1、 适用专业：护适用专业：护 理理 主讲教师：叶婷婷主讲教师：叶婷婷房颤患者的口服抗凝治疗说课课件教学分析（一）教材介绍教材介绍 1.2019 1.2019华法林抗凝治疗的中国专家共识华法林抗凝治疗的中国专家共识.2.2019 ESC 2.2019 ESC心房颤动指南心房颤动指南.3.3.黄从新，张澍等黄从新，张澍等.心房颤动心房颤动:目前的认识和治疗建议目前的认识和治疗建议2019.2019.中中 华心律失常学杂志华心律失常学杂志,2019,19(5):321-2.,2019,19(5):321-2.教学分析（二）学情介绍学情介绍 1.1.对房颤抗凝知识不够重视，主动学习积极性低对房颤抗凝知识
2、不够重视，主动学习积极性低 2.2.受多种因素影响，只知晓我科常用抗凝药物阿司匹林及华法受多种因素影响，只知晓我科常用抗凝药物阿司匹林及华法林，对新型口服抗凝药了解甚少林，对新型口服抗凝药了解甚少 3.3.对抗凝药物监测指标及监测频率不熟悉对抗凝药物监测指标及监测频率不熟悉 4.4.因我院相关技术开展少，对新近左心耳封堵术及左心耳切除因我院相关技术开展少，对新近左心耳封堵术及左心耳切除术知识不知晓术知识不知晓教学分析（三）教学内容教学内容 1.1.房颤口服抗凝药用药依据房颤口服抗凝药用药依据 2.2.口服抗凝药物知识简介口服抗凝药物知识简介 3.3.特殊房颤人群抗凝治疗特殊房颤人群抗凝治疗 4
3、.4.房颤患者非药物抗栓治疗房颤患者非药物抗栓治疗教学目标知识目标知识目标 掌握：口服抗凝药用药依据（掌握：口服抗凝药用药依据（CHA2DS2-CHA2DS2-VAScVASc评分表）、华法林药效监测指标、不评分表）、华法林药效监测指标、不良反应、服药期间饮食指导，房颤合并其良反应、服药期间饮食指导，房颤合并其它特殊情况下的抗凝治疗它特殊情况下的抗凝治疗 熟悉熟悉:新型口服抗凝药种类、优缺点，新型口服抗凝药种类、优缺点，HAS-BLEDHAS-BLED出血评分系统出血评分系统 了解了解:左心耳封堵术、左心耳切除术左心耳封堵术、左心耳切除术能力目标能力目标 能够正确使用口服抗凝药物，知晓能够正确
4、使用口服抗凝药物，知晓INRINR（国际标准化率）异常时紧急处理措施，（国际标准化率）异常时紧急处理措施，正确进行饮食宣教正确进行饮食宣教情感目标情感目标 乐情：在应用本类药物时培养认真、仔乐情：在应用本类药物时培养认真、仔细、严谨的工作作风细、严谨的工作作风 融情：培养护士耐心细致的工作态度，融情：培养护士耐心细致的工作态度，提高患者药物应用的依从性提高患者药物应用的依从性重点及难点教学重点教学重点 房颤患者口服抗凝药用药依据，华法林药效监测指标相关知识，房颤患者口服抗凝药用药依据，华法林药效监测指标相关知识，华法林不良反应、服药期间饮食指导，房颤合并其它特殊情况的华法林不良反应、服药期间饮
5、食指导，房颤合并其它特殊情况的抗凝治疗抗凝治疗教学难点教学难点 华法林药效监测指标相关知识，房颤合并其它特殊情况下的抗华法林药效监测指标相关知识，房颤合并其它特殊情况下的抗凝治疗凝治疗教学时间分配教学背景导入教学背景导入 (3min)(3min)授课及能力训练授课及能力训练 （35min35min）总结总结 （4min4min）作业及视频作业及视频 （3min3min）教学方法 PBLPBL教学教学（Problem-Based LearningProblem-Based Learning）CBLCBL(Case-Based Learning)(Case-Based Learning)讲授法讲授
6、法 经验学习法经验学习法 视频视频 讨论法讨论法 类比归纳法类比归纳法概述普通普通人群的发生率人群的发生率0.77%(30-0.77%(30-8585岁岁)房房颤的发生与年龄相关颤的发生与年龄相关 40-5040-50岁：岁：0.5%0.5%8080岁：岁：7.5%7.5%并发症并发症：栓塞栓塞、心衰心衰、心肌心肌缺血缺血、心动过速心动过速性性心肌病心肌病 卒中（卒中（80%80%）栓塞栓塞 下肢（下肢（70%70%）外周（外周（20%20%）上肢（上肢（15%15%）内脏（内脏（15%15%）CHADS2评分表 VS CHA2DS2-VASc评分表2019 ACC/AHA/ESC2019、2
7、019ESC房颤指南 抗凝药的选择（非瓣膜病）练习 5 5床，姜孙氏，女，床，姜孙氏，女，5151岁，诊断为：冠心病待排，阵发岁，诊断为：冠心病待排，阵发性心房颤动，高血压病。既往高血压病史十余年。该患者性心房颤动，高血压病。既往高血压病史十余年。该患者CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评分为多少？评分为多少？讨论 房颤患者容易形成左心房内血栓的原因？房颤患者容易形成左心房内血栓的原因？视频视频 房颤患者抗栓为什么首选抗凝药物而非抗血小板药物？房颤患者抗栓为什么首选抗凝药物而非抗血小板药物？口服抗凝药种类维生素维生素K K拮抗剂：拮抗剂：华法林华法林凝血酶直接抑制剂：凝血酶直接抑
8、制剂：DabigatranDabigatran（达比加群酯）（达比加群酯）X X因子抑制剂：因子抑制剂：RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、（利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌沙（阿哌沙班班 ）一、阿司匹林二、华法林 如果需要快速抗凝，如如果需要快速抗凝，如VTEVTE急性期治疗，给予普通肝急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林素或低分子肝素与华法林重叠应用重叠应用5d5d以上，以上，即在给予肝即在给予肝素的第素的第1 1天或第天或第2 2天即给予华法林，天即给予华法林，开始治疗给予开始治疗给予1.25-1.25-2.5mg/d2.5mg/d，并调整
9、剂量，并调整剂量，当当INRINR达到达到目标范围目标范围(INR 2-3)(INR 2-3)并持续并持续2d2d以上时，停用普通肝素或低分子肝素。以上时，停用普通肝素或低分子肝素。OddsRatioINR中风中风颅内出血颅内出血缺血性中风与颅内出血校正的校正的OROR与抗凝强度的关系与抗凝强度的关系药物药物：广谱抗生素广谱抗生素、阿司匹林阿司匹林、氯霉素、甲硝唑、甲氢米呱、氯霉素、甲硝唑、甲氢米呱、乙醇、苯妥英钠、甲苯、磺丁脲、水杨酸类、保泰松、氯丙乙醇、苯妥英钠、甲苯、磺丁脲、水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明、嗪、苯海拉明、奎尼丁奎尼丁、甲状腺素等。、甲状腺素等。疾病疾病：肿瘤、：肿瘤、
10、发热发热、甲亢、胶原血管病、甲亢、胶原血管病、肝脏疾病肝脏疾病、营养不、营养不良、良、充血性心力衰竭充血性心力衰竭、传染性肝炎、腹泻、黄疸、传染性肝炎、腹泻、黄疸、VKVK缺乏缺乏疾病疾病：高脂血症、遗传性华法林耐药、甲低、肾病综合征：高脂血症、遗传性华法林耐药、甲低、肾病综合征药物药物：消胆胺、催眠药、利福平、雌激素、口服避孕药：消胆胺、催眠药、利福平、雌激素、口服避孕药影响华法林抗凝效果的疾病、药物因素增强增强 大蒜、生姜大蒜、生姜、葡萄柚葡萄柚、芒果芒果、鱼油鱼油减弱减弱富含富含VitK VitK 的食物（如的食物（如叶蔬菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿叶蔬菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、
11、绿茶茶）、）、鳄梨鳄梨、豆奶、海藻豆奶、海藻、人参人参 常见食物中VitK含量住院患者口服华法林住院患者口服华法林2 23 d3 d后开始每日或隔日监测后开始每日或隔日监测INRINR，INRINR如超如超过目标范围，可升高或降低原剂量的过目标范围，可升高或降低原剂量的5 5-20-20，调整剂量后注意，调整剂量后注意加强监测，直到加强监测，直到INRINR达到治疗目标并维持至少达到治疗目标并维持至少2 d2 d。如。如INRINR偶尔波偶尔波动且幅度不超过动且幅度不超过INRINR目标范围上下目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复，可不必调整剂量，酌情复查查INR(INR(可数天或可数天
12、或1 12 2周周)。出院后可每出院后可每4 4周周监测监测1 1次。服用华法林次。服用华法林INRINR稳定的患者最长可以稳定的患者最长可以3 3个个月监测月监测1 1次次INRINR。华法林用量监测（提问）INR增高或发生出血性并发症的处理不良反应(1)(1)出血出血：主要不良反应是出血，最常见为鼻衄、齿龈出血、皮肤：主要不良反应是出血，最常见为鼻衄、齿龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等。服用华法瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等。服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否为初始用药还林患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否为初始用药还是长
13、期抗凝以及是否监测凝血有关。目前有多种评估方法应用于是长期抗凝以及是否监测凝血有关。目前有多种评估方法应用于临床，其中临床，其中HAS-BLEDHAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。评分系统被推荐用于房颤患者。HAS-BLED出血风险积分积分积分3 3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风险(2)(2)其他其他：不常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、：不常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应和皮肤坏死。大量口服有双侧乳房坏死、微血管病或溶过敏反应和皮肤坏死。大量口服有双侧乳房坏死
14、、微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽等报道。此外华法林还能干扰骨蛋血性贫血以及大范围皮肤坏疽等报道。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化。白的合成，导致骨质疏松和血管钙化。华法林禁忌围手术期或外伤围手术期或外伤明显肝肾功能损害明显肝肾功能损害中重度高血压（血压中重度高血压（血压160/100mmHg160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡妊娠妊娠其他出血性疾病其他出血性疾病 目前有目前有 4 4 种种 NOACs NOACs 可用于预防房颤卒中，分别为达比可用于预防房颤卒中，分别为达比加群、利伐沙班、阿哌沙班
15、和依度沙班。加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。三、新型口服抗凝药(New Oral Anticoagulants,NOACs)与华法林比较与华法林比较NOACsNOACs的优势和劣势的优势和劣势优优 势势劣劣 势势半衰期短，起效快，失效快半衰期短，起效快，失效快半衰期短，药物依从性要求高半衰期短，药物依从性要求高固定剂量固定剂量肾功能不全患者需调整剂量肾功能不全患者需调整剂量无需常规监测凝血指标无需常规监测凝血指标缺少常用的方法评估抗凝强度缺少常用的方法评估抗凝强度颅内出血并发症少颅内出血并发症少胃肠道出血风险略增加胃肠道出血风险略增加 药物、食物相互作用很少药物、食物相互作用很少无特异性拮
16、抗剂无特异性拮抗剂价格较高价格较高 服用服用NOACsNOACs发生出血发生出血轻度出血轻度出血中度至重度出血中度至重度出血致命性出血致命性出血延缓或暂停给药延缓或暂停给药对症治疗对症治疗压迫止血压迫止血手术治疗止血手术治疗止血补液和血管活性药物补液和血管活性药物输注血液制品输注血液制品口服活性炭口服活性炭(2(2小时内小时内)血液透析血液透析PCCPCC或或rFVIIarFVIIa*活性炭滤过活性炭滤过*PCC:PCC:凝血酶原复合体浓缩物；凝血酶原复合体浓缩物；rFVIIa:rFVIIa:重组活化重组活化VIIVII因子因子*仅仅基于非临床数据的治疗推荐，尚无在健康志愿者或患者中的使用经验
17、仅仅基于非临床数据的治疗推荐，尚无在健康志愿者或患者中的使用经验新型口服抗凝药的出现将给房颤卒中预防带来新的选择，新型口服抗凝药的出现将给房颤卒中预防带来新的选择，但尚不能完全取代华法林，需要更多临床试验支持但尚不能完全取代华法林，需要更多临床试验支持.应用优势应用优势未解决问题未解决问题改善了有效性改善了有效性提高了安全性提高了安全性增加了简便性增加了简便性如何监测药物浓度？如何监测药物浓度？如何处理出血，拮抗剂？如何处理出血，拮抗剂？联合抗血小板药物？联合抗血小板药物？全性监测的有效手段全性监测的有效手段？如何降低价格？如何降低价格？内容提要一、老年房颤患者1.1.不建议抗凝强度调整为不建
18、议抗凝强度调整为INR2.0INR2.02.2.不建议阿司匹林替代华法林不建议阿司匹林替代华法林 金属裸支架：金属裸支架：三联三联1 1个月个月西罗莫司洗脱支架：三联西罗莫司洗脱支架：三联3 3个月个月紫杉醇洗脱支架：三联紫杉醇洗脱支架：三联6 6个月个月华法林华法林+阿司匹林阿司匹林/氯吡格雷氯吡格雷（1212个月）个月）若病情稳定，仅华法林抗凝若病情稳定，仅华法林抗凝二、经皮冠状动脉介入术后三、复律前后48h 48h四、急性缺血性卒中1.1.发病发病2w2w，不推荐抗凝，不推荐抗凝2.2.发病发病2w2w，无颅内出血或梗死后出血，开始抗凝，无颅内出血或梗死后出血，开始抗凝3.TIA3.TI
19、A患者，除外脑梗塞或出血后，尽早开始抗凝患者，除外脑梗塞或出血后，尽早开始抗凝4.4.抗凝原则同一般房颤患者抗凝原则同一般房颤患者五、围手术期抗凝内容提要房颤患者抗栓的手术疗法 左心耳左心耳是一个带钩的长管是一个带钩的长管状结构，心耳壁由梳状肌形状结构，心耳壁由梳状肌形成小梁，小梁间有缝隙。左成小梁，小梁间有缝隙。左心耳和左房腔之间有一直径心耳和左房腔之间有一直径101040 mm40 mm的颈。左心耳独的颈。左心耳独特的钩状结构以及内膜面丰特的钩状结构以及内膜面丰富的肌小梁易于造成血流淤富的肌小梁易于造成血流淤滞，非瓣膜病房颤患者左房滞，非瓣膜病房颤患者左房血栓血栓90%90%以上以上存在于
20、左心耳，存在于左心耳，左心耳中血栓形成使脑卒中左心耳中血栓形成使脑卒中发生率增加发生率增加3 3倍倍。20192019年中华医学会指出经皮左心耳封堵的适应证年中华医学会指出经皮左心耳封堵的适应证:CHA2DS2-VASC:CHA2DS2-VASC评分评分2 2 的房颤患者的房颤患者,同时具有下列情况之一同时具有下列情况之一:不适合长期口服不适合长期口服抗凝者抗凝者;服用华林服用华林,INR,INR达标的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件达标的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件者者;HAS-BLEDHAS-BLED评分评分3 3分。分。对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手术切除左心耳（术切除左心耳（IIb CIIb C）。）。总结总结47谢谢！谢谢！
