1、1.定义2.诊断3.治疗4.总结 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是最常见的炎性关节病，其病变特点为因滑膜增生而造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形。RA滑膜细胞可以表现出类似于局部肿瘤的生物学行为，侵犯并破坏关节软骨、软骨下骨、肌腱和韧带。老年发病类风湿关节炎（老年发病类风湿关节炎（Elderly onset rheumatoid arthritis，EORA）是指）是指60岁及岁及60岁后才发病的岁后才发病的RA，亦称为迟发型类风湿关节炎，亦称为迟发型类风湿关节炎（late onset rheumatoid arthritis，LORA）。）。年轻发病的
2、类风湿关节炎（年轻发病的类风湿关节炎（yonger onset rheumatoid arthritis，YORA）是指）是指60岁之前发病的岁之前发病的RA。非老年发病的类风湿关节炎（。非老年发病的类风湿关节炎（non-elderly onset rheumatoid arthritis，NEORA）是青壮年或青壮年发病）是青壮年或青壮年发病迁延至老年的迁延至老年的RA。青年发病迁延至。青年发病迁延至60岁后的岁后的RA为老年为老年RA。l 衰老导致免疫系统衰退衰老导致免疫系统衰退，使得老年机体容易受外来病原体攻击出现感使得老年机体容易受外来病原体攻击出现感染，感染因素可能参与了染，感染因素
3、可能参与了RA的发病过程的发病过程。l 衰老过程中，衰老过程中，TB细胞绝对数减少，亚群发生变化，使免疫细胞的识细胞绝对数减少，亚群发生变化，使免疫细胞的识别能力减弱，易攻击自身组织，产生多种自身抗体。别能力减弱，易攻击自身组织，产生多种自身抗体。l EORA发病率相对高可能与老年机体容易感染，容易发生自身免疫反发病率相对高可能与老年机体容易感染，容易发生自身免疫反应有关。应有关。RA在老年人常表现为僵硬、肢带肌痛及双手、双腕和双臂弥漫性肿在老年人常表现为僵硬、肢带肌痛及双手、双腕和双臂弥漫性肿胀，此外，临床上类似风湿性多肌痛（胀，此外，临床上类似风湿性多肌痛（polymyalgia rheu
4、matica，PMR）或缓解性血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿（或缓解性血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿（remitting seronegative synovitis with pitting edema，RS3PE）起病的也很常见。）起病的也很常见。男女比例趋向平衡 EORA的男女发病比例有缩小趋势，男性发病率高于的男女发病比例有缩小趋势，男性发病率高于YORA。健康。健康男性从男性从50-59岁开始出现血清总睾酮和游离睾酮水平下降，故岁开始出现血清总睾酮和游离睾酮水平下降，故EORA好发好发于男性，可能与老年男性雄激素的降低有关。于男性，可能与老年男性雄激素的降低有关。首发多见大关节 发病初期常见
5、手和足浮肿，常以肩关节和膝关节作为首发，发病初期常见手和足浮肿，常以肩关节和膝关节作为首发，而首发在跖趾关节及趾间关节受累的少。而首发在跖趾关节及趾间关节受累的少。起病急，疾病活动度高，受累症状较重，且较快出现骨质破起病急，疾病活动度高，受累症状较重，且较快出现骨质破坏，关节症状及关节功能障碍均重于青中年患者。坏，关节症状及关节功能障碍均重于青中年患者。病势急且重类风湿因子（类风湿因子（RF）阴性多见。）阴性多见。EORA患者抗患者抗CCP抗体较抗体较YORA阳性率更高。但阳性率更高。但PMR中亦可增高。中亦可增高。ESR、CRP 为非特异性炎症指标，老年人多合并多种疾病，均会导为非特异性炎症
6、指标，老年人多合并多种疾病，均会导致其升高。致其升高。文献报导需多指标联合检测以提高其诊断率。文献报导需多指标联合检测以提高其诊断率。临床检验指标受累关节数受累关节数 (0-5)(0-5)1 1 中大关节中大关节0 0 2-10 2-10 中大关节中大关节1 1 1-3 1-3 小关节小关节2 2 4-10 4-10 小关节小关节3 3 10 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5 5血清学抗体检测血清学抗体检测 (0-3)(0-3)RF RF或抗或抗CCPCCP均阴性均阴性0 0 RF RF或抗或抗CCPCCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2 2 RF RF或抗或抗CCPCCP至少一
7、项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3 3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间 (0-1)(0-1)6 6周周0 0 6 6周周1 1急性期反应物急性期反应物 (0-1)(0-1)CRP CRP或或ESRESR均正常均正常 0 0 CRP CRP或或ESRESR增高增高 1 120102010年年ACR/EULAR RAACR/EULAR RA分类标准分类标准p类风湿关节炎风湿科医生来说，最熟悉不过类风湿关节炎风湿科医生来说，最熟悉不过p发病隐匿，原因复杂，证据不足，不易诊断发病隐匿，原因复杂，证据不足，不易诊断p与其它老年人常见关节炎难以区分，容易误诊漏诊与其它老年人常见关节炎难以区分，容易误诊漏诊老年人
8、老年人+单关节单关节+突然起病突然起病 感染性感染性 变态反应和自身免疫性变态反应和自身免疫性 退行性退行性 代谢性代谢性 肿瘤肿瘤 不明原因不明原因 诊断需慎重仔细诊断需慎重仔细 详细的病史（详细的病史（发病情况、关节疼痛部位、发病情况、关节疼痛部位、疼痛的性质、范围和程度、有无其他系统疼痛的性质、范围和程度、有无其他系统的症状、过去史、家族史）的症状、过去史、家族史）体格检查体格检查 辅助检查（物理检查及实验室检查）辅助检查（物理检查及实验室检查）微创针刀镜系统微创针刀镜系统血管翳出血管翳出现部位现部位内 侧内 侧间室间室外 侧外 侧间室间室内侧半内侧半月板月板外侧半外侧半月板月板软 骨软
9、 骨表面表面翼 状翼 状皱襞皱襞髁髁间间窝窝分值分值1 1分分1 1分分2 2分分2 2分分3 3分分2 2分分3 3分分说明：根据一个关节内不同部位出现血管翳情况进行分级：说明：根据一个关节内不同部位出现血管翳情况进行分级：814分为分为A级；级；47分为分为B级；级；13分为分为C级；级；0分为分为D级级老化引起的骨性关节炎鉴别 一个值得注意的问题是一个值得注意的问题是EORA患者并发患者并发OA高达高达79%。以膝。以膝关节起病者可被误诊为关节起病者可被误诊为OA。因而对老年患者，当出现膝关节。因而对老年患者，当出现膝关节持续肿胀，经休息及非甾体抗炎药物治疗不能缓解者，应考虑持续肿胀，经
10、休息及非甾体抗炎药物治疗不能缓解者，应考虑到早期到早期RA的可能。的可能。痛风鉴别 多关节受累的痛风在老年人中常见，易与多关节受累的痛风在老年人中常见，易与RF阴性的阴性的RA相混淆。由相混淆。由于于16%的的75 岁以上的老年人有高尿酸血症，因此当老年人有多关节痛、岁以上的老年人有高尿酸血症，因此当老年人有多关节痛、血尿酸增高时，不一定就是痛风，也可能是血尿酸增高时，不一定就是痛风，也可能是EORA，需要认真鉴别。在，需要认真鉴别。在滑液和组织中发现尿酸盐结晶可确诊为痛风。滑液和组织中发现尿酸盐结晶可确诊为痛风。风湿性肌痛鉴别 风湿性肌痛（风湿性肌痛（PMR）常与）常与EORA不易鉴别。因为
11、不易鉴别。因为EORA可有风湿性可有风湿性多肌痛样表现，包括肩、髋关节疼痛、晨僵、低热、体重减轻，血沉增多肌痛样表现，包括肩、髋关节疼痛、晨僵、低热、体重减轻，血沉增快，类风湿因子阴性。快，类风湿因子阴性。PMR也可有滑膜炎，使得鉴别诊断进一步困难。也可有滑膜炎，使得鉴别诊断进一步困难。老年患者生理机能衰退，常合并其他慢性病，如冠状动脉粥样硬老年患者生理机能衰退，常合并其他慢性病，如冠状动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、骨关节病等，影响关节、肌腱、肌肉的功能。化、高血压、糖尿病、骨关节病等，影响关节、肌腱、肌肉的功能。药物耐受性差，不良反应常见，缺乏有效治疗手段，致残率高，药物耐受性差，不良反应常
12、见，缺乏有效治疗手段，致残率高，是严重影响老年人生活质量的疾病之一。是严重影响老年人生活质量的疾病之一。老年发病类风湿关节炎病情发展最快的阶段是发病的第老年发病类风湿关节炎病情发展最快的阶段是发病的第1年，此期存年，此期存在一个短暂的治疗窗，这期间类风湿关节炎的炎性改变是可逆在一个短暂的治疗窗，这期间类风湿关节炎的炎性改变是可逆在在X线下侵蚀性破坏出现之前就早期诊断并开始积极治疗，才能成功线下侵蚀性破坏出现之前就早期诊断并开始积极治疗，才能成功地改善老年类风湿关节炎患者的预后和生存质量。地改善老年类风湿关节炎患者的预后和生存质量。经筋微创八法切、剥、宣、透摩、削、离、举直视下剥离松解直视下剥离
13、松解持续灌洗持续灌洗 中药缓释剂、局部免疫抑制剂置入中药缓释剂、局部免疫抑制剂置入疏通经络疏通经络微创针刀镜治疗微创针刀镜治疗EORA的病理改变缺乏特异性，单靠病理的病理改变缺乏特异性，单靠病理检查往往难以确诊，必须结合临床表现，检查往往难以确诊，必须结合临床表现，特别是对关节内部病变的直接观察特别是对关节内部病变的直接观察EORA在镜下具有典型的血管翳、滑膜的在镜下具有典型的血管翳、滑膜的粗大绒毛增生及纤维素渗出的特征性表现粗大绒毛增生及纤维素渗出的特征性表现微创针刀镜的可视检查有助于深入进行微创针刀镜的可视检查有助于深入进行RA的病理和免疫病理研究，在各种关节的病理和免疫病理研究，在各种关节炎的诊断、治疗及科研工作中起着其他手炎的诊断、治疗及科研工作中起着其他手段不能代替的作用。段不能代替的作用。微创针刀镜可作为老年发病微创针刀镜可作为老年发病类风湿关节炎类风湿关节炎早期诊断早期诊断和和早早期综合治疗期综合治疗的重要组成部分！的重要组成部分！
