1、原发性肝癌规范化综合治疗:概念与实践1原发性肝癌治疗现状手术切除仍是目前首选的治疗方案手术切除仍是目前首选的治疗方案 5 5年生存率年生存率20%40%20%40%（总体）（总体）60%60%左右（直径左右（直径 5cm5cm）存在问题：存在问题：手术切除率手术切除率低低，仅，仅20%20%左右左右 术后复发率术后复发率高高，1 1年复发率达年复发率达2065%2065%临床研究方向：临床研究方向：综合治疗综合治疗2定义：多种治疗方法的有机联合和序贯应用，以提高原发性肝癌的疗效。包括非外科综合治疗和外科综合治疗。既往主要针对中晚期无切除可能的肝癌而言，现在这一概念的内涵有了进一步扩展。综合治疗
2、的概念3综合治疗的目的可切除肝癌术后的综合治疗，以预防术可切除肝癌术后的综合治疗，以预防术后复发后复发无法根治性切除的无法根治性切除的HCCHCC做姑息性切除，做姑息性切除，术后进一步抗癌治疗，以延长患者带瘤术后进一步抗癌治疗，以延长患者带瘤生存时间生存时间对不能切除的对不能切除的HCCHCC，部分肿瘤可缩小，部分肿瘤可缩小，获得二期切除的机会或延长带瘤生存时获得二期切除的机会或延长带瘤生存时间间4综合治疗的方法外科综合治疗外科综合治疗 手术切除手术切除 术中术中HALHAL、OHAEOHAE逐渐淘汰逐渐淘汰 DDSDDS应用应用 术中术中PEITPEIT、MCTMCT、RFARFA等等非外科
3、综合治疗非外科综合治疗 TAETAE、PEITPEIT、MCTMCT、PRFAPRFA 免疫治疗、基因治疗、中医中药等免疫治疗、基因治疗、中医中药等5外科综合治疗的研究与应用肝切除范围的重新确定合并门静脉癌栓的治疗合并门静脉高压症的治疗二期切除预防复发的措施复发性HCC的再切除6肝切除范围的重新确定约约85%85%的肝癌伴有不同程度的肝硬变，规的肝癌伴有不同程度的肝硬变，规则性、大范围的肝叶切除必将造成肝脏代则性、大范围的肝叶切除必将造成肝脏代偿功能的严重不足偿功能的严重不足 临床实践表明在慢性肝炎和肝硬化条件下，临床实践表明在慢性肝炎和肝硬化条件下，局部切除不仅能显著提高肝癌切除率，降局部切
4、除不仅能显著提高肝癌切除率，降低手术死亡率，而且可取得与规则性肝切低手术死亡率，而且可取得与规则性肝切除相仿的远期疗效除相仿的远期疗效 7肝切除范围的重新确定肝癌肝切除的范围：由规则性肝叶切除肝癌肝切除的范围：由规则性肝叶切除逐渐转向不规则性、局部根治性切除逐渐转向不规则性、局部根治性切除病理研究表明，在距离瘤体病理研究表明，在距离瘤体1.01.5cm1.01.5cm范范围内多存在微小病灶及门静脉癌栓，因围内多存在微小病灶及门静脉癌栓，因此，即便是不规则性局部切除也应争取此，即便是不规则性局部切除也应争取使肝切缘距离瘤体不少于使肝切缘距离瘤体不少于1.5cm1.5cm，尽量做，尽量做到根治性切
5、除到根治性切除8合并门静脉癌栓的手术治疗肝癌癌栓发病率62.2%90.2%过去认为肝癌合并门静脉癌栓属临床晚期，手术禁忌现行肝癌切除加门静脉癌栓清除术可降低门脉压力，有利于术后TAE等辅助治疗，改善生存质量9半 肝 切 除病灶切除+切缘门静脉支取癌栓10门静脉切除+对端吻合门静脉切开取栓11合并门静脉癌栓的手术治疗 例例 数数 术后生存率（术后生存率（%）1年年 2年年Yamaoka 34 52.5 34.3Mei 28 48 22Kumada 13 22 16个月时个月时7例存活例存活李汉贤李汉贤 15 40 13余业勤余业勤 25 47.1 20 杨广顺杨广顺 65 49.7 25.3 1
6、220%以上消化道出血患者有肝癌存在约1528%的肝癌患者死于食管静脉曲张破裂出血手术风险大，过去不主张手术合并门静脉高压症的手术治疗13原则：简单、有效术式：以肿瘤病灶切除+脾切除为主，食管静脉曲张者可联合门奇静脉断流术一般不主张联合分流术术后2年生存率达75.2%，与不合并门静脉高压症者相近。合并门静脉高压症的手术治疗14二期切除 概念：肿瘤较大且合并严重肝硬变，估 计剩余肝脏难以代偿、或肿瘤贴近大血管而难以根治，经综合治疗后肿瘤体积缩小，可手术切除。时机：一般与初次治疗间隔1-2个月为宜 5年生存率可达61-66%，可与小肝癌相媲美15二期切除应该注意！“不可切除”的争议 切忌滥用二期切
7、除 可一期切除的HCC不宜术前行TAE 肺、骨转移发生率高 丧失手术切除机会 不提高远期存活率16减少术后复发的措施w 术中避免挤压肿瘤原位切除w 术中门静脉化疗w 腹腔冲洗清除腹腔游离癌细胞w 减少围手术期输血w 手术前TAE？17减少术后复发的措施术后辅助治疗 手术后1个月行DSA，对发现早期复发 灶具有重要意义 DSATACE个体化 免疫治疗：肿瘤疫苗、细胞因子等 中医中药18复发性HCC的再切除复发：原有肿瘤未完全切除，残留病灶复发：原有肿瘤未完全切除，残留病灶 在短期内再次生长在短期内再次生长 再发：原有肿瘤已完全切除，新生肿瘤再发：原有肿瘤已完全切除，新生肿瘤 是在肝硬变基础上再次
8、癌变形成是在肝硬变基础上再次癌变形成 临床上再发逐渐增多临床上再发逐渐增多 治疗：治疗：积极地再手术切除积极地再手术切除 预后：预后：2 2次切除后次切除后5 5年生存率年生存率 19.6%19.6%3 3次切除后次切除后5 5年生存率年生存率 25%25%19对于肝功能差、病灶深在、多发的复发性肝癌，可选用非外科综合治疗，TACE、PEIT最常用治疗序贯的重要性：PEIT破坏供血动脉 影响TAE效果，应先行TAE，再行PEIT及其他治疗复发性HCC的再切除20小 结综合治疗不等于多种疗法的简单 叠加两个基本原则：各种疗法的互补性 避免疗法间的拮抗及副作用叠加治疗方案个体化，建立“绿色通道”21无手术条件非外科综合治疗TACEPRFA氩氦刀等病灶不可切除免疫治疗中医药基因治疗等PEIT病灶可切除出现3cm子灶外科综合治疗22有手术条件外科综合治疗规则或局部切除门静脉高压症门静脉、胆管癌栓肝外转移灶DDS、术中化疗等肝门淋巴结转移病灶切除+脾切+门奇断流术病灶切除+癌栓清除术病灶切除+肝门骨骼化根治性切除（切缘1.5cm）非根治性切除（切缘1.5cm）复 发无复发不化疗切除完整病灶残留非外科综合治疗术后1月行DSA术后1、3、612月行DSA肝外病灶联合切除可切除不可切除23Thank Thank youyou24
