1、第1页，共27页。肺结核合并肺部感染（下呼吸道感染）是指肺结核患者合并除结核分枝杆菌、非结核分支杆菌以外的病原体感染。病原体：细菌、真菌、非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）、病毒、寄生虫等。基本概念第2页，共27页。流行病学特点n 缺乏大规模流行病学数据文献一：3924例肺结核患者，普通细菌培养阳性率为26%，真菌培养阳性率为23%。沈大勇等。肺结核患者肺部合并其他病原菌感染特征分析。中国卫生检验杂志，2004，14（4）：475 文献二：2400例住院肺结核患者，院内感染的发生率为13.1%，高于同期住院患者（9.4%）和非肺结核患者的院内感染率（4.3%）。其中，呼吸系统感染占64.5
2、%。冯俐等。结核病医院院内下呼吸道感染的临床调查分析。中国防痨杂志，2000，22（2）：76 文献三：2755例住院肺结核患者，953例致病菌培养阳性（35%）；6570份分离标本，1440份致病菌培养阳性（22%）。李红艳等。肺结核合并肺部感染的病原菌分布及药敏分析。临床肺科杂志，201 1，16（11）：1717第3页，共27页。结核分枝杆菌肺结核病变 变态反应 营养不良糖皮质激素应用呼吸系统机械 细胞和生物化学防御机制被破坏 防御机制削弱阻挡、拦截、清除 对病原菌的吞噬、病原体的功能减弱 杀伤作用减弱 抗生素应用 粘液存积和淤滞 菌群紊乱 G-杆菌、真菌繁殖 肺部感染病原体慢性定植原因
3、和机制第4页，共27页。病原学特点n 病原体检出率低n 革兰氏阴性杆菌多见、真菌感染增多n 非典型病原体可能也是肺结核合并肺部感染的主要病原体n 混合感染多见n 常用抗菌药物敏感性较低第5页，共27页。n高危因素高龄（66%）结核病病史长长期、多种抗生素和/或糖皮质激素用药史 影像学显示病变范围大（82%），病变重（74%）合并症：糖尿病（37%）、营养不良（68%）等临床特点第6页，共27页。临床特点n 临床表现 症状：发热、咳嗽、黄痰、咯血等。体征：干、湿罗音等。辅助检查：l 胸部影像：新的浸润影、实变影、空洞内出现液平等l 血常规：可能出现WBC和/或中性粒细胞增高l 病原学检查：部分患
4、者可查出病原体及其相关抗体、成分等。l 其它：CRP增高等。第7页，共27页。n 诊断要点 存在易感或高危因素（年龄、病变、用药史、合并症）。部分患者可有导致免疫力下降的诱因。出现肺部感染的症状、体征、胸部影像学表现及血常规异常等，无法用肺结核解释。血液和分泌物查见病原体或其抗体、成分等。诊断与鉴别诊断第8页，共27页。n 鉴别诊断 肺结核加重l 症状、影像学特点、病原体检查、血像的特点l 抗炎后复查 肺癌l 影像学特点、血肿瘤标记物、癌细胞检测等l 动态观察、介入检查诊断与鉴别诊断第9页，共27页。n抗感染治疗u治疗前准备查找病原体药物敏感试验药物敏感试验血常规、肝肾功能、尿常规血常规、肝肾
5、功能、尿常规了解既往用药史、既往史等了解既往用药史、既往史等过敏试验过敏试验治 疗第10页，共27页。治 疗u 抗菌药物分类抗菌药物分类青霉素类抗生素头孢菌素类抗生素碳青霉烯类抗生素内酰胺类、内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类抗生素大环内酯类抗生素林可霉素和克林霉素万古霉素和去甲万古霉素甲硝唑和替硝唑抗真菌药第11页，共27页。治 疗明确病原菌并获得药敏试验的患者根据药敏试验结果选用抗生素根据既往用药史、过敏史、血常规、肝肾功能等选择抗生素缺乏或尚未得到病原学依据的患者据病史（临床表现、影像学特点、血常规等）推测可能的致病菌，参考既往用药史、过敏史、肝肾功能等选用适当抗生素l经验性治疗l针对性治疗 u抗
6、菌药物选择第12页，共27页。治 疗l 经验性治疗 常见病原体抗生素CAP肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌不住院：青霉素类、头孢类（一、二代）、大环内酯类、氟喹诺酮类住院：呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类;HAP铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等，真菌（白色念珠菌）-内酰胺类抗生素联合大环内酯类,必要时还可同时联用氨基糖苷类或联合喹诺酮类;环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类。氟康唑等。TB&P铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌头孢类（三、四代）、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，必要时联合氨基糖苷类胺。万古霉素。氟康唑等。第13页
7、，共27页。治 疗l针对性治疗G+球菌 肺炎链球菌-头孢类、氟喹诺酮类药物。金黄色葡萄球菌-万古霉素或去甲万古霉素。G-杆菌 铜绿假单孢菌-亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、环丙沙星。肺炎克雷伯杆菌-亚胺培南、四代头孢菌素等。阴沟肠杆菌-亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星。大肠埃希菌-碳青霉烯类、头霉素类、阿米卡星、-内酰胺类/酶抑制剂和氟喹诺酮类。第14页，共27页。治 疗厌氧菌-克林霉素、甲硝唑等非典型病原体 肺炎支原体、衣原体-大环内酯类、氟喹诺酮类。军团菌-大环内酯类、氟喹诺酮类。真菌 白色念珠菌等-氟康唑 曲霉菌、毛霉菌等-伊曲康唑、伏立康唑等。第15页，共27页。u疗程一般情况：宜
8、用至体温正常、症状消退后7296小时。特殊感染流感嗜血杆菌-1014天肠杆菌科细菌、不动杆菌、真菌-1421天铜绿假单孢菌、金黄色葡萄球菌-1428天军团菌、支原体和衣原体-1021天厌氧菌-14天治 疗第16页，共27页。治 疗n 抗结核治疗 已确诊的活动性肺结核患者，继续规范抗结核治疗。未确诊的活动性肺结核患者，抗感染治疗后影像学复查，酌情抗结核治疗。n 对症治疗 保证呼吸道通畅：止咳、化痰、平喘等，必要时机械通气。改善氧合：吸氧，必要时机械通气。其它：营养支持治疗、纠正酸碱平衡紊乱和电解质紊乱等。第17页，共27页。n抗菌药物的联合应用u指征病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重
9、感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。u注意事项联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，治疗中应注意的问题第18页，共27页。治疗中注意的问题n 治疗中监测第19页，共27页。n初始治疗后（4872小时）的评价和处理有效：体温下降、呼吸道症状改善等。可维持原治疗或执行序贯治疗。无效：症状无改善或一度改善复又恶化。l
10、药物未能覆盖致病菌或细菌耐药-重复病原学检查，调整抗菌药物。l特殊病原体感染进一步检查病原体，调整治疗方案。l出现并发症确诊原因，相应处理。l非感染性疾病核实诊断。治疗中应注意的问题第20页，共27页。n抗结核药物和抗菌药物间的相互作用拮抗抗菌药物的作用l利福平、异烟肼降低氟康唑、伊曲康唑等抗真菌药的血药浓度作用叠加引起不良反应l青霉素类、万古霉素类抗生素加重肾毒性l头孢类抗生素加重肝毒性、骨髓抑制等l大环内酯类增加肝毒性l氟喹诺酮类增加骨髓抑制、肝肾毒性等治疗中应注意的问题第21页，共27页。对策l慎重、合理选择药物l定期监测血常规、尿常规、肝肾功能等l肾功能异常者据肌苷清除率等调整药物剂量
11、l肝功能异常者避免应用可能加重肝损的药物l骨髓抑制的患者避免应用相应的药物l及时处理不良反应治疗中应注意的问题第22页，共27页。n抗菌药物在特殊的情况下的应用u老年患者药动学特点 口服药物的吸收差。抗菌素蛋白结合率降低，游离药物浓度升高。药物在肝脏的清除率降低。药物血浆半衰期延长，清除和排泄减少。应用 尽早、准确、合理选择抗菌素。用药时间相对延长。不主张常规联合用药。尽量避免使用氨基糖苷类、万古霉素等药物。减量用药（2/31/2)。治疗中应注意的问题第23页，共27页。u 肝功能异常的患者 药动学特点 肝功能异常时，肝脏自身代谢和清除能力降低，药物与蛋白质的亲和力降低，使游离药物浓度增高。应
12、用l按原剂量应用：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类。l严重肝病时减量：哌拉西林、红霉素、甲硝唑。l慎用：克林霉素。l避免应用：两性霉素B等。治疗中应注意的问题第24页，共27页。治疗中应注意的问题u肾功能异常的患者 药动学特点 肾清除率的降低导致药物消除半衰期延长，代谢产物在体内聚集。应用l按原剂量应用：大环内酯类、头孢哌酮、克林霉素。l 减量：头孢类、碳青霉烯类、喹诺酮类。l 避免应用：氨基糖苷类、万古霉素。第25页，共27页。u骨髓抑制的患者按原剂量应用：大环内酯类、氨基糖苷类、万古霉素、碳青霉烯类等减量或避免应用：头孢类、喹诺酮类等。n其它u大剂量：重症感染u降代、静脉与口服治疗中应注意的问题第26页，共27页。结核病合并相关疾病结核病合并相关疾病27第27页，共27页。
