注增加；通过互联网更易向通过互联网更易向FDAFDA申报申报A A型反应型反应（dose-related adverse reaction 量变型异常）量变型异常）剂量相关的不良反应，是药理作用增强或延伸，发生剂量相关的不良反应，是药理作用增强或延伸，发生 率高，死亡率低，易预测。率高，死亡率低，易预测。副作用毒性作用过度作用继发反应首剂反应副作用毒性作用过度作用继发反应首剂反应 撤药综
6、合症撤药综合症 B B型反应（型反应（non-dose-related adverse reaction质变型异常）质变型异常）剂量不相关的不良反应，和正常药理作用无关，发生剂量不相关的不良反应，和正常药理作用无关，发生 率低，死亡率高，难预测率低，死亡率高，难预测 变态反应变态反应特特异质反应异质反应 C C型反应型反应 潜伏期长、用药与反应时间尚不清楚潜伏期长、用药与反应时间尚不清楚 致癌致畸反应提高常见病发病率致癌致畸反应提高常见病发病率合并用药数量与合并用药数量与ADRADR发生率的关系发生率的关系 合并用药种类 ADR发生率%2 5 4.2 6-10 7.4 11-15 24.2 1
7、6-20 40 21 45 在药品为卫生专业技术人员、病人或消费者控在药品为卫生专业技术人员、病人或消费者控制时，任何可能引起或导致不恰当地使用药物制时，任何可能引起或导致不恰当地使用药物或伤害病人的可预防的事件或伤害病人的可预防的事件包括：处方开具、处方传递、药品标签、包包括：处方开具、处方传递、药品标签、包装、患者姓名、调剂、分发、管理、教育、信装、患者姓名、调剂、分发、管理、教育、信息、监测、药品使用息、监测、药品使用类型：错误的病人、错误的药物、剂量、剂类型：错误的病人、错误的药物、剂量、剂型、给药时间、给药途径及用药适宜性错误型、给药时间、给药途径及用药适宜性错误 用药适宜性错误：药
8、物相互作用、药物与用药适宜性错误：药物相互作用、药物与食物的相互作用、病人的过敏史、疾病史食物的相互作用、病人的过敏史、疾病史、临床症状、临床症状 职业活动工作程序管理系统依从性职业活动工作程序管理系统依从性用药失误并引起严重后果要负法律责任用药失误并引起严重后果要负法律责任 安全用药是保障患者安全的关键安全用药是保障患者安全的关键 药物管理是医疗安全的重要环节药物管理是医疗安全的重要环节 辛伐他汀辛伐他汀+红霉素（罗红霉素）红霉素（罗红霉素）开出率开出率94%94%（47/5047/50），被调查的），被调查的4747位医师中没有一位告位医师中没有一位告知患者这两种药物可能造成的不良反应知患
9、者这两种药物可能造成的不良反应 二甲双胍二甲双胍+氢氯噻嗪氢氯噻嗪 开出率开出率96%96%（48/5048/50）处方时有的医师叮嘱处方时有的医师叮嘱DHCTDHCT可致低血钾可致低血钾;有的告有的告之使血糖升高，要监测血糖之使血糖升高，要监测血糖,未有医嘱占调查医未有医嘱占调查医师的师的83.3%83.3%左氧氟沙星左氧氟沙星+硫酸亚铁硫酸亚铁 开出率开出率96%(48/50)96%(48/50)没有医嘱告之两药合用会有不良反应发生没有医嘱告之两药合用会有不良反应发生1.胰岛素（8）2.抗凝血药（6.2%）3.阿莫西林（4.3%）4.阿司匹林（2.5%）5.复方磺胺甲噁唑（2.2%）目前7
10、千万美国人患有关节炎和关节痛3千万人正在服用处方/非处方的非甾体抗炎药由于药物滥用引起并发症导致 103,000人住院 16,000人死亡滥用非甾体抗炎药可增加许多副反应（消化不良、消化性溃疡、胃肠道出血），这些副反应完全可以避免 1.抗生素的滥用抗生素的滥用 1.难辨梭菌的介绍2.难辨梭菌引起腹泻的主要原因 药名 错误数量%1 胰岛素 9135 42 吗啡 5230 2.33 氯化钾 5141 2.24 沙丁胺醇 4181 1.85 肝素 3944 1.7 药名 错误数量%6 万古霉素 3707 1.67 头孢唑啉 3699 1.68 对乙酰氨基酚 3568 1.69 华法林 3304 1.
11、410 呋塞米 3178 1.411 左氧氟沙星 3031 1.312 低分子肝素 2865 1.313 氢可酮 2737 1.2 药名 错误数量%1 胰岛素 386 11.32 吗啡 164 4.83 肝素 120 3.54 芬太尼 96 2.95 氢化吗啡酮 91 2.7 药名 错误数量%6 华法林 88 2.67 氯化钾 69 2.08 万古霉素 69 2.09 低分子肝素 60 1.810 酒石酸美托洛尔 42 1.211 呋塞米 41 1.212 甲泼尼龙 35 1.013 杜冷丁 33 1.01.医生开处方时书写的不规范，导致使用过程中，胰岛素种类和剂量的错误2.胰岛素名称的相近导
12、致的用药错误 例如：优泌乐和优泌乐75/25 优泌林和优泌乐3.胰岛素品种繁多，不同种类的给药剂量易产生混淆a.易混淆的药品名b.羟考酮类药物c.芬太尼透皮贴剂 d.吗啡口服溶液 2.滴的表示方法用药错误原因患者信息患者信息药品信息药品信息（说明书、计算机系统、药典）（说明书、计算机系统、药典）与患者的沟通与患者的沟通（交代用药方法、医嘱和药品信息）（交代用药方法、医嘱和药品信息）药物标签、包装、药名的规范药物标签、包装、药名的规范患者所受的教育水平患者所受的教育水平药品的储存、调配药品的储存、调配药用器械的来源、使用和监测药用器械的来源、使用和监测环境因素环境因素药学人员的资格、学历药学人员
13、的资格、学历技能、素质技能、素质 医生或药师书写的不清晰 各种缩写所带来的危险 实际障碍 实际障碍 副反应摄入剂量错误药瓶很难被打开忘记服药家庭因素 知识匮乏 理解能力（对处方上的用药方法不理解）据调查显示：42%的患者不能理解“空腹服用”的意思；33%的患者不能正确掌握用药剂量；23%不知道何时该再次服药；13%不明白医嘱中的“一天服4次”的含义受教育水平态度问题 对医务人员缺少信任 否定自己病情 对治疗丧失信心电话处方应逐步被其他方法取代需按处方上空白各项进行询问和记录（出生日期、体重、过敏史、适应症等）记录患者的咨询使用高品质的传真机核查电子处方存在的问题（如选错药或给错剂量或发错病人）
14、1.老年人 2.儿童 3.较低文化水平及医药知识的人群 对低文化水平患者进行用药指导对低文化水平患者进行用药指导 确认他们是否理解要求病人说出药品使用的方法教会他们使用药品容器的方法告诉他们疾病症状、药品不良反应及何时需要复诊应用图片应用图片 人类对图片的认知能力比文字强 增加对文字的理解 病人能够很容易想起、理解，并能增加他们的依从性 建议在标签上增加一些图片作为辅助 优点：告诉病人服药的时间 每天服药的剂量 抗生素治疗不能过早停药的重要性 缺点：不利于理解药物间的相互作用 禁忌记下一些询问信息记下一些询问信息药品名称用药目的服用时间可能出现的不良反应服药的剂量和次数p误用后极易引起伤亡的一
15、小部分药物p此类药物引起的用药差错并不一定比其他药物多，但是用药差错的后果却是致命的p由USP MEDMARX 数据库、USP/ISMP MERP 数据库及相关报告或文献的数据支持肾上腺素受体激动剂，iv(例:肾上腺素,苯肾上腺素,去甲肾上腺素)肾上腺素受体拮抗剂，iv（例:普萘洛尔,美托洛尔,拉贝洛尔）麻醉剂，全身/吸入/iv（例:丙泊酚,氯胺酮）抗心率失常药，iv（例:利多卡因,胺碘酮）抗血栓形成药（抗凝血药），包括华法林/低分子肝素/iv普通肝素，Xa因子抑制剂，凝血酶抑制剂（例:阿加曲班,重组水蛭素,比伐卢定），溶栓药（例:阿替普酶,瑞替普酶,替奈普酶）,糖蛋白 IIb/IIa抑制剂(
16、例:依替巴肽)心脏停博液化疗药，肠内/肠外高渗右旋糖酐20%腹膜透析液或血液透析液硬膜外或鞘内(注射）的药物降糖药,口服强心药,iv(例:地高辛,米力农)liposomal forms of drugs脂质体型药物（例:两性霉素B脂质体)中度镇静药,iv(例:咪达唑仑)中度镇静药,口服(例:水合氯醛)麻醉药品/阿片类,iv,透皮吸收/口服(包括溶液剂,缓控释制剂)神经肌肉阻滞剂(例:琥珀酰胆碱,罗库溴铵)放射性对照品,ivTPN溶液秋水仙碱注射液依前列醇(佛罗兰),iv胰岛素，皮下/iv硫酸镁注射液甲氨喋呤,口服/用于治疗非肿瘤性疾病缩宫素,iv硝普钠注射液注射用浓氯化钾磷酸氢二钾注射液异丙嗪
17、,iv注射用高渗氯化钠(浓度0.9%)1）降低或消除差错发生的可能性2）指出差错3）将差错的危害最小化4）在本部门上报差错并分析差错的原因5）向外界上报差错并使用外部资料强制作用和约束力自动化和计算机化标准和方案列出清单、双重核查规章制度教育/信息更加细心！咪达唑仑呋塞米安全保障安全保障 产品设计或工作流程、标准、简化、减少变化强制作用强制作用 钥匙-锁 的设计模式(口腔用液体药物治疗 注射器、计算机或输液泵的“强制急停”设计)约束力约束力 权限(病区、药品)、药品减少可选择性 (药物浓度、规格、剂量)有限量的疾病状态、医生有限选择权无菌操作无菌操作药物的配制药物的配制 正确的药物、合适的配制
18、溶剂、正确的剂 量及配制容器贴标签贴标签 有效成分、有效期警告/提醒触发(标记)临床药师(高危病人)药房 IT 系统 CPOE(Computer physician order entry)条形码智能泵重复 双重核查制度独立的双重核查独立的双重核查 识别出 90%的差错 尤其注意高危药物 阿片类、iv 抗凝药 物、化疗药、胰岛素自查自查 识别出 80%的差错 由2名药师分别对药量的计算、药物的用法标签、输液泵的设置、监测参数(如：血糖和胰岛素的剂量)等进行核查 独立的双重核查能够识别出 93-97%的差错 并不能识别出100的差错，因此应该更加认真减少药品的种类实时使用“预警”上报关键的实验数
19、据药师团队有可用的解毒剂快速反应的团队-血糖 300 或 1.5 倍参考值新鲜冷冻血浆 依据既定的方案 实验室监测的时间和数据的上报 保证有足够的库存数量 手写医嘱的清晰性 标准化的浓度方案 泵的设置限制并规范药品数量 警惕肝素和低分子肝素的重复给药输注浓度的控制依据制定的方案 -基础信息、药房常用剂量如可能的话，尽量避免冲洗方式使用使用剂量表 -智能泵由美国药典委员会（USP）和安全用药协会（ISMP）共同负责医疗差错上报的方法是：1800 FAILSAF（E）故障安全系统 www.ismp.org/www.usp.org发E-mail到ISMP个人上报邮寄上报表格对所上报病例进行追踪报告者愿意上报医疗差错他们报告的动机是无私的对于药品及其使用的反馈保密性、非惩罚性、匿名的方式对病人的信息了解不完全对用药方法的理解错误发药前缺少仔细全面的检查电脑上缺少用药安全的警告（相互作用、过敏反应、剂量等）模棱两可的药物名称工作人员教育欠缺
