1、中晚期原发性肝癌的治疗1原发性肝癌 背景 HCC之介入治疗 HCC之靶向治疗 HCC治疗展望2原发性肝癌 背景 HCC之介入治疗 HCC之靶向治疗 HCC治疗展望3消融消融索拉非尼索拉非尼Stage 0PST 0,ChildPugh A早早期早早期(0)单个肿瘤单个肿瘤 2cm原位癌原位癌早期早期(A)单发病灶单发病灶or 3 个结节个结节2,ChildPugh C肝癌肝癌中期中期(B)多发结节多发结节r,PST 0Stage ACPST 02,ChildPugh AB4HCCPS 02PS 34血管侵犯血管侵犯Child-Pugh C无无有有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Chi
2、ld-Pugh A/B无无有有肿瘤数目肿瘤数目TACE放疗放疗分子靶向治分子靶向治疗疗系统化疗系统化疗TACE手术切除手术切除放疗放疗分子靶向治分子靶向治疗疗系统化疗系统化疗1个个23个个4个个肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm治疗选择治疗选择TACE手术切除手术切除+局部消融局部消融肝移植肝移植手术切除手术切除TACE+消融消融肝移植肝移植 5cm5m5APASL指南指南不可手术切除不可手术切除JSH指南指南JSH指南推荐指南推荐Child Pugh A/B级、有血级、有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目4个或个或最大直径最大直径3cm可给予可给予TACE/TAI治疗治疗A
3、PASL指南推荐指南推荐Child Pugh A/B级、肿级、肿瘤数目瘤数目3个或最大直径个或最大直径5cm有血管侵有血管侵犯者可采取犯者可采取TACE治疗治疗6A期期 15.3B期期 27.1C期期 53.9 D期期p按照按照BCLC分期方法分期，分期方法分期，我国大部分肝癌患者为中晚我国大部分肝癌患者为中晚期期p仅有仅有20%的患者在诊断时可的患者在诊断时可行根治性手术切除。大部分行根治性手术切除。大部分需要非手术治疗需要非手术治疗p非手术治疗能使相当一部分非手术治疗能使相当一部分患者的生活质量改善，生存患者的生活质量改善，生存期延长期延长2.6能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗能接受
4、根治术的少！大部分需要非手术治疗7*数据来源于20082009年的中国肝癌特征和治疗分析调研TACE 91.44%N=2058应用比例（应用比例（%）中国肝癌患者治疗现状介入治疗是目前我国介入治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段患者最重要的治疗手段TACE是最主要的介入治疗方式是最主要的介入治疗方式放射治疗放射治疗消融治疗消融治疗系统药物系统药物手术治疗手术治疗介入治疗介入治疗1.6%10.79%10.69%50.38%61.9%8治疗策略治疗策略TACETACE治疗中期治疗中期HCCHCC获益的循证依据获益的循证依据19.Llovet JM,et al.Hepatology 2003;3
5、7:429442.20.Llovet J et al,Lancet 2003;362:190717.10.Llovet JM et al.J Hepatol 2008;48:S20-S37.荟萃分析显示TACE治疗总体显示生存获益（1978-2002）中期HCC患者的中位生存期延长至20月试验试验患者人数患者人数 随机效应模型的优势比随机效应模型的优势比(95%置信区间置信区间)Lin et al,199863GETCH,199596Bruix et al,199880Pelletier et al,199873Lo et al,200279Llovet et al,2002112总计总计50
6、3异质性异质性 p=0.140.010.10.51210100有利于治疗组有利于治疗组有利于对照组有利于对照组p=0.017中期中期HCC患者的自然中位生存时间预计在患者的自然中位生存时间预计在16月左右，月左右，而化疗栓塞术使患者的中位生存时间延长到而化疗栓塞术使患者的中位生存时间延长到20月。月。9肝癌介入治疗的理论基础 介入栓塞（介入栓塞（TAETAE）治疗的理论依据）治疗的理论依据正常肝组织血供的正常肝组织血供的70%-75%70%-75%来自门静来自门静脉，肝动脉血供仅占脉，肝动脉血供仅占25%-30%25%-30%，肝癌，肝癌血供的血供的95%-99%95%-99%来自肝动脉。来自
7、肝动脉。栓塞肝栓塞肝动脉的肿瘤支可阻断瘤体血供，肿瘤动脉的肿瘤支可阻断瘤体血供，肿瘤坏死，对肝组织影响小。坏死，对肝组织影响小。栓塞剂可制成各种载药剂型，具有化栓塞剂可制成各种载药剂型，具有化学治疗、放射治疗等作用，除了阻断学治疗、放射治疗等作用，除了阻断血供外还能直接杀伤肿瘤细胞血供外还能直接杀伤肿瘤细胞。10肿瘤化疗的疗效与抗癌药在肿瘤内的浓度以及药物与肿瘤的接触时间成正比，动脉灌注后，药物在组织内的峰浓度比值比静脉给药提高40200，药物浓度增加l倍，杀伤痛细胞的能力可增加1025倒121。另外，TACE减少了抗痛药与血浆蛋白的结合率，其伞身的副作用明显降低。TACE还利用肿瘤动脉的特殊
8、性(廓清系统缺如)，将抗癌药大剂量、高浓度混悬灌沣于肿瘤组织，IiP,I在阻断肝癌血供的同时使抗癌约滞留其中缓慢释放，从而发挥栓塞和化疗的双重作用，有效地杀伤残留肿瘤细胞。11 局部动脉灌注化疗（局部动脉灌注化疗（TAITAI）的优点）的优点局部肿瘤组织药物浓度明显提高，局部肿瘤组织药物浓度明显提高，全身循环药物浓度明显降低，具有明全身循环药物浓度明显降低，具有明显的组织靶向性。显的组织靶向性。全身不良反应明显降低，但局部脏全身不良反应明显降低，但局部脏器不良反应相对较重。器不良反应相对较重。化疗剂量可以大大提高。化疗剂量可以大大提高。疗效明显提高疗效明显提高TAI时，肝脏药物浓度是全身的时，
9、肝脏药物浓度是全身的100-400倍，倍，肿瘤组织与正常组织的药物浓度比达肿瘤组织与正常组织的药物浓度比达2-20 112TAI 选择性肝动脉灌注（TAI）治疗是通过导管以等于或小于静脉给药的剂量动脉内灌注药物。这样可使靶细胞局部药物浓度提高和延长药物与病变接触时间，并且减少全身的药物总剂量，达到提高疗效和减少副作用的目的。常用的主要是化疗药物，化疗药物的疗效与肿瘤所在部位药物的有效血浓度及药物与肿瘤接触的时间呈正相关关系。另外也可以灌注中药制剂、CIK细胞过继性免疫治疗。13TAE选择性肝动脉栓塞（TAE）是通过导管将栓塞剂选择性注入肿瘤血管和肿瘤供血动脉，阻断肿瘤供血，封闭肿瘤血管床，从而
10、抑制肿瘤生长。这相当于把肿瘤“饿死”。14TACE肝癌介入治疗是指经股动脉插管将抗癌药物或栓塞剂注入肝动脉的一种区域性局部化疗.它是目前非开腹手术治疗肝癌的首选方法，其疗效已得到肯定。选择性肝动脉化疗栓塞（TACE）就是经导管既给化疗药物，又给栓塞剂。通过两种途径消灭肿瘤。15p数字减影血管造影机数字减影血管造影机p严格掌握临床适应证严格掌握临床适应证p规范化和个体化规范化和个体化16 介入放射介入放射学学 以影像诊断学为基础以影像诊断学为基础,并在影像设备的导向下并在影像设备的导向下,利用经皮穿刺和导管技术等利用经皮穿刺和导管技术等,对一些疾病进行非对一些疾病进行非外科外科手术手术治疗或者以
11、取得组织学、细菌学、生理和生化材料，以明治疗或者以取得组织学、细菌学、生理和生化材料，以明确病变性质。确病变性质。介入所需的导向设备介入所需的导向设备最常用最常用DSA(DSA(数字减影血管造影（Digital subtraction angiography）其次是其次是B B超、超、CTCT或或MRIMRI17p不能手术切除的中晚期患者不能手术切除的中晚期患者p可以手术切除，但由于其他原因可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等如高龄、严重肝硬化等)不不能或不愿接受手术的患者能或不愿接受手术的患者国内经验表明，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和国内经验表明，介入治疗对于包膜比较
12、完整的巨块型肝癌和大肝癌比较有效大肝癌比较有效18p血清血清AFPAFPp肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚p门静脉有无癌栓门静脉有无癌栓19p主要适应证为不能手术切除的中晚期主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障，无肝肾功能严重障碍碍，包括：，包括：巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例70%多发结节型肝癌多发结节型肝癌 门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成偿性侧支血管形成 手术失败或术后复发者手术失败或术后复发者 肝功能分级（肝功能分
13、级（Child-Pugh）A或或B级，级，ECOG评分评分 02分分 肝肿瘤破裂出血及肝动脉肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血门脉静分流造成门静脉高压出血20p肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时明确病灶数目明确病灶数目p小肝癌小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者消融治疗者p控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘p肝癌切除术后，预防复发肝癌切除术后，预防复发21p肝功能严重障碍（肝功能严重障碍（Child-Pugh C
14、级）级）p凝血功能严重减退，且无法纠正凝血功能严重减退，且无法纠正p门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少p合并活动性感染且不能同时治疗者合并活动性感染且不能同时治疗者p肿瘤远处广泛转移，估计生存期肿瘤远处广泛转移，估计生存期3个月者个月者p恶液质或多器官功能衰竭者恶液质或多器官功能衰竭者p肿瘤占全肝比例肿瘤占全肝比例70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞采用少量碘油乳剂分次栓塞p白细胞白细胞3.0109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所
15、不同），血小板疗性白细胞减少有所不同），血小板60109/L22适应证适应证p失去手术机会的原发或继发性肝癌失去手术机会的原发或继发性肝癌p肝功能较差或难以超选择性插管者肝功能较差或难以超选择性插管者p肝癌术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗肝癌术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗禁忌证禁忌证p肝功能严重障碍者肝功能严重障碍者p大量腹水者大量腹水者p全身情况衰竭者全身情况衰竭者p白细胞和血小板显著减少者白细胞和血小板显著减少者23p 肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，利于切除。同时能明肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，利于切除。同时能明确病灶数目，控制转移确病灶数目，控制转移p 无肝肾功能严重障碍
16、、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于小于70%p 外科手术失败或切除术后复发者外科手术失败或切除术后复发者p 控制疼痛，出血及动静脉瘘控制疼痛，出血及动静脉瘘p 肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术p 肝癌肝移植术后复发者肝癌肝移植术后复发者24p 肝功能严重障碍，属肝功能严重障碍，属Child-Pugh C级级p 凝血机能严重减退，且无法纠正凝血机能严重减退，且无法纠正p 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者（若肝功基本正常可采用
17、超选择导管技术对肿瘤靶血成少者（若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）管进行分次栓塞）p 感染，如肝脓肿感染，如肝脓肿p 全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期p 全身情况衰竭者全身情况衰竭者p 癌肿占全肝癌肿占全肝70%或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）油分次栓塞）2580s第一例第一例TACE术术在日本进行在日本进行对不可切对不可切除的除的HCC无明确的无明确的可获益的可获益的治疗方法治疗方法19952002香港及巴塞罗那研究香港及巴塞罗那研究重新证实了重新证实
18、了TACE的疗效的疗效新英格兰发文认为新英格兰发文认为TACE治疗肝癌无效治疗肝癌无效1999确立确立BCLC分期分期TACE治疗治疗被打入冷宫被打入冷宫 20112009TACE逐渐成为逐渐成为肝癌主要治疗方式肝癌主要治疗方式 TACE成为成为B期肝癌患者的标准治疗期肝癌患者的标准治疗 261995MurakamiMicrowave1976GoldsteinTAE1979Nakakuma Lipiodol TOCE1986LivraghiPEI1986OnikCryoablation1992MastersLaser1993Rossi RAF1994OhnishiPAITIPS,stent i
19、n IVC,biliary tract,portal vein27基本操作基本操作p 肝动脉造影，肝动脉造影，采用采用Seldinger方法方法p 造影图像采集应包括造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期动脉期、实质期及静脉期；应做肠；应做肠系膜上动脉造影，注意寻找侧枝供血系膜上动脉造影，注意寻找侧枝供血28Dr Sven-Ivar Seldinger(1921-1998),a Swedish radiologist from Mora,Dalarna County29介入常用的器械 穿刺针30Seldinger法示意图31Seldinger Technique32介入常用的栓塞物质 明胶海
20、绵（固体、明胶海绵（固体、短、短、中中效栓塞剂）效栓塞剂）碘油（液体、长效栓塞剂）碘油（液体、长效栓塞剂）无水酒精（液体、长效栓塞剂）无水酒精（液体、长效栓塞剂）不锈钢圈（固体、长效栓塞剂）不锈钢圈（固体、长效栓塞剂）聚乙烯醇（聚乙烯醇（PVAPVA）（固体、长）（固体、长效栓塞剂）效栓塞剂）33药物途径药物导管肝动脉（100%）肝静脉 右心房右心室肺动脉肺静脉 左心室 左心房 主动脉 肾、肝(10%)和其他部位首 过 效 应34p 分析造影表现，分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉动脉p 超选择插管超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗至肿瘤
21、供血动脉内给予灌注化疗 常用药物有阿霉素（常用药物有阿霉素（ADM）或表阿霉素（）或表阿霉素（EADM）、顺铂）、顺铂（PDD）、）、5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶(5-Fu)、羟基喜树碱（、羟基喜树碱（HCPT）以）以及丝裂霉素（及丝裂霉素（MMC）等）等操作程序要点和分类肝动脉灌注化疗肝动脉灌注化疗(TAI)(TAI)35p尽可能采取超选择插管尽可能采取超选择插管p选择合适的栓塞剂选择合适的栓塞剂p一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，碘油用一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡酌量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡酌情掌
22、握，也可以选用其他栓塞剂情掌握，也可以选用其他栓塞剂p肝癌合并动静脉瘘者，首先要有效地栓堵动静脉瘘，再进肝癌合并动静脉瘘者，首先要有效地栓堵动静脉瘘，再进行针对肿瘤的行针对肿瘤的TAEp重度动静脉瘘者，一般主张仅采取重度动静脉瘘者，一般主张仅采取TAI治疗治疗操作程序要点和分类肝动脉栓塞肝动脉栓塞(TAE)(TAE)36国内临床上最常用国内临床上最常用TACE治疗肝癌的依据：治疗肝癌的依据：化疗药物化疗药物 肝癌组织肝癌组织 95%99%的血供的血供 肝动脉肝动脉 20%25%的血供的血供 正常肝组织正常肝组织 70%75%的血供的血供 门静脉门静脉操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化
23、疗(TACE)-1(即同时进行即同时进行 TAI和和 TAE)TACETACE为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法37pTACE前前明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉p超选择插管超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管p化疗化疗药物适当稀释药物适当稀释，缓慢注入靶血管，灌注时间不应，缓慢注入靶血管，灌注时间不应20 minp将超液化乙将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳
24、剂碘油与化疗药物充分混合成乳剂，用微导管超，用微导管超选择插入肿瘤的供血动脉支，经导管将混合物缓慢注入靶选择插入肿瘤的供血动脉支，经导管将混合物缓慢注入靶血管血管p栓塞时应尽量栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织避免栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官或进入非靶器官操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗(TACE)-2(TACE)-238p在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限，出现门静脉小分支影为界限，碘油用量通常为碘油用量通常为520 ml，一般不一般不30 mlp供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主
25、张在碘油乳剂栓塞供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂后加用颗粒性栓塞剂p栓塞时应尽量栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管栓塞肿瘤的所有供养血管p勿将肝固有动脉完全闭塞勿将肝固有动脉完全闭塞，以利于再次，以利于再次TACE治疗治疗操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗(TACE)-3(TACE)-339p由于栓塞不彻底和肿瘤侧支血管建立等原因，难以使由于栓塞不彻底和肿瘤侧支血管建立等原因，难以使肿瘤达到病理上完全坏死肿瘤达到病理上完全坏死pTACE治疗后由于肿瘤组织缺血和缺氧，残存肿瘤缺氧治疗后由于肿瘤组织缺血和缺氧，残存肿瘤缺氧诱导因子（诱导因子（HIF）
26、水平升高，从而使血管内皮生长因子）水平升高，从而使血管内皮生长因子VEGF高表达。这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转高表达。这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移移TACE治疗的局限性治疗的局限性40p是是TACE治疗的最常见不良反应治疗的最常见不良反应p主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等p此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等能异常、肾功能损害以及排尿困难等p一般来说，一般来说，TACE后的不良反应会持续后的不良反应会持续57天，经对天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复症治
27、疗后大多数病人可以完全恢复栓塞后综合征栓塞后综合征41 介入治疗间隔期综合治疗：宜采用保肝、提高免疫力及中医扶正固本治。中医中药：介入术后2周，可开始应用。原则为扶正固本，补气，提高免疫力，调理。禁用以毒攻毒、软坚散结、活血化瘀、清热解毒类药物。提高免疫力措施：干扰素、胸腺肽、转移因子、白细胞介素、肿瘤坏死因子、LAK细胞、香菇多糖、保尔佳等。可单独或选用23种药物联合使用。42 疗效观察、分析的指标和方案 临床观察和实验室检查，前者指症状和体征的变化，后者包括AFP水平、免疫指标、肝功能的血常规等。影像学检查主要了解肝肿瘤缩小和坏死程度及有无新病灶。B超和彩色多谱勒超声简单易行，可观察肿瘤缩
28、小情况，了解肿瘤病灶的血流情况。43CT不但能显示肿瘤病变大小,而且能观察肿瘤内碘油沉积情况；MRI不仅能显示肿瘤的大小，还可以显示肿瘤组织坏死和存活情况。影像学随访检查常在TACE后3035天进行。首次介入术后，通常行CT检查。选用何种影像学检查，依检查目的和病人的经济情况而定。根据临床观察、实验室和影像学检查结果，综合考虑病人的进一步治疗方案。44肝癌的栓塞治疗介入前介入前DSA45介入前介入前介入后介入后2月月介入后介入后8月月肝癌的栓塞治疗46疗效评价的标准判断疗效好坏的标准之一:是观察碘化油在肿瘤内充填的程度是观察碘化油在肿瘤内充填的程度,多认为完全或基本多认为完全或基本充填为疗效好
29、充填为疗效好,此时肿瘤往往无增大此时肿瘤往往无增大,甚至缩小甚至缩小,而部分充而部分充填或无充填则多认为是效果欠佳填或无充填则多认为是效果欠佳,此时肿瘤常有增大甚至此时肿瘤常有增大甚至转移。转移。影响碘化油充填程度的因素是多方面的:肿瘤血供和灌注碘化油剂量肿瘤血供和灌注碘化油剂量(总的灌注量和实际进入肿总的灌注量和实际进入肿瘤内并沉积的剂量瘤内并沉积的剂量)以及灌注时的压力均与填充程度有关以及灌注时的压力均与填充程度有关。一般而言。一般而言,肿瘤血供越丰富肿瘤血供越丰富,碘化油栓塞程度和沉积越完碘化油栓塞程度和沉积越完全全;灌注时压力越大灌注时压力越大,进入肿瘤内的碘化油越多进入肿瘤内的碘化油
30、越多,充填效果充填效果越好。肿瘤血供越丰富越好。肿瘤血供越丰富,瘤内可容纳的药物和碘化油剂量瘤内可容纳的药物和碘化油剂量越大越大,灌注时药物和碘化油越容易进入肿瘤内灌注时药物和碘化油越容易进入肿瘤内,而且分散到而且分散到周围正常肝组织的药物和碘化油就越少周围正常肝组织的药物和碘化油就越少,即抗肿瘤的治疗即抗肿瘤的治疗作用就越大作用就越大,正常肝脏受损害的程度越轻。正常肝脏受损害的程度越轻。4748p建议建议第一次介入治疗后第一次介入治疗后46周周复查复查 CT和和/或或MRIp后续后续复查可复查可间隔间隔13个月个月p介入治疗的频率依随访结果而定介入治疗的频率依随访结果而定p最初最初23次介入
31、治疗间隔可以较短，此后，次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复，以保证肝功能的恢复p在治疗间隔期，可利用在治疗间隔期，可利用CT和和/或或MRI动态增强扫描评价肝脏动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗p经多次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其它经多次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其它治疗方法治疗方法49HCCPS 02PS 34血管侵犯血管侵犯Child-Pugh C无无有有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移
32、Child-Pugh A/B无无有有肿瘤数目肿瘤数目TACE放疗放疗分子靶向治分子靶向治疗疗系统化疗系统化疗TACE手术切除手术切除放疗放疗分子靶向治分子靶向治疗疗系统化疗系统化疗1个个23个个4个个肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm治疗选择治疗选择TACE手术切除手术切除+局部消融局部消融肝移植肝移植手术切除手术切除TACE+消融消融肝移植肝移植3cm或或单个肿瘤单个肿瘤5cmp手术切除的生存率高于手术切除的生存率高于TACEp因肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除的患者，因肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除的患者，建议可以采用建议可以采用TACEp不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者
33、，若符合不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合UCSF标准，也可以可考虑肝移植标准，也可以可考虑肝移植p可手术切除的肝癌，原则上术前不主张进行可手术切除的肝癌，原则上术前不主张进行TACE514个肿瘤个肿瘤对于肿瘤数目对于肿瘤数目4个以上的患者，建议个以上的患者，建议TACE控制肝脏肿瘤，控制肝脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗联合应用联合应用52合并门脉主要分支癌栓合并门脉主要分支癌栓p如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门或门脉支架植入和脉支架植入和
34、TACEp当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议“肝癌手术切除、肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入术后门静脉肝素冲洗、持续门静脉取栓、化疗泵植入术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗灌注化疗TACE”等等以外科为主的综合治疗以外科为主的综合治疗53合并下腔静脉癌栓合并下腔静脉癌栓p如癌栓是肿瘤增大压迫引起，且无症状，可不放支架，如癌栓是肿瘤增大压迫引起，且无症状，可不放支架，仅采用仅采用TACE治疗，观察肿瘤能否缩小治疗，观察肿瘤能否缩小p如癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在如癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在TACE的同时放的同时放置下腔静脉支架或先放支架，置下腔静脉支
35、架或先放支架，并可联合放射治疗p均建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）均建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）54不适合肝肿瘤缩小后II步切除：肝动脉造影及CT片除显示主瘤灶之外，有数个子结节且难以切除者；瘤体直径5cm，仅能作姑息性手术切除者；门静脉主干或大分支，或肝静脉大支内有癌栓者；已有肝外转移者；严重肝硬者。肝肿瘤缩小后步切除大肝癌经介入治疗缩小，多数学者主张步外科手术切除，但应严格掌握手术适应证。55肝肿瘤术后的预防性介入治疗肝癌切除术后40天左右行首次肝动脉插管，若肝动脉造影未发现复发灶，先行化疗，再注入56ml碘油，4周行CT复查，以期达到早期发现和治疗小的复发灶。若无
36、复发灶，则分别间隔3个月和6个月行第2、3次肝动脉预防性灌注化疗。56治疗策略治疗策略早期早期HCCHCC术后术后TACETACE辅助治疗辅助治疗 肝癌根治性切除术后肝癌根治性切除术后TACETACE的价值至今尚不明确的价值至今尚不明确国内外报道的回顾性资料中较多持肯定态度国内外报道的回顾性资料中较多持肯定态度数个前瞻性，包括小样本随机对照研究结论多不一致数个前瞻性，包括小样本随机对照研究结论多不一致甚至相反甚至相反RCT研究研究根治术后根治术后TACE辅助治疗辅助治疗3年生存率年生存率(RCTs&NRCTs)随机效应模型（Der Simonian和Laird法）作作 者者(年年)：Kohno
37、 et al，1996病病 例例 数：数：48 vs.40(TACE vs.对照对照)3年复发率：年复发率：63%vs.68%(p=ns)作作 者者(年年)：Lai et al，1998 病病 例例 数：数：30 vs.36(TACE vs.对照对照)3年复发率：年复发率：82%vs.52%(p=ns)31.沈锋，吴孟超.中国临床肿瘤学教育专辑 2006；234-8.32.P.Mathurin,et al.Aliment Phamacol Ther 2003;17:1247-61.10.Llovet JM et al.J Hepatol 2008;48:S20-S37.57背背 景景第一部分原
38、发性肝癌诊疗规范之介入治疗原发性肝癌诊疗规范之介入治疗第二部分原发性肝癌介入治疗进展原发性肝癌介入治疗进展第三部分58p 改进栓塞材料和技术改进栓塞材料和技术p与其他治疗手段联合应用，与其他治疗手段联合应用，TACE与分子靶向治疗药物（如与分子靶向治疗药物（如索拉非尼）的联合应用是近年来的研究热点索拉非尼）的联合应用是近年来的研究热点pTACE是是HCC非手术治疗应用最广泛的方法非手术治疗应用最广泛的方法pTACE治疗有局限性，治疗有局限性，如局部病灶难以彻底处理，使如局部病灶难以彻底处理，使VEGF高表达、不高表达、不能处理全身情况能处理全身情况等等如何提高如何提高TACE治疗肝癌的疗效？治
39、疗肝癌的疗效？59TACE栓塞材料及相关器材的发展栓塞材料及相关器材的发展90Y微球微球PVAcoilGelfoamlipiodol铁磁微球铁磁微球32P-玻璃微球玻璃微球无水乙醇无水乙醇白芨白芨土贝母皂甙微囊土贝母皂甙微囊ContourSe微球微球海藻酸钠微球海藻酸钠微球丝线丝线碘油磁液碘油磁液DCB60以微球为主的化疗栓塞以微球为主的化疗栓塞DC Beads-药物药物洗脱微球洗脱微球1.Cardiovasc Intervent Radiol.2010;33:41-52.;2.Hepatology.2010 Apr 19.Epub ahead of print.安全性：所有患者安全性：所有患
40、者与传统与传统TACE相比，药物洗脱微球组相比，药物洗脱微球组ALT平均最大增加值降低了平均最大增加值降低了50%（P0.001）与传统与传统TACE相比，药物洗脱微球组缓解率相比，药物洗脱微球组缓解率明显增加（客观有效率明显增加（客观有效率P=0.038，疾病控制，疾病控制率率P=0.026）完全缓解客观反应病情稳定病情稳定Child Pugh BECOG 1Bilobar疾病复发疾病复发药物洗脱微球组药物洗脱微球组传统化疗栓塞术传统化疗栓塞术化疗栓塞过程化疗栓塞过程21301.02.03.04.05.0治疗过治疗过程中的程中的最大值最大值谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术谷丙转氨酶升高条件下化
41、疗栓塞术疗效：较晚期的疗效：较晚期的HCC患者患者%患者患者61TACE+PEITACE+PEI在改善在改善6个月、个月、1年、年、2年的患者幸存率上显著优于年的患者幸存率上显著优于TACE单独治疗单独治疗TACE+PEI在降低在降低AFP水平上显著优于水平上显著优于TACE单独治疗单独治疗TACE+PEI在降低肿瘤大小上显著优于在降低肿瘤大小上显著优于TACE单独治疗单独治疗Med Oncol.2010 Jul 15.Epub ahead of print 62大多数肝癌行单纯TACE治疗后客观存在着残存的活癌组织，残存肿瘤细胞会分泌一种血管内皮细胞生长因子(vascularendothel
42、ial growth factor，VEGF)，促使新生血供(侧枝循环)形成l。一般在TACE后12周左右，在CT或B超引导下经皮穿刺无水乙醇注射(percutaneous ethanol injection，PEI)治疗。注射无水乙醇后瘤组织凝固性坏死，滋养血管被闭塞，局部纤维组织反应性增生，分割或限制肿瘤生长，并机化坏死的肿瘤组织。联合PEI治疗弥补了TACE的不足，杀死残留癌组织，减少侧枝血供的形成，提高疗效126I。TACE+PEI适合结节型、巨块型或合并肝内转移、门脉癌栓者的治疗。63两组的无复发生存率比较两组的无复发生存率比较TACE+RFARFA1年79.4%66.7%3年60.
43、6%44.2%4年54.8%38.9%TACE+RFA组的无复发生存率组的无复发生存率明显优于单独明显优于单独RFA组组Zhen-Wei Peng,Min-Shan Chen，et al.J Clin Oncol 30.2012 by American Society of Clinical OncologyTACE+RFA64 射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)是利用射频电 极产生的热能使其周围组织发生热凝固性坏死。T A CE联合 RFA，因TACE后局部血流量减少，可降低RFA时的冷却，而 消融时的热效应又增加了肿瘤组织对化疗药物的敏感性，故二者 互补，
44、疗效提高1291，适合大肝癌的治疗。65TACE+HIFUTACE+HIFU的的meta分析显示：分析显示：A组（组（TACE+HIFU）在改善肿瘤标准和半年、）在改善肿瘤标准和半年、1年、年、2年、年、3年年的患者幸存率上优于的患者幸存率上优于B组（组（TACE）Ultrasound Med Biol.2011 Jul;37(7):1009-16.66 高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)是通过超声波聚焦形成的焦域使靶区内产生瞬态高温、瞬态空 化、声化等高能效应使组织毁损而达到治疗目的，为非侵人性治 疗技术。TACE后联合HIFU，因
45、局部血流较少，HIFU产生的 高温消失慢；又因病变组织聚集有碘油，改变了HIFU靶区的声 阻抗差和声吸收系数，从而使高能超声能有效聚集靶区，提高杀 伤肿瘤细胞的能力。二者联合治疗中晚期原发性肝癌的效果确切67TACE+PAI 经皮乙酸注射(percutaneous acetic acid injection，PAI)是 利用乙酸的高渗透性使细胞脱水、蛋白凝固和血管闭塞，较低pH 值可以溶解肿瘤细胞隔膜和基底膜内的胶原成分，其局部灭活的 作用较无水乙醇强。TACE后1520天左右联合23次的PAI 治疗，可明显增III中瘤坏死程度，提高l2年生存率127,28。适合 大肝癌的治疗。68TACE+
46、PVE(TAPVE)依据肝癌双重血供的理论，单纯TACE治疗常常难以使肿瘤组织完全坏死，TACE治疗后的3年生存率不够满煮f”。有多组报道m231，TACE时联合门静脉栓塞术(portal vein embolization，PVE)，可有效地阻断肿瘤的血供，使肿瘤组织坏死。TAPVE组术后的1、2、3年生存率较单纯TACE组明显提高。TAPVE主要适用于以门脉供血为主或乏血供的肝癌患者，但由于TAPVE受到患者肝储备功能治疗技术条件的限制以及PVE后短期增加门脉压力可能会诱发门静脉高压患者消化道出血的副反应m1，目前应用不多。69TACE+PSE 原发性肝癌大多发生在肝炎后肝硬化基础上，患者
47、往往伴有 脾功能亢进，影响TA CE的治疗。部分性脾栓塞术(partial splenic embolization，PSE)可使部分脾脏坏步E，减小脾脏体积，降低脾脏吞噬、破坏血细胞的能力，缓解脾功能亢进，提高患者 免疫力，降低门脉压力。因此联合PSE治疗，可改善患者生活质 量，提高TACE治疗效果【2”。70pSTART研究是一项亚太研究是一项亚太II期、开放、单臂研究期、开放、单臂研究p共有共有6个国家参与（中国，韩国，台湾，新加坡，马来西亚，泰国）个国家参与（中国，韩国，台湾，新加坡，马来西亚，泰国）p中国共有中国共有12家中心参与，共入组家中心参与，共入组70例患者例患者肝癌患者肝癌
48、患者pBCLC BpECOG PS 0,1pChild-Pugh评分评分7p最大肿瘤最大肿瘤 10cmp未经未经TACE治疗治疗TACE*阿霉素阿霉素30-60 mg+索拉非尼索拉非尼400 mg BID主要终点主要终点安全性安全性(NCI CTCAE v3.0)次要终点次要终点RRTTPPFSOS 试验设计试验设计每每68周重复一次周重复一次*选择性对肿瘤供应的血管给予碘油乳剂选择性对肿瘤供应的血管给予碘油乳剂(5-20 ml)及阿霉素及阿霉素(30-60 mg)化疗，并利用明胶海化疗，并利用明胶海绵进行栓塞绵进行栓塞START研究71中位中位PFS12.8月月中位中位TTP13.8月月生存
49、百分比生存百分比 时间时间(天天)75 150.0 50(中位)384.0 25 705.0生存百分比生存百分比 时间时间(天天)75 170.0 50(中位)415.0 25 715.0终期结果来自于终期结果来自于2012年年7月越南研究者会月越南研究者会START研究终期结果72pTACE治疗治疗HCC在我国非常普遍在我国非常普遍p然而，单一然而，单一TACE治疗具有局限性，这一事实已被普遍接受治疗具有局限性，这一事实已被普遍接受p改进栓塞材料和技术可以提高改进栓塞材料和技术可以提高TACE治疗的效果治疗的效果p此外，此外，TACE与其他治疗方法的联合应用在肝癌治疗相关领与其他治疗方法的联
50、合应用在肝癌治疗相关领域已广泛开展，联合治疗可能成为域已广泛开展，联合治疗可能成为HCC治疗的主要方法治疗的主要方法731 PEI 配合TACE2 肝癌经TACE后手术切除3 肝癌术后预防性灌注化疗？4 动脉-静脉瘘的处理5 静脉瘤栓的处理6 肝门部肝癌致梗阻性黄疸的介入治疗7 肝癌伴严重肝硬化的介入治疗8 再次治疗问题74 迈入21世纪后，肿瘤的治疗已进入分子靶向治疗新时代。所谓分子靶向治疗就是针对肿瘤发生、发展过程中的关键大分子包括参与肿瘤发生发展过程中的关键传导和其他生物学途径的重要靶点（参与肿瘤细胞分化、周期调控、凋亡、浸润和转移等过程中，从DNA至蛋白、酶水平的任亚细胞分子），通过特
