1、2022年年7月月23日星期六日星期六1 泌尿系感染（尿路感染）（Urinary Tract Infection）石家庄市中医院 第1页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六2教学目的了解本病的病因、发病机制和病理。掌握本病的临床表现、诊断和鉴别诊断。熟悉本病的治疗 第2页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六3尿路感染概述诊断与鉴别诊断 病因及发病机制 治疗 病理 预防 临床表现 本章要点实验室及其他检查 复习思考题第3页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六4概述定义：广义指微生物感染引起的尿路炎症尿路感染 狭义指细菌引起者常见病发病率约占人口的2%易发
2、生在年轻女性，己婚女性发病率为5%，与性生活有关孕妇细菌尿发生率达7%50岁以下的男性少见大多数尿路感染均有局部症状，但根据临床表现常不能 精确地定出感染的部位第4页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六5按部位：上尿路感染（主要是肾盂肾炎Pyelonephritis）下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis）按是否具有尿路异常：非复杂性尿路感染：尿路无功能或结构异常 复杂性尿路感染：尿路有功能或结构异常分类分类第5页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六6第6页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六7尿路感染概述诊断与鉴别诊断 病因及发病机制 治疗 病理
3、预防 临床表现 本章要点实验室及其他检查 复习思考题第7页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六8病因及发病机制病因发病机制 感染途径 上行感染 血行感染 淋巴道感染 直接感染 尿路致病细菌第8页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六9机体的防御机制 遗传因素易感因素 尿路不通畅 尿路器械使用 严重慢性疾病第9页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六10病因尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中大肠杆菌约占80-90，其次是副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌和绿脓杆菌。大约5-10的尿感由革兰阳性细菌引起，主要是粪链球菌和葡萄球菌。第1
4、0页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六11无症状细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿感常为大肠杆菌所致。而住院期间发生的、复杂性的、反复再发的、尿路器械检查后发生的尿感，则多为粪链球菌、变形杆菌、克雷白杆菌和绿脓杆菌所引起，绿脓杆菌常见于尿路器械检查后变形杆菌则多见于伴有尿路结石者金黄色葡萄球菌常见于败血症等血源性尿感第11页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六12通常尿感由一种细菌所致。偶可两种以上细菌混合感染，此多见于长期用抗生素治疗、尿路器械检查以及长期留置导尿管之后：长期留置导尿管、肾移植以及身体抵抗力极差的患者偶见厌氧菌感染。第12页，共72页。202
5、2年年7月月23日星期六日星期六13尿路感染常见致病菌第13页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六14发病机制 感染途径 上行感染：通常尿感是上行感染引起的，即细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾引起感染。女性多见，因其尿道很短，尿道周围及阴道的黏膜有细菌存在，如果不注意外阴卫生，尿道附近的细菌很容易进入尿道和膀胱，引起下尿路感染，此时细菌可以随尿液反流进入肾盂，引起上尿路感染。第14页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六15 血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏及尿路引起感染。此种途径少见，低于尿感的3，绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差
6、者，金黄色葡萄球菌败血症患者常见血源性肾感染。淋巴道感染：下腹部和盆腔器官，特别是升结肠与右肾的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎症时，细菌可能藉以进入肾脏。直接感染：外伤或邻近脏器感染致细菌直接侵入尿路引起炎症，罕见。第15页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六16尿路感染的途径第16页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六17尿路致病细菌 进入尿路的细菌并非均能引起症状性尿路感染。大肠杆菌中O、K和H血清型菌株，具有特殊的致病力。它们产生的溶血素有抗人血清杀菌作用。细菌与尿路上皮细胞的黏附是炎症的开始。一些大肠杆菌表面的菌毛其尖端的植物凝血素分子与尿路上皮细胞特异性受体
7、的糖脂、糖蛋白相结合而发生感染。第17页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六18机体的防御机制 正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释，且 很快随尿液排出体外。酸性尿液，尿中含有大量尿素和有机酸使 尿液呈高渗状态（大量饮水后可以是低渗）均不利于细菌生长。尿路黏膜可分泌有机酸、IgG、IgA 膀胱壁内的多形核白细胞均可清除细菌。男性排尿终末时前列腺收缩排出前列腺液 于后尿道，有杀菌作用。第18页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六19遗传因素（宿主的易感性）可与细菌黏附的尿路上皮细胞表面受体的类型与数目至少部分是由遗传因素决定的。这些结构中许多是血型的抗原成分。P血型阳性的
8、红细胞与其尿路上皮细胞表面受体均存在有能与大肠杆菌P菌毛结合的抗原，所以P血型阳性者易患尿路感染。第19页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六20易感因素 尿路不通畅 功能性或解剖异常 如尿路结石、畸形、神经性膀胱等 是最主要的易感因素 尿感发生率较正常者高十二倍 称复杂性尿路感染。尿路器械的使用 可将细菌带入和/或损伤尿路粘膜 其他 严重慢性疾病如糖尿病、重症肝炎或长期使用免疫抑制药物的患者第20页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六21尿路感染概述诊断与鉴别诊断 病因及发病机制 治疗 病理 预防 临床表现 本章要点实验室及其他检查 复习思考题第21页，共72页。
9、2022年年7月月23日星期六日星期六22病理急性膀胱炎膀胱粘膜有充血、上皮细胞肿胀粘膜下充血、水肿和白细胞浸润严重者可有点、片状出血，甚至出现粘膜溃疡急性肾盂肾炎一侧或两侧，局限广泛粘膜充血、水肿、脓性分泌物肾实质常有数个小的脓肿瘢痕形成、肾脏表面不光滑第22页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六23第23页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六24第24页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六25第25页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六26第26页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六27第27页，共72页。2022年年7
10、月月23日星期六日星期六28尿路感染概述诊断与鉴别诊断 病因及发病机制 治疗 病理 预防 临床表现 本章要点实验室及其他检查 复习思考题第28页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六29临床表现 急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 泌尿系统症状 全身感染症状慢性肾盂肾炎 第29页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六30急性膀胱炎突然发生尿路刺激症状尿急、尿频、尿痛、排尿困难尿可有臭味且发混浊约30%患者肉眼血尿 全身症状不明显体检常有耻骨弓上压痛第30页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六31急性肾盂肾炎泌尿系统症状和体征突发一侧或两侧腰痛，可放射到骼窝和耻骨弓上
11、部位脊柱肋缘角有触（叩）痛尿沉渣镜检有白细胞、白细胞管型可有暂时性尿浓缩功能减退罕有伴随发生急性肾乳头坏死者约30%的患者合并膀胱炎全身症状明显急骤起病，寒战、高烧，恶心、呕吐第31页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六32慢性肾盂肾炎 典型的慢性肾盂肾炎有：急性肾盂肾炎史及反复发作史；以尿路刺激症状为主；全身症状较少，可有轻度发热、腹痛 及肾区叩击痛；部分病人无全身症状或局部症状，仅 尿液有变化，尿培养为阳性；少数患者泌尿系统症状不典型，以长 期低热、血尿、贫血、水肿为表现；若肾实质损害严重者，则引起尿毒症。第32页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六33尿路感染
12、概述诊断与鉴别诊断 病因及发病机制 治疗 病理 预防 临床表现 本章要点实验室及其他检查 复习思考题第33页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六34实验室及其他检查血常规尿常规尿细菌学检查 其他实验室检查 影像学第34页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六35血常规 急性肾盂肾炎时，血白细胞可轻或中度增加，中性白细胞常增多。第35页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六36尿常规新鲜尿（排尿后一小时之内）检查尿蛋白多为阴性或微量尿沉渣镜检白细胞明显增多发现白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断少部分镜下血尿，不足5%的患者可有肉眼血尿。第36页，共72页。202
13、2年年7月月23日星期六日星期六37尿细菌学检查这是确诊尿路感染的主要依据收集清晨清洁中段尿标本作细菌培养、菌落计数和药物敏感试验。或耻骨弓上膀胱穿刺尿培养及药物敏感试验。清洁中段尿培养结果阳性，杆菌菌落计数10/ml或球菌菌落计数10/ml有诊断意义。膀胱穿刺尿培养阳性即有诊断意义。尿涂片镜检细菌：这是快速诊断细菌尿的方法，平均每视野1个细菌即有意义。第37页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六38其他实验室检查慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素肾图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿2微球蛋白
14、升高，而下尿路感染时前者多为正常，少数患者后者可升高第38页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六39影像学检查尿路X线(腹部平片和静脉肾盂造影)及B超检查的主要目的是及时发现引起尿感反复发作的易感因素如结石、梗阻、返流、畸形等。慢性肾盂肾炎可有两侧或一侧肾脏缩小，肾盂形态异常等改变。第39页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六40尿路感染概述诊断与鉴别诊断 病因及发病机制 治疗 病理 预防 临床表现 本章要点实验室及其他检查 复习思考题第40页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六41诊断与鉴别诊断 诊断 急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎鉴别诊断
15、全身性感染疾病 肾结核 尿道综合征 第41页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六42诊断急性膀胱炎：尿路刺激症及尿白细胞增多，尿细菌培养阳性等即可确诊。急性肾盂肾炎：根据全身、局部症状和体征，血、尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性等可确诊。慢性肾盂肾炎：有尿感反复发作史，尿检白细胞增多，尿浓缩功能下降，尿细菌培养阳性，影像学检查有一侧肾脏缩小，肾盂形状异常等可确诊。第42页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六43鉴别诊断全身性感染疾病 注意尿感的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。第43页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六44肾结核 膀胱刺激症
16、多较明显晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌静脉肾盂造影可发现肾结核X线征部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶。肾结核可与尿感并存，如经积极抗菌治疗后，仍有尿感症状或尿沉渣异常者，应考虑肾结核。第44页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六45尿道综合征 仅有膀胱刺激症而无脓尿及细菌尿多见于中年妇女尿频较排尿不适更突出有长期使用抗生素而无效的病史长期服用安定片有一定疗效第45页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六46尿路感染概述诊断与鉴别诊断 病因及发病机制 治疗 病理 预防 临床表现 本章要点实验室及其他检查 复习思考题第46页，共72页。2022年年7月月
17、23日星期六日星期六47治疗 治疗原则 一般治疗 抗菌治疗 急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 再发性尿路感染的处理 祛除诱因第47页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六48治疗原则 积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发 第48页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六49一般治疗 发热或症状明显时应卧床休息。宜多饮水以增加尿量，促进细菌和炎症分泌物的排泄。给予足够热量及维生素等。第49页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六50抗菌药物治疗有效抗菌是本病治愈的关键，治疗应注意根据尿培养和药敏试验选择药物上尿路感染必须进行较长时间的治疗症状缓解不
18、等于细菌学治愈复发和再感染的判断反复感染者注意检查易患因素治愈的标准是尿路感染经治疗后，症状消失、尿常规检查无异常、尿菌阴转；疗程结束后1周及4周时复查尿菌阴性可视为治愈。第50页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六51急性膀胱炎1、健康年轻妇女首次感染：不一定做尿细菌培养，80%为大肠杆菌单剂疗法：即一次性服用较大剂量药物即完成疗程。通常用复方磺胺甲恶唑（复方新诺明）6片顿服或氧氟沙星（奥复星）0.6g顿服或羟氨苄青霉素（阿莫西林）3g顿服。三日疗法：用药同单剂疗法，常规剂量连服天2、妊娠妇女急性膀胱炎的治疗时间一般是3-7天。可用半合成青霉素类或头孢菌素类。第51页，共72页
19、。2022年年7月月23日星期六日星期六523、对疑诊为肾盂肾炎或复杂性尿路感染以及男性患者，不宜采用单剂量或三日疗法4、1周和4周复查均阴性表明治愈又阳性表明用药错误、肾盂肾炎或再感染第52页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六53急性肾盂肾炎1、选择敏感抗生素治疗2周通常应用的抗菌药物有喹诺酮类如乳酸左氧氟沙星100mg-200mg、每日两次，头孢菌素类如头孢唑林钠0.5g、每八小时一次。3天应当好转，否则应当换药或联合用药痊愈后复发者注意复杂性尿路感染2、解除易患因素3、对症处理多饮水退烧第53页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六544、急性肾盂肾炎患者经上
20、述治疗后临床痊愈但又复发者，须除外合并尿路结石等疾患。如无尿路其他问题，根据病情须连续治疗2-6周、以清除可能存在于上尿路的病灶。复发是由原先的致病菌再次引起尿感，通常是在停药1个月内发生。重新感染则是另外一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。第54页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六555、复杂的上尿路感染：在进行抗菌药物治疗的同时须解决尿路本身已存在的问题，否则尿路感染极难治愈。对此种患者须联合应用两种抗菌药物进行治疗。治疗应持续六周。停止治疗后1周及4周作尿培养以说明是否痊愈。第55页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六566、由于使用器械造成的医院内获得性尿路
21、感染，其中许多致病菌株有抗药性，须用广谱抗菌素，轻者可口服氟喹诺酮，重者可两种抗菌素联合应用，治疗时间应持续13周，停止治疗后1周及4周追踪尿培养结果。第56页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六577、重新感染者，即未找到尿路异常或其他原因而反复发生尿路感染且每次感染非同一致病菌的患者。于疗程结束后可采用长疗程、低剂量抑菌疗法。即在每晚睡前排尿后服用复方磺胺甲噁唑半片或1片，或氧氟沙星100mg连续半年或更长些。重新感染是另外一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。第57页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六58慢性肾盂肾炎 急性发作时，治疗同急性肾盂肾炎：反复发作者，
22、应根据病情和参考药敏试验结果制定治疗方案。如联合几种抗菌药物，分组轮流使用，疗程适当延长至症状改善，菌尿消失，再以一种药物低剂量长期维持，如头孢克洛，每次0.25，每天12次，或复方新诺明，每晚服12片。疗程半年至1年。第58页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六59祛除诱因 对尿路感染尤其是慢性肾盂肾炎，首先应积极寻找易感因素并尽力祛除。如解除尿路梗阻，提高机体免疫力等，以免复发。对孕妇应避免用影响胎儿发育的药物。无症状性细菌尿者，应进行正规抗菌治疗。第59页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六60尿路感染概述诊断与鉴别诊断 病因及发病机制 治疗 病理 预防 临床
23、表现 本章要点实验室及其他检查 复习思考题第60页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六61预防 多饮水。每天液体入量最好在2000ml以上。白天至少每3小时排尿1次，每次注意排空膀胱。与性生活有关的尿路感染，要注意外阴部的清洁卫生。对反复发生尿路感染者，于性交前后排尿并服用一次常用量抗菌药物预防。尽量避免尿路器械的使用。对尿路本身存在的功能与解剖上的问题，应及早做出妥善的处理。第61页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六62尿路感染概述诊断与鉴别诊断 病因及发病机制 治疗 病理 预防 临床表现 本章要点实验室及其他检查 复习思考题第62页，共72页。2022年年7月
24、月23日星期六日星期六631、细菌引起的尿路感染是常见病，女性多见。2、最常见的致病菌是大肠杆菌，最常见的感染途径是上行性感染。3、有意义的（真性）细菌尿，最具诊断意义。-杆菌菌落计数10/ml或球菌菌落计数10/ml4、治疗力求彻底。复杂性尿路感染除应用抗感染药物外，请注意对基础病的治疗。5、预防重于治疗。本章要点第63页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六64尿路感染概述诊断与鉴别诊断 病因及发病机制 治疗 病理 预防 临床表现 本章要点实验室及其他检查 复习思考题第64页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六65复习思考题 尿路感染的途径主要有哪些？第65页，共
25、72页。2022年年7月月23日星期六日星期六66【答案】1尿路感染的途径主要有两种：上行感染：最常见。血行感染：不常见。淋巴道感染：很少见。直接感染：罕见。第66页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六67病例讨论反复尿频、尿急、尿痛、夜尿增多 病例摘要：病人，女，47岁，因“反复尿频、尿急、尿痛伴腰部不适3年，复发1周”入院。病人3年前无明显诱因多次出现尿频、尿急、尿痛及腰部不适，时伴发热、恶寒、头晕、乏力、夜尿增多，未出现过肉眼血尿、水肿等情况。曾多次在门诊尿培养示有“大肠杆菌生长”，予以阿莫西林或增效磺胺甲噁唑（复方新诺明）等抗感染治疗。症状好转即停药，疗程多为35日。25
26、日前因同样原因在门诊诊治，予以复方新诺明治疗5日，症状好转停药。1周前又出现尿频、尿急、尿痛、夜尿增多，双侧下腹痛并体温上升达38.1 而收入院。第67页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六68 体格检查：体温37.6,脉搏82次/分,呼吸18次/分,血压105/75mmHg。神志清晰，精神疲倦。皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，咽无充血，扁桃体不肿大。双肺呼吸音清，心界无扩大，心率82次分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝、脾不大，双肾区及肋脊角叩痛。双下肢无浮肿。第68页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六69 实验室检查：血常规：白细胞13
27、.3109/L。尿常规：pH5.5，尿比重1.006，白细胞3，红细胞2，蛋白1，尿上皮细胞1。中段尿培养：大肠埃希菌2.3 105/ml。肾功能：尿素氮10.17mmol/L,肌酐189.2umol/L血沉：43mm/h。双肾B超：双肾大小不等，左肾实质轻度萎缩。静脉肾盂造影（IVP）：双肾大小不等，双肾下极均见局灶、粗糙的皮质瘢痕，邻近肾盏变钝。第69页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六70分析：病人如下特点：中年妇女；病程3年余，反复出现尿路感染表现及全身症状；血白细胞、ESR升高；尿培养大肠杆菌超过105/ml。故可诊为尿路感染，但尿路感染的部位和性质有待确定。据病人本
28、次入院情况看，病人有明显尿路刺激征及明显的全身症状，如发热、外周血白细胞增多，这些表现符合急性肾盂肾炎。但病人已有3年反复发作尿路感染病史，应考虑已发展为慢性肾盂肾炎。第70页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六71 慢性肾盂肾炎具有以下特点：除慢性间质性肾炎改变外，还须有肾盂肾盏炎症，纤维化和变形或肾盏内有脓液，且在病史或细菌学上有尿路感染的证据；静脉肾盂造影（IVP）发现典型的慢性肾盂肾炎改变；肾小管功能出现持续的损害。本例病人表现有间歇出现的真性细菌尿，肾浓缩功能障碍及双肾B超慢性间质性肾炎改变，故高度怀疑本病例为慢性肾盂肾炎。病人入院后经查静脉肾盂造影示：双肾大小不等，双肾下极均见局灶、粗糙的皮质瘢痕，邻近肾盏变钝，符合慢性肾盂肾炎改变。第71页，共72页。2022年年7月月23日星期六日星期六72 诊断：慢性肾盂肾炎急性发作第72页，共72页。
