1、浙江大学医学院附属第一医院（杭州310003）蔡卫民第1页，共68页。“When the liver is stiff the prognosis is bad”Hippocrates A.C 300年Editorial“How to assess liver fibrosis and for what purpose?”J Hepatology 2006;44:444 第2页，共68页。肝纤维化的形成过程 Gressner提出，炎症前、炎症、炎症后三步曲，讲的是HSC活化过程（Gut，1994；35：1331-1333）Friedman提出起始与扩展阶段（HSC活化）（J Biol Chem
2、 2000，275：2247-2250）国人从血吸虫病肝纤维化研究总结为肝细胞慢性受损细胞因子网络失调ECM代谢异常（中华传染病杂志，1993，11（3）：63-67）关键是HSC的活化。近年研究对HSC有了更多了解，发现其有更多功能。第3页，共68页。过去的几年中，值得我们重视的是Schiff等主编、堪称肝脏病学领域“圣经”的“Schiffs diseases of the liver”一书再版(2003，9th)，2006年国内译本希夫肝脏病学（黄志强主译）已有市售。此列入“11.5”国家重点图书。译文约3万字的“肝纤维化”章节由Friedman编写，无肝硬化独立章节，说明“肝纤维化”将成
3、为更为通用的“病名”。第4页，共68页。2006年美国第三届肝纤维化专题会议的召开1，均显示肝纤维化研究已有令人兴奋的进展，认为肝纤维化的研究进入“整体创伤愈合反应”新时代，形成了相当广谱的主题。动物实验证实具有抗肝纤维化的药物已有数十种之多。已有几种药物在美国进入2期临床研究。美国FDA提出多种诊断方法、抗病毒与抗肝纤维化治疗及判断治疗效果创伤性与非创伤性结合。第5页，共68页。2008年Friedman总结近5年来肝纤维化发病机制的六大进展MFB的多源性；HSC是调节肝脏炎症与免疫重要因素；阐明了HSC活化过程中基因（多基因、多途径）及非基因因素；不同病因肝病致肝纤维特异性途径；对肝脏巨噬
4、细胞重要性再认识；提出HSC与肝脏干细胞的状态，肝脏再生与癌变有关（Friedman Gastroenterol 2008;134(6):1655-1690）第6页，共68页。我国食品药品监督管理局（SFDA）已批准多种抗肝纤维化药物，市售且研究较多的有IFN-、扶正化瘀胶囊、复方鳌甲软肝片（简称软肝片）、安珐特等。当务之急需进行多中心、大样本、随机、双盲、对照的临床研究。本文就抗肝纤维化药物研究新进展，作扼要介绍。第7页，共68页。1、全面认识肝纤维化的形成 肝纤维化是慢性非自限性肝损伤之后果，是一种可逆性创伤修复反应，与肝细胞再生、肝脏炎症反应共同构成机体抗损伤反应。肝纤维化是发展到肝硬化
5、必经阶段，并与肝癌有关；纤维化不仅对肝功能有直接损害，也是门静脉阻力增加的直接原因。对肝硬化病人而言，导致肝功能衰竭通常是瘢痕形成不是损伤，因此抗肝纤维化的治疗十分重要(希夫肝脏病学，2006出版，P367-384）。第8页，共68页。2007年有提出肝脏炎症纤维化癌的轴线关系，对其分子调节有更多的认识，特别强调节NF-B的重要作用。已明Toll样受体（TLR）配体（接头蛋白）NF-B进行分子水平的调节，有称TLR4MyD88NFB轴线。另有LN-5促HCC生长（Hepatology 2007;46:590;2008;47:10089;2008;48:322；2007；46：1801）第9页，
6、共68页。对肝纤维化必需有一个全面的认识，应从形态学形态学上讲是肝结缔组织（间质细胞、纤维、基质蛋白多糖和非胶原糖蛋白）异常增生，肝窦毛细血管化（基底增厚和窗孔消失）。若伴有肝细胞结节性再生，假小叶形成称肝硬化；早期肝硬化（S4）炎症多尚在进行，纤维间隔宽大疏松，肝小叶改建尚不充分。近有对“金标准”的评价（Manning,DS and Afdhal NH.Gastroenterol 2008；134（6）：1670-1681）第10页，共68页。生化生化考虑则为细胞外间质（ECM）合成、分泌增加，降解减少，肝内沉积增加，肝纤维化逐渐形成也就瘢痕形成；细胞细胞考虑是产生ECM主要细胞肝星状细胞（
7、HSC）被激活称肌成纤维细胞(MFB)、增殖，合成、分泌大量的ECM，促ECM降解物质合成减少；产生ECM细胞除HSCMFB，多源性，可来自肝细胞，胆管上皮细胞转化为间质细胞（EMT）、门脉周围的成纤维细胞、骨髓干细胞及血循环中的单核细胞。更多的研究肝脏各细胞之间的关系，近对SEC有更多了解，特别是非毛细胞血管化的SEC能预防HSC活化，促进活化HSC静止（Hepatology 2008；48（9）：120）。SEC与肝细胞受损免疫、排异有关。第11页，共68页。免疫学免疫学考虑近认为肝纤维化是CD8介导的疾病，活化的HSC可抑制T细胞的活化，活化的NK细胞可杀伤活化的HSC，但B细胞促HSC
8、的活化；现认为通过免疫调节作用而可抗肝纤维化；程序性细胞死亡受体-1（PD-1）主要表达在活化的淋巴细胞和单核细胞，尤其是体内活化的T淋巴细胞表面，负性调节其活化、增殖和细胞因子分泌，慢乙肝患者HBV-DNA和HBeAg诱导PD-1表达造成T细胞受损（Hepatology 2008;48(3):759-769)）。第12页，共68页。基因基因水平考虑则为参与ECM代谢的基因调控失调造成肝纤维化，具体讲是促肝纤维化因子（TGF、CTGF、NF-B、肾素、血管紧张素等）致ECM基因表达增强，抑制纤维化因子（IFN-、BMP-7、ARB等）致促降解的基因表达下降；促使基因表达到正常调控水平是抗肝纤维
9、化的治疗目的。目下治疗主要针对HSC。TGF1在HBV感染中，抑制免疫应答与HVB复制减轻肝损伤（Hepatol 2007;46:672）。现认为有260个基因与肝纤维化有关（Hepatology 2008;48(4，suppl):921A）。第13页，共68页。HepatologyAugust 2007,commentThe Simple Truth Is Seldom True and Never Simple;Dual Role for p75NTR in Transdifferentation and Cell Death of Hepatic Stellate Cells Passi
10、no MA,Adams RA,Sikorski SL,Akassoglou K.Regulation of hepatic stellate cell differentiation by the neurotrophin receptor p75NTR.Science 2007;315:1853-1856.(Reproduced with permission.)神经营养素受体在肝损伤早期促 HC再生，HSC活化，晚期促HSC凋亡。第14页，共68页。从基因（DNA、RNA）水平、细胞水平、生化与形态学去研究肝纤维化，已认识到它们之间关系不一致性，例如HSC活化后分泌大量胶原到沉积在肝脏（纤
11、维化），是一个从mRNA形态学多个复杂过程，众多因素可以影响其最后结果。目下临床常用的肝纤维化指标在无肝纤维化的急性肝损伤期均可增高，但有肝纤维化病理改变者也可无肝纤维化指标异常，病理改变也不可能与血清生化改变完成一致，主张多种指标（HA、TIMP-1、PIIINP/血小板计数）联合检测和综合分析诊断肝纤维化（Hepatology 2008;47(2):370-372）第15页，共68页。2008年 Hepatology 2月与 11月有关瞬时弹性图（FS,TE）有关述评及论文3篇(47(2):370,380,592及48(5)；17182003年法国学者Sandrin等根据超声反射波传导速率
12、与组织硬度相关的原理，采用切变弹性探测仪称TE测定肝脏硬度，即所谓的纤维扫描（FS）。至今已有很多报道，2008年报道急性病毒性肝炎FS测定肝脏的硬度增加，伴有急性肝损伤时FS发现肝硬化不可靠。2008年11月有报道肝内胆汁郁积会影响肝脏硬度。第50届美国肝病年会认为BMI影响TE诊断（NO 1374）另认为TE与肝纤维化试验联合检测能判断治疗效果。第16页，共68页。对肝纤维化发生与发展的机理全面认识可利于治疗药物的选择、疗程的安排与疗效的判断。Frideman（2003）认为抗肝纤维化治疗很快成为临床现实，临床大夫头脑中始终保持一个概念，就是即使晚期肝硬化也有逆转之可能，代偿性肝硬化已证实
13、可逆。第17页，共68页。2、抗肝纤维化某些新的认识 上世纪末，笔者“对肝纤维化治疗的基本认识”曾作详尽讨论，其中提及（1）肝纤维化治疗与抗肝纤维化两者含义不同，前者相当于慢性肝病的治疗包括原发病与抗肝纤维化治疗；（2）抗炎、抗肝损害药物与抗肝纤维化药物不同，后者是直接抗纤维化效果（下调瘢痕反应），而不是损伤消失后的间接效果；第18页，共68页。（3）彻底治疗原发病不能代替抗肝纤维化治疗；（4）动物实验结果与临床结果差距可能甚大；（5）不同病因、不同程度、不同病期肝纤维化治疗方法不同，效果也不一；（6）正确评价抗肝纤维化药物临床疗效很难，需综合分析，有关详情请参看2000年出版的当代肝胆疾病的
14、治疗学的“肝纤维化的治疗”章节和中华肝脏病杂志2008；16（7）：554-557。第19页，共68页。关于抗肝纤维化的新认识总结下如下5：（1）对肝星状细胞（HSC）的活化已有更多了解。Rockey（2005）总结HSC的活化过程，认为细胞因子、多肽、ECM等均能致HSC的活化，其认为促HSC活化因子有TGF-、TGF-、IL-1、IL-4、胰岛素样生长因子、IL-6、PDGF、单核细胞趋化因子、成纤维细胞生长因子、凝血酶、血管内皮生长因子、内皮素-1、去甲基肾上腺素、血管紧张素、CTGF、血小板反应蛋白、瘦素、激活素A、HCV的核心蛋白。理论上讲，抑制HSC活化者都有可能成为抗肝纤维化药物
15、，但是否有临床意义需讨论。第20页，共68页。（2）HSC与脂肪细胞相似性，如贮存脂肪，对脂肪介质反应及被相似的信号分子过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）调节，PPAR在维持HSC静状态的表型具有重要作用，共减少，有助于HSC的活化。PPAR属配体激活的核因子，因此PPAR配体有望成为抗肝纤维化新一类药物。脂肪有益于HSC，有害于肝细胞。活化HSC有一定的胰岛素抵抗。这些提示肝损伤与代谢综合征之间的关系。第21页，共68页。（3）凋亡与肝纤维化关系密切。Canbay等（2004）总结肝细胞凋亡与炎症、肝纤维化关系时，指出肝细胞的凋亡能诱导HSC的活化，抑制肝细胞凋亡的一个小分子半胱氨酸-天
16、门冬氨酸蛋白酶抑制剂近已发展为临床试用；还可以通过RNA干扰技术（iRNA）阻止肝细胞凋亡而达抗肝纤维化治疗目的。2003年陶君等报道IFN-有抑制肝细胞凋亡，促进HSC凋亡。近有报道miRNA抑制HSC活化的研究（Hepatology 2008;48(2，suppl):939A）第22页，共68页。I型胶原型胶原肝纤维化T1MP-1HSC凋亡TGF等因子凋亡小体凋亡刺激HSC活化HSC炎症炎症肝细胞凋亡调节ECM的合成慢乙肝使程序性细胞死亡受体-1（PD-1）T细胞损伤Evans A et al.Hepatology,2008,48(3):759-769第23页，共68页。（4）肝纤维化是一
17、种多基因调控失调病。Bataller等（2003）总结通过基因修饰法进行肝纤维化动物实验，显示候选基因至少有14种。人类肝纤维化研究，相关基因有17种，并指出目下研究中存在较多方法学的问题。第24页，共68页。Friedman（2003）认为宿主的基因表型是肝纤维化进展的内源性决定因素，更多的与特异的基因和单个核苷酸多态性的联系，很可能在以后510年内明确。近对HCV感染者全基因组扫描分析，从1500例中明确了400多个单核苷酸多态性，其中7个与肝纤维化进展有关1。基因治疗的研究从单基因进入多基因方面考虑。第25页，共68页。（5）不同病因慢性肝病肝纤维化发生的相关因素不完全相同，治疗也不同。
18、Bataller和Brenner（2005）总结慢丙肝与酒精性肝病肝纤维化进展相关基因完全不同，另尚有非基因因素参与。乙肝与丙肝致肝纤维化也有不同，提示在研究与选择治疗时也应考虑。不同病因肝纤维化发生过程TGF与 IL-13作用不同。P-smad2仅在乙肝致肝纤维化中呈强阳性，并与肝纤维化分级相关，但在HCV与血吸虫感染呈弱阳性，在后者IL-13为重要（Hepatology 2008;48(4，suppl):926A-927A）。第26页，共68页。3、抗肝纤维化药的分类 2006年美国这者Albanis 和 Friedman总结抗肝纤维化治疗药物时4，认为祛除原发病因致肝损伤最为重要，若不能
19、彻底治愈原发病，抗肝纤维亦可获益，分为 既往分类是根据作用于对ECM代谢过程现主要对HSC作用而分。第27页，共68页。（1）下调HSC的活化：IFN-和HGF动物实验证明有抗肝纤维化作用，HGF抗肝纤维化可能涉及TGF1活化的抑制，但由于TGF1所抑制肝细胞的生长，因此要密切追踪以避免发生肝癌危险增加。近有报道对乙肝抗纤维化在未作抗病毒治疗者也获一定效果。噻唑烷二酮类（PPAR配体）、抗氧化剂（Vit E、水飞蓟素、小柴胡汤），抗收缩药物（内皮受体拮抗剂）和NK细胞激活物；第28页，共68页。（2）中和HSC的增殖、纤维形成和收缩应答，主要有PDGF受体拮抗剂，对抗肾素血管紧张系统（RAS）
20、的药物；（3）促进基质降解（TGF拮抗剂，增加MMP表达，抑制TIMP表达）；（4）促进HSC凋亡。第29页，共68页。2006年德国学者Gressner等将抗肝纤维化分为2（1）纤维化的预防（Fibroprevention）即保护肝细胞，减少肝细胞损伤；（2）纤维静止（Fibroetasis），即抑制HSC的转化和ECM的合成，分为作用于HSC、细胞因子及其受体、氧应激类和胶原合成；（3）纤维分解（Fibrolysis），即降解ECM和促进活化HSC的坏死和凋亡。既往抗纤维化治疗药物分类是根据作用ECM代谢过程的药物而分类，请参考当代肝胆疾病的治疗学，不赘述。第30页，共68页。4、抗肝纤维
21、化的适应证 抗肝纤维治疗的适应症：对一个具体病人而言，是否需抗肝纤维化治疗至今尚缺乏讨论。笔者根据进行IFN-治疗肝纤维化临床研究与日常临床工作中的体会，粗谈某些具体问题 第31页，共68页。近年来特别强调抗病毒的重要性。（1）随访研究：1991-1992年台湾报道对肝患者3582例慢乙肝患者及40035人群，进行11年随访研究，血清样本进行HBVDNA检测，用超声诊断肝硬化，365人发生肝硬化。在HBV感染者，肝硬化发生率和血清HBVDNA水平密切相关，但不依赖ALT、HbeAg情况（Gastroenterol 2006;130(3):678-686）。次年随访发现HCC的发生率HBV-DN
22、A+是-者的3倍，HBV-DNA水平是HCC，一个独立预测因子，血清ALT反复升高也是一个重要预测因素。2008年Kumar等报道1387年HBeAg无症状者，随访1年，经肝活检证实：肝纤维程度与HBV-DNA105和105、HBeAg阳性和阴、ALT异常和正常，年龄30u/L应治疗。HBV-DNA携带者，85.7%G2患者ALT30u/L。在丙肝治疗后达到SVR随访6167个月（平均96.1月）不能完全预防肝癌、肝硬化的发生。第34页，共68页。曾有专家提出同时进行抗肝纤维治疗，近期有研究发现活化的HSC具有抑制T细胞活化作用，不利于病毒清除。活化的NK细胞具有杀伤活化HSC的作用，临床证实
23、慢性肝病患者，特别是肝硬化者均有T细胞与NK细胞活性下降，数目减少，现也发现较多的抗肝纤维化药也具有免疫增强作用。美国FDA希望开始抗病毒药与抗肝纤维化药联合治疗，单一组分应有生物学的合理性与安全性，但每一组分的自身有效并非需要。现已开始抗HCV与抗肝硬化治疗的研究（Hepatology 2008;47(2):605-612）第35页，共68页。（2）若血清HBV-DNA或HCV-RNA为阴性，肝活检肝纤维化分级S2或血清肝纤维化指标正常值上限2倍（科研对象）应予抗肝纤维化治疗；（3）戒酒后酒精性肝纤维化、脂肪性肝纤维化（治疗原发病后）、彻底杀虫后日本血吸虫病肝纤维化或其他原因引起的慢性肝病患
24、者，若有血清肝纤维化指标增高或肝纤维化程度S2者，应予抗肝纤维化治疗；第36页，共68页。（4）经降酶，退黄等对症治疗后，或肝功能正常的乙型、丙型感染者，若有肝纤维化指标异常，或蛋白电泳r%异常，或肝活检肝纤维化程度S2者，（5）笔者总结2007年4篇HBV携带者，552例肝活检，有25.4%S2，（80.9%的S2期患者年龄40岁，71.4%者脾长度10cm，厚度4cm）。应予抗肝纤维化治疗；近印度报道1387例ALT正常的HBV-DNA（+）者，一年随访，HBV-DNA105，HBeAg（+）和（-）者S2者分别40.2%和13.8%（Hepatology 2008;134(4):1376
25、-1384）第37页，共68页。（6）肝硬化伴明显黄疸、腹水者，或伴其他严重器质疾病，对这类病人不适用IFN抗肝纤维化治疗，但可用安珐特。临床发现单纯降酶治疗，似有助于肝纤维化发展。在抗肝纤维化无效或效欠佳时，要注意有无并发肝癌。第38页，共68页。5、抗肝纤维化西药治疗的选择 Rockey(2005)总结慢性肝病抗肝纤维化治疗时，将直接作用在纤维化损伤者称特异性抗肝纤维化治疗，列为动物实验有效者的28种，不予介绍。列于试验于人体的有12种。用于丙肝者有IL-10、IFN-和VitE。第39页，共68页。用于酒精性肝病有6种，马洛替酯、多不饱和卵磷脂、丙基硫脲嘧啶无效；思美泰（腺苷蛋氨酸），抗
26、肿瘤坏死因子-、飞水蓟宾为有效。熊去氧酸主要用于原发性胆汁性肝硬化。PPAR配体,VitE作用于非酒精性脂肪肝。另有秋水仙碱可用于各种病因肝纤维化疗效差；2001年收集1138名治疗者，进行荟萃分析发现对肝纤维化程度与病死率均无明显疗效。近有评论认为大麻素受体拮抗剂作为抗肝纤维经治疗新的策略11。第40页，共68页。国内使用较多的西药国内使用较多的西药 近有报道IFN可以促进活化HSC凋亡，而IFN-则有抑制活化HSC凋亡11。因此IFN-抗肝纤维化作尚不肯定。2001年香港学者随访发现IFN-治疗慢乙肝，对血清HBeAg转换及肝硬化并发症发生率、肝脏肿瘤预防均无明显效果，IFN-已有肯定的抗
27、肝纤维化作用，现作扼要讨论1。(一一)IFN-)IFN-与与IFN-IFN-第41页，共68页。翁红雷等报道原代培养的HSC，细胞生长2天和7天给予IFN-和/或TGF刺激，Weatern blot观察细胞因子刺激后STAT（信号转导子和转录激活因子）及Smad蛋白表达。研究结论是STAT途径是IFN-在HSC的信号传导中抑制STAT-1的磷酸化，可诱导HSC Smad7蛋白表达，Smad7是TGF1信号通路，可能是IFN-抗肝纤维化机理之一。（2007年 J Hepatology）第42页，共68页。1994年笔者等在总理基金资助下，开始进行IFN-抗肝纤维化的实验研究，在血吸虫病兔的研究中
28、，发现注射IFN-后活化的HSC数目减少。1997年上海克隆公司的委托进行全面的研究。其IFN-三种有不同剂量，对三种不同动物模型肝纤维化的疗效研究，不论CCl4、DMN，或日本血吸虫病兔、小鼠肝纤维化模型均获较好的抗肝纤维化疗效。并经初步临床研究有较好的疗效（1998）。第43页，共68页。1998年12月通过SFDA（当时称FDA）专家评审，批准进行临床研究，获新药研究批件。笔者负责此项全国协作研究，批件明确由杭州、上海、北京、广州、武汉、重庆等市的六大医院组成多中心、双盲、对照研究15。第44页，共68页。IFN-治疗乙型肝炎肝纤维化临床研究协作组，经2年多的共同努力，研究结果提供SFD
29、A审批，获批准为抗肝纤维化治疗药物，2003年在中华医学杂志发表12，2005年在美国胃肠病学会下属临床胃肠病与肝病学杂志发表，证实代偿性肝硬化可逆，部分可达正常肝小叶（5/26）13，可供参考。第45页，共68页。治疗前后有肝活检资料仅54例，SSS计分降2分以上为有效63%，显效（降5分，纤维间隔明显好转）为27.8%，对照组（常规治疗）分别为24.1%和13.8%，另尚有未作活检资料亦可参考。经多年临床应用，IFN-也有诸多不足之处，腹水、黄疸、ALT水平很高，白细胞与血小板明显减少等病情严重者不适使用。2007年国外报道治疗丙肝肝纤维化治疗一年无效，但讨论中指出，乙、丙肝纤维化有不同。
30、肯定IFN-抗慢乙肝纤维化的疗效。第46页，共68页。IFN-治疗前、后肝病理改变IFN-组（组（5454例）前例）前/后后对照组（对照组（29例）前例）前/后后炎症程度评分14.45.2/7.6 3.614.6 5.4/14.8 5.3肝纤维化程度评分 13.8 5.8/10.1 5.1 13.2 6.8.12.6 4.8肝组织HBV-DNA（原位杂交）40(74.1%)21(72.4%)自Clin Gastroent Hepatol 2005;3(8):819828第47页，共68页。2007年10月翁红雷等报道IFN-治疗HBV感染的肝纤维化患者，治疗9个月，治疗前后比较证实IFN-不仅
31、对HSC有作用，而且对肝细胞也有作用，使患者肝细胞CTGF，smad3表达下降而Smad7表达增加（Hepatology）2007;46(4):12571270见图7、8。第48页，共68页。第49页，共68页。IFN-治疗进展丙型肝炎肝纤维化治疗无效，此在“中华肝脏病学杂志”2008年第12期有详细讨论，可能IFN-对不同病因肝纤维化疗效不一，也可能是同一病因不同病变期（早、晚期）疗效不一，我们临床研究已提出晚期肝炎肝纤维化腹水者不适用IFN-治疗（中华肝脏病杂志2005;13(8):606），2008年美国脏病年会已有研究证实（Hepatology 2008；48（4,Sppl）：939A
32、），其机理是晚期肝纤维化动物模型（CCl4诱导肝纤维化第10周），HSC培养8天高表达细胞因子信号抑制者，以而影响视黄醇的代谢。第50页，共68页。第51页，共68页。（二）安珐特（二）安珐特 （复方牛胎肝提取物片）在中华肝脏病（复方牛胎肝提取物片）在中华肝脏病杂志杂志2004动物实验与动物实验与2007年临床研究报道其年临床研究报道其抗肝纤维化疗效。抗肝纤维化疗效。动物实验用动物实验用CCl4诱导大鼠肝纤维化实验，诱导大鼠肝纤维化实验，与与IFN-、复方鳖甲软肝片比较，指标肝功能、复方鳖甲软肝片比较，指标肝功能、肝胶原含量、肝纤维化肝胶原含量、肝纤维化SSS计分、计分、-SMA、TGF1、P
33、DGF-BB、C-、LN、MMP-13、TIMP-1、电镜等。三药之间无明显差异。、电镜等。三药之间无明显差异。华山医院等临床研究亦有较好效果华山医院等临床研究亦有较好效果(加）。加）。第52页，共68页。(三三)秋水仙碱秋水仙碱 本品从百合科秋水仙属植物秋水仙的鳞茎中提取。云南的百合科植物丽江山茨茹等中亦有秋水仙碱。16世纪，本品已用于痛风的治疗，至今仍用于治疗急性痛风，且有较好的疗效。1973年Kojkind氏等指出，秋水仙碱具有抑制肝脏纤维化的作用。动物实验证明，秋水仙碱对中毒性肝炎小鼠的肝细胞病变有修复作用。上海华山医院施光峰等用秋水仙碱对血吸虫病肝纤维化进行系统研究，除动物实验外，并
34、在江西进行现场临床研究获较好的疗效。综合国内外及笔者多年的临床观察，大致可认为，秋水仙碱(1mgd)是安全的，且价廉，但抗肝纤维化作用不够理想，需长期服用 第53页，共68页。（四）水飞蓟宾（四）水飞蓟宾（Silymarin）植物水飞蓟提取中提取的混合物，其中植物水飞蓟提取中提取的混合物，其中60%为水为水飞蓟宾，文献报道能活化肝细胞飞蓟宾，文献报道能活化肝细胞RNA聚合酶聚合酶恢复恢复ATP酶活性及谷胺甘肽含量，并能预防氧化应激所致酶活性及谷胺甘肽含量，并能预防氧化应激所致细胞膜损伤。贾继东等用胆管堵塞性大鼠肝纤维化模细胞膜损伤。贾继东等用胆管堵塞性大鼠肝纤维化模型研究发现水飞蓟宾，可以使肝
35、胶原总是降低型研究发现水飞蓟宾，可以使肝胶原总是降低35%，显著抑制肝脏显著抑制肝脏C、TIMP-1及及TGF1的的mRNA水平，水平，其临床报道不一，今后临床需研究最佳剂量，按其临床报道不一，今后临床需研究最佳剂量，按GCP要求进行临床研究要求进行临床研究16。市售有进口的。市售有进口的Legalon即利加隆即利加隆（水飞蓟素，（水飞蓟素，Silymarine）。）。1981年南京药学院、镇年南京药学院、镇江制药共同研究制出的水飞蓟素片（水飞蓟素葡甲江制药共同研究制出的水飞蓟素片（水飞蓟素葡甲胺盐，胺盐，Silybin-N-Methylgucamine），现称西列宾胺。），现称西列宾胺。第5
36、4页，共68页。（五）血管紧张素（五）血管紧张素（AT）与内皮素（）与内皮素（EAEA）受体拮抗剂受体拮抗剂 AT-是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的主要介质。研究表明活化的HSC有大量AT-受体表达。AT-作用于其受体可迅速引起细胞内钙浓度增加。并导致细胞收缩和增殖，AT-受体阻滞剂（ARB）氯沙坦（科素亚）可以阻断该作用。魏红山报道此药对CCl4致肝纤维化有良好的防治作用。降低肝纤维化指标（HA、LN、PC、C-），改善肝纤维化程度。选择性AT-受体阻断剂坎地沙坦（Candesartan）能减轻猪血清诱导肝纤维化，减少活化HSC数目，在体外能阻断AT-所致HSC内TGFmRNA的高表达。第5
37、5页，共68页。有人发现伊贝沙坦虽中然降低胆管结扎大鼠中TGF1及C的mRNA表达，但并不能改善组织学与肝脏Hyp含量。另有AT转录酶抑制剂（ACEI）卡托普利能够减轻猪血清与胆管结扎所致大鼠肝纤维化。同类药培哚普利。也能减轻猪血清诱导肝纤维化。龚作炯等报道17培哚普利和AT-拮抗剂缬纱坦均能有效地减轻肝纤维化程度，对TGF R及Smad3抑制，对Smad7促进。第56页，共68页。李旭等18报道醛固酮可诱导HSC的C合成，并对机理进行研究。宗道明等 19报道抗醛酮药物螺内酯治疗血吸虫病肝纤维化的临床研究20mg-40mg/d每日3次连服60天有效。国外亦有抗醛固酮药关于抗肝纤维化动物实验报道
38、20。HSC表达大量的内皮素-1（ET-1）及ET-A及ET-B受体；可通过自分泌和离分泌使HSC收缩和活化。动物实验表明胆管梗阻大鼠肝ET系统对于激活状态。肝组织内ET-1浓度及ETA和ETB受体密度升高，而肝硬化患者血清ET-1也升高。非选择性ET受体拮抗剂博沙坦或选择性ETA受体拮抗剂Lu135 252可使实验性大鼠肝纤维化减轻，C、FN、及TIMP-1 mRNA水平降低，目前无临床报道16。第57页，共68页。（六）其他抗肝纤维化药物（六）其他抗肝纤维化药物 （1）己酮可可碱（PTX）体外实验显示可抑制HSC激活，通过阻断的PDGF的细胞内信号传导而发挥作用，但猪无机磷中毒所致肝纤维化
39、和胆管结扎所致大鼠肝纤维化疗效不佳，虽可使CI的mRNA水平降低8倍，但使TIMP的加 mRNA水平增加2倍，熊莉娟等报道高剂量PTX对日本血吸虫病肝纤维化小鼠肝脏TGF1和、型胶原表达有抑制作用。本研究均是感染后2周进行治疗，共治疗8周，全程为10周，吡喹酮在感染后2周，500mg/kg.d治疗2天，与对照组（感染不治疗）小鼠比较显著为好。此说明感染血吸虫的早期彻底杀虫治疗可获得甚好的效果。第58页，共68页。（2）马洛替酯（malotilate）二硫戊环衍生物，肝脏蛋白产生的诱导剂，早在20世纪80年代初曾认为有前途的抗肝纤维化药物，动物实验有较好的抗肝纤维化作用，国人也有对其抗血吸虫病肝
40、纤维化动物实验进行研究，亦获较好的效果。该药日本研究较多，其后发现对肝细胞有毒性作用，目下市售商品名为亚宝欣（马洛替酯缓释片），称肝蛋白代谢改善剂，在“适应症”有“晚期血吸虫病”。黄疸、腹水者不宜使用。第59页，共68页。（3）多不饱和卵磷脂（PUL）Leiber等报道能减轻狒狒的酒精性肝硬化和人血白蛋白致大鼠肝纤维化。体外细胞培养对CI的mRNA表达无影响，能使HSC的胶原酶活性升高，多中心临床研究在部分病例可延缓酒精性肝纤维化进展。（4）汉防己甲素（Tet）原系降血压药，因其疗效不佳，现已少用。上海第二医科大学新华医院和济南军区总院对Tet进行了体外、动物实验与临床研究，均证实Tet有较好
41、抗肝纤维化作用。第60页，共68页。杭州市六院曾试用Tet 40mg（2片），每日3次，治疗3个月，有效率（根据肝纤维化指标）为58.33%，而IFN-组为87.5%。增至60mg，每日3次，可使黄疸加重或出现黄疸，但疗效也增加，现已少用。(5)已有数十种经动物实验证实有较好的抗肝纤维化作用，2008年美国肝脏年会有报道，中药绿茶多酚有较好的抗肝纤维化，但缺乏比较研究。第61页，共68页。(5)桃仁及其提取物桃仁+冬虫夏草 扶正化瘀胶囊 复方鳖甲软肝片 861合剂第62页，共68页。笔者临床发现ARB科素亚也有一定的抗肝纤维化作用。但均缺乏按GCP要求研究。ARB依贝沙坦及GSK公司开展的PP
42、AR激活剂均已进入期临床研究，前者已进行了200例为期2年多的双盲安慰剂对照研究1。2006年国外学者提出抗肝纤维化治疗药物需1年，治前治后需作肝穿，从左右两叶作肝穿肝纤维化分期至少有33%的差异4。第63页，共68页。根据新的肝纤维化发生机理对治疗新选择（Comparative Hepatology 2007;6:7）病理生化基础病理生化基础治疗方法治疗方法TGF纤维化产生主要细胞因子，上调肝纤维化诱导上皮-间质细胞转化（EMT）抑制TGF1阻滞细胞间信号传导BMP-7TGF拮抗剂、抗肝细胞凋亡，抗炎症、抗EMTBMP-7或其段片拮抗TGF1抗纤维化作用，刺激肝脏再生TGF/BMP比例比例决
43、定EMT和TGF促纤维化作用通过使用重组BMP-7调节比例CFGF下调血流TGF 调节蛋白升高TGF 和减少BMP-7作用，影响TGF-/BMP-7比例为功能用siRNAs的抗CTGF单抗阻断，抑制CTGF表达有强大的抗纤维化作用纤维细胞纤维细胞从骨髓衍生的成纤维细胞的子代者细胞，增加成纤维细胞数以骨髓来源和整合到肝脏的纤维细胞释放激素调节？G-CSF骨髓衍生的细胞在循环中聚集和刺激在纤维肝中返回G-CSF靶向生血干细胞或促进实验损伤肝脏的愈合和促生成率BMP-7=bone morphogenetic proteiv-7 即osteogenic proteiv-1(OP-1)第64页，共68页
44、。同时应寻找更为可信非创伤性肝纤维化指标，近正在研究基因组、蛋白组和糖组学，例如血清蛋白多糖（protein N-glycan）对肝纤维化的诊断与疗效考核作用。至于考核疗效的“金标准”，对肝检标本大小也有明确要求，长度2.5cm为佳，总之目下特别需要找寻评价疗效好的方法。抗肝纤维化治疗的终点必须明确，最好应用非创伤性指标，替代终点指标包括病毒载量、转氨酶、肝纤维化指标和影像等1。第65页，共68页。国外更多的关心肝移植后的肝纤维化，国外认为在移植后的5年内有25%33%的患者发生肝纤维化，以致再进行移植，国人以乙型肝炎后肝硬化移植者较多，治疗更难。近有总结肝纤维化研究进展1，指出今后研究的10大方面，其中提及血吸虫病是否与肝脏实质细胞损害有关？从实际需要出发，提出诊断多项指标（方法）联合、治疗方法（抗病毒治疗与抗肝纤维化治疗的）联合，考核疗效创伤性与非创伤指标的联合应用，从而可推动肝纤维化研究进展。第66页，共68页。值得重视的近有报道影响HBV携带者预后的因素包括年龄、性别、肝组织炎症分级、肝纤维化分期、病毒水平、ALT、脾脏长度和厚度，多因素cox回归分析，结果显示年龄、肝纤维化分期是进展的代偿和失代偿期肝硬化的独立预后因素16，此肯定肝的治疗在慢性肝病的重要性。第67页，共68页。第68页，共68页。
