1、HR+早期乳腺癌后续强化辅助内分泌治疗探讨目录01HR+早期乳腺癌治疗现状02完成5年TAM辅助内分泌治疗后内分泌治疗策略HR+早期乳腺癌治疗现状1.EBCTCG.Lancet 2005;365:16871717;2.中国卫生统计 2011;28(6)47%T2N4-941%T1N4-929%T2N1-322%T1N1-3或T2N014%T1N0远处复发率远处复发率(%)时间时间(年年)545302001015200早期乳腺癌患者年复发风险曲线呈现双峰型，常发生在术后第2年和第5年前后完成5年内分泌辅助治疗之后，早期乳腺癌患者远期复发风险仍然较高即使T1N0的患者520年的远期复发率仍达14%
2、年复发风险%随访时间/年 高危患者远期复发风险更高Ki67高表达、组织学分期较高都是高危人群所有ER+乳腺癌(T1/2，N0-9)，根据T和N状态调整Hongchao Pan at 2016 ASCO Annual Meeting9.0%AI10.1%After AI4.5%AI7.6%After AI复发率 乳腺癌死亡率12.1%TAM10.6%After TAM5.8%TAM8.4%After TAMEBCTCG.Lancet.2015 Oct 3;386(10001):1341-52.延长辅助内分泌治疗时长的必要性和重要性TAM 辅助内分泌治疗仍然不足以大幅降低HR+早期乳腺癌的复发风险
3、和死亡率？https:/www.nccn.org/patients/guidelines/cancers.aspx TAM初始内分泌治疗完成5年后，后续治疗策略如何规划？目录临床实践指南推荐意见01HR+早期乳腺癌治疗现状02完成5年TAM辅助内分泌治疗后内分治疗策略5年TAM内分泌治疗不足以降低HR+早期乳腺癌患者复发风险和死亡风险PART ONE MA.17研究解读 研究设计 研究结果 研究结论来自临床实践的启示：1MA.17研究设计1.Goss et al.N Engl J Med.2003;349:1793;2.Goss et al.J Natl Cancer Inst.2005;97
4、:1262.主要终点：DFS次要终点：OS/安全性/生活质量亚组研究：骨密度(BMD)/骨标记物、血脂谱随机分组近5年TAM的辅助治疗安慰剂 qdb来曲唑 2.5 mg qda5年后续辅助治疗停用TAM3个月n=2575n=2582a：n=2575(疗效),2154(安全性)；b：n=2582(疗效),2145(安全性)DFS：无病生存期；OS：总生存期早期乳腺癌患者(N=5157)绝经后ER+和/或PR+任何淋巴结状态ECOG PS：0-2在随机分组时无疾病复发转移研究组对照组MA17 研究是一项大样本、多中心的随机双盲安慰剂对照研究。既往完成5年TAM治疗的患者接受5年AI后续强化辅助内分
5、泌治疗Goss et al.J Natl Cancer Inst.2005;97:1262-71.MA.17：DFS来曲唑显著降低复发风险达42%来曲唑安慰剂2583258724972489190518741110107554151917616468P0.001来曲唑安慰剂020406080100 0102030405060无疾病复发(%)风险患者数从随机分组开始的时间(月)中位随访30个月结果4年DFS，%HR(95%CI)94.40.58(0.45-0.76)89.8来曲唑安慰剂从随机分组开始的时间(月)4年DFS，%HR(95%CI)94.30.68(0.550.83)91.4来曲唑安慰
6、剂来曲唑安慰剂 中位随访64个月结果MA.17：总事件来曲唑能降低所有事件复发，不论淋巴结的状态155283394安慰剂92171857来曲唑102141474安慰剂63101439来曲唑50121820安慰剂23来曲唑淋巴结+淋巴结0255075100125150175远处转移局部复发仅新发原发肿瘤事件数1337Update of Goss et al.J Clin Oncol.2004;22(suppl):847.Goss et al.J Natl Cancer Inst.2005;97:1262-71.中位随访30个月结果MA.17：DDFS来曲唑显著降低远处转移风险达40%远处DFS
7、所有患者P=0.002020406080100从随机分组开始的时间(月)02583258710249724892019051874301110107540541519501761646068无远处转移风险百分比(%)来曲唑安慰剂来曲唑安慰剂 风险患者数 中位随访30个月结果Goss et al.J Natl Cancer Inst.2005;97:1262-71.MA.17：DDFS来曲唑显著降低远处转移达61%中位随访5.3年结果Higgins MJ,et al.Crit Rev Oncol Hematol.2013 Apr;86(1):23-32.MA.17:DDFS高血压患者 vs.非高
8、血压患者远处转移风险显著降低95.898.4020406080100非高血压高血压DDFS(%)P=0.004Goodwin RA,et al.Eur J Cancer.2016 May;58:97-103.来曲唑治疗组MA.17：OS所有患者来曲唑与安慰剂总生存无统计学差异P=0.30存活百分比来曲唑安慰剂2583258725232522193719281138113055655918217568020406080100从随机分组开始的时间(月)0102030405060来曲唑 安慰剂风险患者数 中位随访30个月结果Goss et al.J Natl Cancer Inst.2005;97:
9、1262-71.MA.17：淋巴结阳性患者OS获益显著降低死亡风险达39%来曲唑安慰剂从随机分组开始的时间(月)0102030405060生存百分比(%)020406080100P=0.04在总体研究人群或淋巴结阴性患者中OS增加无显著性差异在淋巴结阴性和阳性患者中发生复发事件降低程度相似 中位随访30个月结果Update of Goss et al.J Clin Oncol.2004;22(suppl):847.Goss et al.J Natl Cancer Inst.2005;97:1262-71.MA.17研究：首个显示OS获益的AI延长研究Jin H,et J Clin Oncol.
10、2012 Mar 1;30(7):718-21.中位随访64个月结果 IPCW：逆概率删失加权分析DFS 获益DDFS 获益OS 获益MA.17：延长组无新发不良反应，耐受性良好MA17 研究安全性分析显示，来曲唑组耐受性良好不良反应主要是/级，且随治疗时间的延长而逐渐耐受。来曲唑组的潮热、关节炎、关节痛/肌肉痛新的骨质疏松症的发生率高于安慰剂组(P0.05)安慰剂组出现阴道出血的比例高于来曲唑组(6.0%vs 4.3%，P0.05)水肿、高血压、疲劳、出汗、临床骨折和心血管疾病等两组间无明显统计学差异54821124.665.658625155.38.15.80102030405060潮热阴
11、道出血关节痛肌肉痛临床骨折新的骨质疏松症心血管疾病安慰剂来曲唑不良反应发生比例(%)P=0.003P=0.005P0.05)3.64.5012345安慰剂来曲唑不良反应停药比例(%)P0.005MA.17 小结疗效：-来曲唑延长组：降低总复发风险达42%不论淋巴结的状态或者之前是否进行过化疗，来曲唑能显著降低复发风险淋巴结阳性患者OS获益安全性：-延长组无新发不良反应，耐受性良好-延长组不良反应未显著导致患者停药临床实践对于指南推荐的影响MA.17这一强大的循证医学证据促使国内外指南对于5年TAM辅助内分泌治疗后的患者给予了新的治疗推荐-绝经前/围绝经期：5年TAM后-绝经后：5年TAM后01
12、02通过MA.17研究，临床医生再次意识到5年TAM辅助内分泌治疗不足以降低患者的复发率和死亡率MA.17的研究结果也进一步显示延长AI治疗的必要性和重要性2PART TWO 指南推荐 NCCN指南 St.Gallen指南 中国指南/共识临床实践对于指南的影响：绝经前/围绝经期患者的指南推荐意见完成5年TAM辅助内分泌治疗国内外指南一致推荐：绝经前/围绝经期患者TAM5年后，继续TAM/AI5年指南绝经前/围绝经期患者内分泌治疗推荐方案2017 NCCN指南TAM持续治疗5年(1类推荐)或AI治疗3-5年+卵巢抑制或切除(1类推荐)+绝经前继续使用TAM治疗5年完成10年的TAM治疗绝经后妇女
13、接受AI治疗5年(1级推荐)，考虑继续接受TAM治疗5年或者不接受 内分泌治疗2017 St.Gallen指南初始治疗时为绝经前，治疗过程中确认为绝经后状态的患者在使用TAM 25年后换用AI类药物3-5年，辅助内分泌治疗总时间为510年2017 CBCS指南高危患者应用TAM5年后，处于绝经后状态可继续接受AI 治疗5年，未绝经可继续使用TAM满10年绝经后患者的指南推荐意见完成5年TAM辅助内分泌治疗国内外指南推荐：绝经后患者延长内分泌治疗时间至10年指南绝经后患者内分泌治疗推荐方案2017 NCCN指南接受AI 5年(1类推荐)+AI 5年TAM治疗4.5-6年+接受AI 5年(1类推荐
14、)考虑TAM治疗5年完成10年的治疗2015 St.Gallen指南对于初始HR+患者需要延长治疗到10 年，而其他高危患者(组织学3 级、高Ki67、初始治疗时绝经前状态等)也可推荐延长治疗至10年2017 CBCS指南在TAM治疗23年后再转用AI满5年的高危患者，可继续AI共5年或重新使用AI5年TAM用满5年之后再继续应用5年AI总结5年TAM内分泌治疗不足以降低HR+早期乳腺癌患者复发风险和死亡风险治疗现状来曲唑延长治疗5年完成5年TAM辅助内分泌治疗后的治疗策略2绝经前/围绝经期患者TAM5年后，继续TAM/AI5年绝经后患者：首选AI 5年+AI 5年或TAM4.5-6年+AI 5年指南推荐意见31
