1、 主题：主题：质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效增加与强化：增加与强化：质量安全管理与持续改进标准的内涵质量安全管理与持续改进标准的内涵 在内涵和外延上在内涵和外延上-强调强调内涵建设内涵建设 在基础和终末上在基础和终末上-强调强调基础质量基础质量 在质量和安全上在质量和安全上-强调强调持续改进持续改进 在过程和结果上在过程和结果上-强调强调过程管理过程管理 在软件和硬件上在软件和硬件上-强调强调软件建设软件建设1 1、卫生部关于印发、卫生部关于印发中国护理事业发展规划纲要（中国护理事业发展规划纲要（2011-2011-20152015年）年）的通知的通知 2011 20
2、11。1212。31312 2、卫生部关于印发、卫生部关于印发三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准(2011(2011年版年版)的通知的通知3 3、三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（20112011年版）年版）2011 2011。1111。25254 4、军队三级综合医院评审标准和细则（军队三级综合医院评审标准和细则（20112011年版）年版）5 5、卫生部医政司关于确定护士岗位管理试点医院及有关工、卫生部医政司关于确定护士岗位管理试点医院及有关工作的通知作的通知 2011 2011。1010。19191 1、护士条例护士条例2 2、护士守则护士守则3 3、综合
3、医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则4 4、住院伤病员基础护理服务项目住院伤病员基础护理服务项目5 5、基础护理服务工作规范基础护理服务工作规范6 6、常用临床护理技术服务规范常用临床护理技术服务规范7 7、军队医院病历书写与管理规则军队医院病历书写与管理规则8 8、医院消毒卫生标准医院消毒卫生标准军队三级综合医院等级评审标准和细则军队三级综合医院等级评审标准和细则注重实地检查制注重实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价。度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价。评审方法为评审方法为查阅资料查阅资料和和现场检查现场检查 所要查阅的资料基本均要进行现场检查所要查阅
4、的资料基本均要进行现场检查落实情况落实情况、过程管过程管理和持续改进理和持续改进对接国家标准大部分评审项目要求是对接国家标准大部分评审项目要求是B/AB/A级标准级标准 举例：举例：完善护理质量评价标准和持续改进措施，建立质量完善护理质量评价标准和持续改进措施，建立质量可追溯机制。可追溯机制。1 1有医院护理质量评价标准和实施方法。有医院护理质量评价标准和实施方法。【C级标准】2 2护士长及质控护士对护理质量进行监控、评价并记录。护士长及质控护士对护理质量进行监控、评价并记录。【C级标准】3 3护理部对护理质量进行监控、指导并记录。护理部对护理质量进行监控、指导并记录。【B级标准】4 4护理部
5、监督科室对存在问题整改措施的落实，进行追踪。护理部监督科室对存在问题整改措施的落实，进行追踪。【A级标准】1 确立护理管理组织体系（确立护理管理组织体系（2020分）分）2 护理人力资源管理（护理人力资源管理（2020分）分）3 护理质量管理与持续改进（护理质量管理与持续改进（3030分）分）14 护理安全管理（护理安全管理（1515分）分）5 特殊护理单元质量管理与监测（特殊护理单元质量管理与监测（1515分）分）组织体系组织体系 三级、三级、垂直管垂直管理理分层级管分层级管理理 分级管分级管理档案理档案制度制度 护理常护理常规、专规、专科、流科、流程、制程、制度度评审内容评审内容1 1有院
6、领导分工负责护理工作，协调全院各部门支持护理有院领导分工负责护理工作，协调全院各部门支持护理工作。工作。2 2护理工作目标明确，护理工作有中长期发展规划、年度护理工作目标明确，护理工作有中长期发展规划、年度计划和总结。计划和总结。3 3按照按照护士条例护士条例规定，实施护理管理工作。规定，实施护理管理工作。4 4护理部主任有较强护理管理能力和业务技术水平。护理部主任有较强护理管理能力和业务技术水平。5 5根据分级护理的原则和要求，明确临床护理内涵，建立根据分级护理的原则和要求，明确临床护理内涵，建立工作规范，全面实施责任制护理。工作规范，全面实施责任制护理。评审方法评审方法1 1查看护理部、护
7、理单元质控网络、职责分工、活动安排。查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排。2 2查护理质量管理委员会的工作相关文件。查护理质量管理委员会的工作相关文件。3 3查护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，查相查护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，查相关资料、相关文件和工作记录。查护理工作规划、年度计划、关资料、相关文件和工作记录。查护理工作规划、年度计划、季度安排、年度工作总结（看各科室工作计划是否与护理部季度安排、年度工作总结（看各科室工作计划是否与护理部一致）。一致）。4 4、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量
8、检查标准执行情况、质量标准修订情况。执行情况、质量标准修订情况。5 5、查看护理部、护士长月检查、季检查。分析、改进记录。、查看护理部、护士长月检查、季检查。分析、改进记录。6 6、查看实行护理目标管理责任制的资料。、查看实行护理目标管理责任制的资料。护理部应备的文字资料护理部应备的文字资料1 1、国家、军队、省市下发的业务管理的文件通知、国家、军队、省市下发的业务管理的文件通知2 2、护理工作制度、护理工作制度3 3、各级人员的岗位制度、各级人员的岗位制度4 4、护理常规、操作规程、护理常规、操作规程5 5、护理质量管理委员会文件、制度，有活动记录（有计划、护理质量管理委员会文件、制度，有活
9、动记录（有计划有制度）有制度）科室应备的文字资料科室应备的文字资料1 1、国家、军队、省市下发的业务管理的文件通知、国家、军队、省市下发的业务管理的文件通知2 2、护理工作制度、护理工作制度3 3、各级人员的岗位制度、各级人员的岗位制度4 4、护理常规、操作规程、护理常规、操作规程护士长准备护士长准备1 1、清楚本人岗位职责、清楚本人岗位职责2 2、有科室或者专项质控组成员的名单，职责和分工资料、有科室或者专项质控组成员的名单，职责和分工资料3 3、熟悉护理工作制度、熟悉护理工作制度4 4、行政、业务查房配合和实施、行政、业务查房配合和实施5 5、熟悉本科室护理目标、熟悉本科室护理目标护士准备
10、护士准备1 1、熟悉护理工作制度、护理安全管理制度、岗位制度、护、熟悉护理工作制度、护理安全管理制度、岗位制度、护理常规、操作规程等，了解本科室护理目标理常规、操作规程等，了解本科室护理目标2 2、了解本月质控重点、了解本月质控重点评审内容评审内容1 1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求2 2、制定并实施各级各类护士的在职培训计划、制定并实施各级各类护士的在职培训计划3 3、对各护理单元护士的配置有明确的原则和标准、对各护理单元护士的配置有明确的原则和标准4 4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案、有紧急状态下对护理人力资源调
11、配的方案5 5、实施护士的绩效考核、评价，体现同工同酬、优劳优酬、实施护士的绩效考核、评价，体现同工同酬、优劳优酬评审方法评审方法1 1、查阅护理人员管理、配置标准、查阅护理人员管理、配置标准2 2、在岗护理专业人员执业证书、在岗护理专业人员执业证书3 3、查阅护理部继续教育和技能培训情况的原则和标准、查阅护理部继续教育和技能培训情况的原则和标准4 4、查阅相关人员资质及配置情况（花名册、人力资源配置、查阅相关人员资质及配置情况（花名册、人力资源配置资料、排班表）资料、排班表）5 5、紧急护理人力资源调配应急预案，落实记录、紧急护理人力资源调配应急预案，落实记录6 6、护士技术档案、绩效考核档
12、案、护士技术档案、绩效考核档案护理风险管理制度和防范措施5、整体护理排班、弹性排班7、围手术期病人管理制度2、护士长手册记录内容、质控记录消毒灭菌隔离质量考核标准持续改进5、护士的绩效考核及工作评价情况2护士长及质控护士对护理质量进行监控、评价并记录。5、护士的绩效考核及工作评价情况11、专科康复健康指导、护理活动告知文字材料4、护士科内培训计划及原始理论技能考核材料3、受专科培训记录（自学、院内培训）护理常规、专科、流程、制度1、查护理安全相关管理制度、处置流程6、紧急护理人力资源调配应急预案实施记录3、护理部全面监控质量，有持续质量改进，各项护理达标3、护理部年、季度质量检查目标、时间安排
13、、检查、分析、改进记录控制5、护士的绩效考核及工作评价情况评审要点评审要点1 1、各类人员岗位技术能力要求，各护理单元护士人力配置、各类人员岗位技术能力要求，各护理单元护士人力配置原则和标准原则和标准2 2、护士在职培训计划和实施情况、护士在职培训计划和实施情况3 3、护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质、护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质4 4、考试成绩应有试卷评价分析、考试成绩应有试卷评价分析5 5、科室绩效考核工作开展情况、科室绩效考核工作开展情况护理部应备文字资料护理部应备文字资料1 1、护理人员合法执业资料、护理人员合法执业资料2 2、全院护理人员基本情况一
14、览表、名册、全院护理人员基本情况一览表、名册3 3、护士人员技术档案、护士人员技术档案4 4、重点科室护士配置原则、资格、床护比资料分析、重点科室护士配置原则、资格、床护比资料分析5 5、护理部主任、护士长聘任条件，管理办法，考核资料、护理部主任、护士长聘任条件，管理办法，考核资料6 6、护理人员分层次培训计划和记录、护理人员分层次培训计划和记录护理单元应备文字资料护理单元应备文字资料1 1、科室护理人员花名册、科室护理人员花名册2 2、护士合法执业的资质复印资料、护士合法执业的资质复印资料3 3、有各层次护士培训计划，培训记录（时间、内容、签到、有各层次护士培训计划，培训记录（时间、内容、签
15、到、主讲人、考核成绩）主讲人、考核成绩）4 4、重点科室护士有专科培训计划、记录、讲稿。、重点科室护士有专科培训计划、记录、讲稿。5 5、三基考核计划、训练和考核成绩、三基考核计划、训练和考核成绩6 6、紧急护理人力资源调配应急预案实施记录、紧急护理人力资源调配应急预案实施记录7 7、各类人员的岗位技术能力要求、护士专科培训准入情况、各类人员的岗位技术能力要求、护士专科培训准入情况及相关资料及相关资料护士长的准备护士长的准备1 1、科室护理人员基本情况、科室护理人员基本情况2 2、弹性排班情况、弹性排班情况3 3、紧急情况下人力资源人力调配方案及联系方式、紧急情况下人力资源人力调配方案及联系方
16、式4 4、护士科内培训计划及原始理论技能考核材料、护士科内培训计划及原始理论技能考核材料5 5、护士的绩效考核及工作评价情况、护士的绩效考核及工作评价情况护士的准备护士的准备1 1、了解床护比的原则、了解床护比的原则2 2、独立值班、人员不够的解决方案、独立值班、人员不够的解决方案3 3、受专科培训记录（自学、院内培训）、受专科培训记录（自学、院内培训）4 4、护理绩效考核制度及满意度、护理绩效考核制度及满意度培训考核记录培训考核记录 培训记录培训记录时间、地点、参加人员时间、地点、参加人员-内容内容考核考核结果结果记载记载下一步培训下一步培训落实分级护理落实分级护理提供优质护理服务提供优质护
17、理服务实施责任制整体护理实施责任制整体护理专科护理和危重病人护理常规专科护理和危重病人护理常规完善护理质量标准、持续改进措施完善护理质量标准、持续改进措施建立质量追溯建立质量追溯围术期护理常规围术期护理常规正确执行医嘱，及时评价治疗护理正确执行医嘱，及时评价治疗护理规范的输血治疗服务规范的输血治疗服务保障保障常常用用设备设备、抢救物品处于完好抢救物品处于完好心理护理、健康教育服务和出院指导心理护理、健康教育服务和出院指导临床路径与单病种临床路径与单病种护理质量控制护理质量控制护理文书书写护理文书书写护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度 持续改进持续改进 控制
18、控制 管管 理理 管管 理理 理顺、理清、理明理顺、理清、理明没有最好，没有最好，只有更好只有更好致力于达到致力于达到质量要求质量要求五常法、一人一职五常法、一人一职F-发现问题发现问题 O-成立改进小组成立改进小组 C-明确现行流程和规范明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程选择可改进的流程 评审内容评审内容1 1、建立并实施基础护理质量评价标准、建立并实施基础护理质量评价标准2 2、建立并实施专科护理质量评价标准、建立并实施专科护理质量评价标准3 3、建立并实施危重患者护理质量评价标准、建立并实施危重患者护理质量评价标准4 4、建立质量可
19、追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中5 5、按规范进行文书书写，定期质量评价、按规范进行文书书写，定期质量评价6 6、重点护理环节的管理、应急预案及处理程序、重点护理环节的管理、应急预案及处理程序7 7、工作流程符合医院感染控制要求、工作流程符合医院感染控制要求5、整体护理排班、弹性排班1、护理部、护理单元有基础护理、分级护理等质量标准及实施措施，并能体现在持续改进过程中护理单元准备的文字资料4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案2、用药、特殊检查和治疗的正确查
20、对、观察要点及不良反应、意外情况处理措施的掌握情况9、护士长排班表责任到人在质量和安全上-强调持续改进所要查阅的资料基本均要进行现场检查落实情况、过程管理和持续改进2、护理安全管理制度、流程（与护理部一致）2、掌握本科室不安全因素及对策2护理工作目标明确，护理工作有中长期发展规划、年度计划和总结。1、护理人员合法执业资料4、护士科内培训计划及原始理论技能考核材料5、三基考核计划、训练和考核成绩4、行政、业务查房配合和实施1、卫生部关于印发中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）的通知 2011。2、在专科（专病）中开展特色护理建立完善专科护理常规与护理技术操作规程3、基础护理与等级护理
21、的措施到位6、抢救物品药品登记及交接本4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案评审内容评审内容1 1、开展责任制整体护理有实施措施、开展责任制整体护理有实施措施2 2、在专科（专病）中开展特色护理建立完善专科护理常规与、在专科（专病）中开展特色护理建立完善专科护理常规与护理技术操作规程护理技术操作规程3 3、基础护理与等级护理的措施到位、基础护理与等级护理的措施到位4 4、体现个性化服务、体现患者知情同意与隐私保护的责任、体现个性化服务、体现患者知情同意与隐私保护的责任、提供心理护理服务提供心理护理服务5 5、对临床用药、治疗提供规范服务、对临床用药、治疗提供规范服务6 6、对围手术期的患者有
22、规范的术前访视和评估及围手术期护、对围手术期的患者有规范的术前访视和评估及围手术期护理常规，护理措施到位理常规，护理措施到位7 7、提供适宜的康复和健康指导、提供适宜的康复和健康指导8 8、严格执行医嘱、密切观察病情、根据要求正确记录、严格执行医嘱、密切观察病情、根据要求正确记录评审方法评审方法1 1、查看各种质量检查标准及检查记录，查看相关资料及文、查看各种质量检查标准及检查记录，查看相关资料及文件件2 2、检查记录、检查病历，查看护理文书准确、规范情况、检查记录、检查病历，查看护理文书准确、规范情况3 3、查看基础护理、专科护理、分级护理质量标准及实施情、查看基础护理、专科护理、分级护理质
23、量标准及实施情况况4 4、查看危重病人护理质量管理制度、实施措施，检查级别、查看危重病人护理质量管理制度、实施措施，检查级别护理落实情况护理落实情况5 5、查看心理护理、健康教育落实情况、查看心理护理、健康教育落实情况6 6、查看护理查房、护理会诊和护理病历讨论记录、查看护理查房、护理会诊和护理病历讨论记录7 7、查看工作流程资料，跟踪查看护士操作、查看工作流程资料，跟踪查看护士操作评审要点评审要点1 1、护理部、护理单元有基础护理、分级护理等质量标准及、护理部、护理单元有基础护理、分级护理等质量标准及实施措施，并能体现在持续改进过程中实施措施，并能体现在持续改进过程中2 2、护理操作准确、及
24、时、安全、护理操作准确、及时、安全3 3、护理部全面监控质量，有持续质量改进，各项护理达标、护理部全面监控质量，有持续质量改进，各项护理达标4 4、有护理文书书写规范，护理部、科室定期对各类护理文、有护理文书书写规范，护理部、科室定期对各类护理文书进行质量考评。书写客观、真实、准确、及时、完整书进行质量考评。书写客观、真实、准确、及时、完整5 5、开展重点护理环节管理，有规范有流程、开展重点护理环节管理，有规范有流程6 6、护理工作流程符合院感要求、护理工作流程符合院感要求护理部准备的文字资料护理部准备的文字资料1 1、标准、标准u护理单元护理考核标准护理单元护理考核标准u基础护理质量考核标准
25、基础护理质量考核标准u分级护理质量考核标准分级护理质量考核标准u消毒灭菌隔离质量考核标准消毒灭菌隔离质量考核标准u急救物品药品质量考核标准急救物品药品质量考核标准u护理文书质量考核标准护理文书质量考核标准u危重病人护理质量考核标准危重病人护理质量考核标准u专科护理质量考核标准专科护理质量考核标准u特殊部门质量考核标准特殊部门质量考核标准 护理部准备的文字资料护理部准备的文字资料2 2、护理文书书写规范、护理文书书写规范3 3、护理部年、季度质量检查目标、时间安排、检查、分析、护理部年、季度质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录改进记录4 4、保护病人的隐私管理规定、保护病人的隐私管理规定
26、5 5、开展优质护理情况、开展优质护理情况6 6、保护性用具的告知制度、保护性用具的告知制度7 7、围手术期病人管理制度、围手术期病人管理制度8 8、健康宣教制度及健康指导常规、健康宣教制度及健康指导常规护理单元准备的文字资料护理单元准备的文字资料1 1、各种护理质量检查标准（要与护理部标准一致）、各种护理质量检查标准（要与护理部标准一致）2 2、护理单元的质控小组分工、职责、质控安排、护理单元的质控小组分工、职责、质控安排3 3、各项检查的实施记录、质量信息反馈表、各项检查的实施记录、质量信息反馈表4 4、基础护理和分级护理质量标准、保证质量实施措施、基础护理和分级护理质量标准、保证质量实施
27、措施5 5、护理文书、护理文书6 6、抢救物品药品登记及交接本、抢救物品药品登记及交接本7 7、护士心理护理培训方案和记录、护士心理护理培训方案和记录8 8、临床路径和单病种护理的培训记录、临床路径和单病种护理的培训记录护理单元准备的文字资料护理单元准备的文字资料9 9、护士长排班表责任到人、护士长排班表责任到人1010、查看各项护理工作流程文字资料、体现人性化、查看各项护理工作流程文字资料、体现人性化1111、专科康复健康指导、护理活动告知文字材料、专科康复健康指导、护理活动告知文字材料1212、有保护病人隐私制度和管理方法、有保护病人隐私制度和管理方法1313、围手术期护理规范、围手术期护
28、理规范1414、护理查房、护理会诊和护理病历讨论记录、护理查房、护理会诊和护理病历讨论记录护士长准备护士长准备1 1、本科本月质控重点、科室质量检查安排及相关检查记录、本科本月质控重点、科室质量检查安排及相关检查记录2 2、护士长手册记录内容、质控记录、护士长手册记录内容、质控记录3 3、本科室危重病人、一级护理病人、特殊病人当天情况及、本科室危重病人、一级护理病人、特殊病人当天情况及管理情况，抢救药品、设备用具管理情况、监护设备运转管理情况，抢救药品、设备用具管理情况、监护设备运转保养情况、危重病人基础护理、护理环境管理、重病人相保养情况、危重病人基础护理、护理环境管理、重病人相关管理知识关
29、管理知识4 4、护理记录的质量、护理记录的质量护士长准备护士长准备5 5、整体护理排班、弹性排班、整体护理排班、弹性排班6 6、保护病人的隐私的设施及措施、保护病人的隐私的设施及措施7 7、健康指导常规及落实情况、健康指导常规及落实情况8 8、围手术期护理规范及督察措施、围手术期护理规范及督察措施9 9、护理病历文书、专科护理常规、护理操作规程及健康教、护理病历文书、专科护理常规、护理操作规程及健康教育资料，护士在执行各项操作中按程序进行（护士操作应育资料，护士在执行各项操作中按程序进行（护士操作应按流程附后）按流程附后）护士准备护士准备1 1、护理制度、工作规范和工作标准的知晓情况、用药、监
30、、护理制度、工作规范和工作标准的知晓情况、用药、监护、抢救设备的正确应用的注意事项、常用抢救操作、三护、抢救设备的正确应用的注意事项、常用抢救操作、三基知识基知识2 2、伤病员床单位各种护理标识、伤病员床单位各种护理标识3 3、分管病人的病情掌握、连续评估、分管病人的病情掌握、连续评估4 4、护理记录的质量、签名资质、护理记录的质量、签名资质5 5、执行医嘱、输血过程查对、操作规范及执行后的观察、执行医嘱、输血过程查对、操作规范及执行后的观察6 6、护理操作有保护隐私措施、护理操作有保护隐私措施7 7、健康宣教落实、病人能掌握、健康宣教落实、病人能掌握8 8、落实围手术期护理常规并有记录、落实
31、围手术期护理常规并有记录9 9、了解病人情况、指导到位、病人能陈述自身疾病相关知、了解病人情况、指导到位、病人能陈述自身疾病相关知识，能配合识，能配合6、护理操作有保护隐私措施4、护理绩效考核制度及满意度8、健康宣教制度及健康指导常规2查护理质量管理委员会的工作相关文件。7、提供适宜的康复和健康指导3、护理安全监管记录（登记、分析、改进）在质量和安全上-强调持续改进2、掌握本科室不安全因素及对策所要查阅的资料基本均要进行现场检查落实情况、过程管理和持续改进3、分管病人的病情掌握、连续评估1、熟悉护理工作制度、护理安全管理制度、岗位制度、护理常规、操作规程等，了解本科室护理目标3、建立并实施危重
32、患者护理质量评价标准不良事件分析、改进记录主题：质量、安全、服务、管理、绩效3、护理部年、季度质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录4、体现个性化服务、体现患者知情同意与隐私保护的责任、提供心理护理服务5、熟悉本科室护理目标4、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准执行情况、质量标准修订情况。7、围手术期病人管理制度3、综合医院分级护理指导原则系统、流程改进系统、流程改进项目项目不良事件不良事件身份识别身份识别药品管理药品管理紧急预案紧急预案护理风险护理风险分析、改进记录不良事件不良事件归因分析讨论归因分析讨论-教育教育-改进改进-修订工作修订工作流程和制度流程和制度不良事件
33、分析、改进记录护理安全管护理安全管理机制建立理机制建立需完善需完善护理安全管护理安全管理方案理方案护理不良事护理不良事件报告与处件报告与处理制度理制度护理应急预护理应急预案及处理程案及处理程序序护理风险管护理风险管理制度和防理制度和防范措施范措施评审内容评审内容1 1、护理安全管理组织体系完善，职责明确护理安全管理组织体系完善，职责明确2 2、重点护理环节安全管理相关制度和处理流程重点护理环节安全管理相关制度和处理流程3 3、护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度与流程护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度与流程4 4、完善护理风险防范措施完善护理风险防范措施5 5、临床护理技术操作常见并发症的预防与
34、处理规范临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范6 6、紧急意外情况的应急预案和处理流程，并定期培训与演练紧急意外情况的应急预案和处理流程，并定期培训与演练评审方法评审方法1 1、查、查护理安全护理安全相关相关管理管理制度、处置流程制度、处置流程2 2、查培训记录、查培训记录3 3、查报告制度及登记、分析改进记录、查报告制度及登记、分析改进记录4 4、护理风险防范措施护理风险防范措施和评估记录和评估记录评审要点评审要点1 1、护理护理部、护理单元有部、护理单元有安全管理组织体系，职责明确安全管理组织体系，职责明确2 2、护理护理部、护理单元有部、护理单元有安全管理相关制度和处理流程安全管理相
35、关制度和处理流程3 3、熟悉应急预案、防范措施、熟悉应急预案、防范措施4 4、掌握、掌握护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度与流程护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度与流程，有，有分析整改记录分析整改记录5 5、有定期培训和考核、有定期培训和考核护理部准备文字材料护理部准备文字材料1 1、查护理安全管理组织体系和工作职责查护理安全管理组织体系和工作职责2 2、护理安全管理制度护理安全管理制度、流程及监管记录、流程及监管记录3 3、不良事件与缺陷主动报告不良事件与缺陷主动报告制度及分析，改进记录制度及分析，改进记录4 4、护理技术操作常见并发症的预防处理规定与流程护理技术操作常见并发症的预防处理规定
36、与流程5 5、紧急意外事件应急预案与处理流程紧急意外事件应急预案与处理流程、培训方案培训方案护理单元准备文字材料护理单元准备文字材料1 1、查护理查护理单元单元安全管理组织体系和工作职责安全管理组织体系和工作职责2 2、护理安全管理制度护理安全管理制度、流程（与护理部一致）、流程（与护理部一致）3 3、护理安全监管记录（登记、分析、改进）、护理安全监管记录（登记、分析、改进）3 3、不良事件与缺陷主动报告不良事件与缺陷主动报告制度及分析，改进记录制度及分析，改进记录4 4、护理技术操作常见并发症的预防处理规定与流程护理技术操作常见并发症的预防处理规定与流程5 5、紧急意外事件应急预案与处理流程
37、紧急意外事件应急预案与处理流程、培训培训记录记录护士长准备护士长准备1 1、掌握、掌握护理安全管理制度护理安全管理制度、流程、流程2 2、掌握本科室不安全因素及对策、掌握本科室不安全因素及对策3 3、护理安全的核心制度的落实监管、护理安全的核心制度的落实监管4 4、各类护理安全问题的上报及管理程序、各类护理安全问题的上报及管理程序护士准备护士准备1 1、掌握、掌握护理安全管理制度护理安全管理制度、流程、流程2 2、用药、特殊检查和治疗的正确查对、观察要点及不良反、用药、特殊检查和治疗的正确查对、观察要点及不良反应、意外情况处理措施的掌握情况应、意外情况处理措施的掌握情况3 3、安全风险防范知识
38、、安全风险防范知识4 4、紧急意外事件应急预案与处理流程紧急意外事件应急预案与处理流程3、基础护理与等级护理的措施到位2、用药、特殊检查和治疗的正确查对、观察要点及不良反应、意外情况处理措施的掌握情况3、紧急情况下人力资源人力调配方案及联系方式6、保护性用具的告知制度3、分管病人的病情掌握、连续评估2护理工作目标明确，护理工作有中长期发展规划、年度计划和总结。3、分管病人的病情掌握、连续评估1有医院护理质量评价标准和实施方法。3、查报告制度及登记、分析改进记录4、护理技术操作常见并发症的预防处理规定与流程6、常用临床护理技术服务规范4、护理绩效考核制度及满意度7、围手术期病人管理制度3护理部对
39、护理质量进行监控、指导并记录。9、护理病历文书、专科护理常规、护理操作规程及健康教育资料，护士在执行各项操作中按程序进行（护士操作应按流程附后）9、护士长排班表责任到人2、在专科（专病）中开展特色护理建立完善专科护理常规与护理技术操作规程4、考试成绩应有试卷评价分析1、查护理安全相关管理制度、处置流程4、军队三级综合医院评审标准和细则（2011年版）质量控制规范质量控制规范完善、有措施、完善、有措施、监测、改进、监测、改进、评价、评价、记录完善记录完善手术部、手术部、介入室介入室重症监护重症监护室、急诊室、急诊室室新生儿室、新生儿室、产房产房消毒供应消毒供应室、血液室、血液透析室透析室评审方法
40、评审方法1 1查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排。查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排。2 2查护理质量管理委员会的工作相关文件。查护理质量管理委员会的工作相关文件。3 3查护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，查相查护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，查相关资料、相关文件和工作记录。查护理工作规划、年度计划、关资料、相关文件和工作记录。查护理工作规划、年度计划、季度安排、年度工作总结（看各科室工作计划是否与护理部季度安排、年度工作总结（看各科室工作计划是否与护理部一致）。一致）。4 4、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准、查看护理部各项
41、护理质量检查、评价标准及质量检查标准执行情况、质量标准修订情况。执行情况、质量标准修订情况。5 5、查看护理部、护士长月检查、季检查。分析、改进记录。、查看护理部、护士长月检查、季检查。分析、改进记录。6 6、查看实行护理目标管理责任制的资料。、查看实行护理目标管理责任制的资料。评审方法评审方法1 1查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排。查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排。2 2查护理质量管理委员会的工作相关文件。查护理质量管理委员会的工作相关文件。3 3查护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，查相查护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，查相关资料、相关文
42、件和工作记录。查护理工作规划、年度计划、关资料、相关文件和工作记录。查护理工作规划、年度计划、季度安排、年度工作总结（看各科室工作计划是否与护理部季度安排、年度工作总结（看各科室工作计划是否与护理部一致）。一致）。4 4、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准执行情况、质量标准修订情况。执行情况、质量标准修订情况。5 5、查看护理部、护士长月检查、季检查。分析、改进记录。、查看护理部、护士长月检查、季检查。分析、改进记录。6 6、查看实行护理目标管理责任制的资料。、查看实行护理目标管理责任制的资料。评审内容评审内容1 1、开展责任
43、制整体护理有实施措施、开展责任制整体护理有实施措施2 2、在专科（专病）中开展特色护理建立完善专科护理常规与、在专科（专病）中开展特色护理建立完善专科护理常规与护理技术操作规程护理技术操作规程3 3、基础护理与等级护理的措施到位、基础护理与等级护理的措施到位4 4、体现个性化服务、体现患者知情同意与隐私保护的责任、体现个性化服务、体现患者知情同意与隐私保护的责任、提供心理护理服务提供心理护理服务5 5、对临床用药、治疗提供规范服务、对临床用药、治疗提供规范服务6 6、对围手术期的患者有规范的术前访视和评估及围手术期护、对围手术期的患者有规范的术前访视和评估及围手术期护理常规，护理措施到位理常规
44、，护理措施到位7 7、提供适宜的康复和健康指导、提供适宜的康复和健康指导8 8、严格执行医嘱、密切观察病情、根据要求正确记录、严格执行医嘱、密切观察病情、根据要求正确记录不良事件不良事件身份识别身份识别药品管理药品管理紧急预案紧急预案护理风险护理风险分析、改进记录护理部准备文字材料护理部准备文字材料1 1、查护理安全管理组织体系和工作职责查护理安全管理组织体系和工作职责2 2、护理安全管理制度护理安全管理制度、流程及监管记录、流程及监管记录3 3、不良事件与缺陷主动报告不良事件与缺陷主动报告制度及分析，改进记录制度及分析，改进记录4 4、护理技术操作常见并发症的预防处理规定与流程护理技术操作常
45、见并发症的预防处理规定与流程5 5、紧急意外事件应急预案与处理流程紧急意外事件应急预案与处理流程、培训方案培训方案护理单元准备文字材料护理单元准备文字材料1 1、查护理查护理单元单元安全管理组织体系和工作职责安全管理组织体系和工作职责2 2、护理安全管理制度护理安全管理制度、流程（与护理部一致）、流程（与护理部一致）3 3、护理安全监管记录（登记、分析、改进）、护理安全监管记录（登记、分析、改进）3 3、不良事件与缺陷主动报告不良事件与缺陷主动报告制度及分析，改进记录制度及分析，改进记录4 4、护理技术操作常见并发症的预防处理规定与流程护理技术操作常见并发症的预防处理规定与流程5 5、紧急意外
46、事件应急预案与处理流程紧急意外事件应急预案与处理流程、培训培训记录记录护士长准备护士长准备1 1、掌握、掌握护理安全管理制度护理安全管理制度、流程、流程2 2、掌握本科室不安全因素及对策、掌握本科室不安全因素及对策3 3、护理安全的核心制度的落实监管、护理安全的核心制度的落实监管4 4、各类护理安全问题的上报及管理程序、各类护理安全问题的上报及管理程序7、提供适宜的康复和健康指导3、受专科培训记录（自学、院内培训）2、掌握本科室不安全因素及对策5、护理质量管理委员会文件、制度，有活动记录（有计划有制度）3、综合医院分级护理指导原则1、科室护理人员基本情况5、护理部主任、护士长聘任条件，管理办法
47、，考核资料6、护理人员分层次培训计划和记录7、查看工作流程资料，跟踪查看护士操作5、护士的绩效考核及工作评价情况3、各级人员的岗位制度4、行政、业务查房配合和实施评审方法为查阅资料和现场检查2、用药、特殊检查和治疗的正确查对、观察要点及不良反应、意外情况处理措施的掌握情况6、保护性用具的告知制度3、不良事件与缺陷主动报告制度及分析，改进记录6、查看护理查房、护理会诊和护理病历讨论记录4护理部监督科室对存在问题整改措施的落实，进行追踪。2、护理部、护理单元有安全管理相关制度和处理流程5、三基考核计划、训练和考核成绩护理单元准备的文字资料4、护士科内培训计划及原始理论技能考核材料1查看护理部、护理
48、单元质控网络、职责分工、活动安排。6、抢救物品药品登记及交接本4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案护理质量管理与持续改进5、整体护理排班、弹性排班2、在岗护理专业人员执业证书5、三基考核计划、训练和考核成绩2、检查记录、检查病历，查看护理文书准确、规范情况4、护理绩效考核制度及满意度8、落实围手术期护理常规并有记录3、护理安全监管记录（登记、分析、改进）保障常用设备、抢救物品处于完好2、在专科（专病）中开展特色护理建立完善专科护理常规与护理技术操作规程4、护理风险防范措施和评估记录1、科室护理人员基本情况14、护理查房、护理会诊和护理病历讨论记录7、围手术期病人管理制度4、重点科室护士有专科培训计划、记录、讲稿。
