1、糖尿病口服降糖药治疗进展糖尿病口服降糖药治疗进展个体化治疗及安全性个体化治疗及安全性糖尿病指南更新及变迁糖尿病指南更新及变迁1降糖药的发展及作用靶点降糖药的发展及作用靶点22型糖尿病的个体化治疗及药物的合理应用型糖尿病的个体化治疗及药物的合理应用332型糖尿病的病理生理学对临床管理的影响糖尿病的病理生理学和疾病管理历史沿革糖尿病的病理生理学和疾病管理历史沿革:对诊疗指南的影响对诊疗指南的影响1 1血糖控制和相关并发症血糖控制和相关并发症1-31-3认为血糖越低越好认为血糖越低越好1,2,41,2,4探讨最佳治疗方案探讨最佳治疗方案5 5探讨最佳治疗时机探讨最佳治疗时机4,54,5针对合并症的治
2、疗针对合并症的治疗5 5平衡安全性和获益平衡安全性和获益5 51980s-2000s:1980s-2000s:严格控制血糖和治疗创新的时代严格控制血糖和治疗创新的时代2019 2019 及以后及以后:再探索治疗安全性和个体化治疗的时代再探索治疗安全性和个体化治疗的时代1.Handelsman Y,et al.Endocr Pract.2019;17(Suppl 2):1-53.2.Stratton IM,et al.BMJ 2000;321:405-12.3.ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2019;358:2560-72;4.Internat
3、ional Diabetes Federation(IDF).Available at:idf.org/webdata/docs/GGT2D%2019%20Glucose%20control%20levels.pdf.Accessed 9 March 2019.5.American Diabetes Association.Diabetes Care.2019;35(Suppl 1):S11-S63.支持标准化诊疗指南的应用支持标准化诊疗指南的应用20192019201920192019201920192019IDFADA/EASDCDSCDSADA/EASD强化治疗强化治疗强化治疗、个体化治
4、疗强化治疗、个体化治疗20192019IDFADA/EASD二线并列选择二线并列选择20192019年年ADA/EASDADA/EASD的的2 2型糖尿病血糖管理联合立场声明型糖尿病血糖管理联合立场声明Inzucchi SE et al.Diabetologia.2019 Jun;55(6):1577-96.一线选择一线选择AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm,Endocr Pract.2019;19(No.2)Copyright 2019 AACE20192019 AACEAACE血糖控制路径血糖控制路径DPP-4DPP-4抑制剂成
5、为一线选择抑制剂成为一线选择2022-7-20CDS2019CDS2019与20192019指南治疗路径比较2019版指南内容2019版指南内容二线备选二线备选二二 线线 糖尿病指南更新及变迁糖尿病指南更新及变迁1降糖药的发展及作用靶点降糖药的发展及作用靶点22型糖尿病的个体化治疗及药物的合理应用型糖尿病的个体化治疗及药物的合理应用33 口服降糖药口服降糖药治疗治疗 高血糖的药物治疗多基于纠正导致高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理人类血糖升高的两个主要病理生理改变改变 -胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损 口服降糖药口服降糖药治疗治疗 糖尿病的医学营
6、养治疗和运动治疗糖尿病的医学营养治疗和运动治疗 是控制是控制 型糖尿病高血糖的基本措施型糖尿病高血糖的基本措施 在饮食和运动不能使血糖控制达标时在饮食和运动不能使血糖控制达标时 应及时采用包括口服药治疗在内的药物治疗应及时采用包括口服药治疗在内的药物治疗 口服降糖药口服降糖药治疗治疗 型糖尿病是一种进展性的疾病。在型糖尿病是一种进展性的疾病。在 型糖尿病的自型糖尿病的自然病程中，胰岛然病程中，胰岛细胞功能随着病程的延长而逐渐下降，细胞功能随着病程的延长而逐渐下降，胰岛素抵抗的程度变化不大。因此，随着胰岛素抵抗的程度变化不大。因此，随着 型糖尿病病型糖尿病病程的进展，对外源性的血糖控制手段的依赖
7、逐渐增大。程的进展，对外源性的血糖控制手段的依赖逐渐增大。临床上常需要口服药物及口服药和注射降糖药（胰岛素、临床上常需要口服药物及口服药和注射降糖药（胰岛素、-受体激动剂）的联合治疗。受体激动剂）的联合治疗。l2 2型糖尿病患者中，仅有型糖尿病患者中，仅有15%15%-30%-30%的患者发病开始时单纯饮食的患者发病开始时单纯饮食运动疗法可达到满意的血糖控制标准。运动疗法可达到满意的血糖控制标准。l但是，但是，1 1年后，这部分中多半的患者血糖逐渐升高，必须在饮年后，这部分中多半的患者血糖逐渐升高，必须在饮食疗法的基础加上口服降糖药才能使血糖控制满意。食疗法的基础加上口服降糖药才能使血糖控制满
8、意。l因此，这意味着在因此，这意味着在2 2型糖尿病发病型糖尿病发病1 1年后，年后，90%90%以上以上的患者必须的患者必须使用口服降糖药。使用口服降糖药。口服降糖药对糖尿病治疗的意义口服降糖药对糖尿病治疗的意义现代糖尿病学.上海医科大学出版社.2000.1212降糖治疗:(美国国内批准的药物)糖尿病治疗药物学上的里程碑 1982-52019201919221950s2019201920192019 20092019 EQWData derived from centerwatch/drug-information/fda-approvals/drug-areas.aspx餐后高血糖的治疗选
9、择（按成因分类）餐后高血糖的治疗选择（按成因分类）餐后高血糖成因餐后高血糖成因治疗类别治疗类别主要药物主要药物食物来源食物来源进食速度太快进食速度太快减慢进食速度减慢进食速度非药物治疗非药物治疗升糖指数高升糖指数高改变食物原料；粗粮改变食物原料；粗粮改变烹饪方法；粗制改变烹饪方法；粗制改变进食习惯：先吃（带叶）改变进食习惯：先吃（带叶）蔬菜，后吃主食蔬菜，后吃主食食物热量配比不合适食物热量配比不合适改变合适的碳水化合物改变合适的碳水化合物-脂肪脂肪-蛋白质的食物比例蛋白质的食物比例进食总量过大进食总量过大控制总热量控制总热量进食速度过快进食速度过快-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂阿卡波糖阿卡波糖、伏
10、格列波糖、米、伏格列波糖、米格列醇格列醇等等碳水化合物比例大碳水化合物比例大胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝糖输出增加肝糖输出增加双胍类双胍类二甲双胍二甲双胍外周组织葡萄糖摄取不足外周组织葡萄糖摄取不足噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类吡格列酮吡格列酮胰岛素不足胰岛素不足内源性胰岛素内源性胰岛素磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类格列格列奇特奇特、格列美脲等、格列美脲等瑞格列奈瑞格列奈外源性胰岛素外源性胰岛素短效短效/超短效胰岛素超短效胰岛素正规人胰岛素正规人胰岛素速效胰岛素类似物（谷赖速效胰岛素类似物（谷赖-赖脯赖脯-门冬胰岛素）门冬胰岛素）GLP-1分泌不足分泌不足或作用不足或作用不足肠促胰素不足肠促胰素不足GLP-
11、1受体激动剂受体激动剂/类似物类似物艾塞那肽、艾塞那肽、利利那那鲁鲁肽等肽等DPP-IV 二肽酶抑制剂二肽酶抑制剂西格列汀、阿格列汀等西格列汀、阿格列汀等2型糖尿病口服降糖药物的作用靶点Adapted from Cheng AY,Fantus IG.CMAJ.2019;172:213226.1515-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的吸收延缓碳水化合物在肠道的吸收噻唑烷二酮噻唑烷二酮增加骨骼肌摄取葡萄糖，减增加骨骼肌摄取葡萄糖，减少脂肪组织分解少脂肪组织分解磺脲类磺脲类刺激胰岛刺激胰岛细胞分泌胰岛细胞分泌胰岛素增加素增加双胍类双胍类 (二甲双胍二甲双胍)增加肌肉组织摄取葡萄糖，增加
12、肌肉组织摄取葡萄糖，减少肝糖原分解和糖异生减少肝糖原分解和糖异生格列奈类格列奈类刺激胰岛刺激胰岛细胞分泌胰岛素增细胞分泌胰岛素增加加DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂选择性抑制选择性抑制DPP-4DPP-4，可以升高，可以升高内源性内源性GLP-1GLP-1和和GIPGIP的水平的水平SGLT2SGLT2抑制剂抑制剂抑制葡萄糖重吸收，增加尿糖排出抑制葡萄糖重吸收，增加尿糖排出双胍类药物双胍类药物 主要药物：盐酸二甲双胍主要药物：盐酸二甲双胍 作用机制：减少肝脏葡萄糖输出作用机制：减少肝脏葡萄糖输出 改善外周胰岛素抵抗改善外周胰岛素抵抗 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1%-1.5%双胍
13、类药物双胍类药物 其他作用：其他作用：减少肥胖减少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率型糖尿病患者心血管事件和死亡率降低体重降低体重 不良反应不良反应:胃肠道反应胃肠道反应乳酸酸中毒（罕见）乳酸酸中毒（罕见）双胍类药物双胍类药物 注意事项注意事项 与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险 禁用于肾功能不全禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者氧或接受大手术的患者 使用碘化造影剂时，应暂时停用使用碘化造影剂时，应暂时停用 肾功能不全：血肌酐水平男性肾功能不全：血肌酐水平男性133um
14、ol/L133umol/L（.）女性女性124umol/L124umol/L（.）或肾小球滤过率或肾小球滤过率45ml.min45ml.min-1-1.1.73m.1.73m2 2)磺脲类药物磺脲类药物 主要药物主要药物 格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲列美脲 作用机制：刺激胰岛作用机制：刺激胰岛 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1%-1.5%磺脲类药物磺脲类药物 不良反应不良反应 使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者肾功能不全者 体重增
15、加体重增加 注意事项注意事项 肾功能轻度不全者可选用格列喹酮肾功能轻度不全者可选用格列喹酮 依从性不好者可选择每日一次服用的药物依从性不好者可选择每日一次服用的药物噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物 主要药物主要药物：罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮 作用机制：作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1%-1.5%噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物 不良反应不良反应:体重增加、水肿体重增加、水肿增加心衰风险增加心衰风险单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌
16、剂联合使用可增加发生低血糖的风险合使用可增加发生低血糖的风险 注意事项注意事项与骨折和心力衰竭风险增加相关与骨折和心力衰竭风险增加相关有心力衰竭纽约心脏学会（）心功能有心力衰竭纽约心脏学会（）心功能 分级分级级以上、活动性肝病或转氨酶升高超过正级以上、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限常上限.倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应者应禁用禁用本类药物本类药物格列奈类药物格列奈类药物 主要药物主要药物瑞格列奈、那格列奈瑞格列奈、那格列奈 作用机制及特点作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作用时间短吸收快、起效快和作用时间短格列奈类药
17、物可以在肾功能不全的患者中使用格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1.0%1.5%不良反应不良反应:可引发低血糖，但低血糖频率和程度较磺脲类药物轻可引发低血糖，但低血糖频率和程度较磺脲类药物轻-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 主要药物主要药物阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇 作用机制作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者高的患者 降糖效力：降
18、糖效力：HbA1c 下降下降 0.5%0.8%-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 不良反应不良反应:胃肠道反应胃肠道反应合用合用-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差粉类食物纠正低血糖的效果差GLP-1受体激动剂作用机制肠道GLP-1释放无活性GLP-1(9-36)进餐活性GLP-1(7-36)GLP-1受体激动剂 26二肽基肽酶-4（DPP-4）GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用 GLP-1受体激动剂的作用27GLP-1受体激动剂有效降
19、低血糖：包括空腹和餐后血糖减轻体重低血糖发生率低胃肠道副作用（主要见于初始治疗时）长期预后尚不清楚有胰腺炎病史的患者禁用此类药物GLP-1多靶点作用，抑制食欲，延缓胃排空多靶点作用，抑制食欲，延缓胃排空 胰岛素葡萄糖依赖性胰腺周围组织摄取葡萄糖增加骨骼肌空腹、餐后血糖GLP-1:胰高血糖素样肽-1食物摄入胃肠道GLP-1 胰高血糖素肝糖输出肝糖原合成糖异生降低饥饿信号脑不增加体重 胃排空胃 餐后血糖Drucker DJ.Cell Metab 2019;3:15365.Ludwig DS.J Am Med Ass 2019;287:241423.Dunning BE,Gerich JE.Endo
20、 Rev 2019;28:253-83.肠促胰岛激素调节胰岛素和胰高血糖素水平肠促胰岛激素调节胰岛素和胰高血糖素水平引自：引自：Kieffer T.Endocrine Reviews.2019;20：876913.版权所有版权所有 2019，The Endocrine Society.Drucker DJ.Diabetes Care.2019;26：29292940.Nauck MA et al.Diabetologia.1993;36：741744.经允许引自：经允许引自：Creutzfeldt W.Diabetologia.1979;16：7585.版权所有版权所有 1979 Spring
21、er-Verlag.29胰腺胰腺肠肠营养物质信号营养物质信号 葡萄糖葡萄糖激素信号激素信号 GLP-1GLP-1 GIP GIP胰高血糖素胰高血糖素（GLP-1）胰岛素胰岛素 （GLP-1,GIP）神经信号神经信号 细胞细胞 细胞细胞注注 GLP-1GLP-1：胰高血糖素样肽：胰高血糖素样肽1 1；GIPGIP：葡萄糖依赖性促胰岛素分泌：葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽多肽 ADA艾塞那肽体重减轻*，昂贵，经验很少2019200920192019 ADA由于临床数据有限DPP-4抑制剂仅作为特定患者的特定选择ADA/EASD共识GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂与传统药物均为二线药物的选择 I
22、DF餐后高血糖指南餐后高血糖指南 新型降糖药物DDP-4抑制剂和GLP-1衍生物显著降低餐后血糖漂移和HbA1c20192019 IDF的的T2DM指南指南DDP-4 抑制剂为二线选择，GLP-1受体激动剂为三线选择AACE指南：指南：GLP-1受体激动剂、DDP-4抑制剂为仅次于二甲双胍的优选药物；绿色标识 副作用很少或可能有益肠促胰素在指南地位的历史变迁*百泌达没有获得治疗肥胖的适应证，体重改变为临床试验中的次要终点DPP-IV抑制剂抑制剂 主要药物主要药物西格列汀、沙格列汀、维格列汀、西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀利格列汀和阿格列汀 作用机制作用机制通过抑制通过抑制-而
23、减少而减少-在体内的在体内的失活，使内源性失活，使内源性-的水平升高的水平升高-以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌分泌，抑制胰高血糖素分泌 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 0.4%0.9%列汀类药物抑制列汀类药物抑制DPP-4DPP-4酶酶提高活性提高活性GLP-1GLP-1水平水平DPP-IV=dipeptidyl peptidase IVAdapted from Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2019;12(1):87100;Ahrn B Curr Diab Rep 2019;3:36
24、5372.肠道肠道GLP-1释放释放无活性无活性GLP-1(9-36)GIP进餐进餐活性活性GLP-1(7-36)GIPDPP-4抑制剂：列汀类药物抑制剂：列汀类药物DPP-4 GLP-1 类似物类似物GLP-1 t1/2=1-2 分钟分钟GIP t1/2=5-7 分钟分钟DPP-IV抑制剂抑制剂 注意事项注意事项:单独使用单独使用-抑制剂不增加低血糖发生的风险抑制剂不增加低血糖发生的风险-抑制剂对体重的作用为中性或增加抑制剂对体重的作用为中性或增加沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰腺癌发生的风险腺癌发生的风险在有肾功能不全的患者中使用
25、西格列汀、沙格列汀、在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用时利少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用时利格列汀不需要调整剂量格列汀不需要调整剂量肝糖肝糖输出增加输出增加DPP4DPP4抑制剂抑制剂1）DeFronzo RA.Br J Diabetes Vasc Dis,2019;3(Suppl 1):S24-40 2）Diabetes Care.2019;29:26322637.3)Diabetes Care.2019;21:13011305.4）A
26、nn Intern Med.2019;137:2533.5）J Clin Invest.2019;108:11671174胰高糖素抑制不足胰高糖素抑制不足 细胞功能异常细胞功能异常慢性慢性细胞细胞功能衰竭功能衰竭胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足细胞功能异常细胞功能异常二二甲双胍甲双胍胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛功能异常胰岛功能异常针对病理生理缺陷DPP-4抑制剂：2型糖尿病治疗新选择DPP 4抑制剂（列汀类）抑制剂（列汀类）DeFronzo RA.Br J Diabetes Vasc Dis,2019;3(Suppl 1):S24-40胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰高糖素胰高糖素抑制不足抑制不足 细胞细胞功能
27、失调功能失调胃肠道吸收胃肠道吸收葡萄糖葡萄糖慢性慢性细胞细胞功能衰竭功能衰竭胰岛素胰岛素分泌不足分泌不足细胞细胞功能异常功能异常二甲双胍二甲双胍格列酮类格列酮类磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂36常用列汀常用列汀类药物比较类药物比较1.利格列汀片中文说明书2.盐酸西格列汀片中文说明书3.维格列汀片中文说明书4.沙格列汀片中文说明书5.阿格列汀片中文说明书DPP-4抑制剂与抑制剂与GLP-1类似物的差异类似物的差异DPP-4 DPP-4 酶抑制剂酶抑制剂GLP-1GLP-1类似物类似物作用机制抑制内源性肠促胰岛激素降解以增加其水平合成肽，有类似肠促胰岛激素的作用促进胰岛素分
28、泌+降低胰高血糖素+恶心/呕吐-+体重减轻-+给药途径口服注射3737糖尿病指南更新及变迁糖尿病指南更新及变迁1降糖药的发展及作用靶点降糖药的发展及作用靶点22型糖尿病的个体化治疗及药物的合理应用型糖尿病的个体化治疗及药物的合理应用33长期的血糖控制达标长期的血糖控制达标降糖药物如何合理应用？降糖药物如何合理应用？根据根据糖尿病糖尿病患者患者的临床特点的临床特点 1型、型、2型、型、LADA、其它类型？、其它类型？病情程度各异（病情程度各异（FBS，PBS，HbA1C）胰岛素抵抗程度不一（超重，肥胖）胰岛素抵抗程度不一（超重，肥胖）胰岛素分泌缺陷程度不一（胰岛素分泌缺陷程度不一（IRT）病程不
29、一（初发还是长程）病程不一（初发还是长程）可能存在并发症（肾功能不全，肝损，可能存在并发症（肾功能不全，肝损，CVD、DR、DPN）2019年年ADA-EASD立场声明：立场声明：药物选择考虑五大因素药物选择考虑五大因素Inzucchi SE,et al.Diabetologia.2019 Apr 20.药物选择考虑因素药物选择考虑因素疗效疗效(HbA1c)(HbA1c)低血糖低血糖体重体重不良反应不良反应花费花费 根据患者的血糖情况根据患者的血糖情况空腹血糖升高主要是由于肝糖异生以及肝糖输出增加，而基础胰岛素可以有效空腹血糖升高主要是由于肝糖异生以及肝糖输出增加，而基础胰岛素可以有效降低肝糖
30、异生以及肝糖输出，从而有效控制空腹血糖。降低肝糖异生以及肝糖输出，从而有效控制空腹血糖。在空腹血糖得到有效控制后，可以根据患者餐后血糖水平的情况选择合适的方在空腹血糖得到有效控制后，可以根据患者餐后血糖水平的情况选择合适的方法进行餐后血糖的管理。法进行餐后血糖的管理。FPGPPGA1C解决方案解决方案升高升高升高升高升高升高以以FPG管理为主（如基础胰岛素）直至管理为主（如基础胰岛素）直至FPG达达标标正常正常正常正常正常正常维持现阶段治疗方案维持现阶段治疗方案正常正常升高升高升高升高以以PPG管理管理*为主直至为主直至PPG和和A1C达标达标之前的治疗方案不变之前的治疗方案不变正常正常升高升
31、高未知未知检测检测A1C以以PPG管理管理*为主为主之前的治疗方案不变之前的治疗方案不变*主要针对主要针对PPG管理的药物：管理的药物：-糖苷酶抑制剂、格列奈类、餐时胰岛素或短效糖苷酶抑制剂、格列奈类、餐时胰岛素或短效GLP-1受体激动剂受体激动剂中华内分泌代谢杂志中华医学会内分泌学分会 2019HbA1c目标值目标值适用人群适用人群6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应者；无需降糖药物干预者；合并妊娠者；妊娠期新发现的糖尿病患者应者；无需降糖药物干预者；合并妊娠者；妊娠期新发现的糖尿病
32、患者6.5%65岁，无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠者岁，无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠者7.0%65岁，无低血糖风岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期险，脏器功能良好，预期生存期15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠者年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠者7.5%已有心血管疾病已有心血管疾病(CVD)或或CVD极高危者极高危者8.0%65岁，预期生存期岁，预期生存期515年者年者9.0%65岁或恶性肿瘤预期生存期岁或恶性肿瘤预期生存期5年，低血糖高危人群；执行治疗方案困难者，年，低血糖高危人群；执行治疗方案困难者，如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差者如精神或智力或
33、视力障碍等；医疗等条件太差者中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议不主张笼统推荐成人不主张笼统推荐成人2型糖尿病的型糖尿病的HbA1c控制目标，控制目标，根据病情分层，将患者分为根据病情分层，将患者分为6类，建议相对合理的类，建议相对合理的HbA1c值值低血糖风险低血糖风险患者有较高的动机,较高的知识水平较强的自我护理能力/意愿/支持系统患者有较低的动机,不依从,较低的自我护理能力,/意愿/支持系统已存在并发症已存在并发症无早期微血管并发症进展期微血管并发症CVIsmael-Beigi F.Ann Intern Med.2019;154(8):554-559.8.0%7.0%6.0%诊疗指南诊
34、疗指南2019个体化控糖目标个体化控糖目标HbA1c 目标患者的态度和期望患者的态度和期望的治疗结果的治疗结果糖尿病病程糖尿病病程主要的合并症主要的合并症资源及支持系统资源及支持系统严格严格宽松宽松Inzucchi SE,et al.DIABETES CARE 2019.published online April 19低血糖和其他不良低血糖和其他不良反应的潜在风险反应的潜在风险已有的血管疾病已有的血管疾病预期寿命预期寿命不同糖代谢状态不同糖代谢状态 推荐降糖药推荐降糖药餐后高血糖餐后高血糖-糖苷酶抑制剂，糖苷酶抑制剂，短效磺脲类，格列奈类，短效磺脲类，格列奈类，短效常规胰岛素或胰岛素类似物，
35、短效常规胰岛素或胰岛素类似物，胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽-1(GLP-1)及类似物，及类似物，二肽基肽酶二肽基肽酶-(DPP-)抑制剂抑制剂空腹高血糖空腹高血糖双胍类，双胍类，长效磺脲类，长效磺脲类，格列酮类，格列酮类，长效胰岛素或胰岛素类似物长效胰岛素或胰岛素类似物胰岛素抵抗胰岛素抵抗-糖苷酶抑制剂，糖苷酶抑制剂，双胍类，双胍类，格列酮类格列酮类胰岛素缺乏胰岛素缺乏-糖苷酶抑制剂，糖苷酶抑制剂，磺脲类，格列奈类，磺脲类，格列奈类，胰岛素胰岛素根据降糖药的作用靶点根据降糖药的作用靶点 -降糖药的选择应有针对性降糖药的选择应有针对性确诊时：生活方式干预+二甲双胍磺脲类噻唑烷二酮DPP-4抑制剂
36、GLP-1受体激动剂基础胰岛素二甲双胍+磺脲类+噻唑烷二酮或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或胰岛素*二甲双胍+噻唑烷二酮+磺脲类或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或胰岛素*二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+DPP-4抑制剂+磺脲类或噻唑烷二酮或胰岛素*GLP-1受体激动剂+磺脲类或噻唑烷二酮或胰岛素*基础胰岛素+噻唑烷二酮或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂胰岛素初始单药治疗两药联合三药联合更复杂的胰岛素治疗策略3个月后不能达到目标HbA1C值，更改方案47Management of hyperglycemia in type 2
37、 diabetes:a patient centered approach.Diabetes Care.2019;35:1364-78.20192019ADA/EASDADA/EASD立场声明立场声明-强调联合治疗强调联合治疗*胰岛素：通常是指基础胰岛素常用口服降糖药疗效与安全性综合比较常用口服降糖药疗效与安全性综合比较控制控制HbA1c效效果果低血低血糖糖体重体重给药次给药次数数 (次次/日日）花费花费磺脲类磺脲类1.0-2.0%是是增加增加1-3低低二甲双胍二甲双胍1.0-2.0%否否中性中性1-3低低噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类0.5-1.4%否否增加增加1高高DPP-4抑制抑制剂剂0.5-
38、0.8%否否中性中性1-2高高GLP-1受体受体激动剂激动剂0.5-1.0%否否减轻减轻1高高-葡萄糖苷葡萄糖苷酶抑制剂酶抑制剂0.5-0.8%否否中性中性3适中适中Inzucchi SE,et al.Diabetologia 2019;55(6):1577-96Brunetti L,et al.P T.2019 Dec;37(12):687-96.中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志.2019;28(4):261-265.中国中国2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2019年版）年版）一线药物治疗一线药物治疗二线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗四线药物治疗二甲
39、双胍-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素生活方式干预主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标（A1C7.0%）则进入下一步治疗新版指南对新版指南对DPP-4抑制剂的推荐由抑制剂的推荐由“二线备选治疗路二线备选治疗路径径”变化为变化为“二线二线主要治疗路径主要治疗路径”中华糖尿病杂志2019年7月第6卷第7期447页血糖控制血糖控制疗效和安全性的平衡
40、疗效和安全性的平衡有效性（有效性（高血糖高血糖）疗效最大化疗效最大化安全性安全性（低血糖、体重、心血管）（低血糖、体重、心血管）不同作用机制不同作用机制 降糖药物联合降糖药物联合血糖控制血糖控制副作用最小化副作用最小化安全与疗效间寻找支点安全与疗效间寻找支点 个体化联合个体化联合规避已知药物联合的风险规避已知药物联合的风险今后的方向今后的方向现今糖尿病治疗存在的问题及今后的发展趋势现今糖尿病治疗存在的问题及今后的发展趋势 目前的问题目前的问题 餐后血糖控制不理想餐后血糖控制不理想 体重增加体重增加 低血糖风险增加低血糖风险增加 各种药物各自的局限性各种药物各自的局限性 细胞功能的进行性丧失细胞
41、功能的进行性丧失 持久有效控糖持久有效控糖 低血糖风险小低血糖风险小 不增加或减轻体重不增加或减轻体重 改善改善细胞功能，延缓糖尿病并发症细胞功能，延缓糖尿病并发症进展进展2型糖尿病患者当生活方式干预不能有效控制血糖时，应尽早开型糖尿病患者当生活方式干预不能有效控制血糖时，应尽早开始药物治疗始药物治疗 降糖药物的作用靶点不一，传统降糖药物未能覆盖所有治疗靶点降糖药物的作用靶点不一，传统降糖药物未能覆盖所有治疗靶点 根据病情根据病情/血糖特点血糖特点/药物作用靶点选择不同类型降糖药物药物作用靶点选择不同类型降糖药物,当一种药物不能有效控制血糖时应选择联合用药，可优势互当一种药物不能有效控制血糖时应选择联合用药，可优势互补，有效控制血糖达标补，有效控制血糖达标小小 结结52谢谢 谢谢
