1、急性心肌梗死的诊断与治疗急性心肌梗死的诊断与治疗（优选）急性心肌梗死的诊断与治疗ACS,acute coronary syndrome;TIA,transient ischemic attackAtherothrombosis:a Generalized and Progressive Process 第一：正确及时的做出诊断第一：正确及时的做出诊断因为时间因为时间 就是心肌，时间就是生命。就是心肌，时间就是生命。第二：尽快打开已经闭塞的冠状动脉第二：尽快打开已经闭塞的冠状动脉 这是挽救心肌的唯一办法这是挽救心肌的唯一办法 第三：防治各种并发症第三：防治各种并发症这是治疗的重这是治疗的重 要部
2、分要部分The AMI mortality in different patient groupsAMI的临床表现的临床表现 症状症状:持续性胸痛超过持续性胸痛超过30分钟，硝酸甘油不缓分钟，硝酸甘油不缓解解 心电图心电图（动态变化动态变化）：）：高尖高尖T波波:早期改变早期改变,持续时间数小时持续时间数小时 ST段抬高段抬高:胸导大于等于胸导大于等于2mm,肢导大于等于肢导大于等于1mm 异常异常Q波波:宽度宽度0.04秒秒,深度深度1/4R波波 心肌酶心肌酶:CK、CK-MB、TnT、TnI，LDH升高升高并有动态变化，并有动态变化，AMI分类的演变分类的演变 80年代以前 透壁/非透壁（
3、心内膜下）80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高Q波与波与NQMI 心电图心电图Q波的有无与透壁或非透壁心肌波的有无与透壁或非透壁心肌梗塞间并无可靠联系梗塞间并无可靠联系 病理诊断的心内膜下心肌梗塞仅病理诊断的心内膜下心肌梗塞仅50%有有心电图心电图ST段压低或段压低或/和和T波改变波改变 非非ST段抬高的段抬高的MI冠脉造影提示病变血管冠脉造影提示病变血管多为次全闭塞多为次全闭塞,并有较丰富的侧支循环并有较丰富的侧支循环急性冠脉综合症急性冠脉综合症NQMIQ波心肌梗塞波心肌梗塞ST段抬高段抬高为血浆心肌酶升高为血浆心肌酶升高 ST段抬高 +不稳定斑块 红血栓
4、白（灰）血栓 完全闭塞 非完全闭塞 溶栓（纤溶）抗栓不溶栓 早期PCI 高危病人PCIAMI发病机制突发冠状动脉闭塞后的心肌坏死突发冠状动脉闭塞后的心肌坏死0%20%40%60%80%100%0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌坏死心肌坏死血管闭塞时间血管闭塞时间after:J.Schaper 1987Q波心肌梗塞的定位诊断波心肌梗塞的定位诊断 间壁：间壁：V1、V2 前壁：前壁：V3、V4 侧壁：侧壁：V5、V6 高侧壁：高侧壁：I、aVL 下壁：下壁：II、III、aVF 后壁：后壁：V7-V9 右室：右室：V3R-V5RAMI的血清学诊断的血清学诊断 肌酸激酶（肌酸激酶（CK）分
5、型：有三个亚单位：分型：有三个亚单位：MM、BB、MB 分布：分布：BB：主要在脑、肾脏：主要在脑、肾脏 MM：主要在骨骼肌，也含：主要在骨骼肌，也含1-3%MB MB：心肌、骨骼肌：心肌、骨骼肌 变化：变化：3-12小时升高，小时升高，24小时达峰，小时达峰，48-72小小 时恢复时恢复(溶栓治疗后再通酶峰溶栓治疗后再通酶峰14小时小时 内内)AMI的血清学诊断的血清学诊断 肌钙蛋白（肌钙蛋白（Tropinins）肌钙蛋白由肌钙蛋白肌钙蛋白由肌钙蛋白C（结合（结合Ca+）、）、I（TnI,它抑制肌球蛋白与肌动蛋白的相互作它抑制肌球蛋白与肌动蛋白的相互作用用)、T（TnT,它结合原肌球蛋白它结
6、合原肌球蛋白)组成。组成。虽然虽然TnT与与TnI均存在于心肌及骨骼肌中，均存在于心肌及骨骼肌中，但其基因序列与氨基酸排列顺序不同但其基因序列与氨基酸排列顺序不同肌钙蛋白（肌钙蛋白（Tropinins）变化变化 TnI：3-12h升高，升高，24h达峰，达峰，5-10d恢复恢复 TnT：3-12h升高，升高，12h-2d达峰，达峰，5-14d恢复恢复 特点：较心肌酶指标的敏感性及特异性特点：较心肌酶指标的敏感性及特异性均高，是心肌坏死的特异性指标均高，是心肌坏死的特异性指标AMI的治疗的治疗 一般措施一般措施 阿斯匹林阿斯匹林(非溶栓合用波立维非溶栓合用波立维):嚼服嚼服160-325mg以尽
7、快达到抑制以尽快达到抑制TXA2的合成的合成,，40-80mg时常需要数天；以后时常需要数天；以后75-162mg/d长期。长期。再灌注的同时联合应用低分子肝素再灌注的同时联合应用低分子肝素(或肝素或肝素),止痛止痛:持续性疼痛提示进行性缺血存在持续性疼痛提示进行性缺血存在 吸氧；吸氧；止痛剂止痛剂:吗啡吗啡,4-8mg静脉静脉,每每5-15分钟重复分钟重复2-8mg,直直指疼痛消失或出现吗啡中毒指疼痛消失或出现吗啡中毒(呕吐、呼吸抑制、低呕吐、呼吸抑制、低血压等）血压等）硝酸酯类：增加冠脉血流，减轻心肌负荷硝酸酯类：增加冠脉血流，减轻心肌负荷AMI的治疗的治疗 止痛止痛 -阻滞剂：通过减少心
8、肌耗氧、缺血，减轻阻滞剂：通过减少心肌耗氧、缺血，减轻疼痛疼痛 心衰（罗音膈上心衰（罗音膈上10CM）、血压）、血压90、心率、心率0.24秒者除外秒者除外 美多心安美多心安5mg，共，共3个剂量，每次相隔个剂量，每次相隔2-5分钟，分钟，如果血压如果血压100或心率或心率=2mm（胸导）或（胸导）或=1mm（肢导）（肢导）无溶栓治疗禁忌症无溶栓治疗禁忌症表表1 ACCP于于1998年制定的急性心肌梗死溶栓禁忌症年制定的急性心肌梗死溶栓禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症v 主动脉夹层v 急性心包炎v 活动性出血v 既往脑出血，脑血管疾病（血管瘤、动静脉畸形，脑肿瘤）相对禁忌症相对禁忌症v 潜在性出血灶
9、v 6个月内的非出血性脑卒中或胃肠道、泌尿生殖道出血v 2-4周内的外科大手术、脏器活检、不能压迫部位血管的穿刺、延长的心肺复苏导致胸部损伤或患者仍未清醒、严重创伤、或非严重头部外伤v 就诊时严重高血压（收缩压200mmHg和/或舒张压120mmHg）v 糖尿病视网膜病变和生理性月经并非禁忌症v 出血素质史、肝功能不全史、肿瘤、妊娠史表表2 ACC/AHA制定的急性心肌梗死溶栓禁忌症和注意事项制定的急性心肌梗死溶栓禁忌症和注意事项禁忌症禁忌症既往脑出血，1年内非出血性脑卒中或脑血管事件已知的颅内肿瘤活动性内脏出血（不包括月经）可疑主动脉夹层注意事项注意事项/相对禁忌症相对禁忌症入院时严重未控制
10、的高血压（BP180/110mmHg）绝对禁忌症内未包含的既往脑血管事件史或已知脑部病态目前使用的治疗剂量抗凝药物（INR2-3）；已知的出血素质2-4周内的创伤，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏、近期（3周）的外科大手术 不可压迫部位血管穿刺 近期（2-4周内）的内脏出血 既往使用SK或APSAC（尤其5天-2年内使用）或既往过敏者 妊娠 活动性消化性溃疡 慢性严重高血压病史TIMI血流血流 定义：定义：Thrombolysis In Myocardial Infarction TIMI血流分级（冠脉造影分级）血流分级（冠脉造影分级）0级：无血流级：无血流 1级
11、：少许血流，不能充盈相应血管级：少许血流，不能充盈相应血管 2级：血流速度较正常慢，但能供应相应血管级：血流速度较正常慢，但能供应相应血管 3级：正常血流，血流在级：正常血流，血流在3个心动周期内充盈血管个心动周期内充盈血管TIMI血流分级血流分级-图图常用药物常用药物 t-PA(tissue plasminogen activator)：组织型：组织型纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂 体内存在，如肺、子宫，无抗原性体内存在，如肺、子宫，无抗原性 半衰期短，半衰期短，5-8分钟分钟 具有选择性，与纤维蛋白结合，形成复合物，具有选择性，与纤维蛋白结合，形成复合物，进一步激活纤维蛋白原变为纤维蛋白进一
12、步激活纤维蛋白原变为纤维蛋白 再通率高，再通率高，90分钟冠脉再通率分钟冠脉再通率80%(TIMI-2及及3级血流）级血流）再闭塞率高（再闭塞率高（15%-20%）需要同时静脉注射肝素防止再闭塞需要同时静脉注射肝素防止再闭塞 出血并发症相对较多（老年者多见）出血并发症相对较多（老年者多见）t-PA使用方法使用方法 90分钟加速给药方法分钟加速给药方法 （100mg方案）方案）15mg小壶注射小壶注射 50mg（0.75mg/kg)静脉静脉注射注射30分钟分钟 35mg(0.5mg/kg)静脉维静脉维持持60分钟分钟 溶栓同时给予肝素维持溶栓同时给予肝素维持（10-15U/kg/h)半量方案（半
13、量方案（50mg）8mg静脉小壶静脉小壶12mg静脉维持静脉维持30分钟分钟30mg维持维持60分钟分钟静脉肝素静脉肝素(10-15U/kg/h)T-PA的其它变构体的其它变构体:较较t-PA半衰期长（半衰期长（14-18min),组织特异性低。组织特异性低。10106U相隔相隔30分分钟钟2次，次，90分钟再通率高，但分钟再通率高，但1年时的存活率年时的存活率（死亡率）相似。（死亡率）相似。半衰期半衰期30分，纤维分，纤维蛋白特异性高。用量：蛋白特异性高。用量：30-50mg,静推静推5-10s。90分钟分钟TIMI-3级血流级血流60%，与，与t-PA相似。相似。t-PA的其它变构体的其它
14、变构体:半衰期长，半衰期长，37min,适适合静脉推。与合静脉推。与t-PA比较，再通率与死亡比较，再通率与死亡率相似。率相似。Solinase(pamiteplase):半衰期半衰期30-47min,单剂量单剂量0.5-4mg。尚待试验证实。尚待试验证实。静脉肝素的使用静脉肝素的使用 T-PA溶栓时，同时给静脉肝素。溶栓时，同时给静脉肝素。SK及及UK时不需静脉肝素。时不需静脉肝素。静脉肝素：负荷量：静脉肝素：负荷量：4000U（60 U/kg）,维持剂量维持剂量10-15U/kg/h（12 U/kg/h）剂量调整：剂量调整：4-6小时后复查小时后复查aPTT，如果，如果超过超过1.5-2.
15、0倍，每次调整倍，每次调整100-200U/kg/h,每次调整后每次调整后4-6小时复查小时复查aPTT，稳定后，稳定后每日复查每日复查2次。次。链激酶（链激酶（Streptokinase，SK）C组组链球菌培养过程中产生链球菌培养过程中产生 半衰期半衰期18-33分钟，具有抗原性分钟，具有抗原性 不直接激活纤溶酶原不直接激活纤溶酶原 再通率再通率50-70%半年内不能重复使用半年内不能重复使用 副作用副作用:皮疹，低血压，发热等，皮疹，低血压，发热等，rSK的过敏的过敏反应少反应少SK使用方法使用方法 60分钟方案分钟方案 150万单位入万单位入100ml液体静脉注射液体静脉注射 不需静脉肝
16、素不需静脉肝素 30分钟方案分钟方案(目前最常用）目前最常用）150-300万单位入万单位入100ml液体，液体，30分钟内注射分钟内注射 不需静脉肝素不需静脉肝素心衰（罗音膈上10CM）、血压90、心率0.如果有多种药物选择，应当考虑死亡及颅内出血的危险；给药时间（分）30 30 90 90Minor bleeds(%)剂量调整：4-6小时后复查aPTT，如果超过1.第一：正确及时的做出诊断因为时间Minor bleeds(%)剂量 150200万u 150 万u 100mg 50mgvan de Werf et al.半衰期(分)20 20 6 6in Thrombolytische Th
17、erapie des akuten HerzinfarktsD.ST段抬高 +从尿中提取，也可从人肾胚细胞提取Schaper 1987变化：3-12小时升高，24小时达峰，48-72小 Administration as an intravenous bolus,Lancet 1999;354:716-722肌钙蛋白（Tropinins）尿激酶（尿激酶（UK）从尿中提取，也可从人肾胚细胞提取从尿中提取，也可从人肾胚细胞提取 直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶 衰期衰期18-22分钟，无抗原性分钟，无抗原性 再通率：再通率：50-60%使用方法：使用方法：150-300万单
18、位万单位(2.2万万U/kg)30分钟注射分钟注射完毕完毕 不需要使用肝素不需要使用肝素 国内常用国内常用 前尿激酶前尿激酶(prourokinase):90min再通率与再通率与t-PA相似相似溶栓剂的选择溶栓剂的选择 早诊断，早溶栓；早诊断，早溶栓；如果有多种药物选择，应当考虑死亡及颅如果有多种药物选择，应当考虑死亡及颅内出血的危险；内出血的危险；对于发病对于发病3小时内，死亡危险高，颅内出血小时内，死亡危险高，颅内出血危险低者，考虑加速危险低者，考虑加速t-PA方案，例如，青方案，例如，青年，前壁心梗者；年，前壁心梗者；发病发病4-12小时，死亡危险低，颅内出血危小时，死亡危险低，颅内出
19、血危险高者，建议使用险高者，建议使用SK，SK有有“追赶现象追赶现象”（catch-up phenomena)。对于溶栓禁忌者:老年人,出血倾向活动性内脏出血（不包括月经）使用方法：150-300万单位(2.GUSTO-I StudyTanswell et al.所以，我的第二个梦想是在胸痛后1-2小时内给予TNK-tPA，阿司匹林，然后给予低分子肝素（enoxaparin),Lancet 1999;354:716-722分布：BB：主要在脑、肾脏30分钟方案(目前最常用）Fibrin specific剂量 150200万u 150 万u 100mg 50mg,JACC 19(1992)107
20、1溶栓治疗的并发症溶栓治疗的并发症 出血出血:包括颅内出血包括颅内出血(0.5%)年龄年龄75岁岁 体重体重2(%)TNK-tPA(n=8,461)4.721.895.8 2.6 1.7t-PA(n=8,488)6.023.094.5 3.2 2.2p-value0.00020.05530.0002Bleeding EventsASSENT-2GUSTO-I StudyRelationship of Long-Term Infarct Vessel Patency and Mortality at 3 YearsE.J.Topol,Textbook of Cardiovasc Med,Lipp
21、incott-Raven 1997201612840051015202530Months after infarctionTIMI 3TIMI 2TIMI 0,1Mortality(%)Time Course of t-PA Plasma LevelsP.Tanswell et al.,JACC 19(1992)107143210012348Time(h)Plasma level(g/ml)AMI的介入治疗的介入治疗 直接直接PTCA(primary angioplasty)补救性补救性PTCA(rescue angioplasty)延期延期PTCA(delay angioplasty)GUS
22、TO-I Study术前及术中使用GP IIb/IIIa 拮抗剂(Reopro)可以降低死亡率90分钟TIMI-3级血流60%，与t-PA相似。MM：主要在骨骼肌，也含1-3%MB再闭塞率高（15%-20%）体内存在，如肺、子宫，无抗原性所以，我的第二个梦想是在胸痛后1-2小时内给予TNK-tPA，阿司匹林，然后给予低分子肝素（enoxaparin)剂量调整：4-6小时后复查aPTT，如果超过1.补救性PTCA(rescue angioplasty)再闭塞：再梗塞10-20%阿斯匹林(非溶栓合用波立维):嚼服160-325mg以尽快达到抑制TXA2的合成,，40-80mg时常需要数天；需训练有
23、素、技术熟练的队伍(skilled experienced team)，24小时能进行手术 Fibrin specific直接直接PTCA 适应症同溶栓治疗适应症同溶栓治疗,发病发病12小时内小时内 对于溶栓禁忌者对于溶栓禁忌者:老年人老年人,出血倾向出血倾向 冠脉再通率高冠脉再通率高:90-95%死亡率降低：约死亡率降低：约5%术前及术中使用术前及术中使用GP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂(Reopro)可以降低死亡率可以降低死亡率 直接支架植入与直接支架植入与Reopro合用是最佳治疗手合用是最佳治疗手段段直接介入扩张时间与死亡率关系直接介入扩张时间与死亡率关系直接介入治疗的缺点直接介入
24、治疗的缺点 需训练有素、技术熟练的队伍需训练有素、技术熟练的队伍(skilled experienced team)，24小时能进行手术小时能进行手术 发病至血管再通的时间延长发病至血管再通的时间延长 血管再通，但无正常血流，即无再流现象血管再通，但无正常血流，即无再流现象（non-reflow):微循环障碍，血栓栓塞微循环障碍，血栓栓塞 再狭窄：再狭窄：10-20%STEAMI的治疗的最佳选择的治疗的最佳选择My dream for scenario number 1 will be a skilled experienced interventionalist,starting the p
25、rocedure within 30 min of onset of my pain and facilitating reperfusion by aspirin,heparin and a GPIIb/IIIa inhibitor.急性心肌梗死的次要选择是：如果病人远离急性心肌梗死的次要选择是：如果病人远离导管室，可能需要数小时方能行直接介入治导管室，可能需要数小时方能行直接介入治疗，治疗的目的同样是达到完全快速的恢复疗，治疗的目的同样是达到完全快速的恢复梗死相关血管的血流灌注，梗死相关血管的血流灌注，是第一是第一选择，它可以减少梗塞引起的心肌损伤范围选择，它可以减少梗塞引起的心肌损伤范围
26、所以，所以，如果发病后临近社区医院，如果如果发病后临近社区医院，如果转运时间在转运时间在1小时内，应转运到小时内，应转运到有条件进行介入治疗的医院进行有条件进行介入治疗的医院进行支架植入，否则，进行溶栓治疗支架植入，否则，进行溶栓治疗及阿司匹林。及阿司匹林。AMI治疗的新模式CCU CPC 干预并发症 及早开通IRA预防 MI限制MI面积 CK/CK-MB TnT/I 肌红蛋白 监测心律失常 监测心肌缺血（单一导联）（12导联）监测除颤分离 监测除颤一体 床旁/袖珍超声 Q波MI ST段ACS 非ST段抬高的ACS 抗栓不溶栓溶栓药物的致栓作用纤溶药物激活血小板，激活凝血酶纤溶开通红血栓 血栓下游恶化白血栓 血栓上游非ST段抬高的ACS 抗栓治疗 抗血小板 ASP+氯吡格雷 GPb/a拮抗剂(埃替非班或阿昔单抗)介入 +(埃替非班或替罗非班)不介？抗凝血酶 LMWH(LMWH优于UFH)非ST段抬高的ACS危险分层 1、症状 2、胸痛发作时ECG 3、TnT感谢观看
