1、肺炎抗感染治疗的点滴思考HAP发生和发展取决于三方力量人菌药肺部感染规范治疗中的几个问题规范治疗诊断诊断（病原（病原学）学）经验治疗方案选择病情严病情严重程度重程度判断判断Case 1患者，男，患者，男，17岁，岁，2011-4-14入院入院主诉主诉:咳嗽咳嗽1月，发热月，发热1周、腹泻周、腹泻4天天 患者患者1月前受凉后出现干咳，月前受凉后出现干咳，1周前起咳嗽加重，仍干周前起咳嗽加重，仍干咳为主，并出现畏寒发热，体温高达咳为主，并出现畏寒发热，体温高达40度，无胸痛胸度，无胸痛胸闷呼吸困难，至淳安人民医院住院治疗，肺部闷呼吸困难，至淳安人民医院住院治疗，肺部CT：左左下肺炎，先后予下肺炎，
2、先后予“美洛西林、亚胺培南、甲强龙、消美洛西林、亚胺培南、甲强龙、消炎痛栓炎痛栓”等治疗，患者病情无好转，仍高热，并于等治疗，患者病情无好转，仍高热，并于4天天前起出现腹泻黄色水样便，恶心欲吐、胃纳差，乏力前起出现腹泻黄色水样便，恶心欲吐、胃纳差，乏力明显，于昨来我院急诊，今收入我科。明显，于昨来我院急诊，今收入我科。外院外院CT 20110411入院诊断社区获得性肺炎治疗泰能 0.5 q8h阿奇霉素 0.5 qd培菲康 2片 tid病情变化（2011-4-16）心率30-40次/分，律齐、窦缓，血压110/54mmHg高热 39度LDH、肌酶升高腹泻持续20110416肺部CT治疗调整p 头
3、孢曲松 2.0 qdp 阿奇霉素 0.5 qdp 甲强龙 40mg q12hp 培菲康 2片 tidp 诱导痰找抗酸杆菌反应体温正常，心率正常，肌酶下降甲强龙 40mg q12h 5天后改qd 2天后改20mg 2天后停药2011-4-23停泰能改阿莫西林/克拉维酸，继续阿奇霉素治疗20110425肺部CT0204060801001201406月13日6月18日6月22日CRP遵循指南的治疗能显著改善住院患者预后420例社区获得性肺炎住院患者例社区获得性肺炎住院患者(CAP)不遵循指南治疗的病死率为不遵循指南治疗的病死率为21.7%，而遵循组病死率仅有，而遵循组病死率仅有 6.2%回归模型显示
4、不遵循组病死风险回归模型显示不遵循组病死风险=5.7 (CI=2.016.0)Mortensen EM,et al.Am J Med.2004;117:726-731.生存概率生存概率0.750.800.850.950.901.000102030与指南一致的抗生素与指南一致的抗生素(n=323)与指南不一致的抗生素与指南不一致的抗生素(n=97)住院时间住院时间如何识别肺炎？1.出现一种以上可疑肺炎：新发局灶性胸部体征、呼吸困难、呼吸急促、脉搏100 或发热时间4天2.测CRP：如当前CRP浓度24h，那么患肺炎的可能性极低；但如CRP浓度100 mg/L，即有可能是肺炎3.如完成CRP检查后
5、，仍无法确诊，则应考虑进行胸部X-线检查，以证实或否定诊断成人CABP病原学DMID 2009;63:5261.2003.12-2004.11我国CAP患者病原体检测结果N=126 N=63N=56N=40N=62刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)20.7%10.3%9.2%6.6%10.2%0%5%10%15%20%25%肺炎支原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体混合感染中国CAP患者的病原体状况CAP病原学检查：美国观点p是否常规作病原学检查存在争议支持意见：恰当的抗生素治疗能减少死亡率，减缓细菌耐药趋势反对意见：病
6、原学检出阳性率低，需要花费一定时间和增加临床费用pIDSA-ATS指南建议作病原学检查的妥协性意见检测结果可能有助于改变抗生素处方可预见检出率较高时Clinical Infectious Diseases,2007;44:S2772CAP痰标本培养痰标本培养CAP病原菌检测方法病原菌检测方法Expert Rev Mol Diagn.2002,2(4)CAP合理检查参考合理检查参考Expert Rev Mol Diagn.2002,2(4)无需常规完成微生物学检查1.不建议进行诸如培养和革兰氏染色等微生物学检查2.不建议在初级医疗保健机构内进行细菌性病原体生物标记物评价肺炎严重程度评估 住院决策
7、仍是一种临床决策。但应采用客观危险评价工具对这一决策进行验证 CRB-65因其简单而成为最实用的工具。对于符合1项CRB-65标准（但年龄65是唯一必须满足的标准），应认真考虑入院治疗 虽然生物标记物（例如，CRP或降钙素原）极有可能改善疾病严重程度评价，但仍不足以用于入院决策评价 急性呼吸衰竭、严重脓毒症或感染性休克，放射学显示浸润灶扩散，以及严重失代偿性合并症时，应立即转入ICU临床常用评分标准评分标准评分标准PSI1CURB-652年代年代19972003主要内容主要内容 20个临床及实验室指标分为个临床及实验室指标分为5个风险个风险等级等级 分为轻度，中度，重症分为轻度，中度，重症 5
8、项临床易于观察的评价指标项临床易于观察的评价指标,包包括意识，尿素，呼吸频率，血括意识，尿素，呼吸频率，血压和患者年龄压和患者年龄优点优点 可很好的区分患者应接受门诊治疗可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗还是住院治疗 简单易行简单易行 社区医院或门急诊医生可采用社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准评价标准快速评估快速评估CAP患者病情患者病情 有条件的情况下，可参考有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施病严重情况及时采取有效的处理措施 PSI指数年龄年龄 男男 女女年龄年龄年龄年龄-10HCAP10基础疾病基础疾病
9、肿瘤肿瘤 肝脏疾病肝脏疾病 慢性心衰慢性心衰 冠心病冠心病 肾脏疾病肾脏疾病3020101010N Engl J Med 1997;336:243-50.PSI指数体格检查体格检查 意识改变意识改变20 呼吸频率呼吸频率=30bpm20 收缩压收缩压90 mmHg20 体温体温 4015 脉搏脉搏125bpm10实验室和影像检查实验室和影像检查 pH=30mg/dl20 血钠血钠=14mmol/L10 Hct30%10 PaO260mmHg或或SpO2131527N Engl J Med 1997;336:243-50.该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强 评分系统包含20
10、个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限CURB-65评分系统患者评分0-1分，死亡率2死亡风险更高(19%)作为重症CAP患者接受入院治疗0 或或 123+符合以下任一因素符合以下任一因素:C-意识障碍意识障碍*U-尿素氮尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频率呼吸频率30/minB-血压血压(SBP=30bpm 氧合指数=20mg/dl 低血压 白细胞减少症 血小板减少=1个主要指标或3个次要指标收入ICUCurr Opin Infect Dis 2010;23:158-64.重症肺炎识别的价值p决定治疗的场所p致病微生物的评估p从特殊支持治疗中获益的可能p可能的发病率或病死率遵循指南的治疗能显
11、著改善住院患者预后不遵循指南治疗的病死率为不遵循指南治疗的病死率为21.7%而遵循组病死率仅有而遵循组病死率仅有 6.2%不遵循组病死风险不遵循组病死风险=5.7 (CI=2.016.0)Mortensen EM,et al.Am J Med.2004;117:726-731.生存概率生存概率0.750.800.850.950.901.000102030与指南一致的抗生素与指南一致的抗生素(n=323)与指南不一致的抗生素与指南不一致的抗生素(n=97)住院时间住院时间住院住院CAPCAP患者治疗推荐意见患者治疗推荐意见-2011年年ERS/ESCMID下呼吸道感染治疗指南下呼吸道感染治疗指南
12、住院住院CAP患者患者氨苄青霉素大环内酯类a,b氨苄青霉素/内酰胺酶抑制剂a大环内酯类b头孢噻肟/头孢曲松大环内酯类b左氧氟沙星a莫西沙星a,c青霉素大环内酯类Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):124CAP NOT in ICU经验性治疗 头孢曲松 2g qd 阿奇霉素 500mg qd莫西沙星 400mg qdCAP in the ICU无铜绿高危因素 头孢曲松 2g qd 阿奇霉素 500mg qd 莫西沙星 400mg qd有铜绿高危因素 哌拉西林/他唑巴坦 4.5g Q6H 阿奇霉素 500mg qd(preferred if Pseudom
13、onas most likely)头孢吡肟 1g Q8H 阿奇霉素 500mg qd (preferred if S.pneumoniae most likely)青霉素过敏:莫西沙星 400mg qd 氨曲南2g Q8HQ1-内酰胺+大环内酯喹诺酮？我们的研究2010年1月1日至2011年6月30日期间在浙江大学附属第一医院呼吸内科诊断为CAP的住院患者 89例病例纳入本次研究，其中56例接受内酰胺类加大环内酯类抗生素，33例单用氟喹诺酮类抗菌药物治疗 P值值F n=33BL+M n=56指标指标0.22 5.32.05.92.3 CRP下降下降80%时间时间(d)0.78 9.73.49.
14、53.2 住院时长住院时长(d)0.42 2.82.63.31.3 退热时间退热时间(d)评价指标评价指标疗效相当疗效相当pS.Ewig以死亡率统计指标，显示两个治疗组在轻中度患者无明显差异，而在重症患者中，联合治疗组的14d和30d死亡率低于单药组pLodise的研究以存活率为评价指标显示两个治疗组无显著性差异联合治疗降低重症CAP死亡P 0.02PSI V 级级Antimicrob Agents Chemother 2007,51:3977-3982联合治疗降低机械通气CAP死亡Intensive Care Med 2011,37:S40.结核占CAP比例International Jou
15、rnal of Antimicrobial Agents 39(2012)201 205我国结核发病率高149.77%中华肺部疾病杂志中华肺部疾病杂志 2010 3(3)：155-7初始喹诺酮可能延误结核诊断CID 2002 34:1607-12症状持续时间7d夜间盗汗体温50岁或38.4 或或36C氧合指数氧合指数240白细胞白细胞11,000影像学：播散、局限或小片状浸润影影像学：播散、局限或小片状浸润影气管分泌物：增多或脓性气管分泌物：增多或脓性3天后天后呼吸道分泌物培养结果呼吸道分泌物培养结果Am Rev Respir Dis 1991;143:11219.痰涂片增加痰涂片增加VAP诊
16、断准确率诊断准确率P 0.07AJRCCM 2003;168:173179.痰培养增加痰培养增加VAP诊断准确率诊断准确率P 0.001Intensive Care Med 2004;30:844852.合格标本病原学诊断意义大合格标本病原学诊断意义大AJRCCM 1995;151:18781888.Chest 1997;112:445457.痰培养的排除价值痰培养的排除价值并非所有细菌都是致病菌并非所有细菌都是致病菌引起引起HAP的病原体被忽略的机会是少的的病原体被忽略的机会是少的 培养结果可用于降阶梯治疗，排除未培培养结果可用于降阶梯治疗，排除未培养到的病原体养到的病原体CID 2010;
17、51:S939痰培养对痰培养对HAP治疗调整的价值治疗调整的价值临床疗效佳：继续治疗或根据培养降阶梯临床疗效佳：继续治疗或根据培养降阶梯临床疗效欠佳：充分覆盖所培养的细菌，临床疗效欠佳：充分覆盖所培养的细菌，同时寻找其他因素，如非感染性因素、肺同时寻找其他因素，如非感染性因素、肺部以外感染等等部以外感染等等CID 2010;51:S939定量培养未改善临床预后N Eng J Med 2006;355:26192630定量培养未改善微生物学预后N Eng J Med 2006;355:26192630侵入性诊断策略不改善患者死亡率Crit Care Med 2005;33:46-53侵入性诊断策
18、略对抗生素调整有价值Crit Care Med 2005;33:46-53定植定植or感染感染判断困难判断困难重点是能否排除炎症反应的存在重点是能否排除炎症反应的存在如果你不能判断，则选择敏感药物治疗如果你不能判断，则选择敏感药物治疗5天天HAP的治疗的治疗最佳支持治疗最佳支持治疗去除置管去除置管优秀的护理优秀的护理合理的抗菌药物合理的抗菌药物科学解读微生物结果科学解读微生物结果HAP/VAP死亡率高死亡率高International Journal of Infectious Diseases 2011:545550Chest.1998;113:412-20.Chest.1999;115:4
19、62-74.及时、充分及时、充分初始抗菌治疗初始抗菌治疗降低降低病死率病死率 危重危重患者患者 铜绿假单胞菌肺炎病死率高铜绿假单胞菌肺炎病死率高CHEST 2011;139:90919非发酵菌非发酵菌HAP死亡率高死亡率高Lancet Infect Dis 2011;11:3038.非发酵菌感染患者病死率高非发酵菌感染患者病死率高 重症监护病房患者鲍曼不动杆菌感染的病死率可高达重症监护病房患者鲍曼不动杆菌感染的病死率可高达53.8%不动杆菌导致感染病死率显著高于其他病原体感染不动杆菌导致感染病死率显著高于其他病原体感染 Respirology.2007;12(6):787-91病死率病死率(%
20、)P0.05不动杆菌或假单不动杆菌或假单胞菌引发胞菌引发VAP其他病原体引发其他病原体引发VAPHAP VAPHAP VAP窄谱抗生素广谱抗生素广谱抗生素覆盖覆盖MDROMDRO评估：晚发或MDRO风险或危重HAP VAP经验性治疗策略经验性治疗策略YES NOCID 2010;51:S48S53耐药菌感染危险因素耐药菌感染危险因素AJRCCM.2005;171:388416.90天内抗菌药物治疗史天内抗菌药物治疗史本次住院时间超过本次住院时间超过5天天所处环境耐药菌流行所处环境耐药菌流行免疫抑制患者免疫抑制患者HAP、VAP治疗策略治疗策略NO肠杆菌：克雷伯菌、大肠菌、变形肠杆菌：克雷伯菌、
21、大肠菌、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷氏菌；流感杆菌、肠杆菌属、沙雷氏菌；流感嗜血杆菌；嗜血杆菌；MSSA；肺炎链球菌；肺炎链球菌YES铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSACID 2010;51:S48S53CASEp患者，女，59岁，个体商人p“胸闷气急4天”入院p入院时间2013年10月25日p糖尿病史多年，血糖控制不佳现病史 4天前出现胸闷气急，伴畏寒发热，肺CT提示两肺感染、白细胞24.98*10E9/L、CRP 200mg/L，考虑CAP，给予抗感染治疗。当晚出现胸闷气急加重，伴咳嗽、痰血。抗感染治疗方案（舒普深+氟康唑）。2天前症状进一步加重，复查肺部CT，感
22、染进展，氧袋面罩吸氧，饱和度90%，予以气管插管。1天前需要纯氧维持饱和度90%以上。2013102220131023入院查体pECMO+有创机械通气p泰能 0.5q8h+万古霉素1.0*1次入院第二天p泰能+替加环素+伏立康唑p气管镜检查+毛刷+肺泡灌洗：支气管粘膜肿胀，大量脓性分泌物10.25p痰涂片：少量革兰阴性双球菌pBALF：大量革兰阴性双球菌p抗酸染色：未找到抗酸杆菌10.25p舒普深 3.0 q8hp威凡 200mg q12hp泰阁 50mg q12h10.26p痰支原体DNA：阴性p痰衣原体DNA：阴性p痰涂片：少量阴性杆菌、少量阴性球菌BALF：XDRAB(大量)，肺克 ES
23、BL-（中量）PBS：XDRAB，肺克 ESBL-10.29p甲流阴性p支原体、衣原体阴性p痰涂片：大量阴性杆菌p痰真菌涂片：未见真菌孢子10.31p痰真菌培养*2：阴性p外周血培养*2：阴性p中心静脉*2：阴性p甲流病毒RNA：阴性pG试验、GM试验：阴性p停威凡：舒普深+泰阁p停ECMO降阶梯治疗重症医院获得性感染获得合格的微生物标本覆盖常见病原体的经验性治疗监测治疗反应降阶梯治疗：基于微生物证据继续监测治疗反应72-96小时明显的临床改善继续治疗，合适的疗程，7-14d寻找感染部位以外的治疗失败因素YESNODrug 2003;63:2157-68B病原学评估病原学评估G-/G+G-肠杆菌科ESBLs、AmpC阴性ESBLs阳性AmpC阳性CRE(KPC)非发酵菌鲍曼不动嗜麦芽铜绿G+MRSAA耐药率70%天然耐药耐药率50-70%天然耐药天然耐药耐药率20-30%舒巴坦4g/天C单药高危因素+流行环境+抗生素暴露重症感染抗生素选择的思考p“重拳猛击”是针对危重症细菌感染的治疗策略p “广覆盖”的前提是基于脏器功能的病情严重程度判断+基于高危因素的合理病原学评估+基于监测的耐药性分析+基于抗生素暴露的病原菌再评估p“降阶梯”的关键是合格微生物学标本的获取+准确的结果解读
