1、高血压急症的诊断与治疗高血压和高血压急症高血压是全球性高发的非传染性疾病我国目前约有1.6亿高血压患者，18岁以上人群患病率为18.8%知晓率30.2%；治疗率24.7%；控制率6.1%急诊高血压就诊率12%高血压急症绝大多数有持续高血压的病史原发性高血压定义 以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压 脑血管疾病的重要病因和危险因素 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭 心血管疾病死亡的主要病因之一高血压发病机制 交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩
2、增强 肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌 细胞膜离子转运异常病 理 心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化高血压急症定义 高血压急症是指由于血压急性升高而影响机体脏器功能，伴有或不伴有脏器功能损害的临床综合症 依据是
3、否有靶器官损伤将急诊高血压区分为：高血压急症和高血压亚急症 确立高血压急症或高血压亚急症，与决定治疗方案，评估预后直接相关高血压急症短时间内（数小时或几天内）血压严重升高，BP180/120mmHg1、伴有高血压脑病、颅内出血、AMI、急性左心衰、肺水肿、UA、主动脉夹层2、原有脏器功能损害进一步加重无靶器官损伤的证据包括急诊应急情况下出现的血压明显升高高血压急症高血压急症高血压亚急症高血压亚急症急诊急诊高血压高血压高血压急症特殊情况SBP 220mmHg,DBP 140mmHg.无无论有无脏器损伤论有无脏器损伤，均应视为高血，均应视为高血压急症压急症妊娠期、急进型妊娠期、急进型肾小球肾炎，尤
4、肾小球肾炎，尤其是儿童血压升其是儿童血压升高虽不达急症水高虽不达急症水平，但危害极大平，但危害极大.既往血压显著升高既往血压显著升高已有靶器官损伤，已有靶器官损伤，虽就诊时虽就诊时SBP 210mmHg,DBP 120mmHg，但已提示并发急性肺水肿.心脑血管心脑血管意外意外.A C B 高血压急症的发病机制高血压急症的始动因素是全身血管阻力的突然升高，与多种缩血管物质的过度激活、释放直接相关高血压急症的发病机制各种应激因素（精神创伤、情绪激动等）神经反射及内分泌激素水平异常作用下，交感神经张力亢进，肾素、血管紧张素等缩血管物质释放全身小动脉痉挛，导致压力性多尿，和循环血容量反射性引起缩血管活
5、性物质激活，导致进一步的血管收缩和炎症因子释放升高的血压导致内皮受损，小动脉纤维素样坏死，引发缺血，血管活性物质释放，形成恶性循环，加重损伤肾素-血管紧张素、压力性利钠等以上因素综合作用下，致使高血压急症时终末器官的灌注，缺血和功能损伤，最终诱发心脑肾等重要脏器功能损伤高血压急症的临床表现 高血压急症与高血压亚急症共同的临床特征是：短时间内血压急剧升高 高血压急症同时伴有头痛、眩晕、烦躁、恶心呕吐、心悸、气急、视物模糊等靶器官损害的临床表现 高血压亚急症伴有：面色苍白、烦躁不安多汗、心悸、手足震颤、和尿频等植物神经功能失调的症状高血压急症靶器官损害临床症状高血压急症 靶器官损害症状 脑梗死：失
6、语、舌面瘫，肢体偏瘫、意识障碍，癫痫样发作脑血管意外 脑出血：意识障碍、瞳孔散大、偏瘫、失语、抽搐、喷射性呕吐 蛛网膜下腔出血：剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、脑膜刺激征、抽搐充血性心力衰竭 呼吸困难、胸痛、发绀、肺部罗音、心率快、心脏扩大、粉红色泡沫痰急性冠脉综合症 急性胸痛、胸闷；ECG有明显缺血表现，AMI出现心肌标志物急性主动脉夹层 撕裂样胸痛、所波及血管的相应表现；影像学特征高血压脑病 急性发作的剧烈头痛、恶心呕吐、精神症状，进展性视网膜病变先兆子痫和子痫 孕20周至分娩后1周内高血压、蛋白尿、水肿，可伴头痛、头晕、眼花、上腹不适等症状伴发抽搐或昏迷肾功能不全 少尿、无尿、蛋白尿、管型
7、、血肌酐和尿素氮眼底改变 视觉障碍、视乳头水肿，视网膜出血、渗出 询问高血压病史、治疗及控制状态，慢性病史，询问高血压病史、治疗及控制状态，慢性病史，血压急剧升高的诱因、特殊用药史如拟交感神经血压急剧升高的诱因、特殊用药史如拟交感神经 药物可卡因等，吸烟嗜酒药物可卡因等，吸烟嗜酒特异的症状评判是否有潜在的靶器官损伤特异的症状评判是否有潜在的靶器官损伤诊断病史病史病史停用降压药、急性感染、急性疼痛、尿储留停用降压药、急性感染、急性疼痛、尿储留服用拟交感毒性药物及限制降压效果的药物服用拟交感毒性药物及限制降压效果的药物(NSAID、胃黏膜保护剂、胃黏膜保护剂)诱因诱因血压测量规范，确保准确血压测量
8、规范，确保准确，测量双上肢、立卧，测量双上肢、立卧位血压位血压仔细检查发现心脑肾、神经系统异常体征，了解仔细检查发现心脑肾、神经系统异常体征，了解靶器官损害依据和程度靶器官损害依据和程度诊断查体查体查体眼底镜检查发现新发出血、渗出、眼底镜检查发现新发出血、渗出、视神经乳头水肿提示高血压急症视神经乳头水肿提示高血压急症 辅助检查辅助检查实验室诊断血尿常规、血生化血尿常规、血生化ECG、UCG其他相关检查其他相关检查头胸头胸CT、MRI危险程度评估三方面指标评估危险程度短期预后血压急性升高的性状脏器损伤的风险 与短期预后相关脏器与短期预后相关脏器受损表现：肺水肿、受损表现：肺水肿、ACS视觉障碍、
9、抽搐视觉障碍、抽搐、神经功能障碍、神经功能障碍 血压急性升高的速度血压急性升高的速度、持续时间与损害结、持续时间与损害结局直接相关局直接相关 通过基础血压和血压通过基础血压和血压急性升高的程度评估急性升高的程度评估脏器损伤的风险脏器损伤的风险疑似高血压急症的处理治疗原则恰当地将恰当地将血压控制血压控制在在目标水平目标水平根据不同情况根据不同情况给予个体化治疗给予个体化治疗最大程度防最大程度防止止减轻心脑肾减轻心脑肾等等脏器的损害脏器的损害合理降低血压、保护和恢复重合理降低血压、保护和恢复重要靶器官功能、降低死亡率要靶器官功能、降低死亡率治疗原则 首先进行病情评估，给予针对性治疗，不可盲目降压
10、区分高血压急症和高血压亚急症 初步诊为高血压急症的患者给予紧急降压处理 目的：短期内稳定病情，预防进行性和不可逆靶器官损伤，降低死亡率 查找病因，去除诱因目标治疗在充分评估病情的基础上，制定个体化治疗方案，分步达到治疗目标：三步目标规则第三目标第三目标逐步降低血压至逐步降低血压至正常正常第一目标第一目标MAP1025%1、3060min内内10%2、24h1015%26h内内 2448h内内第二目标第二目标Bp160/100110mmHg注 意 高血压急症治疗宜选用半衰期较短的药物 宜静脉给药途径，不用口服药，避免舌下含服快速降压药 已出现神经系统体征，除非颅压急剧升高者，未行脑影像检查前不建
11、议给予急诊降压治疗疑似高血压急症处理高血压亚急症对短期预后无明显影响，但血压突然下降则可能产生严重的并发症高血压亚急症处理1寻找诱因，处理相关临床症状寻找诱因，处理相关临床症状口服降压药口服降压药数日或数周内逐步控制血压至正常数日或数周内逐步控制血压至正常2静脉降压药应用原则宜采取静脉泵入或通过控制滴速达到控制性给药半衰期短、降压平稳、不良反应小在降压治疗中，对循环系统和重要脏器供血等无影响或最小影响无明显体液容量负荷过重和心衰，不建议应用利尿剂综合治疗 重视综合治疗 安静、休息，缓解紧张情绪 适当镇静 吸氧、维持生命体征 对症治疗高血压急症相关疾病的治疗-主动脉夹层80%很重很重要要目标目标
12、血压升高是主血压升高是主动脉夹层发生动脉夹层发生进展的重要原进展的重要原因因30mi内内SBP降至降至100mmHg，HR控制在控制在6075次次/min保证脏器灌注保证脏器灌注迅速降压并维持至迅速降压并维持至能耐受的最低水平能耐受的最低水平 扩血管、控制扩血管、控制心率、降低血心率、降低血压，降低血流压，降低血流对动脉的剪切对动脉的剪切力力高血压急症相关疾病的治疗-主动脉夹层 出现心脑肾灌注不良表现，应尽可能使血压维持在120/80mmHg 降低外周阻力、减低心率、抑制心肌收缩力，是主动脉夹层急诊治疗的主要治疗原则 血管扩张剂联合-B是标准治疗措施 首选高效药物如：硝普钠、拉贝洛尔等 硝普钠
13、宜尽可能缩短用药时间，剂量应2g/kg/min恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压持续130mmHg 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿 肾脏损害突出 病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭并发症1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成
14、的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一类别类别JNC 7（美国）（美国）欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压(mmHg)120和和80正常血压正常血压120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血压高血压1级级140-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90-992级级 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-1093级级 180或或110 180或或110单纯
15、收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性130mmHg和（或）收缩压200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害 治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降压 合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药 脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg 脑梗
16、死：一般不做降压处理 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂几种常见高血压急症的处理原则是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：病因：多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压诊断：诊断：n 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病n 多有舒张压中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音n 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断n 肾动脉造影可明
17、确诊断肾血管性高血压治疗：治疗：n 经皮肾动脉成形术n 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除n 药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗n 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB肾血管性高血压治疗：治疗：n 经皮肾动脉成形术n 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除n 药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗n 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB肾血管性高血压发病机制：发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高 超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断治疗：治疗：首选手术治疗；不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压嗜铬细胞瘤
