1、中西医结合治疗高血压的优势与临床切入点中西医结合治疗高血压的优势与临床切入点n 高血压的新认识高血压的新认识n 高血压早期的中医与中西医结合治疗高血压早期的中医与中西医结合治疗n 顽固性高血压、老年性高血压的中西医结合治疗顽固性高血压、老年性高血压的中西医结合治疗n 代谢综合征高血压的中医中西医结合治疗代谢综合征高血压的中医中西医结合治疗授授 课课 纲纲 要要20082008年年20152015年年20302030年年0%0%2%2%4%4%6%6%8%8%10%10%12%12%14%14%16%16%18%18%20%20%22%22%24%24%心脑血管死亡心脑血管死亡癌症死亡癌症死亡呼
2、吸科疾病死亡呼吸科疾病死亡我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总死我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总死亡人数的亡人数的40%40%以上，其中高血压是首位危险因素以上，其中高血压是首位危险因素Alan S.Go et al.Heart Disease and Stroke Statistics-2014 Update.Circulation.2014;129:e28-e292中国高血压防治指南（2010年修订 第三版）;2014World health statistics目前我国目前我国1818岁以上居民高血岁以上居民高血压患病率为压患病率为25.2%25.2%在在接受降压治疗的患者中，接
3、受降压治疗的患者中，有有75%75%血压没有达到目标血压没有达到目标水平水平流行病学调查流行病学调查高血压是社会公共卫生重点问题高血压是社会公共卫生重点问题脑卒中：脑卒中：正常血压者的正常血压者的7 7倍以上倍以上每年每年300300万心血管死亡中万心血管死亡中至少一半与高血压有关至少一半与高血压有关终末期肾病：终末期肾病：正常血压者的正常血压者的1111倍以上倍以上中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（20102010年修订年修订 第三版）第三版）高血压高血压“隐形杀手隐形杀手”我国每年新发生高我国每年新发生高血压血压10001000万万每每5 5个成人中就有个成人中就有1 1人患高血压人
4、患高血压美国约每美国约每3 3个成人中个成人中就有就有1 1人患高血压人患高血压Alan S.Go et al.Heart Disease and Stroke Statistics-2014 Update.Circulation.2014;129:e28-e292我国高血压患病率我国高血压患病率0 05 5101015152020252530303535195919591980198019911991200220022010201020142014我国高血压患病率呈逐年上升态势我国高血压患病率呈逐年上升态势患病率（患病率（%）1.20051.2005年版中国高血压指南年版中国高血压指南 2.
5、20092.2009年基层版中国高血压指南年基层版中国高血压指南 3.20103.2010年版中国高血压指南年版中国高血压指南4.4.Wang JW,Zhang LX,Wang F,et al.Wang JW,Zhang LX,Wang F,et al.Prevalence,Awareness,Treatment,and Control of Prevalence,Awareness,Treatment,and Control of Hypertension in China:Results From a National Survey.J Am J Hypertens,2014Hyperte
6、nsion in China:Results From a National Survey.J Am J Hypertens,20145目前抗高血压药物目前抗高血压药物AngReninAT1RACEI ARB血管收缩，阻力增加血管收缩，阻力增加CCBCa2+、Na+钙通道钙通道激 活-RSAS平滑肌收缩AngAngDiuretics各种原因各种原因水钠储留水钠储留各种原因各种原因受体受体-R患病率高致死率高致残率高49.3%49.3%高血压高血压不容乐观现状不容乐观现状知晓率低治疗率低控制率低“三高三高”“三低三低”10.6%10.6%42.3%42.3%50.1%50.1%我我 国国美美 国
7、国73.5%73.5%72.3%72.3%26.77%张普洪张普洪,等等.中华流行病学杂志，中华流行病学杂志，2007,282007,28（7 7）:625-630:625-630LI LI WenWen et et al.Chinal.Chin J Public Health,2012,28(2):154-156.J Public Health,2012,28(2):154-156.Alan S.Go et Alan S.Go et al.Heartal.Heart Disease and Stroke Statistics-2014 Update.Circulation.2014;129:
8、e28-e292 Disease and Stroke Statistics-2014 Update.Circulation.2014;129:e28-e292高血压发生机制认识上的新突破高血压发生机制认识上的新突破高血压防治新策略新方法新药物高血压防治新策略新方法新药物迫切需求迫切需求不容乐观的现状不容乐观的现状患者：疾病认识不足患者：疾病认识不足 危害性了解不足危害性了解不足医者：高血压发病机制的认识仍留有大量空白医者：高血压发病机制的认识仍留有大量空白？高血压早期的中医与中西医结合治疗高血压早期的中医与中西医结合治疗约约59.31%59.31%的城市成年人口处于高血压前期阶段的城市成年人
9、口处于高血压前期阶段1010年后转变为高血压的几率：年后转变为高血压的几率：45%-64%45%-64%中风增加了中风增加了1.661.66倍倍心血管发生率心血管发生率2.02.0倍倍终末期肾病增加了终末期肾病增加了1.591.59倍倍l120120毫米汞柱组的中风率比毫米汞柱组的中风率比140140毫米汞柱组低了毫米汞柱组低了3030，而，而死亡率低了死亡率低了2525；l20mmHg20mmHg的差异可能对全身血的差异可能对全身血管，脑组织，心脏，肾脏等造管，脑组织，心脏，肾脏等造成不可挽回的严重损伤成不可挽回的严重损伤美国美国NIHNIH一项大型临床一项大型临床研究项目研究项目 提前终止
10、提前终止警示警示高血压前期高血压前期120139mmHg/8089mmHg 120139mmHg/8089mmHg 定义为高血压前期定义为高血压前期高血压及其靶器官损伤的早期防治策略共识高血压及其靶器官损伤的早期防治策略共识危害危害11高血压前期早期干预具有现实意义和战略意义高血压前期早期干预具有现实意义和战略意义高血压正常血压高血压前期45%和64%PHEPHEPHE中医具有中医具有“未病防病、既病防变未病防病、既病防变”等悠久的等悠久的“治未病治未病”经验和理论经验和理论针对的是失衡的机体（整体观念），调阴阳、和气血（辨证论治）针对的是失衡的机体（整体观念），调阴阳、和气血（辨证论治）中医
11、中医-人人西医西医-病病支持支持反对反对标签效应标签效应为高血压的重要为高血压的重要“隐患人群隐患人群”积极防治，中风发生可能性降低积极防治，中风发生可能性降低22%22%早期治疗策略实施早期治疗策略实施中医学认识与防治中医学认识与防治祖国医学中未记载祖国医学中未记载“高血压前期高血压前期”、“高血压高血压”，根据就诊患，根据就诊患者临床表现归属于祖国医学中者临床表现归属于祖国医学中“眩晕眩晕”、“头痛头痛”等范畴等范畴历代医家认识历代医家认识诸多临床研究诸多临床研究肝肾不足肝肾不足肝阳偏亢多见肝阳偏亢多见清肝益肾清肝益肾风寒风寒侵袭侵袭祛风药物的应用祛风药物的应用肝肾不足肝肾不足风阳上扰风阳
12、上扰血管收缩血管收缩血压波动血压波动“按内风即气也，气不顺亦可用羌防辈升发之按内风即气也，气不顺亦可用羌防辈升发之”医碥医碥杂症杂症“非防风、白芷以行之，则补药之力不能到非防风、白芷以行之，则补药之力不能到”李东垣李东垣清肝益肾祛风法清肝益肾祛风法载体载体高血压前期高血压前期清肝益肾祛风法的提出清肝益肾祛风法的提出1.1.清肝益肾祛风法显著降低诊室血压清肝益肾祛风法显著降低诊室血压相关研究相关研究病例收集病例收集共纳入符合标准的高血压前期共纳入符合标准的高血压前期2020例作为研究对象，平均年龄例作为研究对象，平均年龄47.7547.752.732.73，平均体重指数为，平均体重指数为24.1
13、424.140.480.48，既往无糖尿病、，既往无糖尿病、其他心血管疾病等其他心血管疾病等诊室血压诊室血压收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）治疗前治疗前131.54131.541.461.4684.73 84.73 0.780.78治疗后治疗后120.87120.871.831.83*78.27 78.27 1.431.43*高血压前期治疗后诊室血压显著降低（高血压前期治疗后诊室血压显著降低（MeanMean SEM SEM）2.2.清肝益肾祛风法显著降低血压清肝益肾祛风法显著降低血压24h24h动态观察结果动态观察结果 *治疗前治疗前(%)治疗后治疗后(%
14、)降低百分率降低百分率24hSBPp44.148.54 24.636.54 44.20%dSBPp40.007.42 22.385.22 44.05%nSBPp53.2914.78 32.8811.83 38.30%清肝益肾祛风复方显著降低收缩压负荷（清肝益肾祛风复方显著降低收缩压负荷（MeanMeanSEMSEM）3.3.清肝益肾祛风法显著降低收缩压负荷清肝益肾祛风法显著降低收缩压负荷实实 验验 验证验证1.1.各组大鼠血压随周龄变化趋势各组大鼠血压随周龄变化趋势3.123.12周龄周龄SHRSHR大鼠已存在靶器官损害大鼠已存在靶器官损害*HeartkidneyBrain4.4.清肝益肾祛风
15、复方对清肝益肾祛风复方对2020周龄周龄SHRSHR大鼠心脏保护作用大鼠心脏保护作用Heart5.5.清肝益肾祛风复方对清肝益肾祛风复方对2020周龄周龄SHRSHR大鼠脑保护作用大鼠脑保护作用Brain4.4.清肝益肾祛风复方对清肝益肾祛风复方对2020周龄周龄SHRSHR大鼠肾脏保护作用大鼠肾脏保护作用Kidney1.1.清肝益肾祛风复方显著降低临床高血压前期血压水平，且清肝益肾祛风复方显著降低临床高血压前期血压水平，且降低血压负荷。降低血压负荷。2.2.清肝益肾祛风复方具有显著降低清肝益肾祛风复方具有显著降低SHRSHR大鼠血压的作用，其大鼠血压的作用，其降压效果虽不及氨氯地平、坎地沙坦
16、，但对靶器官的保护作降压效果虽不及氨氯地平、坎地沙坦，但对靶器官的保护作用有一定的优势。用有一定的优势。小小 结结中西医结合防治代谢综合征中西医结合防治代谢综合征-高血压的思路高血压的思路24 代谢综合征（代谢综合征（MetS）：）：全球性的公共卫生问题全球性的公共卫生问题血糖升高血糖升高血压升高血压升高高高TG低低HDL腰围男90cm（94）女85cm血糖空腹6.1mmol/L2h7.8mmol/L血压130/85mmHg血脂TG1.7mmol/LHDL1.04mmol/L高患病率 美国：29%34%；中国：23.5%（城市）中心性肥胖中心性肥胖其他组分疾病：非酒精性脂肪肝、微量白蛋白尿症
17、高尿酸血症等高心脑血管风险；多重危险因子叠加，放大单一因子的损害；患者组份越多，风险越大。病机与胰岛素抵抗有关。代谢综合征的核心是胰岛素抵抗代谢综合征的核心是胰岛素抵抗。产生。产生胰岛素胰岛素抵抗抵抗的原因有遗传性（基因缺陷）和获得性（环境因素）的原因有遗传性（基因缺陷）和获得性（环境因素）两个方面。基因缺陷可发生在胰岛素受体和受体后两个方面。基因缺陷可发生在胰岛素受体和受体后信号转导的各个途径，获得性因素包括胰岛素受体信号转导的各个途径，获得性因素包括胰岛素受体抗体、某些升糖激素、胰岛淀粉样多肽、慢性高血抗体、某些升糖激素、胰岛淀粉样多肽、慢性高血糖、高血脂毒性、生活方式西方化以及饮食结构不
18、糖、高血脂毒性、生活方式西方化以及饮食结构不合理等合理等。26高血压引起心、脑、肾等靶器官损伤的重要原因，心血管病的独立危险因素；合并代谢综合征的高血压危害更甚。Andreadis EA,Tsourous GI,Tzavara CK,et al.Metabolic syndrome and incident cardiovascular morbidity and mortality in a Mediterranean hypertensive populationJ.Am J Hypertens,2007,20(5):558-564.代谢综合征与高血压代谢综合征与高血压26合并代谢综合征的
19、高血压患者与仅有高血压的患者风险比2739.30%42.40%58.10%0.00%30.00%60.00%高血压1级高血压2级高血压3级中国青岛港健康研究中国青岛港健康研究MS发病率21、Schillaci G,Pirro M,Vaudo G.prognostic value of the metabolic syndrome in essential hypertension.J Am Coll Cardiol.2004 May 19;43(10):1817-22.2、张红叶,史秀忠,孙凯等.代谢综合征患病率及分布特点一 青岛港健康研究.高血压杂志,2003.11:77-80n 两者高度重
20、叠：高血压人群中，MetS的患病率为34%(美国)1n 高血压越严重，合并发生比例越高。代谢综合征与高血压代谢综合征与高血压不同分期的高血压患者MetS的患病率28血管顺应性降低心血管事件脑血管事件动脉粥样硬化内皮损伤加重血管内压力或剪切力增大28MetSMetS高血压的血压异常状态高血压的血压异常状态 29伴有伴有MetSMetS的高血压患者的特点的高血压患者的特点n血压幅度、血压变异性以及血压负荷更高；伴有更严重的心脑血管风险；n控制血压有更大难度；n往往有家族遗传易感性，和更多的不良生活习惯；n血压异常和胰岛素抵抗程度相关，说明胰岛素抵抗是伴MetS高血压患者发病机制的重要组成部分；n提
21、示胰岛素增敏是控制治疗MetS高血压的途径之一。2930 nMetS高血压的治疗：高血压的治疗：一线应用的降压药物控制血压血压幅度幅度 血压稳定性的治疗nMetS高血压的治疗：高血压的治疗：降压、降糖、调脂（单因素、单靶点）综合性干预手段综合性干预手段抑制抑制RAS系统系统拮抗交感神经拮抗交感神经调节水盐代谢调节水盐代谢扩血管扩血管血压变异性、血压负荷、脉压差血压变异性、血压负荷、脉压差！合并合并MetSMetS高血压防治的困惑高血压防治的困惑 30药物不良反应药物不良反应治疗成本治疗成本药物敏感性药物敏感性31n 代谢综合征的核心病机、治则、治法和方药研究：n核心病机为脾虚不化；证侯特点气虚
22、基础上郁热、湿浊、瘀血的集聚。n证侯属性：聚证，虚实夹杂，应治以攻补兼施为治则，益气化聚为治法。n益气化聚方：益气：推动中焦枢机运转，促进气化；散聚：消散郁热、湿浊、瘀血等集聚的病邪。黄芪 蒲黄 泽泻 黄连 茵陈31治疗思路治疗思路-病证结合病证结合中医药早期介入中医药早期介入32益气化聚方治疗对动态血压的影响益气化聚方治疗对动态血压的影响n血压幅度：2424小时、白昼、夜间平均收缩压、平均舒张小时、白昼、夜间平均收缩压、平均舒张压、平均动脉压明显下降；压、平均动脉压明显下降；n血压变异性：2424小时、白昼的收缩压变异性、舒张压变小时、白昼的收缩压变异性、舒张压变异性以及夜间舒张压变异性均较
23、对照组明显下降。异性以及夜间舒张压变异性均较对照组明显下降。n血压负荷：2424小时、白昼、夜间收缩压及舒张压负荷均小时、白昼、夜间收缩压及舒张压负荷均明显下降；明显下降；32顽固性高血压、老年性高血压的中西医结合治疗顽固性高血压、老年性高血压的中西医结合治疗 我国老年人群高血压患病率逐年升高，我国老年人群高血压患病率逐年升高，60岁人群高血压的患病率为岁人群高血压的患病率为49，显著高于中青年人群的患病率，平均每显著高于中青年人群的患病率，平均每2位老年人就有位老年人就有1人患高血压人患高血压1。而我。而我国老年高血压人群的治疗率和血压控制达标率仅为国老年高血压人群的治疗率和血压控制达标率仅
24、为32.2和和7.62。有研究。有研究显示，中国是全球中风风险因素占比最高的国家显示，中国是全球中风风险因素占比最高的国家3。1 李立明,饶克勤,孔灵芝,姚崇华,向红丁,翟凤英,et al.中国居民2002年营养与健康状况调查.中华流行病学杂志 2005:478-84.2 中华医学会老年医学分会,中国医师协会高血压专业委员会.老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议.中华老年医学杂志 2014;33:689-701.3 Feigin VL,Roth GA,Naghavi M,Parmar P,Krishnamurthi R,Chugh S,et al.Global burden of strok
25、e and risk factors in 188 countries,during 1990-2013:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013.The Lancet Neurology 2016.我国老年高血压流行病情况我国老年高血压流行病情况顽固性高血压定义顽固性高血压定义 在改善生活方式的基础上，高血压患者经联合在改善生活方式的基础上，高血压患者经联合3种足量降压药物治疗种足量降压药物治疗(其中包括利尿剂其中包括利尿剂)血压仍不能降到血压仍不能降到140/90mmHg以下，或者老年人单纯收以下，或
26、者老年人单纯收缩期高血压不能使收缩压降低至缩期高血压不能使收缩压降低至160mmHg以下者，诊断为顽固性高血压以下者，诊断为顽固性高血压(或难治性高血压，或难治性高血压，resistant hypertension，RH)10-11。大于大于65岁，难治性高血压发病率明显升高。难治性高血压的发病率约岁，难治性高血压发病率明显升高。难治性高血压的发病率约为为5%30%。高龄患者比中、青年患者发病率高，有更高的心脑血管事件。高龄患者比中、青年患者发病率高，有更高的心脑血管事件风险，是降压治疗中棘手的问题风险，是降压治疗中棘手的问题 5。10 Calhoun DA,Jones D,Textor S,
27、Goff DC,Murphy TP,Toto RD,et al.Resistant hypertension:diagnosis,evaluation,and treatment.A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research.Hypertension.2008;51(6):1403-19.doi:10.1161/hypertensionaha.108.189141
28、.11黄平,吴健.老年人顽固性高血压.中华老年医学杂志.2005;(04):9-10.5冯颖青,孙宁玲,李小鹰,陈鲁原,林展翼,黄平.老年高血压特点与临床诊治流程专家建议.中华高血压杂志.2014;(07):620-8.p单纯收缩期高血压（单纯收缩期高血压（ISHISH）p体位性血压变异体位性血压变异p清晨高血压清晨高血压p餐后低血压（餐后低血压（PPHPPH）p血压昼夜节律异常血压昼夜节律异常p多病共存多病共存p难治性高血压难治性高血压老年高血压主要以下几大特点老年高血压主要以下几大特点 陈某某，男，陈某某，男，8282岁。岁。20162016年年5 5月月4 4日初诊。有高血压病史日初诊。
29、有高血压病史2020余年余年,平日服用平日服用替米沙坦替米沙坦20mg20mg，双克，双克20mg20mg，门冬氨酸氨氯地平片，门冬氨酸氨氯地平片5mg5mg，一天一次，口服，血压波，一天一次，口服，血压波动明显，动明显，180-170mmhg/70-60mmhg180-170mmhg/70-60mmhg。近。近3 3个月测血压均在个月测血压均在200-190mmhg/70mmhg200-190mmhg/70mmhg，头晕明显，伴胸闷、心慌。夜尿频头晕明显，伴胸闷、心慌。夜尿频4-54-5次，下肢乏力。寐差，大便难，使用开塞次，下肢乏力。寐差，大便难，使用开塞露，日行露，日行1 1次。舌质暗红、苔光次。舌质暗红、苔光,脉弦滑。证属肝阳上亢，肾虚风扰。治宜清肝脉弦滑。证属肝阳上亢，肾虚风扰。治宜清肝益肾袪风。益肾袪风。案例案例一一1川芎15g，柴胡 15g，黄连3g，黄芩15g，炒麦芽15g，羌活15g，防风15g，煅瓦楞15g，天麻10g，蔓荆子15g，夏枯草30g，益母草30g，车前子30g，石决明30g，川牛膝15g，黄精15g，神曲15g，萆薢15g，豨莶草15g，甘草10g，桑寄生15g，生姜9g 经经6次门诊随访，不适次门诊随访，不适症状缓解，血压控制在症状缓解，血压控制在140/70mmhg7剂 常法煎服。
