1、新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表（第三版）问卷编号： 身份证号： 基本信息以下项目与大疫情传染病报告卡相同，相关信息直接转入个案调查信息系统， 不需要在信息系统中重新录入。如调查信息与大疫情传染病报告卡信息不一致，请核对后在大疫情传染病报告卡中修改。1. 姓名： ； 若为儿童，则监护人姓名 2. 性别：男女3. 出生日期： 年 月 日，年龄（如出生日期不详，则实足年龄： 岁或 月）4. 现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村（小区）5. 联系电话： 6. 发病日期： 年 月 日7. 诊断日期： 年 月 日8. 诊断类型：疑似病例 确诊病例 阳性检测9. 临床严重程度：无症状感染者 轻症
2、病例 普通肺炎重症肺炎危重症肺炎发病与就诊10. 症状和体征:发热：最高温度 寒战 干咳 咳痰 鼻塞 流涕咽痛头痛 乏力 肌肉酸痛关节酸痛气促 呼吸困难 胸闷胸痛结膜充血恶心 呕吐 腹泻 腹痛 其他 11. 有无并发症： 有无如有，请选择（可多选）： 脑膜炎脑炎菌血症/Sepsis 心肌炎急性肺损伤/ARDS急性肾损伤 癫痫继发细菌性肺炎其他 12. 血常规检查是否检测：否是若是，检测时间： 年 月 日（若多次检测者填写首次检测结果） 检测结果：WBC（白细胞数） 109/L；L（淋巴细胞数） 109/LL （淋巴细胞百分比） ；N（中性粒细胞百分比） ； 13.胸部线检测是否有肺炎影像学特征
3、：未检测无有如有，检测时间 年 月 日14. 胸部 CT 检测是否有肺炎影像学特征：未检测无有如有，检测时间 年 月 日15. 发病后是否就诊：否(是如是，首次就诊日期： 年 月 日，就诊医院名称 16.是否隔离：否是，如是，隔离开始日期： 年 月 日17. 是否住院：否是，如是，入院日期： 年 月 日18. 是否收住 ICU 治疗：否 是，如是，入 ICU 日期： 年 月 日危险因素与暴露史19. 患者是否是以下特定职业人群: 医务人员 医院其他工作人员 病原微生物检测人员 野生动物接触相关人员 家禽、家畜养殖人员 其他 20.患者是否孕妇： 是否21. 既往病史（可多选）：无高血压 糖尿病
4、 心脑血管疾病肺部疾病（如哮喘、肺心病 、肺纤维化、矽肺等）慢性肾病 慢性肝病免疫缺陷类疾病 其他 发病或检测阳性前 14 天内是否有以下暴露史：22. 是否有武汉或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史：旅行史居住史 否23. 是否接触过有武汉或其他有本地病例持续传播地区有发热或有呼吸道症状的人：是否24. 是否接触过有武汉或其他有本地病例持续传播地区旅行史或居住史的人：是否25. 是否有确诊病例、轻症病例或无症状感染者的接触史：是否26. 患者同一家庭、工作单位、托幼机构或学校等集体单位是否有聚集性发病？是否不清楚27. 是否有医疗机构就诊史：否 是28. 居住地点(村庄/居民楼)周围是否有农贸市场：是，距离您家大约 米否 不清楚29.是否去过农贸市场：是否 不清楚若去过，病例是农贸市场的： 市场从业人员供货进货商消费者其他（含送饭、找人、途经等）实验室检测30. 标本采集与新型冠状病毒检测情况（可多选）标本类型采样时间（年月日）检测结果（阳性/阴性/待测）咽拭子鼻拭子痰液气管分泌物气管吸取物肺泡灌洗液血标本粪便其他（填写标本名称）未采集（不填写采样时间和结果）调查单位： 调查者签名： 调查时间： 年
