1、Kirsch,Schaffii 2019 2019年报道：年报道：各年各年100100例病理与临床诊断比较例病理与临床诊断比较 年份年份 X X线线 核素核素/超声超声/CT/CT 内窥镜内窥镜 检检 查查 率率 误诊率误诊率 1959 52%0%3%7%1969 54%0%12%1979 64%30%12%1989 75%77%23%11%引自引自Medicine,2019,75(1):29 接上页接上页n年份年份 假阴性诊断假阴性诊断 假阳性诊断假阳性诊断 （有病未诊）（有病未诊）（实无此病）（实无此病）1959 24%7%1969 30%11%1979 22%9%1989 34%7%国内
2、情况也类似，例如国内情况也类似，例如19891989年有文献报道年有文献报道53125312例尸体解剖结果例尸体解剖结果 临床诊断与病理诊断比较临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为临床误诊总率为 31.3%31.3%其中其中 5050年代年代 28.7%28.7%60 60年代年代 29.1%29.1%70 70年代年代 36.7%36.7%80 80年代年代 32.5%32.5%n患者男性，患者男性，6060岁，因发现黄疸岁，因发现黄疸3 3个月，伴恶个月，伴恶心、呕吐、食欲减退，于心、呕吐、食欲减退，于19821982年年3 3月到北京月到北京求治。曾先后在求治。曾先后在4 4家有名的医
3、院门诊做过多家有名的医院门诊做过多种检查种检查n除证实梗阻性黄疸外，医科院肿瘤医院肝扫除证实梗阻性黄疸外，医科院肿瘤医院肝扫描发现肝右叶占位性病变；协和医院描发现肝右叶占位性病变；协和医院B B超发超发现胆囊大，考虑肿瘤，收入院，一周后黄疸现胆囊大，考虑肿瘤，收入院，一周后黄疸消失消失5 5月再发黄疸，北京医院检查：肝大，实验月再发黄疸，北京医院检查：肝大，实验 室检查发现胆红质明显增高，以直接为主室检查发现胆红质明显增高，以直接为主n总胆红素总胆红素94mol/L （正常值（正常值1.7-17.1mol/L）n直接胆红素直接胆红素54.7mol/L （正常值（正常值0-3.4mol/L）n转
4、氨酶转氨酶 GPT240IU/L （正常值（正常值 40IU/L）n转肽酶转肽酶380U (正常值正常值40U)n碱性磷酸酶碱性磷酸酶25U (正常值正常值1.5-4U)血清胆红质血清胆红质 间接反应间接反应 直接反应直接反应 立即直接反应立即直接反应转氨酶转氨酶 危象时明显危象时明显 轻中度轻中度 正常或轻中度正常或轻中度 慢性时轻度慢性时轻度 转肽酶转肽酶 正常正常 增高增高 明显增高明显增高总胆固醇总胆固醇 正常正常 正常或减少正常或减少 明显增高明显增高硷性磷酸酶硷性磷酸酶 正常正常 增高增高 明显增高明显增高尿胆红质尿胆红质 无无 有有 有有尿胆原尿胆原 明显增加明显增加 增加增加
5、减少减少 无无粪胆原粪胆原 明显增加明显增加 增加增加 减少减少 无无 溶血性贫血溶血性贫血 病毒性肝炎病毒性肝炎 总胆管结石总胆管结石 睡眠性血红蛋白尿睡眠性血红蛋白尿 中毒性肝炎中毒性肝炎 肝、胆、胰肿瘤肝、胆、胰肿瘤n影像学检查，同位素肝扫描、影像学检查，同位素肝扫描、B B超等示超等示 n故各医院均诊断为胰头癌故各医院均诊断为胰头癌其后，于其后，于6 6月经北京医院收入病房。复查以上月经北京医院收入病房。复查以上各项检查，结果相似各项检查，结果相似n胃肠造影见十二指肠圈扩大，幽门前区胃壁见一胃肠造影见十二指肠圈扩大，幽门前区胃壁见一直径直径1.5cm1.5cm的环形阴影的环形阴影n胃镜
6、见十二指肠球部表面糜烂，胃窦黏膜光滑，胃镜见十二指肠球部表面糜烂，胃窦黏膜光滑，有可疑外压性病变有可疑外压性病变nB B超见肝左叶超见肝左叶7.17.18.2cm8.2cm密度不均的实质性团块密度不均的实质性团块 nCTCT见胰头部有肯定的见胰头部有肯定的“占位性病变占位性病变”n胰胆管造影显示：胰胆管梗阻，造影剂返流。符胰胆管造影显示：胰胆管梗阻，造影剂返流。符合胰头癌所见合胰头癌所见治疗一月余后好转出院治疗一月余后好转出院n9 9月月8 8日因腹痛再次入院。检查：无黄疸，日因腹痛再次入院。检查：无黄疸，有黑便（潜血）。有黑便（潜血）。B B超见肝左叶下超见肝左叶下有回声不规则、边缘不整齐、
7、密度偏低的有回声不规则、边缘不整齐、密度偏低的5.45.43.1cm3.1cm包块，可与肝及胃分开，考虑包块，可与肝及胃分开，考虑为胰头。胰体、胰尾不大，胰管扩张为胰头。胰体、胰尾不大，胰管扩张n住院期间，患者突发上消化道大量出血。住院期间，患者突发上消化道大量出血。急请外科会诊，认为胰头癌消化道广泛转急请外科会诊，认为胰头癌消化道广泛转移，不能手术。移，不能手术。9 9月月1919日，病人偏瘫，继而日，病人偏瘫，继而昏迷。神经内科会诊，认为胰头癌颅内转昏迷。神经内科会诊，认为胰头癌颅内转移，未提出处理意见。同日，病人死亡移，未提出处理意见。同日，病人死亡n对本患者，主管医生认为诊断明确，处理
8、无对本患者，主管医生认为诊断明确，处理无误。与家属谈话，家属同意尸解误。与家属谈话，家属同意尸解n完全出人意外的是，尸体解剖结果证明，病完全出人意外的是，尸体解剖结果证明，病人并无胰头癌或其他肿瘤。于十二指肠后壁人并无胰头癌或其他肿瘤。于十二指肠后壁有一口小而深大的溃疡，慢性穿透至胰头部，有一口小而深大的溃疡，慢性穿透至胰头部，引起该处化学性炎症（这就是影象学见胰头引起该处化学性炎症（这就是影象学见胰头肿大和结构紊乱的原因）。十二指肠溃疡内，肿大和结构紊乱的原因）。十二指肠溃疡内，有一动脉被腐蚀穿破，肠腔内有大量血液。有一动脉被腐蚀穿破，肠腔内有大量血液。脑组织无明显异常发现脑组织无明显异常发
9、现n临床病理讨论：由于病历摘要中已提到胰头临床病理讨论：由于病历摘要中已提到胰头癌，发言者根据以往经验，考虑肯定不是胰癌，发言者根据以往经验，考虑肯定不是胰头癌，否则不会提出讨论。因而都回避它，头癌，否则不会提出讨论。因而都回避它，大多认为是肝癌、胆管癌、壶腹癌等。待病大多认为是肝癌、胆管癌、壶腹癌等。待病理科理科“揭晓揭晓”后，都感到意外后，都感到意外n病理科医生解释说：影像科室所见胰头肿大，病理科医生解释说：影像科室所见胰头肿大，结构紊乱，是化学性胰头炎。消化道出血是结构紊乱，是化学性胰头炎。消化道出血是溃疡所致。偏瘫及昏迷是因出血所致急性脑溃疡所致。偏瘫及昏迷是因出血所致急性脑贫血，而非
10、肿瘤颅内转移贫血，而非肿瘤颅内转移 回顾临床过程，有一些在病历摘要中已经回顾临床过程，有一些在病历摘要中已经写上、但被忽略了的重要情况：写上、但被忽略了的重要情况：n如，患者入院病历上即已记录如，患者入院病历上即已记录“一年前因一年前因胃痛经胃肠造影诊断为十二指肠溃疡胃痛经胃肠造影诊断为十二指肠溃疡”，但一直未被重视但一直未被重视n报告了历次胆红质化验结果，表明患者虽报告了历次胆红质化验结果，表明患者虽有梗阻性黄疸，但并非持续存在，更非日有梗阻性黄疸，但并非持续存在，更非日见加重，而是忽轻忽重，甚至忽有忽无。见加重，而是忽轻忽重，甚至忽有忽无。强烈提示不像癌性梗阻强烈提示不像癌性梗阻n经治医生
11、及参加讨论中似乎特别重视经治医生及参加讨论中似乎特别重视“先进先进”的影像学检查，而忽视了实验室检查所见的影像学检查，而忽视了实验室检查所见n包括做胰胆管造影的医生，其内窥镜当然从包括做胰胆管造影的医生，其内窥镜当然从十二指肠通过。可能由于溃疡部位较隐蔽、十二指肠通过。可能由于溃疡部位较隐蔽、口小、有黏液附着等原因，不易看清。但也口小、有黏液附着等原因，不易看清。但也不能排除存在不能排除存在“先入为主先入为主”的影响，以致未的影响，以致未能一步步仔细观察而能一步步仔细观察而“直奔直奔”乏特壶腹。造乏特壶腹。造影剂返流仅提示梗阻，原因可有多种，并非影剂返流仅提示梗阻，原因可有多种，并非一定是癌。
12、在这方面医生们的思路显然比较一定是癌。在这方面医生们的思路显然比较局限局限n最重要的是，病人主要存在的溃疡病，是完最重要的是，病人主要存在的溃疡病，是完全可望治愈的病。可以设想，如果未做任何全可望治愈的病。可以设想，如果未做任何检查前来急诊，医生对于这种原因不明的消检查前来急诊，医生对于这种原因不明的消化道出血患者，可能采取剖腹探查手术。从化道出血患者，可能采取剖腹探查手术。从而比较顺利地使他得到满意疗效，免于死亡。而比较顺利地使他得到满意疗效，免于死亡。仅仅因为影像诊断一再提示胰头癌，才使外仅仅因为影像诊断一再提示胰头癌，才使外科医生对手术产生顾虑，内科医生也因此没科医生对手术产生顾虑，内科
13、医生也因此没有提出手术要求，以致丧失了治病救命机会有提出手术要求，以致丧失了治病救命机会n是否可以说这完全是影像科室的误导呢？是否可以说这完全是影像科室的误导呢？虽然不能说完全没有责任，但他们主要是虽然不能说完全没有责任，但他们主要是报告影像所见，不大了解临床情况报告影像所见，不大了解临床情况n临床医生的诊断也可以说没有错，首先，临床医生的诊断也可以说没有错，首先，梗阻性黄疸是肯定的。关键在于，主管医梗阻性黄疸是肯定的。关键在于，主管医生应结合胆红质的动态改变，来衡量那些生应结合胆红质的动态改变，来衡量那些报告的可信程度，分析它的意义报告的可信程度，分析它的意义n影象学所见肝内异常可能为伪影影
14、象学所见肝内异常可能为伪影n先进仪器应能够有助于医生的临床思维，先进仪器应能够有助于医生的临床思维，提供更加客观的影像或数据，弥补医生直提供更加客观的影像或数据，弥补医生直接诊断之不足，从而提高诊疗水平。但从接诊断之不足，从而提高诊疗水平。但从这个病例看，由于医生没有很好地分析思这个病例看，由于医生没有很好地分析思考，影像检查所见反而成了束缚医生思维考，影像检查所见反而成了束缚医生思维的框框，起了消极作用。的框框，起了消极作用。n这种教训，是值得认真吸取的！这种教训，是值得认真吸取的！球后十二指肠溃疡约占十二指肠溃疡的球后十二指肠溃疡约占十二指肠溃疡的5%5%，具有一些特点：具有一些特点：n疼
15、痛可向右上腹和背部放射疼痛可向右上腹和背部放射n出血发生率较一般十二指肠球溃疡高出血发生率较一般十二指肠球溃疡高3 3倍倍n常向胰腺穿透而少见游离穿孔常向胰腺穿透而少见游离穿孔n常因炎症反应导致总胆管受压或瘢痕形成引常因炎症反应导致总胆管受压或瘢痕形成引起起梗阻性黄疸梗阻性黄疸本例是较典型的，可惜医生认识不足本例是较典型的，可惜医生认识不足n心内科病房收了一个心内科病房收了一个5656岁男病人，因发作心岁男病人，因发作心悸憋气二日，门诊检查有心衰体征悸憋气二日，门诊检查有心衰体征n心电图示心电图示2:1房性扑动，伴有房性扑动，伴有ST-TST-T改变改变n胸部透视见心影普遍增大，搏动弱，肺淤血
16、胸部透视见心影普遍增大，搏动弱，肺淤血n收入病房后，按常规抽血查血清酶。发现肌收入病房后，按常规抽血查血清酶。发现肌酸激酶（酸激酶（CK）高达）高达20002000单位以上。因不能除单位以上。因不能除外急性心肌梗死，故连日复查外急性心肌梗死，故连日复查n在其后一周内，每天在其后一周内，每天CK值都在值都在20002000单位左右单位左右n主管医生是一个很认真的人，他了解到，此主管医生是一个很认真的人，他了解到，此患者曾因类似情况，于三个月前住过别的医患者曾因类似情况，于三个月前住过别的医院，即调阅该院病历。意外发现，当时院，即调阅该院病历。意外发现，当时CK也近也近20002000。遂诊断为大
17、面积心肌梗死。并马。遂诊断为大面积心肌梗死。并马上请我去帮助处理上请我去帮助处理n查体，病人神志清晰，一般情况尚好，血压查体，病人神志清晰，一般情况尚好，血压100/70100/70，心率，心率120/120/分（房扑分（房扑 3:13:1传导）两肺传导）两肺底少量湿罗音，心电图无明确心肌梗死图形底少量湿罗音，心电图无明确心肌梗死图形n我认为不是心梗。主管医生说：我认为不是心梗。主管医生说：“心肌酶这心肌酶这么高，怎么能不是心肌梗死？么高，怎么能不是心肌梗死？”nCKCK的曲线下面积（即的曲线下面积（即CKCK的高度的高度时间长短）时间长短）与心梗范围大小有一定相关性。如果是心肌与心梗范围大小
18、有一定相关性。如果是心肌梗死，酶升高这么多，持续时间这样久，心梗死，酶升高这么多，持续时间这样久，心应该应该“烂光了烂光了”，心功能恐已没有了，心功能恐已没有了n现心脏虽肯定有病变，但至少病人还活着，现心脏虽肯定有病变，但至少病人还活着，心能搏动，血压正常，入院后经一般治疗，心能搏动，血压正常，入院后经一般治疗，心衰程度有所减轻。且患者心衰程度有所减轻。且患者CKCK虽高，但为持虽高，但为持续性，无动态变化，与一般心梗也不符。因续性，无动态变化，与一般心梗也不符。因此，可能另有原因。建议肌活检，除外肌病。此，可能另有原因。建议肌活检，除外肌病。主管医生称，已请神经科会诊过，据称肌无主管医生称，
19、已请神经科会诊过，据称肌无异常。我说：异常。我说：“他认为没有，我认为有。他认为没有，我认为有。”仍坚持做肌活检仍坚持做肌活检n经股四头肌活检，病理科报告证实有肌组经股四头肌活检，病理科报告证实有肌组织变性萎缩，肌细胞溶解，符合神经原性织变性萎缩，肌细胞溶解，符合神经原性肌萎缩。肌电图也证实为肌病。其后，神肌萎缩。肌电图也证实为肌病。其后，神经科主任前来再次检查，即发现有阳性肌经科主任前来再次检查，即发现有阳性肌病体征，认为诊断属实。推论本例心肌病病体征，认为诊断属实。推论本例心肌病变也是全身性肌病表现之一变也是全身性肌病表现之一 nCK主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道主要分布在骨骼肌、心肌
20、、脑及消化道中，肺、肾、肝、脾中也含微量。故事实中，肺、肾、肝、脾中也含微量。故事实上，上，CK高并非心梗所专有，肌病变或肌损高并非心梗所专有，肌病变或肌损伤均可致伤均可致CK明显升高。同样，某些心外疾明显升高。同样，某些心外疾病也可致病也可致LDH、HBDH增高，故不宜笼统增高，故不宜笼统称之为称之为“心肌酶谱心肌酶谱”。因而临床医生决不。因而临床医生决不可将可将CK升高简单地与心肌梗死等同起来。升高简单地与心肌梗死等同起来。必须联系临床情况进行具体分析必须联系临床情况进行具体分析n男性，男性，5959岁，某大公司老总，工作劳累，紧岁，某大公司老总，工作劳累，紧张，脾气急，张，脾气急，5 5
21、年前某心脏病专科医院已诊年前某心脏病专科医院已诊冠心病（未做冠造）。一家均冠心病（未做冠造）。一家均“口重口重”。连。连续续3 3年健康检查均有年健康检查均有CK高（高（300300左右），此左右），此次单位查体发现次单位查体发现CK仍高，查体医生怀疑心仍高，查体医生怀疑心肌梗死，嘱立即到心内科检查。病人有些紧肌梗死，嘱立即到心内科检查。病人有些紧张张,第二天就来要求住院诊治第二天就来要求住院诊治n查体：一般情况好，体重查体：一般情况好，体重8080公斤，血压公斤，血压150/100150/100，心率，心率80/80/分，律齐，无杂音。带来分，律齐，无杂音。带来的几次心电图示不完全性左前半束
22、支阻滞，的几次心电图示不完全性左前半束支阻滞，带来的几次化验单中带来的几次化验单中CK256256 369369单位，同工单位，同工酶均正常。复查心电图所见与以往相同酶均正常。复查心电图所见与以往相同n首先解释：根据首先解释：根据1 1，从无心梗症状。，从无心梗症状。2 2，历次，历次心电图均无心梗图形。心电图均无心梗图形。3 3，CKCK高均不超过正高均不超过正常高限常高限1 1倍，倍，4 4，酶高历时久，无动态改变。，酶高历时久，无动态改变。5 5，CKMBCKMB均正常。均正常。6 6，当时曾做过平板运动试，当时曾做过平板运动试验阴性。验阴性。7 7，此次心电图也不支持心梗诊断，此次心电
23、图也不支持心梗诊断n然后告之：很多心外原因可致然后告之：很多心外原因可致CK高。详细高。详细讲解了包括肌病、剧烈运动、肌肉注射、肌讲解了包括肌病、剧烈运动、肌肉注射、肌肉挫伤等引起肉挫伤等引起CK增高的道理。增高的道理。n说到这里，病人恍然大悟地插话：说到这里，病人恍然大悟地插话：“啊！原啊！原来是这样。来是这样。”n病人接着说，他有腰间盘突出，多年来每天病人接着说，他有腰间盘突出，多年来每天按摩，按摩师操作手法特别重按摩，按摩师操作手法特别重n在一些医生心里存在着一种误区，即把某在一些医生心里存在着一种误区，即把某些化验结果与某种疾病之间简单地划等号。些化验结果与某种疾病之间简单地划等号。例
24、如，例如，GPT、GOT增高是肝炎，增高是肝炎，FP增高增高是肝癌，不增高就不是；是肝癌，不增高就不是；DNA抗体高是狼抗体高是狼疮，不增高就不是；疮，不增高就不是；CK增高就是心肌梗死，增高就是心肌梗死，等等等等n而对许多化验结果的敏感性、特异性都并而对许多化验结果的敏感性、特异性都并非非100%100%不太重视不太重视例如：例如：n胎甲蛋白胎甲蛋白肝癌肝癌nCK急性心肌梗死急性心肌梗死n抗抗DNA抗体抗体红斑狼疮红斑狼疮n癌胚抗原癌胚抗原肠癌肠癌nCA-199胰腺癌胰腺癌nPSA前列腺癌前列腺癌n 应该承认化验结果的意义，但又要看到应该承认化验结果的意义，但又要看到它主要具备参考价值。医生
25、应该以患者临它主要具备参考价值。医生应该以患者临床情况为依据，结合实验室报告，进行分床情况为依据，结合实验室报告，进行分析思考析思考n影象科室检查所见也只是影象科室检查所见也只是“影象影象”,而非而非病变本身病变本身 案例案例4 4n女性女性6868岁患者，因突发寒战、高热岁患者，因突发寒战、高热4040度度3 3小小时，伴右腿肿及散在红斑，于时，伴右腿肿及散在红斑，于20192019年年9 9月月2929日急诊入院日急诊入院 患者患者1212年前因左侧卵巢癌做妇科盆腔根治年前因左侧卵巢癌做妇科盆腔根治性切除手术（切除双侧卵巢、子宫、输卵管、性切除手术（切除双侧卵巢、子宫、输卵管、大网膜）。病
26、理诊断为左侧卵巢黏液囊性低大网膜）。病理诊断为左侧卵巢黏液囊性低分化癌分化癌n化疗化疗3 3年后再次开腹年后再次开腹“二探二探”，并做腹腔淋，并做腹腔淋巴结彻底清扫。其后有右下肢及下腹淋巴肿巴结彻底清扫。其后有右下肢及下腹淋巴肿胀，其后发生过几次类似的突发寒战、高热胀，其后发生过几次类似的突发寒战、高热入院时入院时查体：查体：诊断：右腿丹毒 n入院后，给予大量广谱抗生素静脉点滴。入院后，给予大量广谱抗生素静脉点滴。体温有下降趋势。但当天夜间，患者再次体温有下降趋势。但当天夜间，患者再次发生寒战，体温又升高，用退烧药后下降发生寒战，体温又升高，用退烧药后下降 次日，患者突发剧烈腰痛，向右腿放射，
27、次日，患者突发剧烈腰痛，向右腿放射，不能动弹，稍微搬动即疼痛难忍。急请骨不能动弹，稍微搬动即疼痛难忍。急请骨科会诊，考虑因寒战导致腰椎间盘突出。科会诊，考虑因寒战导致腰椎间盘突出。拍腰椎片，未见异常。腰部拍腰椎片，未见异常。腰部CT,CT,见见L L5 5、S S1 1椎椎间盘轻度突出征间盘轻度突出征n骨科医生认为，轻度椎间盘突出为老年人骨科医生认为，轻度椎间盘突出为老年人常有，不能解释如此剧烈的腰痛常有，不能解释如此剧烈的腰痛 n其后，患者体温逐渐复常，但腰痛丝毫未其后，患者体温逐渐复常，但腰痛丝毫未减轻减轻n因患者有肿瘤病史，为除外肿瘤转移，于因患者有肿瘤病史，为除外肿瘤转移，于1010月
28、月18 18 日做全身骨扫描，发现腰骶部放射日做全身骨扫描，发现腰骶部放射浓聚区（图）浓聚区（图）同位素骨扫描：同位素骨扫描：L5S1：同位素浓聚区同位素浓聚区膀膀 胱胱腰部核磁共振腰部核磁共振（MRI）侧位片：侧位片：L L5 5前下方，前下方，S S1 1上部：上部：异常阴影异常阴影椎间盘基本正常椎间盘基本正常腰部核磁共振腰部核磁共振（MRI）正位片正位片：L L5 5前下方，前下方，S S1 1上部：上部：异常阴影异常阴影椎间盘基本正椎间盘基本正常常单从影象看：单从影象看：核磁共振医生的分析合理，核磁共振医生的分析合理，椎间盘无破坏可以除外结核椎间盘无破坏可以除外结核n结合病史，影象科诊
29、断为卵巢癌，腰结合病史，影象科诊断为卵巢癌，腰5 5骶骶1 1骨骨转移。建议尽快开始化疗或放疗转移。建议尽快开始化疗或放疗n但肿瘤科、放疗科医生会诊认为，仅凭影象但肿瘤科、放疗科医生会诊认为，仅凭影象诊断进行化疗和放疗，不够慎重。希望能有诊断进行化疗和放疗，不够慎重。希望能有细胞学的诊断依据。骨科医生认为病变部位细胞学的诊断依据。骨科医生认为病变部位在腰骶椎前部，取组织活检很困难在腰骶椎前部，取组织活检很困难 n在这种两难的情况下，内科和骨科老主任进在这种两难的情况下，内科和骨科老主任进行了一次深入分析。复习了全部病史和此次行了一次深入分析。复习了全部病史和此次住院期间的各项检查结果住院期间的
30、各项检查结果n查出患者查出患者19861986年第一次手术前年第一次手术前CA125曾高曾高达达130130以上，术后以上，术后2828，其后历次复查均在，其后历次复查均在1010左右，此次住院期为左右，此次住院期为7.67.6 8.58.5；入院时血沉；入院时血沉曾达曾达79/179/1小时，随着体温复常，渐降为小时，随着体温复常，渐降为5454、2828、1616、6 6；肝、肾、脾、胰及盆腔；肝、肾、脾、胰及盆腔B B超未发超未发现肿瘤病灶现肿瘤病灶n特别指出，通常肿瘤骨转移应为渐进性发展，特别指出，通常肿瘤骨转移应为渐进性发展，不应突发疼痛；应主要出现于一或数骨内，不应突发疼痛；应主要
31、出现于一或数骨内，而不应位于相邻的骨面。这些情况，不支持而不应位于相邻的骨面。这些情况，不支持肿瘤复发或转移肿瘤复发或转移n认为系丹毒向深部扩展，沿淋巴管经腰椎间认为系丹毒向深部扩展，沿淋巴管经腰椎间隙进入骨髓，引起化脓性骨髓炎的可能性更隙进入骨髓，引起化脓性骨髓炎的可能性更大大n根据丹毒常见致病菌特点，决定停用昂贵的根据丹毒常见致病菌特点，决定停用昂贵的广谱抗生素，改用大剂量青霉素静滴广谱抗生素，改用大剂量青霉素静滴n三天后，患者腰痛开始减轻，一周后能勉强三天后，患者腰痛开始减轻，一周后能勉强起床，一月后腰痛基本消失，能自由活动起床，一月后腰痛基本消失，能自由活动n虽然其后虽然其后1 1月、
32、月、3 3月月MRIMRI复查，上述病变所见复查，上述病变所见仍不变，但迄今数年，病人情况一直良好。仍不变，但迄今数年，病人情况一直良好。事实说明，当时临床医生们的分析是完全正事实说明，当时临床医生们的分析是完全正确的确的 n本例诊断治疗经验很值得吸取。影象科的本例诊断治疗经验很值得吸取。影象科的诊断无可厚非，是从影象所见出发，结合诊断无可厚非，是从影象所见出发，结合临床情况做出的结论。可以说，影象科室临床情况做出的结论。可以说，影象科室是忠于影象所见，并注意到结合病史，做是忠于影象所见，并注意到结合病史，做出判断，并非轻率下结论出判断，并非轻率下结论n但应该肯定，临床医生们的思维过程更加但应
33、该肯定，临床医生们的思维过程更加深入，更加贴近客观，仔细分析了临床现深入，更加贴近客观，仔细分析了临床现象的具体发展经过。在影象科室已有明确象的具体发展经过。在影象科室已有明确结论后，仍敢于独立思考，做出判断。没结论后，仍敢于独立思考，做出判断。没有坚实的基本功，是很难做到这点的有坚实的基本功，是很难做到这点的 n试想，如果按影象学诊断意见进行化疗及放试想，如果按影象学诊断意见进行化疗及放疗，患者将不可避免地承受它们带来毒副反疗，患者将不可避免地承受它们带来毒副反应的损害应的损害n虽然骨髓炎在不用抗生素的情况下，也可能虽然骨髓炎在不用抗生素的情况下，也可能逐渐减轻或痊愈，但必将迁延日久逐渐减轻
34、或痊愈，但必将迁延日久n因为，化疗药物毒副作用对骨髓造血功能的因为，化疗药物毒副作用对骨髓造血功能的抑制，将不利于炎症吸收抑制，将不利于炎症吸收n且此种在诊断上的误导，对今后的病情分析，且此种在诊断上的误导，对今后的病情分析，将带来一些假象，也可能导致更多的误诊将带来一些假象，也可能导致更多的误诊n女性女性6969岁，因胸闷、咳嗽少痰半月来门诊岁，因胸闷、咳嗽少痰半月来门诊n胸片报告：肺门阴影扩大胸片报告：肺门阴影扩大n医生疑肺炎，肺癌待除外医生疑肺炎，肺癌待除外n给予抗生素，嘱半月复查。半月后未见好给予抗生素，嘱半月复查。半月后未见好转，认为肺癌可能性高转，认为肺癌可能性高n嘱胸部嘱胸部CT
35、平扫平扫nCT医生说，分辨率差，应加强扫描或医生说，分辨率差，应加强扫描或MRIn我看：第我看：第3 3肋间肋间4 4级杂音级杂音n胸透：肺门搏动性血管影胸透：肺门搏动性血管影-“-“肺门舞蹈肺门舞蹈”n先天性心脏病，房间隔缺损先天性心脏病，房间隔缺损n思维片面，先入为主思维片面，先入为主-只想肺炎和肺癌只想肺炎和肺癌n忽视查体，没发现心脏杂音忽视查体，没发现心脏杂音（老人也可有（老人也可有先心病先心病/注重常规查体）注重常规查体）n基础医学知识差基础医学知识差-没想到肺门肿大可能为没想到肺门肿大可能为血管影血管影n不知道不知道“肺门舞蹈肺门舞蹈”这回事这回事n以为胸部以为胸部CT比胸片好比胸
36、片好n不知道胸透也有其本身的优点不知道胸透也有其本身的优点 中年女性，本院职工的亲戚。因发烧咳嗽中年女性，本院职工的亲戚。因发烧咳嗽半月，医生为除外肺炎给照胸片。报告称：半月，医生为除外肺炎给照胸片。报告称：右下肺团块状影，可疑肺癌，建议尽快做右下肺团块状影，可疑肺癌，建议尽快做CT检查。因病人经济困难，职工带来问是检查。因病人经济困难，职工带来问是否必须做？我查体时发现病人乳晕色素深，否必须做？我查体时发现病人乳晕色素深，推测很可能在推测很可能在X片中表现为团块状阴影。遂片中表现为团块状阴影。遂申请胸部透视，写明申请胸部透视，写明“右下肺可疑病灶右下肺可疑病灶”。透视报告：未见异常。证实透视
37、报告：未见异常。证实X片所见确为乳片所见确为乳晕。那么为什么晕。那么为什么X片中左侧没有发现呢？是片中左侧没有发现呢？是因为该阴影可能被位于左侧的心脏阴影遮盖因为该阴影可能被位于左侧的心脏阴影遮盖了了 2020多年前，一位多年前，一位5050岁男性，在健康检查中，岁男性，在健康检查中，胸片报告有胸片报告有“右上肺大片阴影右上肺大片阴影”。我作为主。我作为主检医师对此需要核实，便为他申请胸部透视，检医师对此需要核实，便为他申请胸部透视，放射科却又给照胸片，所见相同。再次申请放射科却又给照胸片，所见相同。再次申请胸部透视，放射科仍拒绝（因为怕吃胸部透视，放射科仍拒绝（因为怕吃X线），线），而做了胸
38、部断层拍片，报告：无异常。而经而做了胸部断层拍片，报告：无异常。而经本人检查后发现，病人右侧肩胛部皮肤有大本人检查后发现，病人右侧肩胛部皮肤有大片黑色胎记片黑色胎记这就是胸片报告所谓的这就是胸片报告所谓的“右右上肺大片阴影上肺大片阴影”n刀、矛、枪炮、导弹刀、矛、枪炮、导弹是战士的拳头和牙是战士的拳头和牙齿的延伸；马匹、车辆、飞机是腿的延伸；齿的延伸；马匹、车辆、飞机是腿的延伸；望远镜、雷达、侦察卫星是眼的延伸；各种望远镜、雷达、侦察卫星是眼的延伸；各种通讯设备是耳的延伸通讯设备是耳的延伸n各种诊断仪器设备，无论是实验诊断仪器还各种诊断仪器设备，无论是实验诊断仪器还是内窥镜、是内窥镜、X X线
39、、超声、核素、线、超声、核素、CTCT、MRIMRI、PET/CTPET/CT等影象诊断手段，它们所提供的数据等影象诊断手段，它们所提供的数据或图象，本质上也属于病史和查体的延伸或图象，本质上也属于病史和查体的延伸n首先靠病史、查体和常规化验掌握病情首先靠病史、查体和常规化验掌握病情n分析思考，提出诊断印象分析思考，提出诊断印象n还存在什么疑点或不能确定的问题？还存在什么疑点或不能确定的问题？n证实或排除的关键在哪里？证实或排除的关键在哪里？n有哪些高新设备可以帮助解决？有哪些高新设备可以帮助解决？n它们各自的机理、准确性、误差率它们各自的机理、准确性、误差率n从经济从经济/有效两方面考虑有效
40、两方面考虑 一位老年男性患者，心电图心前导联发现多次有一位老年男性患者，心电图心前导联发现多次有Q或或QS波形。病人曾在几家医院做了多种检查，包括心波形。病人曾在几家医院做了多种检查，包括心脏核素扫描、超速脏核素扫描、超速CT、核磁共振等。花费了许多钱，、核磁共振等。花费了许多钱，但没有得到明确的诊断结论但没有得到明确的诊断结论 了解病史，该患者每次发生胸闷症状时，使用硝酸酯了解病史，该患者每次发生胸闷症状时，使用硝酸酯类药物疗效均不理想，而服用类药物疗效均不理想，而服用 阻滞剂则常可缓解。提阻滞剂则常可缓解。提示肥厚性心肌病可能性较大示肥厚性心肌病可能性较大 为了取得较充分的诊断依据，做一次
41、超声心动图，仔为了取得较充分的诊断依据，做一次超声心动图，仔细测量一下心室壁的厚度和观察各节段室壁活动情况；细测量一下心室壁的厚度和观察各节段室壁活动情况；再做一次心向量图，所需费用共数百元，而取得的资料再做一次心向量图，所需费用共数百元，而取得的资料则比前述昂贵检查更有用些（说明则比前述昂贵检查更有用些（说明Q波是否为心梗）波是否为心梗）n强调：不能认为先进检查100%正确，不能对它迷信，不能对它产生依赖思想，不能用它来代替医生的思考n各种先进的诊断仪器都是人创造的，是一种工具，是为人所用的n医生在诊断疾病的过程中，可以根据需要，利用它来为诊断疾病服务，但对各种检查结果又决不可迷信n必须联系
42、实际情况进行深入细致的临床思维，来判断其可靠性n这就像一场战斗中的指挥员，他可以派出一些侦察兵去了解敌情，但是对他们反映的情报应该独立思考，仔细分析它们的可信程度，而不应该被情报牵着鼻子跑 n工作在基层的医生，虽然手里没有什么先进仪器，但仍可能直接间接地接触各种先进仪器检查结果n有了这些认识，就能够减少一些误解对各种先进检查结果，对各种先进检查结果，应该结合临床实际情况来衡量应该结合临床实际情况来衡量它们的可信程度它们的可信程度-强调临床思维，不是否定先进诊疗手段强调临床思维，不是否定先进诊疗手段-医生掌握先进诊疗手段，好比虎生了翅医生掌握先进诊疗手段，好比虎生了翅膀膀-但是，如果虎很弱，没有
43、翅膀也还是虎但是，如果虎很弱，没有翅膀也还是虎-弱虎有翅膀，可能驮不动，不如没有弱虎有翅膀，可能驮不动，不如没有思考题1，诊断梗阻性黄疸的主要根据是（多选）nA，转肽酶明显增高*nB，硷性磷酸酶明显增高*nC，尿胆原明显增高nD，粪胆原明显增高*2，导致案例1误诊的主要原因是nA，对酶学改变理解不够 nB，对影象学诊断没重视nC，对胆红质动态没重视*nD，不应该做尸体解剖3，肌酸激酶（CK）高对诊断急性心肌梗死nA，是金标准nB，有重要价值*nC，有特异性nD，无意义4，为什么说案例4不是肿瘤转移，因为nA，核磁共振图象不符合nB，卵巢肿瘤不转移到脊柱nC，临床经过不符合*nD，卵巢肿瘤已治愈5，从案例5，6，7看，胸透的优越性是（多选）nA，价格便宜*nB，分辨率高nC，能看立体关系*nD，能看动态*
