1、消化道疾病的常用药物治疗进展消化道疾病的常用药物治疗进展广州中医药大学第一附属医院广州中医药大学第一附属医院刘友章（一）中和胃酸类（一）中和胃酸类 自自19101910年年SchwartzSchwartz提出提出“无无酸无溃疡酸无溃疡”的学说之后，利用抗的学说之后，利用抗酸药物治疗溃疡病取得了疗效。酸药物治疗溃疡病取得了疗效。一、对抗攻击因子类药物一、对抗攻击因子类药物传统的抗酸药（药典）：传统的抗酸药（药典）：三硅酸镁、氢氧化铝、氢氧化三硅酸镁、氢氧化铝、氢氧化铝凝胶、氧化镁、碳酸氢钠、重铝凝胶、氧化镁、碳酸氢钠、重质碳酸镁、铝酸铋、枸橼酸铋钾质碳酸镁、铝酸铋、枸橼酸铋钾和碳酸钙等。和碳酸钙
2、等。本类药物品种繁多，但作用基本类药物品种繁多，但作用基本相同，本相同，主要区别主要区别在于吸收程度、在于吸收程度、作用快慢、持续时间和不良反应。作用快慢、持续时间和不良反应。传统的抗酸药虽能减轻症状，但单传统的抗酸药虽能减轻症状，但单一的一的铝、钙、铋铝、钙、铋盐连续服用会引起便盐连续服用会引起便秘，秘，镁镁盐又可引起腹泻。盐又可引起腹泻。硅酸盐硅酸盐有致癌和肾结石的可能，长有致癌和肾结石的可能，长期服用铋剂也可以引起可逆性脑病。期服用铋剂也可以引起可逆性脑病。过量服用会引起反弹，导致胃过量服用会引起反弹，导致胃酸分泌增多，乳酸综合征及代谢性酸分泌增多，乳酸综合征及代谢性碱中毒。碱中毒。一些
3、一些铝、镁铝、镁盐的合剂虽能将上盐的合剂虽能将上述副作用抵消，但他们无定形结构述副作用抵消，但他们无定形结构，影响了其稳定性，从而导致制酸，影响了其稳定性，从而导致制酸力下降。力下降。由于传统制酸药存在上述缺点一由于传统制酸药存在上述缺点一般般难以长期服用难以长期服用以维持治疗效果。以维持治疗效果。目前目前国外的抗酸药国外的抗酸药已从单一式已从单一式的化合物转向铝镁复合物或铝镁铋的化合物转向铝镁复合物或铝镁铋复合物，以提高制酸作用、减少副复合物，以提高制酸作用、减少副作用。作用。（1 1）铝碳酸镁）铝碳酸镁(HydrotalciteHydrotalcite)特点：特点：制酸迅速，持久、不受制酸
4、迅速，持久、不受 胃蛋白胃蛋白酶的影响，与酸反应率为酶的影响，与酸反应率为100%100%。结构稳定，长期放置不变质。结构稳定，长期放置不变质。表面积增加赋予它优良的抗酸作表面积增加赋予它优良的抗酸作用。用。无前述的副作用。无前述的副作用。铝碳酸镁治疗铝碳酸镁治疗DUDU：6 6周愈合率为周愈合率为78.5%78.5%，有效率，有效率100%100%。铝碳酸镁治疗铝碳酸镁治疗GUGU：6 6周愈合率为周愈合率为87.5%87.5%。有效率为。有效率为97.6%97.6%（2 2）镁加铝（）镁加铝（magaldratemagaldrate）特点：特点：作用迅速、温和、持久及酸反作用迅速、温和、持
5、久及酸反应高。应高。铝镁几乎不吸收，也不明显增铝镁几乎不吸收，也不明显增加血中铝离子浓度。加血中铝离子浓度。实验证明：实验证明：镁加铝镁加铝不仅可防止由于胃酸分泌不仅可防止由于胃酸分泌增多和外酸型刺激物所致的溃疡的增多和外酸型刺激物所致的溃疡的发生，发生，还能对非胃酸分泌刺激条件还能对非胃酸分泌刺激条件下溃疡的形成起抑制作用。下溃疡的形成起抑制作用。（3 3）铝镁加）铝镁加(almagatealmagate)特点：特点：作用快、中和能力强，每克耗酸作用快、中和能力强，每克耗酸容量为容量为28.328.3毫当量毫当量HCIHCI，可使胃内，可使胃内PHPH值长时间维持在值长时间维持在3-53-5
6、。含钠量低，稳定性好，作用比氢含钠量低，稳定性好，作用比氢氧化铝强氧化铝强8 8倍，速度快倍，速度快4 4倍。倍。可吸附胆汁并使胆汁失和可吸附胆汁并使胆汁失和。可使胃蛋白酶活性降低，此可使胃蛋白酶活性降低，此作用比氢氧化铝明显。持续时作用比氢氧化铝明显。持续时间间9090分钟，氢氧化铝为分钟，氢氧化铝为3030分钟分钟。总之，总之，这三种抗酸药与传统的这三种抗酸药与传统的抗酸药相比抗酸药相比 具有很强的中和活性及高的中和具有很强的中和活性及高的中和速度，较高的缓冲能力速度，较高的缓冲能力不会引起碱中毒、无腹泻、便秘或不会引起碱中毒、无腹泻、便秘或其他副作用。其他副作用。（二）抑制胃酸分泌类药（
7、二）抑制胃酸分泌类药（1 1）特异性抗胆碱类特异性抗胆碱类（M1M1受体阻断剂）受体阻断剂）哌仑西平（哌吡西平、吡疡平、哌吡卓哌仑西平（哌吡西平、吡疡平、哌吡卓酮、必舒胃）酮、必舒胃），为新型抗胆碱药，与阿托品，为新型抗胆碱药，与阿托品相比，哌仑西平具有选择性的抗胆碱作用，相比，哌仑西平具有选择性的抗胆碱作用，对胃壁细胞的对胃壁细胞的M1-M1-受体有高度亲和力，而对中受体有高度亲和力，而对中枢及外周其他枢及外周其他M M受体几乎无作用。受体几乎无作用。临床应用临床应用哌仑西平哌仑西平一般治疗剂量一般治疗剂量就能有效地抑制胃酸分泌，不影响胃就能有效地抑制胃酸分泌，不影响胃液的液的pHpH，很少
8、有其他抗胆碱药物对瞳，很少有其他抗胆碱药物对瞳孔、胃肠平滑肌、心脏、唾液腺和膀孔、胃肠平滑肌、心脏、唾液腺和膀胱的副作用。胱的副作用。（2 2）非特异性抗胆碱类）非特异性抗胆碱类 颠茄颠茄、莨菪浸膏莨菪浸膏和和阿托品阿托品等，副等，副作用较多，作用较多，丙胺太林（普鲁本辛）丙胺太林（普鲁本辛）对胃酸分泌也有一定抑制作用。对胃酸分泌也有一定抑制作用。（3 3）季铵类抗胆碱类）季铵类抗胆碱类 格隆溴铵（格隆溴铵（glycopyrroniumglycopyrronium bromidebromide，甘罗溴铵、溴环扁吡酯、，甘罗溴铵、溴环扁吡酯、胃长宁）胃长宁），主要抑制胃液分泌和调，主要抑制胃液分
9、泌和调节胃肠蠕动，口干的副作用较强。节胃肠蠕动，口干的副作用较强。（4 4）替丁类（）替丁类（H H2 2受体桔抗剂）受体桔抗剂）19761976年第一代抑酸药物年第一代抑酸药物H H2 2受体受体桔抗剂西咪替丁问世，其抑酸效桔抗剂西咪替丁问世，其抑酸效应为应为70-75%70-75%，应用于临床以后，应用于临床以后，由于其强有力的抑酸效果，使溃由于其强有力的抑酸效果，使溃疡病的疗效大为改观。疡病的疗效大为改观。经经西咪替丁西咪替丁4 4周治疗，十二指周治疗，十二指肠溃疡愈合率可达肠溃疡愈合率可达75%75%左右。左右。继之又出现了第继之又出现了第2 2代和第代和第3 3代代H H2 2受受体
10、桔抗剂体桔抗剂雷尼替丁和法莫替丁雷尼替丁和法莫替丁，与，与雷尼替丁相似的药物如雷尼替丁相似的药物如尼扎替丁和尼扎替丁和罗沙替丁。罗沙替丁。近年来，近年来，日本大鹏富士日本大鹏富士开发出了：开发出了：拉呋替丁（拉呋替丁（lafutidinelafutidine）为一种新型非竞争性组胺为一种新型非竞争性组胺H2H2受体拮抗剂，通受体拮抗剂，通过阻断组胺过阻断组胺H2H2受体和辣椒素感受神经减少胃受体和辣椒素感受神经减少胃酸分泌，促进胃黏膜再生，增加胃黏膜血流酸分泌，促进胃黏膜再生，增加胃黏膜血流量以及增加胃黏液等机制发挥抗消化性溃疡量以及增加胃黏液等机制发挥抗消化性溃疡作用。同其他作用。同其他H2
11、H2受体拮抗剂相比，有疗效显受体拮抗剂相比，有疗效显著，不良反应少和治愈后不易复发等优点。著，不良反应少和治愈后不易复发等优点。西班牙西班牙FerrerFerrer开发了：开发了：益保替丁（益保替丁（ebrotidineebrotidine）是第一个有胃保护活性的新一代是第一个有胃保护活性的新一代H2H2受受体拮抗剂，能刺激黏液增生，产生前体拮抗剂，能刺激黏液增生，产生前列腺素、一氧化氮和表皮生长因子。列腺素、一氧化氮和表皮生长因子。第第1 1代代产品与细胞色素产品与细胞色素P450P450亲和亲和力大，影响其他药的代谢。力大，影响其他药的代谢。并干扰性激素，影响性功能，副并干扰性激素，影响性
12、功能，副作用较多；作用较多；其吸收可受抗酸剂干扰，使生物其吸收可受抗酸剂干扰，使生物利用度减低。利用度减低。与抗酸药或甲氧普氨合用，西米与抗酸药或甲氧普氨合用，西米替丁的吸收减少替丁的吸收减少20-30%20-30%，与酮康唑或阿斯匹林合用，可使与酮康唑或阿斯匹林合用，可使后两药的吸收减少后两药的吸收减少50%50%。第第2 2、3 3代代与肝的药酶结合甚少与肝的药酶结合甚少，甚至不结合，对性激素无干扰，甚至不结合，对性激素无干扰，免去了第一代产品的副作用。免去了第一代产品的副作用。第第3 3代代皆通过肾脏肾小管排出，皆通过肾脏肾小管排出，肾功能不良者清除延迟，需根据肌肾功能不良者清除延迟，需
13、根据肌酐清除率调节药量。酐清除率调节药量。H H2 2受体桔抗剂治疗溃疡愈合后需受体桔抗剂治疗溃疡愈合后需维持剂量才能防止复发。维持剂量才能防止复发。第第3代产品治疗后复发的情况与第代产品治疗后复发的情况与第1 1、2 2代相似，代相似，1 1年的复发率年的复发率35%35%左右，左右，一旦停药，难免复发。一旦停药，难免复发。故故其其促进溃疡愈合疗效显著，但促进溃疡愈合疗效显著，但不能防止复发，不能根除溃疡病。不能防止复发，不能根除溃疡病。（5 5）质子泵抑制剂）质子泵抑制剂 胃壁细胞顶端分泌小管的胃壁细胞顶端分泌小管的H H+-K-K+-ATP-ATP酶使酶使H H+从细胞内排泌细胞外，将细
14、胞外从细胞内排泌细胞外，将细胞外的的K K+摄入到细胞内，进行交换。摄入到细胞内，进行交换。H H+-K-K+-ATP-ATP酶又称质子泵，也称酸泵酶又称质子泵，也称酸泵，是壁细胞分泌胃酸的最终环节。，是壁细胞分泌胃酸的最终环节。H H+-K-K+-ATP-ATP酶抑制剂具有强大的抑酸酶抑制剂具有强大的抑酸作用。作用。1979 1979年年H H+-K-K+-ATP-ATP酶抑制剂奥美酶抑制剂奥美拉唑合成并应用于临床。拉唑合成并应用于临床。特点：口服特点：口服20mg/d20mg/d，连续，连续7 7天后天后 基础胃酸和最大胃酸排出量分别基础胃酸和最大胃酸排出量分别被抑制被抑制86.3%86.
15、3%和和83.6%83.6%；基础胃液基础胃液pHpH由平均由平均1.41.4上升到上升到6.36.3，且药效持续时间长。，且药效持续时间长。服用服用40mg40mg一次，一次，3 3天后仍有天后仍有18%18%的的抑酸作用；抑酸作用；治疗溃疡病治疗溃疡病2 2天内可以解除疼痛；天内可以解除疼痛；对对H H 2 2治疗效果不佳的病例也有效治疗效果不佳的病例也有效。用药用药2 2和和4 4周，周，DU DU 的愈合率分的愈合率分别达到别达到85%85%和和97%97%，甚至，甚至100%100%。用药用药4 4和和6 6周周GUGU的愈合率分别达的愈合率分别达到到70%70%和和90%90%左右
16、。左右。奥美拉唑之后又有奥美拉唑之后又有兰索拉唑兰索拉唑（达克普隆）和达克普隆）和潘托拉唑潘托拉唑（健朗晨）（健朗晨）合成和问世。合成和问世。其作用、用法及效果与奥美拉其作用、用法及效果与奥美拉唑相似，唑相似，兰索拉唑和潘托拉唑兰索拉唑和潘托拉唑剂量剂量分别为分别为30mg30mg和和40mg40mg，每天一次。，每天一次。近年来上市的还有近年来上市的还有埃索美拉唑 雷贝拉唑 莱米诺拉唑 吡帕拉唑埃索美拉唑（Esomepzoll）埃索美拉唑是奥美拉唑的S异构体，是第一个可用于临床的质子泵抑制剂（PPI）单一异构体。它具有奥美拉唑消旋体所不具备的药物学和临床优点。埃索美拉唑的酸控制作用优于所有其
17、他埃索美拉唑的酸控制作用优于所有其他PPIs PPIs 许多在健康志愿者和GERD患者中的研究比较了埃索美拉唑和其他PPI维持胃内pH4（这是GERD有效治疗酸控制的关键阈值）的有效性。埃索美拉唑40mg q.d治疗后24h中其维持胃内pH4的时间显著长于标准剂量的兰索拉唑（30mg q.d）、潘托拉唑(40mg q.d)和雷贝拉唑(20mg qd)，这些差异从服药后第一天开始变得显著。埃索美拉唑40mg q.d优于奥美拉唑20mg q.d和奥美拉唑40mg q.d。埃索美拉唑20mg q.d在这方面的作用亦优于奥美拉唑20mg q.d。埃索美拉唑有良好的安全性埃索美拉唑有良好的安全性 在英国
18、全科实践中进行的比较PPI治疗期间常见不良反应的研究显示，不良反应事件少见，奥美拉唑、兰索拉唑和潘托拉唑的不良反应事件率仅有小的绝对差异。最常见的不良反应事件是腹泻、恶心/呕吐、腹痛和头痛。与奥美拉唑相比，潘托拉唑伴有显著较高的肌痛和头痛率，兰索拉唑有显著较高的腹泻（尤其在老年患者）、抑郁、头痛、不适、肌痛和恶心/呕吐率。雷贝拉唑 为苯并咪唑类化合物，是第二代质子泵抑制剂，本品是一种抗分泌作用的可逆性PPI，在体外其抗分泌活性比奥美拉唑强210倍，与H+/K+-ATP酶的结合位点可通过内源性谷胱甘肽分离。抑酸作用深远（几乎不影响膜的更新），持续的抑酸作用独立于细胞色素P450。雷贝拉唑和奥美拉
19、唑的pKa值不同，在新生和衰老的壁细胞中，雷贝拉唑的聚积浓度均比奥美拉唑高10倍，使雷贝拉唑对这两种细胞都有更好的抑酸效果，起效也更快。维持24小时胃内pH值3和4时间，雷贝拉唑显著长于奥美拉唑。莱米诺拉唑（leminoprazole）本品是日本化学制药公司开发的新品种。兼具抑制胃酸分泌和保护胃粘膜作用。其促进胃溃疡愈合作用包括抗分泌活性和粘膜保护作用，还可阻止非甾体抗炎药物对溃疡愈合的不利作用。吡帕拉唑（perprazole）本品是奥美拉唑的单一光学异构体，商品名为帕克斯，将于近期上市。口服吸收比奥美拉唑快，因此可更快的缓解症状。H H+-K-K+-ATP-ATP酶抑制剂酶抑制剂虽较虽较H2
20、H2受体桔抗剂使溃疡愈合更快，受体桔抗剂使溃疡愈合更快，但仍不能避免复发。但仍不能避免复发。（6 6）胃泌素受体阻滞剂）胃泌素受体阻滞剂 丙谷胺（二丙谷酰胺）、复方丙丙谷胺（二丙谷酰胺）、复方丙谷胺谷胺为丙谷胺与甘草、白芍和冰片为丙谷胺与甘草、白芍和冰片的复方制剂。的复方制剂。（一）、保护胃黏膜治疗（一）、保护胃黏膜治疗 目前常用的黏膜保护剂有三种，即目前常用的黏膜保护剂有三种，即硫糖铝硫糖铝、胶体果胶铋胶体果胶铋（胶体次枸橼酸铋）和（胶体次枸橼酸铋）和前列前列腺素类腺素类药物米索前列醇。此类药物治疗药物米索前列醇。此类药物治疗4-84-8周的溃疡愈合率与周的溃疡愈合率与H2H2受体拮抗剂相似
21、。受体拮抗剂相似。二、增强防御因子类药物二、增强防御因子类药物 1 1、硫糖铝（胃溃宁、胃笑）、硫糖铝（胃溃宁、胃笑）抗溃疡的主要机制为：黏附于溃抗溃疡的主要机制为：黏附于溃疡面上，阻止胃酸、胃蛋白酶对溃疡面上，阻止胃酸、胃蛋白酶对溃疡面的继续侵袭，促进内源性前列疡面的继续侵袭，促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子的分腺素合成和刺激表皮生长因子的分泌，主要作用为便秘。泌，主要作用为便秘。2 2、铋剂、铋剂 自从自从19821982年年MarshallMarshall和和WarrenWarren从从慢性活动性胃炎患者的胃粘膜中分慢性活动性胃炎患者的胃粘膜中分离出幽门螺杆菌离出幽门螺杆菌HpH
22、p之后，之后，HpHp与上胃与上胃肠道疾病之间的关系成为研究热点肠道疾病之间的关系成为研究热点。已证实已证实HpHp是慢性胃炎的主要致是慢性胃炎的主要致病因子，且与消化性溃疡、胃粘膜病因子，且与消化性溃疡、胃粘膜相关性淋巴样组织恶性淋巴瘤及胃相关性淋巴样组织恶性淋巴瘤及胃腺癌密切相关。腺癌密切相关。故故HpHp感染的治疗成为目前胃肠感染的治疗成为目前胃肠病工作者最关注和最热门的研究课病工作者最关注和最热门的研究课题。题。1785 1785年铋剂开始与苏打合用治疗年铋剂开始与苏打合用治疗溃疡病。溃疡病。目前最广泛应用于胃病治疗的铋剂目前最广泛应用于胃病治疗的铋剂是胶态铋（是胶态铋（CBS)CBS
23、)，枸橼酸铋钾（丽珠得，枸橼酸铋钾（丽珠得乐、先瑞），胶体次碳酸铋（德诺），乐、先瑞），胶体次碳酸铋（德诺），复方碱式硝酸铋（胃得乐、乐得胃、胃复方碱式硝酸铋（胃得乐、乐得胃、胃必妥、胃速乐、胃乐），胶体果胶铋（必妥、胃速乐、胃乐），胶体果胶铋（维敏、碱式果胶酸铋钾）维敏、碱式果胶酸铋钾）19851985年年MarshallMarshall报道了胶报道了胶态铋可以直接杀灭态铋可以直接杀灭HpHp的胃粘的胃粘膜保护剂。膜保护剂。（1 1）杀灭）杀灭HpHp 铋剂可进入并聚集于铋剂可进入并聚集于HpHp菌体，使菌体，使之发生不规则收缩，菌膜破裂，最终之发生不规则收缩，菌膜破裂，最终杀灭杀灭HpHp
24、。铋剂抗铋剂抗HpHp感染的胃病的药理感染的胃病的药理 目前杀灭目前杀灭HpHp的有效药物有：的有效药物有：铋剂、阿莫西林、四环素、大环铋剂、阿莫西林、四环素、大环内酯类、硝唑类和质子泵抑制类等内酯类、硝唑类和质子泵抑制类等。但单一使用效果均不佳。但单一使用效果均不佳。如：铋剂仅如：铋剂仅20%20%左右。左右。（2 2）胃粘膜的细胞保护作用）胃粘膜的细胞保护作用 铋剂可与胃粘液结合形成局部铋剂可与胃粘液结合形成局部隔离层。防止隔离层。防止H+H+逆向扩散，从而逆向扩散，从而保护了胃粘膜细胞；保护了胃粘膜细胞；铋剂可增加胃粘膜组织氨基已铋剂可增加胃粘膜组织氨基已糖含量，促进糖含量，促进PGE2
25、PGE2合成，改善胃合成，改善胃粘膜血流量，起到保护胃粘膜的粘膜血流量，起到保护胃粘膜的作用。作用。（3 3）对溃疡损伤处的生理保护作用）对溃疡损伤处的生理保护作用 铋剂可以选择性地与粘膜损伤处铋剂可以选择性地与粘膜损伤处的粘蛋白结合，使其免受胃酸及胃的粘蛋白结合，使其免受胃酸及胃蛋白酶的有害侵蚀；蛋白酶的有害侵蚀；改善粘膜循环，有助于损伤粘膜改善粘膜循环，有助于损伤粘膜的修复。的修复。促进胃粘膜再生，使溃疡部位促进胃粘膜再生，使溃疡部位柱状上皮细胞恢复正常；柱状上皮细胞恢复正常；降低损伤处脂质过氧化产物的降低损伤处脂质过氧化产物的含量，起到生理保护作用含量，起到生理保护作用。（1 1）雷尼替
26、丁枸橼酸铋）雷尼替丁枸橼酸铋（Ranitidine ismuthcitrate,RBC）英国葛兰素公司出品。英国葛兰素公司出品。特点：特点：并非雷尼替丁和枸橼酸铋并非雷尼替丁和枸橼酸铋两者的简单混合。两者的简单混合。新新 型型 铋铋 剂剂 RBC RBC既有抗分泌、抗胃蛋白酶及既有抗分泌、抗胃蛋白酶及保护胃粘膜的作用，又有杀灭保护胃粘膜的作用，又有杀灭HpHp的的作用。作用。可增强抗生素杀灭可增强抗生素杀灭HpHp的作用。的作用。故故RBCRBC加用加用1-21-2种抗生素，种抗生素，HpHp的根的根除率即可达到除率即可达到85%-100%85%-100%。依从性优。依从性优于含铋三联疗法。于
27、含铋三联疗法。（2 2）罗沙替丁枸橼酸铋）罗沙替丁枸橼酸铋 （Roxatidine bismuthcitrate）新型含铋制剂。新型含铋制剂。实验表明：实验表明：罗沙替丁枸橼酸铋罗沙替丁枸橼酸铋具有良好的胃粘膜保护作用。具有良好的胃粘膜保护作用。罗沙替丁制酸效果是雷尼替丁罗沙替丁制酸效果是雷尼替丁的的2 2倍，倍，据此推测罗沙替丁枸橼酸据此推测罗沙替丁枸橼酸铋的杀灭铋的杀灭HpHp的作用有望超过的作用有望超过RBCRBC，有待进一步验证。有待进一步验证。（3 3）胶体果胶铋）胶体果胶铋 我国自行研制的铋剂。我国自行研制的铋剂。它以生物大分子果胶酸取代了传它以生物大分子果胶酸取代了传统的铋制剂中
28、的中、小分子酸根，统的铋制剂中的中、小分子酸根，提高了胶体的特性，使粘膜保护作提高了胶体的特性，使粘膜保护作用更强。用更强。果胶铋果胶铋能强力杀灭能强力杀灭HpHp，其沉着于，其沉着于HpHp菌体细胞壁，导致胞浆内不同程菌体细胞壁，导致胞浆内不同程度的空泡样变性，使菌体破裂、死度的空泡样变性，使菌体破裂、死亡。亡。在联合治疗中：在联合治疗中：其凝胶可以延长抗生素在胃内的其凝胶可以延长抗生素在胃内的停留时间。停留时间。提高抗生素在溃疡和炎症组织中提高抗生素在溃疡和炎症组织中的浓度，有利于杀灭的浓度，有利于杀灭HpHp。还能阻止还能阻止HpHp对抗生素的耐药性。对抗生素的耐药性。其不被吸收，无铋剂
29、的不良反应其不被吸收，无铋剂的不良反应和副作用。和副作用。目前，多采取二联、三联或四联疗法。目前，多采取二联、三联或四联疗法。（1 1）含铋两联疗法）含铋两联疗法 铋剂铋剂 +一种抗生素一种抗生素(阿莫西林、阿莫西林、四环素、大环内酯类、硝唑类四环素、大环内酯类、硝唑类)铋铋 剂剂 的的 应应 用用例如：例如：Goodwin et al Goodwin et al 报道报道：CBS CBS+替硝唑可获得替硝唑可获得78%78%的的HpHp清清除率。除率。但以后的研究结果波动在但以后的研究结果波动在20-20-90%90%之间。可能与之间。可能与CBSCBS的应用时间的应用时间有关。有关。（2
30、2）三联疗法）三联疗法 19901990年悉尼世界胃肠病大会推年悉尼世界胃肠病大会推荐的标准的含铋三联疗法。荐的标准的含铋三联疗法。CBSCBS（得诺）（得诺）120120mg qidmg qid 阿莫西林阿莫西林500500mg qidmg qid 甲硝唑甲硝唑 400400mg tidmg tid 疗程疗程2 2周。周。Chiba et al Chiba et al 报道：报道：HpHp清除率达清除率达94.1%94.1%。但该疗法。但该疗法服药程序复杂、疗程长、副反应服药程序复杂、疗程长、副反应发生率高（发生率高（30-50%30-50%），故依从性），故依从性差，临床应用受到限制。差，
31、临床应用受到限制。5-20%5-20%病人因不能耐受而中断病人因不能耐受而中断治疗。研究发现治疗。研究发现1 1周同周同2 2周疗效相周疗效相似，故推广似，故推广1 1周疗法。周疗法。改良含铋三联疗法改良含铋三联疗法 胡伏莲改良法：胡伏莲改良法：CBSCBS（得诺）（得诺）120120mg qidmg qid四环素四环素 500500mg qidmg qid甲硝唑甲硝唑 400400mg tidmg tid 对甲硝唑敏感的菌株对甲硝唑敏感的菌株HpHp清除率达清除率达90.5%90.5%萧树东改良法：萧树东改良法：CBSCBS（得诺）（得诺）120120mg qidmg qid阿莫西林阿莫西林
32、500500mg qidmg qid呋喃唑酮呋喃唑酮 100100mg tidmg tid 疗程疗程1 1周。周。解决了甲硝唑耐药的问题。解决了甲硝唑耐药的问题。3.3.含铋四联疗法：含铋四联疗法：由传统的三联疗法由传统的三联疗法+质子泵抑质子泵抑制剂或制剂或H2H2受体阻断剂受体阻断剂 CBSCBS（得诺）（得诺）120120mg qidmg qid 四环素四环素 500500mg qidmg qid 甲硝唑甲硝唑 400400mg tidmg tid 奥美拉唑奥美拉唑2020mg bidmg bid 疗程疗程1 1周。周。优优 点：点：HpHp根除率达根除率达98.1%98.1%，且不易复
33、发，且不易复发。减症迅速，减症迅速，1 1周同周同2 2后疗效相当，后疗效相当，故故1 1周。周。副作用少，依从性好。副作用少，依从性好。对于用抗生素无效的病例，同样对于用抗生素无效的病例，同样有效。有效。以以PPIPPI为主的方案：为主的方案：奥美拉唑奥美拉唑20mg,220mg,2次次/d d；克拉霉素克拉霉素250-500mg250-500mg，2 2次次/d/d；甲硝唑甲硝唑400mg400mg，2 2次次/d d (或替硝唑或替硝唑10001000mg/d)mg/d)；疗程疗程7 7天。天。此方案的此方案的HPHP根除率可达根除率可达90%90%以以上，是比较理想的方案之一。上，是比
34、较理想的方案之一。其他根除其他根除HPHP治疗方案治疗方案：方案之一：方案之一：奥美拉唑奥美拉唑4040mg/dmg/d，阿莫西林阿莫西林20002000mg/dmg/d，甲硝唑甲硝唑800mg/d800mg/d，分，分2 2次服。次服。7 7天为一疗程。天为一疗程。以铋剂为主的方案：以铋剂为主的方案：胶体果胶铋胶体果胶铋480480mg/dmg/d，克拉霉素克拉霉素500500mg/dmg/d (或阿莫西林或阿莫西林20002000mg/d)mg/d)，甲硝唑甲硝唑800mg/d800mg/d，1414天为一疗程。天为一疗程。文献指出此方案的文献指出此方案的HPHP根除率较以根除率较以PPI
35、PPI为主的低。为主的低。含含H2H2受体阻断剂四联不如含质子泵受体阻断剂四联不如含质子泵抑制剂四联。抑制剂四联。如：如：奥美拉唑四联奥美拉唑四联97%97%法膜替丁四联法膜替丁四联89%89%治疗功能性消化不良促动力药仍治疗功能性消化不良促动力药仍为首选。为首选。三、促胃肠动力药三、促胃肠动力药 1.1.胃复安胃复安 特点特点 中枢和外周抗多巴胺能药物，并从肠丛释中枢和外周抗多巴胺能药物，并从肠丛释放乙酰胆碱，对胃酸无影响，能促进胃排空放乙酰胆碱，对胃酸无影响，能促进胃排空。20%20%的病人会出现中枢神经系统副作用。的病人会出现中枢神经系统副作用。也可引起高催乳血症，表现为乳房压痛、也可引
36、起高催乳血症，表现为乳房压痛、溢乳和月经不调。溢乳和月经不调。2.2.多潘立酮多潘立酮 特点：特点：外周多巴胺拮抗剂，但不具胆碱外周多巴胺拮抗剂，但不具胆碱能活性。能活性。由于其穿透血脑屏障的能力很弱由于其穿透血脑屏障的能力很弱，故神经系统副作用少见。，故神经系统副作用少见。耐受性优于胃复安，偶可引起高耐受性优于胃复安，偶可引起高催乳血症。催乳血症。3.3.西沙比利西沙比利 选择性地作用肠肌丛，刺激乙选择性地作用肠肌丛，刺激乙酰胆碱释放，且对胃酸分泌无作酰胆碱释放，且对胃酸分泌无作用。用。可有腹泻、痉挛性腹痛，停药可有腹泻、痉挛性腹痛，停药可消失。可消失。4.4.红霉素红霉素 一种胃肠肽，即胃
37、动素的激动一种胃肠肽，即胃动素的激动剂，可刺激胃肠动力。剂，可刺激胃肠动力。单次静脉给药单次静脉给药200mg200mg即可使糖即可使糖尿病胃轻瘫固体餐的排空快于正常尿病胃轻瘫固体餐的排空快于正常人。人。5.5.替加色罗替加色罗 TegaserodTegaserod(HTF919)(HTF919)新研制上市的药，是一种氨胍新研制上市的药，是一种氨胍吲哚类化合物，属于新一代的吲哚类化合物，属于新一代的5 5羟色胺羟色胺4 4受体部分激动药，具有高受体部分激动药，具有高选择性和特异性，作用靶器官是选择性和特异性，作用靶器官是胃肠道。与西沙比利比，其对胃胃肠道。与西沙比利比，其对胃肠道的促动力更强。
38、肠道的促动力更强。该药可引起肠道运动，增加结肠内容物的传递；刺激肠道氯化物和水的分泌，改善粪便的黏稠度；减少肠道传入神经刺激信号的发放，降低结肠对直接膨胀、扩张的敏感性；促进胃排空作用。目前主要用于便秘型肠易激综合征的治疗，能迅速缓解便秘型肠易激综合征引起的腹痛、腹胀、便秘等症状。6.6.莫沙比利（莫沙比利（mosapridemosapride,贝络纳）贝络纳）强效选择性强效选择性5-5-HT4HT4受体激动剂，受体激动剂，通过兴奋肌间神经丛的通过兴奋肌间神经丛的 5-5-HT4HT4受体受体，刺激乙酰胆碱释放，增强胃及十，刺激乙酰胆碱释放，增强胃及十二指肠运动，对小肠和结肠基本无二指肠运动，
39、对小肠和结肠基本无作用。作用。没有没有D2受体的拮抗作用，不会受体的拮抗作用，不会引起引起QT间期延长，不良反应较间期延长，不良反应较少，主要有轻度倦怠、头晕、稀便少，主要有轻度倦怠、头晕、稀便、轻微腹痛等，发生率约、轻微腹痛等，发生率约5。7.依托必利 1998年12月30日，第三代胃动力药盐酸依托必利在日本上市，它通过拮抗多巴胺受体和抗乙酰胆碱脂酶的双重作用促进胃肠运动。其特点是全胃肠道促动力作用，既无胃复安的椎体外系副作用，又克服了吗丁啉药理作用局限的不足，在促进肠动力方面疗效更是优于西沙必利，为填补西沙必利空白的一个疗效理想、副作用小的胃肠动力药。8.左旋舒必利 是舒必利的左旋对映体。
40、选择性地抑制中枢神经系统及胃肠道的多巴胺D2受体，对肠神经系统中的5-HT4受体有一定的拮抗作用。较西沙必利更能有效地改善恶心、呕吐等症状，因此 具有更为良好的治疗前景。另外尚有许多品种正在研究中，如EM 574、KCl1458及KW 5139等，它们均具有促胃肠道动力，目前处于临床前或临床试验中。常用中药及中成药：常用中药及中成药：溃疡：溃疡：中医以辨证用药为主中医以辨证用药为主辨证基础上加对症制酸药：瓦楞子辨证基础上加对症制酸药：瓦楞子、乌贼骨、浙贝、珍珠层粉。、乌贼骨、浙贝、珍珠层粉。或可加保护胃粘膜的药：白芨或可加保护胃粘膜的药：白芨溃疡：溃疡：或可加祛腐生肌的药物：或可加祛腐生肌的药
41、物：白芷、珍白芷、珍珠层粉等珠层粉等对于有热象，并对于有热象，并HP感染的病人：感染的病人：黄芩、黄连、蒲公英、柴胡、金银黄芩、黄连、蒲公英、柴胡、金银花等抗感染。花等抗感染。中成药：中成药：胃乃安、四方胃片等胃乃安、四方胃片等 胃肠动力：胃肠动力：针对胃肠动力不足的病人：针对胃肠动力不足的病人：虚者：虚者：以健脾为主，适当加一以健脾为主，适当加一些理气药：陈皮、半夏、砂仁、广些理气药：陈皮、半夏、砂仁、广木香。木香。实者：实者：理气消食导滞如柴胡、理气消食导滞如柴胡、枳实、厚朴、莱菔子、槟榔、乌药枳实、厚朴、莱菔子、槟榔、乌药 可以改善胃肠动力的中成药：可以改善胃肠动力的中成药：藿香正气丸藿
42、香正气丸胃逆康（四逆散加味）胃逆康（四逆散加味）胃力康（四逆散加味）胃力康（四逆散加味）沉香化滞丸沉香化滞丸香砂养胃丸香砂养胃丸保济丸保济丸 调理脾胃的重要意义脾胃为后天之本,人之气血、津液、精微物质,均赖脾胃的纳化、升降、输布供应。当机体发生疾病时,在药物治疗和饮食调护时,又须健康的脾胃功能加以摄取、吸收、调整,始能使人却病康复。人体生命活动正常与否,与脾胃的关系极其重要,故前人有“内伤脾胃,百病由生”“有胃气则生,无胃气则死”之说,喻其脾胃对机体的重要意义。注意呆滞脾胃，重在配伍这是用滋补药必须注意的问题。如用参、芪、术、茯、草等补气方药时,须伍以小量的理气药,如麦门冬汤中伍半夏,六味地黄
43、汤中的地黄拌砂仁九蒸九晒,均含有预防呆滞脾胃之意。一些慢性病人在饮食调配上亦应注意少食肥甘厚味,以免影响消化吸收,尤其在大病之后康复阶段,更应注意到这些问题。名家经验：一：李东垣李东垣认为,益气、升阳、泻火是治疗脾胃内伤病的基本方法。1 李东垣认为,益气、升阳、泻火是治疗脾胃内伤病的基本方法。脾胃论所载的第一个方剂,即补脾胃泻阴火升阳汤。这个方剂比较全面地概括了李东垣的这一治疗思想,方中人参、黄芪、白术、甘草补益元气;柴胡、升麻、羌活升提阳气;黄芩、黄连、石膏以泻阴火,对于“饮食伤胃,劳倦伤脾,脾胃虚,则火邪乘之而生大热”诸证的治疗尤为适宜,目前仍为临床多常用。2用药以补中益气升清为主根据“劳
44、者温之,损者益之”的原则,立补中益气汤,“惟当以甘温之剂补其中,升其阳,甘寒以泻其火”,盖“温能除大热,大忌苦寒之药,泻其胃土耳”。“必加升麻、柴胡以引之,引黄芪、甘草之气味上升”。补中益气汤之甘温补虚,补气不壅,升阳不燥,成为一代名方。名家经验：二：张元素制方遣药重脾胃，首推养胃气为本 张氏创制了治疗脾胃病的代表方剂枳术丸。本方治痞消食、强胃。金医要略中此方是枳实用量重于白术，以消化水饮为主，兼顾脾胃。张氏则改汤为丸，白术用量重于枳实，则以补养脾胃为主，兼治痞消食;并配荷叶裹烧饭为丸，荷叶芬芳升清，与术协力，则更能增强其养胃气的作用。名家经验：三：单兆伟教授运用药对治疗脾胃病经验白术配白芍白
45、术苦温刚燥,味甘补脾,能助脾之健运以促生化之源。金匮要略云:“脾旺不受邪,气血充盛则诸疾难生。”白芍酸寒柔润,微苦能补阴,略酸能收敛,收肝之液,收肝之气,而令气不妄行,为养肝柔肝之要药也。二药合用,一阴一阳,刚柔相济,柔肝安脾,乃调和脾胃之常用配伍。丹参配葛根丹参苦平微寒,专入血分,降而行血;葛根甘辛平,气轻升扬,善入阳明气分,功在生津止渴,解肌退热。此两药相伍,一升一降,气血同治,生津通脉,祛瘀止痛效佳,故常用于胸痹心痛等症。胃痛日久反复,刺痛,入夜痛甚,舌质紫或黯,舌下脉络增粗纡曲,伴见便溏等症,在用丹参活血的同时配用葛根,甚为相宜。黄芩配仙鹤草黄芩之苦寒以清热燥,别录谓其“疗痰热,胃中热
46、,消谷,利小肠。”现代药理研究认为本品具有良好的抗炎杀菌作用。仙鹤草苦辛平,又称“脱力草”、“泻利草”,功在健胃补虚,清热止血,本草纲目拾遗谓:“消宿食,散中满,下气,疗吐血各病,翻胃噎嗝”。两药配伍清热泻胃之力有增,但不似黄连有苦寒败胃之弊,且仙鹤草于清泻之中尚寓固本之意。麦门冬配半夏麦门冬甘微苦、寒,本草正义云“为补益胃津之专品”,功能养阴润燥,益胃生津。半夏辛温有毒,本草经疏谓“本脾胃之药”,功在和胃降逆,化痰止呕。麦门冬配半夏养胃生津而无滋腻之弊,半夏伍麦门冬降逆止呕而无温燥之嫌,两药刚柔相济,润燥相宜,具生津养胃、醒脾开胃、降逆止呕之功。使用时,麦门冬量可稍大,而半夏则不宜过量,如本
47、草新编云:“麦冬必须多用力量始大”。枳实(枳壳)配白术枳实破滞气,消积滞,泻痰浊,以走泻为主;白术补脾运中燥湿,以补以守为主,二药一泻一补,一走一守,一急一缓,合用消补兼施,补而不滞,攻不伤正,急不破削,缓不留邪,相辅相成,共奏健脾开结,消除痞满之功,所谓“大气一转,其气乃散”(金匮要略)。二药对属“胃痞者”效佳,若配合莪术、薏苡仁、石见穿、白花蛇舌草等则对息肉增生性病变也有效。对枳实、枳壳使用之异,明李士材所说甚为恰当,枳壳治高治气,枳实治下治血;枳壳以行气消胀,开胸快膈见长,枳实以破气消积通便为主,临床当观察体质强弱,病情之异分而用之。枳术配伍虽为消补兼施,但仍有主次轻重之分,临证时应详尽
48、辨证,审因增减。莱菔子配决明子素问灵兰秘典论云:“大肠者,传导之官,变化出焉”。说明大肠的主要生理功能是传化糟粕。大肠的传导功能是胃降浊功能的延续,而其正常功能的维系尚有赖于肾元的充足、肺气的肃降。经云“肾主五液,开窍于二阴而司二便”,唐容川在血证论中也说“大肠之所以能传导者,以其为肺之腑,肺气下达,故能传导。”若肺气失于下达,胃气失于通降,肾元亏乏,则常可致气机郁滞,大肠传导失职而见便秘、腹胀、脘痞等症。莱菔子、决明子配伍治此甚效。莱菔子辛甘而平,善入肺胃二经,功在下气定喘,消食化痰,通降胃气,决明子,苦甘微寒,入肝、肾二经,清肝明目,利水通便,此外,据现代药理研究发现,决明子主要成分为大黄
49、酚、大黄素、大黄酸等,与大黄相近,然与大黄比较,则通便之力缓且无大黄甘寒败胃而致洞泄之弊,与莱菔子同用则肺气得下,胃气得降,肾元得充,气机调畅,大肠传导正常,大便按期而下,腹胀痞满自消,对老年患者更为适宜。谷芽配麦芽谷芽、麦芽皆入脾胃二经,麦芽甘而微温,消食和中,具生发之气,又能助胃气上升,行阳道而资健运,本草纲目谓:“快脾开胃”,本草经疏云:“具生化之性,故为消食健脾,开胃和中之要药也”。两药均具有生发之气,配伍应用,升发脾胃之气,开胃健脾,相得益彰。8 陈皮、半夏陈皮与半夏相配为二陈汤之意,功能理气燥湿和胃。脾胃病多因脾胃虚弱而水湿不化,酿生痰湿,用之行气化湿。此方虽为平淡,但用之最多,符
50、合“脾喜燥恶润”的特点,亦有较好疗效。9 苡仁、白花蛇舌草脾胃病易产生湿热,苡仁功能健脾渗湿,用之最广;同时经现代研究,苡仁酯具有抗癌作用。白花蛇舌草清热解毒,具有广谱抗癌的作用。二者相配,对胃癌、胃癌前期病变如不完全性大肠上皮化生、不典型增生、胃镜下有小颗粒增生、疣状增生、息肉等病变具有抗癌防变、消瘤平疣之作用。10百合、夜交藤百合不仅能养肺,清心安神,亦能养胃。其性滋而不腻,具有调节内脏植物神经的功能,亦能和胃止痛。其对胃肠动力不良有较好的治疗作用。夜交藤能养心安神。金匮要略云:“胃不和则寐不安。”夜寐不安者往往亦见食欲不振、胃动力更差。二者相配,对胃病日久、食少痞胀、夜寐不安等胃动力不良
