1、肿瘤相关营养不良及营养治疗肿瘤相关营养不良及营养治疗北京大学肿瘤医院日间化疗病区&姑息治疗中心王闫飞主要内容主要内容 肿瘤相关营养不良概述 营养风险筛查及营养评定的要点 营养治疗的原则与方法 肿瘤相关营养不良概述相关名词定义肿瘤相关营养不良的发生率及重要性肿瘤相关营养不良的产生机制主要内容主要内容营养不良营养不良（malnutrition）能量、蛋白质和（或）其他营养素缺乏、过剩或失衡导致对人体的形态（体形、体格大小和机体组成）、机体功能和临床结局产生可以观察到的不良影响的一种状态。肿瘤患者营养不良专指营养缺乏。中华医学会肠外肠内营养学分会 肿瘤患者营养支持指南.中华外科杂志 2017,55(
2、11):801-829癌性恶病质（癌性恶病质（cancer cachexia）由多种因素导致的肿瘤患者机体骨骼肌进行性丢失，伴或不伴脂肪含量的下降，这种丢失往往不能通过传统的营养支持得到完全纠正，并且可以进一步导致多器官功能障碍的临床综合征。中华医学会肠外肠内营养学分会 肿瘤患者营养支持指南.中华外科杂志 2017,55(11):801-829恶病质恶病质 6个月内无意识体重下降个月内无意识体重下降5%；或者当体重指数；或者当体重指数2%;或者四肢或者四肢骨骼骨骼肌指数肌指数符合符合肌肌肉肉恶病质期恶病质期顽固性顽固性恶病质期恶病质期减少症诊断标准，减少症诊断标准，6个月体重下降个月体重下降2
3、%。常有摄食减少或系统性炎症。常有摄食减少或系统性炎症。肿瘤持续进展，对治疗无反应，活跃的分解代谢，体重持续肿瘤持续进展，对治疗无反应，活跃的分解代谢，体重持续丢失无法纠正。丢失无法纠正。ECOG评分评分3或或4分，生存期预计不足分，生存期预计不足3个月。个月。肌肉减少症（肌肉减少症（sarcopenia）进行性、广泛性的骨骼肌质量及力量下降，以及由此导致的身体残疾、生活质量下降和死亡等不良后果的综合征。欧洲老人肌肉减少症工作组 EWGSOP少肌性肥胖（少肌性肥胖（sarcopenic obesity）肥胖患者中发生的瘦体重减少。容易因脂肪及细胞外的影响忽略肌肉减少的问题。少肌性肥胖是预后不良
4、的预测因子。ESPEN expert group recommendations for action againstcancer-related malnutrition.Clinical Nutrition 36(2017)1187-1196相关名词间关系相关名词间关系 肿瘤相关营养不良概述相关名词定义肿瘤相关营养不良的发生率及重要性肿瘤相关营养不良的产生机制主要内容主要内容被低估的肿瘤相关营养不良被低估的肿瘤相关营养不良 30-70%的恶性肿瘤患者存在营养不良 30-60%具有营养不良风险的癌症患者接受了营养支持治疗 40%肿瘤相关营养不良的严重程度被误判 当医生认识到肿瘤相关营养不良的
5、存在时，患者及家属通常会低估营养不良的情况ESPEN expert group recommendations for action againstcancer-related malnutrition.Clinical Nutrition 36(2017)1187-1196ESPEN expert group recommendations for action againstcancer-related malnutrition.Clinical Nutrition 36(2017)1187-119610-20%的恶性肿瘤患者死于的恶性肿瘤患者死于营养不良而非恶性疾病本身营养不良而非恶性疾
6、病本身营养不良是晚期癌症发生并发症和死亡的主要原因营养不良手术部位感染风险增高抗生素使用增加住院时间延长治疗花费增加化疗耐受性下降精神社会压力生活质量下降生存期缩短死亡风险增加手术手术化疗化疗靶向治疗靶向治疗放疗放疗营养治疗营养治疗免疫治疗免疫治疗主要内容主要内容 肿瘤相关营养不良概述相关名词定义肿瘤相关营养不良的发生率及重要性肿瘤相关营养不良的产生机制肿瘤相关营养不良的发生机制肿瘤相关营养不良的发生机制ESPEN expert group recommendations for action againstcancer-related malnutrition.Clinical Nutrit
7、ion 36(2017)1187-1196营养不良癌性恶病质厌食机体代谢异常肿瘤因子作用肿瘤治疗影响 肿瘤相关营养不良概述 营养风险筛查及营养评定的要点 营养治疗的原则与方法主要内容主要内容肿瘤患者营养风险筛查及营养评定肿瘤患者营养风险筛查及营养评定 肿瘤患者一经确诊，即应进行营养风险筛查及营养评定，包括饮食调查、体重丢失量、体检、人体测量及实验室检查。营养风险筛查及营养评定在肿瘤患者治疗过程中应多次进行。中华医学会肠外肠内营养学分会美国肠外场内营养学会ASPEN欧洲肠外场内营养学会ESPENESPEN expert group recommendations for action again
8、st cancer-related malnutrition.Clinical Nutrition 36(2017)1187-1196营养不良相关评估营养不良相关评估 营养摄入评估 评估身体组成 双能X线光吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry,DXA)CT、MRI 生物电阻抗法(bioelectrical impedance analysis,BIA)能量消耗的评估 癌症人群的总能量消耗(total energy expenditure,TEE)Harris-Benedict公式可用来估算基础代谢率(basal metabolic rate,BMR)，即静息
9、能量消耗男性：BMR(kcal/d)=66.4730+13.7516*体重(kg)+5.0033*身高(cm)6.7550*(年龄)女性：BMR(kcal/d)=655.955+9.5634*体重(kg)+1.8496*身高(cm)4.6756*(年龄)Uptodate数据库肿瘤患者营养风险筛查及营养评定肿瘤患者营养风险筛查及营养评定目前没有获得公认的营养风险筛查标准工具。常用风险评估模型量表 NRS-2002 MST MUST中华医学会肠外肠内营养学分会常用营养风险评估模型量表常用营养风险评估模型量表 营养风险筛查量表(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2
10、002)ESPEN推荐，CSPEN推荐用于住院患者，是目前循证医学依据最充分的营养风险筛查工具。营养不良筛查工具(Malnutrition Screening tool,MST)特别适用于门诊肿瘤患者，尤其是接受放疗的肿瘤患者。通用型营养不良筛查工具(Malnutritional UniversalScreening Tool,MUST)适用于不同医疗机构的营养风险筛查，尤其是社区。营养风险筛查量表营养风险筛查量表（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）1、疾病严重程度评分评1分：一般恶性肿瘤 髋部骨折 长期血液透析 糖尿病 慢性疾病（如肝硬化、COP
11、D）评2分：血液恶性肿瘤 重度肺炎 腹部大手术 脑卒中评3分：颅脑损伤 骨髓移植 重症监护患者（APACHE10）2、营养受损状况评分评1分：近3个月体重下降5%，或近1周内进食量减少1/4-1/2评2分：近2个月体重下降5%，或近1周内进食量减少1/2-3/4，或BMI5%，或近1周内进食量减少3/4以上，或BMI70岁营养风险筛查评分=疾病严重程度评分+营养受损状况评分+年龄评分营养风险筛查评营养风险筛查评分分处理处理3分具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预7日 如果预计口服摄入不足（小于预计能量消耗的60%，且长于10天）已发生体重下降者欧洲肠外场
12、内营养学会ESPEN肿瘤患者能量和营养底物需求肿瘤患者能量和营养底物需求 肿瘤患者的能量目标需要量推荐按照间接测热法实际测量机体 静 息 能 量 消 耗 值 提 供，无 条 件 测 定 时 可 按 照 25-30kcal/kg/d提供（证据级 别：中；强烈推荐）。肿瘤患者的蛋白质目标需要量为1-2gl/kg/d（证据级别：中；强烈 推荐）。提高肿瘤患者膳食和营养支持配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量密度（证据级别:低；有条件推荐）。补充生理需要量的维生素及微量元素，避免机体维生素及微量元素缺乏（证据级别：低；强烈推荐）。中华医学会肠外肠内营养学分会 肿瘤患者营养支持指南.中华外科杂志 2017
13、,55(11):801-829营养素需要量的计算营养素需要量的计算 一般成年患者每日需要2530kcal/kg，长期卧床患者2025kcal/kg 过胖的患者建议用理想体重（身高cm-105）三大产热营养素供热比：蛋白质供热占总需要的15%-18%(0.8-1.5g/kg)脂肪供热占25%-35%（0.8-1.5g/kg）葡萄糖供热占50%-60%（4-5g/kg）营养支持（营养支持（nutrition support）又称营养支持疗法(nutrition support therapy)是指经肠内或肠外途径为患者提供适宜的营养底物，其目的是使人体获得足够营养素以保持新陈代谢正常进行，抵抗疾病
14、侵袭进而改善患者的临床结局，使其受益。营养支持的含义包括补充、支持和治疗三部分，提供的方式包括肠外营养和肠内营养两种途径。中华医学会肠外肠内营养学分会 肿瘤患者营养支持指南.中华外科杂志 2017,55(11):801-829肠外营养（肠外营养（parenteral nutrition,PN）经静脉途径为无法经消化道摄取或经消化道摄取营养物质不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质及微量元素等营养素，以促进合成代谢、抑制分解代谢，维持机体组织、器官的结构和功能。中华医学会肠外肠内营养学分会 肿瘤患者营养支持指南.中华外科杂志 2017,55(11):801-8
15、29肠内营养（肠内营养（enteral nutrition,EN）经消化道提供营养素。EN制剂按氮源分为整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根据给予方式分为口服和管饲。中华医学会肠外肠内营养学分会 肿瘤患者营养支持指南.中华外科杂志 2017,55(11):801-829补充性肠外营养补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition,SEN）EN不足时，部分能量和蛋白质等营养素由PN进行补充的混合营养支持方式。中华医学会肠外肠内营养学分会 肿瘤患者营养支持指南.中华外科杂志 2017,55(11):801-829口服营养补充口服营养补充（oral nutritiona
16、l supplements,ONS）是以增加口服营养摄入为目的，将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口服用。中华医学会肠外肠内营养学分会 肿瘤患者营养支持指南.中华外科杂志 2017,55(11):801-829营养治疗五阶梯模式营养治疗五阶梯模式当前一阶梯不能满足营养需求当前一阶梯不能满足营养需求60%，持续，持续7天天饮食饮食+营养教营养教育育饮食饮食+ONSENEN+PNPNIf the gut function，use the gut!ONS：口服营养补充（oral nutritional supplements）EN：肠内营养（ente
17、ral nutrition）PN：肠外营养（parenteral nutrition）2006 欧洲临床营养和代谢学会2012 恶性肿瘤患者的营养专家共识2015 中国肿瘤营养治疗指南权威指南对权威指南对ONS的推荐的推荐“口服营养补充（ONS）是胃肠功能正常肿瘤病人营养治疗的首选途径。多项研究表明，口服营养补充（ONS）可以为肿瘤患者缩短住院时间减少住院费用降低再次入院率肠内营养（肠内营养（enteral nutrition，EN）中国临床肿瘤学会中国临床肿瘤学会CSCO肿瘤营养治疗专家共识推荐肿瘤营养治疗专家共识推荐为降低感染风险，推荐首选肠内营养。建议肿瘤患者的营养治疗采用标准配方。肠内
18、营养（肠内营养（EN）是指经鼻胃（鼻肠）或胃肠造瘘管滴入要素制）是指经鼻胃（鼻肠）或胃肠造瘘管滴入要素制剂，也有人愿意经口摄入。剂，也有人愿意经口摄入。EN的可行性主要取决于小肠是否具的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功能。有吸收各种营养素的功能。肠内营养肠内营养2006ESPEN：EN肠内营养制剂的类型肠内营养制剂的类型自然食品制剂（“自然食物”）大分子聚合物制剂（整蛋白配方）短肽型氨基酸型高支链氨基酸(BCAAs)配方必需氨基酸配方高脂肪/低碳水化合物配方免疫增强配方单体配方制剂（预消化配方）特殊配方制剂调节性制剂（组件配方）肠内营养制剂临床常用肠内营养制剂临床常用肠内营养制剂
19、特点特点适用患者适用患者短肽型所含蛋白质为蛋白水解物 有胃肠道功能或部分胃肠道功形式，低渣，排便量少 能的患者、放射性肠炎和化疗整蛋白型制剂在体内消化吸收过程与正常食物相同高分解代谢状态规范化选择肠内营养制剂规范化选择肠内营养制剂C.消化吸收功能正常吗？B.有胃肠道功能吗？A.不能经口进食人工营养支持YES：整蛋白制剂YES：肠内营养NO：预消化配方/单体制剂NO：肠外营养鼻-胃管鼻-十二指肠管鼻-空肠管胃造口空肠造口肠内营养的投给路径肠内营养的投给路径适应征适应征禁忌征禁忌征并发症并发症经口或鼻鼻十二指肠/鼻空肠或空肠造口食道造口胃造口 胃肠道完整，代谢需要增加，短期应用 昏迷（短期应用）需
20、要恒速输注时（如腹泻、糖原病）补充热量（厌食、炎性肠道疾病、癌、生长迟缓）早产儿（孕期20mmHg或腹痛不能自行缓解恶心/呕吐无恶心呕吐或持续胃肠减压无症状有恶心无呕吐恶心呕吐但不需胃肠减压或250mlGRV500ml腹泻无稀便34次/天且量 400.150.200.30优化肠外营养输注方式优化肠外营养输注方式免疫营养素免疫营养素 -3脂肪酸脂肪酸 少量综述显示-3脂肪酸可刺激肿瘤细胞分化和凋亡，可能具有抑制肿瘤生长和分裂的作用。EPA可显著逆转体重减轻，改善治疗耐受性。强化鱼油营养可显著降低炎症反应，缩短住院期。谷氨酰胺谷氨酰胺 可能有助于提升肿瘤患者的机体免疫力和胃肠道粘膜屏障功能。精氨酸
21、精氨酸 具有特异和非特异抗肿瘤作用，如减缓肿瘤生长和延长生存期，正常T细胞的功能也有赖于精氨酸底物的供应。谷氨酰胺/精氨酸强化营养有助于提高肿瘤术后营养水平。中国营养学会临床营养分会推荐中国营养学会临床营养分会推荐 -3 PUFA 强化ONS可以帮助非主观因素体重丢失的肿瘤患者稳定体重。(B)肠内免疫调节配方（含有谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和-3 PUFA 等）可能会减轻化疗所致黏膜炎、腹泻发生率,减轻化疗不良反应。(D)营养治疗过程中常常存在的问题营养治疗过程中常常存在的问题04患者教育不足，患者教育不足，患者对营养治患者对营养治疗重要性认识疗重要性认识不足、依从性不足、依从性差差03后续治疗
22、中未后续治疗中未及行进行足够及行进行足够的动态评估的动态评估02营养风险筛查营养风险筛查及营养评估未及营养评估未作为临床常规作为临床常规进行进行01医护人员对医护人员对营养治疗认营养治疗认识不足，指识不足，指南遵循不够南遵循不够营养治疗的几个关键环节营养治疗的几个关键环节营养风险营养风险筛查筛查 所有患者每次就诊常规进行营养评估营养评估 应动态监测营养治疗营养治疗 个体化定制患者营养治疗方案营养教育营养教育 持续患者治疗全程总结总结优化个体优化个体患者诊疗患者诊疗扩大受益扩大受益患者群体患者群体感谢聆听！ESPEN expert group recommendations for action againstcancer-related malnutrition.Clinical Nutrition 36(2017)1187-1196
