1、乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版）概述 乙型肝炎病毒（HBV）感染的主要诊断依据是HBsAg阳性。母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因，故强调对婴幼儿的预防。所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物（俗称乙肝两对半），如果孕妇HBsAg阳性，其新生儿是感染HBV的高危人群，除接种乙型肝炎疫苗外，必须在出生后12h内注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)。一、HBV感染的临床诊断 慢性慢性HBV感染感染：是指HBsAg阳性持续6个月以上。如果肝功能正常，称为慢性HBV携带；如果肝功能异常，且排除其他原因，则诊断为慢性乙型肝炎，慢性HBV携带者每612个月需复查肝功能和其他必要检查。HBV母
2、婴传播，即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代，主要发生在分娩过程中和分娩后，而垂直传播（分娩前的宫内感染）感染率3%，多见于HBeAg阳性孕妇。检测乙型肝炎血清学标志物，即HBsAg、乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）、HBeAg、乙型肝炎e抗体（抗-HBe）以及乙型肝炎核心抗体（抗-HBc），可判断有无感染或有无免疫力，其临床诊断的意义见表1。HBV血清学标志物及其临床诊断意义HBsAg阳性，表明病毒在复制，有传染性；HBeAg阳性是病毒复制活跃、病毒载量高的标志，传染性强。抗-HBs是中和抗体，血清抗-HBs水平lO mIU/ml即具有保护力。荧光实时定量PCR技术检测HBV DNA水平，可
3、反映病毒载量的高低。然而，30%左右的孕妇HBsAg阳性而HBeAg阴性者（俗称小三阳），甚至少数HBeAg阳性者（俗称大三阳），HBV DNA低于检测下限，即所谓“HBV DNA阴性”，但血液中仍有HBV，具有传染性。因此，孕妇HBsAg阳性时，无论其HBV DNA水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性。二、慢性HBV感染者的孕期管理 1妊娠时机：慢性HBV感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠；肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。干扰素能抑制
4、胎儿生长，使用期间必须避孕。2孕妇随访：慢性HBV感染者妊娠后，必须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每l2个月复查1次；如丙氨酸转移酶(ALT)升高但不超过正常值2倍(80U/L)，或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。3孕晚期应用HBIG（乙肝免疫球蛋白）无预防母婴传播的作用，对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。4孕期抗病毒治疗的问题：孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。孕妇HBsAg阳性但HBeAg阴性时，其新生儿经正规预防后，保护率已达98%100%。因此，对H
5、BeAg阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后，仍有5%15%发 生慢性HBV感染。三、剖宫产分娩不能减少母婴传播 既往认为，自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘，促使母体内病毒进入胎儿，引起官内感染，故而理论上剖宫产能减少HBV的母罂传播。但近期的研究证明，慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较，差异无统计学意义(P0.05)，说明剖宫产并不能降低HBV的母婴传播。因此，不能以阻断HBV母婴传播为为目的而选择剖宫产分娩16。四、HBV母婴传播的预防 接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的措施，乙型肝炎疫苗的有
6、效成分是HBsAg，诱导人体主动产生抗-HBs而发挥作用。接种第1针疫苗后，多数抗-HBs仍为阴性或低于检测值下限；接种第2针后l周左右，抗-HBs才转为阳性，即开始接种后3540d对HBV有免疫力；按种第3针可使抗-HBs水平明显升高，延长保护年限。新生儿全程接种后抗-HBs阳转率高达95%100%，保护期可达22年以上。人体主动产生抗-HBs后，具有免疫记忆，即使抗-HBs转阴，再次接触HBV，机体也能在短时间内产生抗-HBs，因此，非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗。1.足月新生儿的HBV预防：孕妇HBsAg阴性时，无论HBV相关抗体如何，新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗，不必使用
7、HBIG。孕妇HBsAg阳性时，无论HBeAg是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射HBIG和全程接种乙型肝炎疫苗（0、1、6个月3针方案）。HBIG需要在出生后12h内（理论上越早越好）使用，其有效成分是抗-HBs，肌内注射后1530min即开始发挥作用，保护性抗-HBs至少可以维持4263d，此时体内已主动产生抗-HBs，故无需第2次注射HBIG。采取上述正规预防措施后，对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为98%100%，对HBsAg和HBeAg均阳性孕妇的新生儿保护率为850/095%，如果不使用HBIG，仅应用疫苗预防，总体保护率仅为55%85%。2早产儿的免疫预防：早产儿
8、免疫系统发育不成熟，通常需要接种4针乙型肝炎疫苗。HBsAg阴性孕妇的早产儿，如果生命体征稳定，出生体质量2000g时，即可按O、1、6个月3针方案接种，最好在12岁再加强l针；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿100 mUml，说明预防成功，应答反应良好，无需特别处理；(2)HBsAg阴性，抗HBs阳性，但100 mUml，表明预防成功，但对疫苗应答反应较弱，可在23岁加强接种1针，以延长保护年限；(3)HBsAg和抗HBs均阴性(或10 mUm1)，说明没有感染HBV，但对疫苗无应答，需再次全程接种(3针方案)，然后再复查；(4)HBsAg阳
9、性，抗HBs阴性，高度提示免疫预防失败；6个月后复查HBsAg仍阳性，可确定预防失败，已为慢性HBV感染。预防成功后，无需每年随访。对HBeAg阳性母亲的子女，隔23年复查；如果抗HBs降至10 mUml以下，最好加强接种l针疫苗；10岁后一般无需随访。5预防HBV母婴传播的其他事项：如果育龄妇女孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性，最好在孕前接种乙型肝炎疫苗。若在接种期间妊娠，无需特别处理，且可完成全程接种，因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响。对孕期没有筛查HBsAg，或无法确定孕妇HBsAg阳性还是阴性时，最好对新生儿注射HBIG；如有乙型肝炎家族史，强烈建议对新生儿注射HBIG
10、。孕妇HBsAg阴性，但新生儿父亲HBsAg阳性时，通常因照料新生儿而与其密切接触，增加其感染的风险，因此，新生儿最好注射HBIG；精液不能引起胎儿感染HBV。同样，其他家庭成员HBsAg阳性，如果与新生儿密切接触，新生儿最好注射HBIG。五、新生儿乙型肝炎免疫预防要点1孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物：HBsAg阳性，说明已经HBV感染，有传染性；HBeAg阳性，传染性强；抗HBs阳性，对乙型肝炎有免疫力。2孕妇HBsAg阴性：新生儿按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗，即出生24 h内1个月和6个月分别接种1针；不必再注射HBIG。3孕妇HBsAg阳性：新生儿出生12 h内，肌内
11、注射1针HBIG；同时按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗。4HBsAg阳性孕妇的母乳喂养：新生儿正规预防后，不管孕妇HBeAg阴性还是阳性，均可行母乳喂养。5分娩方式与母婴传播：剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率。6早产儿：出生体质量2000 g时，无需特别处理。体质量2000 g时，待体质量达到2000 g后注射第一针疫苗，然后间隔12个月后再按0、1、6个月3针方案执行。孕妇HBsAg阴性，早产儿健康状况良好时，按上述处理；身体状况不好时，先处理相关疾病，待恢复后再行疫苗注射。孕妇HBsAg阳性，无论早产儿身体状况如何，12 h内肌内注射1针HBIG，间隔34周后需再注射1次；出生24 h内、34周、23个月、67个月分别行疫苗注射，并随访。7其他家庭成员HBsAg阳性：如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接触，就必须注射HBIG；不密切接触，不必注射。8HBsAg阳性孕妇的新生儿随访：712个月时，检测乙型肝炎血清学标志物。若HBsAg阴性，抗HBs阳性，预防成功，有抵抗力；若HBsAg阴性，抗HBs阴性，预防成功，但需再接种3针疫苗方案；若HBsAg阳性，预防失败，成慢性感染者。9其他注意事项：任何有损皮肤黏膜的操作前，必须充分清洗、消毒后再进行。谢谢！
