1、1肠内营养相关的并发症第1页，共47页。22016年2月，美国重症医学会(SCCM)和美国肠外肠内营养学会(ASPEN)发布了新的重症患者营养指南。第2页，共47页。3 ASPEN推荐指南推荐不能进食的重症患者在24-48小时内开始早期肠内营养。建议需要营养支持的重症患者首选肠内营养。对于大多数危重症患者，在启用EN时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道蠕动体征（肠鸣音和排气排便）建议血流动力学不稳定患者应将肠内营养推迟至患者经充分复苏和稳定后第3页，共47页。4 肠内营养的定义通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢所需的营养热量及物质第4页，共47页。5肠内营养途径选择第5页
2、，共47页。6营养管放置途营养管放置途径径营养管放置途径第6页，共47页。7喂养管道的选择复尔凯鼻胃管复尔凯螺旋型鼻肠管第7页，共47页。8肠内营养输注方式按供给次数分类:一次性输注间歇性输注持续输注按管饲动力分类推注重力滴入1.经泵输注第8页，共47页。9肠内营养相关并发症机械性并发症胃肠道并发症代谢性并发症呼吸道并发症第9页，共47页。10机械性并发症导管异位咽部刺激和粘膜损伤喂养管堵塞常见并发症第10页，共47页。11堵管常见原因：堵管常见原因：输注营养液，药物的原因:粘稠的营养液与不合适的药物凝固喂养管较细营养液浓度高，温度低，输入速度慢冲管不充分，未按时冲管营养管外露部分折叠，内置部
3、分反折 EN堵管的预防和护理 第11页，共47页。12 洗手 确定管路位置 给药顺序：给药前先用30ml的水冲洗管壁。（脉冲式手法）将药物磨粉或将胶囊打开取出内容物，加10ml水搅拌使溶解。将药物倒入注射器内慢慢推注药物。药物应各别给予，在给予每种药物间应用10ml的水冲干净。（脉冲式手法）给完所有药后再用30ml水将管壁冲干净。（脉冲式手法）给药顺序 第12页，共47页。13 EN堵管的预防与护理（推荐意见）使用肠内营养泵匀速输入营养液（B）逐渐增加输注液量，维持速度大于50ml/h（D）尽量使用液体状药物，使用固体时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射（C）至少每隔4h用30ml温水脉
4、冲式冲管一次，药物注入前后也要用30ml温水脉冲式冲管（C）第13页，共47页。14 EN堵管的预防与护理（推荐意见）对于高领老年人需长期采用鼻肠管管饲患者，采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脉冲式封管，可显著降低导管堵塞率（B）一旦发现堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复抽吸，有条件时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管（C）妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生（C）第14页，共47页。15喂养管道堵了怎么办？第15页，共47页。16第16页，共47页。17肠内营养相关并发症机械性并发症胃肠道并发症代谢性并发症呼吸道并发症第17页，共47页。18胃肠道并发症腹泻恶心，呕吐，胃潴留
5、腹胀，腹痛，便秘第18页，共47页。19吴铁军等吴铁军等.综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析.中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，20042004，1212：747-749747-749腹泻是EN最常见的并发症第19页，共47页。20国内外文献，资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀，腹泻发生率570禁食时间越长，肠内粘膜萎缩，引起吸收不良，导致腹泻严重腹泻，因腹泻反复刺激肛门或肛周皮肤，易出现红肿，糜烂甚至溃疡，破坏皮肤的完整性可导致失禁性皮炎。腹泻的定义:排便次数增多（3次/日），粪便量增加（200g/日），粪便稀薄（含水
6、量85）EN腹泻的预防和护理第20页，共47页。21EN腹泻的预防和护理腹泻的原因:与病人相关:胃潴留，胃肠道缺血，肠麻痹，乳糖不耐受，低蛋白血症，脂肪酶不足，脂肪吸收不良与肠内营养制剂相关:脂肪比例高，高渗透压配方，温度过低，营养液污染与EN输注速度相关:推注或输注速度过快1.其它原因:病情及药物副作用，菌群失调第21页，共47页。22EN腹泻的预防和护理（推荐意见）进行EN时，遵循浓度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快的原则（A）注意无菌操作，现用现配原则（C）推荐使用含纤维素的肠内营养剂（A）推荐乳糖不耐受病人，应用无乳糖配方(A)推荐使用含益生菌的肠内营养制剂(A)使用加温器保持营养
7、液的恒定温度(B)采用经专用肠内营养泵持续输注方式(B)避免引起腹泻的药物(C)腹泻发生时，早查找原因，早治疗，加强皮肤护理(C)第22页，共47页。23第23页，共47页。24循序渐进，采用肠内营养专用泵持续输注初始流速：缓慢输注500ml营养液。管泵控制开始的管饲，推荐25ml/h的流速。增加流速：在没有并发症的时候，流速可以每24小时增加25ml/h，最多增加到125ml/h.中华医学会场内肠外营养分会，肠外肠内入径及输注泵进展工作坊专家共识 2008 肠内营养物的速度第24页，共47页。25输注泵显著降低肠内营养并发症 Shang E,Geiger N,Sturm JW et al P
8、ump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients:a prospective controlled trial.JPEN J Parenter Enteral,2003,May-Jun;27(3):216-9 第25页，共47页。26对接受23周及以上EN，或长期（6M）采用PEG进行EN的患者推荐使用输注泵辅助。（A）对危重症患者（如短肠综合症，IBD，部分肠梗阻，肠瘘，急性胰腺炎等），重大手术后患者在刚接受EN时
9、，推荐使用肠内营养输注泵。（A）血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵。（A）老年卧床患者进行EN，推荐使用EN输注泵。（B）对输入EN的“速度”较为敏感的患者，推荐使用。（D）下述情况均推荐使用输注泵：包括当EN液粘度较高时（如高能量密度的EN液），进行直接十二指肠或空肠喂养时，当喂养强调以准确时间为基础（在限定时间内输注完成）时，为避免在短时间内输注大剂量，高渗透压的营养液时，家庭EN。（D）肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版）输注泵显著降低肠内营养并发症(推荐指南)第26页，共47页。27肠内营养物的浓度l早期的高渗肠内营养物问世时,在开始输注以及遇到
10、腹泻时 人们通常采用稀释营养液的方法。l Heimburger 等和 Pesola等的研究证明了当患者不存在引起腹泻的易感因素时,通过鼻胃管输入高渗营养物不引起腹泻。l目前,所有的营养液均以原浓度输入,不作稀释。l可从温开水或盐水开始，由稀到浓，逐渐增加浓度第27页，共47页。28温度在37-40度为宜加温器的使用:一般在管路距鼻翼(胃/肠造口）30cm处，远离皮肤，布套保护，防止皮肤烫伤，使用加温器持续加温肠内营养物的温度第28页，共47页。29每24小时更换输注管道严格遵守操作规程现用现配 肠内营养才的肠内清洁度第29页，共47页。30肠内营养相关并发症机械性并发症胃肠道并发症代谢性并发症
11、呼吸道并发症第30页，共47页。31EN糖代谢紊乱的预防和护理糖代谢紊乱 高血糖原因：高热卡膳，营养液滴速过快，高代谢或皮质激素治疗期间，糖尿病或糖耐量异常，低血糖原因：EN支持停止的过程应是逐步的，因为肠道对较高浓度的糖已适应，突然停止，易发生低血糖反应。第31页，共47页。32EN糖代谢紊乱的预防和护理（推荐意见）对应用EN的危重症患者，应密切监测血糖波动（A）危重患者使用持续静脉胰岛素治疗优于皮下给药选择低碳水化合物制剂可有效控制血糖(B)血糖增高根据患者血糖变化，调整降低营养液速度及胰岛素输注剂量（A）停用EN,皮下或静脉应用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养急性脑卒中患者血糖控制目标小
12、于10mmol/L(D)第32页，共47页。33肠内营养相关并发症机械性并发症胃肠道并发症代谢性并发症呼吸道并发症第33页，共47页。34EN误吸的预防和护理误吸是指来自胃、食管、口腔和鼻的物质进入气管的过程。呕吐和反流是胃内任务误吸的原因。误吸是肠内营养最为严重的并发症。第34页，共47页。35EN误吸的预防和护理误吸的判断标准痰液中明显有胃内容物纤维支气管镜下肉眼可见胃内容物等反流物X线检查误吸的辅助检查：电视透视吞咽功能检查 VFSS（理想方法，金标准）纤维、电子鼻咽喉内镜检查FEES第35页，共47页。36EN误吸的预防和护理误吸的危险因素：意识状态改变吞咽功能障碍病史，年龄体位不当胃
13、残余量（目前无定论）胃肠功能减弱喂养量及方法鼻饲管位置机械通气1.镇静第36页，共47页。37 EN误吸的预防和护理（推荐意见）无禁忌症患者床头抬高30-45度（B级）尽量减少镇静药的使用（C级）对于管饲患者，每4小时评估管道位置，确保管道仍在预定的位置（C级）对于通过胃管鼻饲的患者，每间隔4小时监测胃残余量及患者是否有腹部不适，恶心呕吐，腹围的变化或腹肌紧张，评估患者胃肠道耐受能力。（C级）对于管饲有误吸高风险的患者，避免间歇鼻饲法（E级）第37页，共47页。38EN误吸的预防和护理（推荐意见）6.对于曾长期气管插管近期已拔管的患者，在经口进食前要咨询患者的医生获得吞咽功能评定结果（C级）7
14、.保持适当的气囊压力，并确保在气囊泄气前声门下分泌物能被及时清除（B级）第38页，共47页。39EN误吸的预防和护理（推荐意见）患者体位的选择*无禁忌症患者床头抬高3045度（B级）半卧位可减少胃内容物反流导致的误吸，减少吸入性肺炎发生第39页，共47页。40EN误吸的预防和护理（推荐意见）*尽量减少镇静药的使用（C级）患者在镇静药的作用下可引起意识形态的改变，减少咳嗽和吞咽反射，破坏上消化道动力，减慢胃排空。镇静的护理:根据医嘱实施镇静治疗每4-6小时评估并记录RASS评分根据镇静状态及时调整镇静药物用量1.做好基础护理及约束护理第40页，共47页。41EN误吸的预防和护理（推荐意见）*对于
15、管饲的患者，每间隔4小时评估管道的位置，确保管道仍在预定的位置（C级）第41页，共47页。42EN误吸的预防和护理（推荐意见）*对于通过胃管鼻饲的患者，每间隔4小时监测胃残余量及患者是否有腹部不适，恶心呕吐，腹围的变化或腹肌紧张，评估患者胃肠道耐受能力。（C级）第42页，共47页。43EN误吸的预防和护理（推荐意见）*对于管饲有误吸高风险的患者，避免间歇鼻饲法（E级）黄忠琴等.机械通气患者中三种鼻饲方法所致食物返流率的比较.护士进修杂志第43页，共47页。44EN误吸的预防和护理（推荐意见）*对于曾长期气管插管近期已拔管的患者，在经口进食前要咨询患者的医生获得吞咽功能评定结果（C级）洼田饮水实验第44页，共47页。45EN误吸的预防和护理（推荐意见）*保持适当的气囊压力，并确保在气囊泄气前声门下分泌物能被及时清除（B级）气囊的作用:妥善固定，预防脱管封闭气道，防止漏气防止误吸，减少肺部感染第45页，共47页。46EN误吸的预防和护理（推荐意见）*保持适当的气囊压力，并确保在气囊泄气前声门下分泌物能被及时清除（B级）气囊压力在25-30cmH2O时即可有效封闭气道，又不高于毛细血管粘膜有效灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤和气管食管瘘，以及拔管后气管狭窄等并发症。第46页，共47页。47谢谢谢谢 第47页，共47页。
