1、美国医疗机构评审国际联合委员会（JCI）第六版第四部分 学术性医学中心医院标准（略）第三部分 医疗机构管理标准第二部分 以患者为中心的标准第一部分 参加评审的要求参加评审的要求参加评审的要求第一部分标准如何制定和修订：通过来自全球16个国家、地区医疗机构领导者和其它健康服务专家组成的若干个专项小组；回顾当前循证实践和流程的文献、行业权威指南，以支持标准的更新修改；西区具有特定和其它相关领域知识专家的宝贵意见；与标准顾问小组讨论并指导标准的制定和修改，该小组有13名在各卫生保健领域经验丰富的国际专家组成；第六版标准草案通过社交媒体和JCI网站发送给所有JCI评审通过的医院和JCI湿地工作人员进行
2、在线审查。标准如何编排：标准围绕所有医疗机构共有的重要职能而编写，这种按照职能组织标准的方法是当今世界应用最广泛的方法，并且已经通过科学研究、测试和应用的验证；标准分为三个主要领域：-提供患者医疗服务相关的标准；-提供安全、有效且高水平管理相关的标准；-仅针对学术性医学中心医院的标准。这些标准适用于整个医疗机构医技医疗机构内的每个部门、单元和服务团队。如果存在于某条标准相关的国家或地区法律，应如何选择：当标准依从性涉及法律法规时，选用更高更严格的要求。标准更新的频率JCI标准约3年修订和发布一次。参加评审的要求参加评审的要求第一部分一般资格要求：医院位于美国及其领土之外；医院正以医疗服务提供者
3、的身份在当地开展业务，具有以医院名义提供照护和治疗并由许可证，并且至少符合以下要求：-提供全套急性照护临床服务，即诊断、治疗和恢复；-若是专科医院，则需提供相应的专科服务，如儿科、牙科、精神科等；-不管什么类型的医院，都必须全年365天提供患者医疗服务；确保所有直接医疗服务每周7天，每天24小时正常运转；每周7天、每天24小时，针对突发、紧急情况和/或患者的紧急需求提供辅助和支持服务（如诊断检测、实验室和手术室等；）医院在现行JCI医院评审标准的指导下提供服务；医院承担或愿意承担改进其医疗和服务质量的责任；医院处于正常开业和全面运营的状态，每天有大量患者入院和出院，以便对其实施和持续遵循所有现
4、行JCI医院评审标准的情况进行全面评估；医院符合现行JCI医院评审标准“参加评审的要求（APR）”规定的条件。全面运营定义：在提出申请时，医院在其电子申请中准确支出了以下内容：-当前提供给住院患者和门诊患者的所有临床服务；-临床服务利用率统计，表明在提交电子申请前4个月或更长时间，医院所提供一致的住院患者和门诊患者医疗服务和类型；电子申请中指出的所有门诊和住院患者临床服务、单元和部门均可按照针对医疗机构规模和类型的JCI常规检查流程接受全面评估；-患者追踪活动，包括单个患者追踪和系统追踪；-运行病历和归档病历审查；-患者医疗服务流程的直接观察；-患者访谈、医生访谈。在提交电子申请和接受首次正式
5、检查前至少4个月或更长时间确认医院是否符合上述“全面运营”标准。参加评审的要求参加评审的要求第一部分APR1 要求：医院应符合技师将数据和信息提交给联合委员会国际部的所有要求。APR2 要求：医院在评审过程中的各个阶段向JCI提供准确且完整的信息。JCI要求寻求评审或通过评审的医院在参加评审的过程中，坚持诚实、正直和透明原则。APR3 要求：在初次评审或两次评审之间，医院已经通过E-APP将医院电子数据库或信息提交给JCI；当这些内容发生变更时，医院要在更新生效30天内江相关内容上报给JCI；APR4 要求：医院允许JCI自行决定对医院是否符合标准和政策进行现场评估，或查证质量和安全问题，报告
6、或监督机构裁决；APR5 要求：医院允许JCI索取和审查由公共权威机构出具的外部评估结果和报告的原件或正式鉴定的副本。APR7 要求：医院选择和使用监测指标作为质量改进监测系统的一部分。APR8 要求：医院准确呈现其认证状态，以及JCI认证适用的项目和服务。只有当前有效的JCI认证过的医院，可以展示JCI金印。APR9 要求：医院的任何员工均可向JCI报告患者安全和医疗服务质量问题，而不会受到医院的报复。为支持这种安全文化，医院必须告知员工可以进行此类上报。此外医院必须让员工清楚知道，他们向JCI报告问题不会收到正式的纪律处分或非正式的惩罚（如骚扰、孤立、虐待），也不会收到恐吓和报复。APR1
7、0 要求：医院为评审检查及任何相关互动安排的翻译和口译服务，由与医院无关且有资质的专业翻译和口译人员提供。APR11 要求：医院需要告知其服务的公众如何联系医院管理层和JCI，以报告与患者安全和医疗服务质量相关的问题。APR12 要求：医院所提供的患者医疗服务环境对患者安全、公共卫生或员工安全未构成直接威胁。第二部分 以患者为中心的标准国际患者安全目标（IPSG）可及和连贯的患者医疗服务（ACC）患者和家属的权利（PFR）患者评估（AOP）患者的医疗服务（COP）麻醉和手术医疗服务（ASC）药物管理和使用（MMU）患者及家属的教育（PFE）国际患者安全目标（国际患者安全目标（IPSGIPSG）
8、第二部分 以患者为中心的标准目标1 正确识别患者身份目标2 改进有效沟通目标3 改进高警讯药物的安全性目标4 确保安全手术目标5 降低医源性感染的风险目标6 降低患者因跌倒导致伤害的风险国际患者安全目标（国际患者安全目标（IPSGIPSG）-目标目标1 1 正确识别患者身份正确识别患者身份第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：医院制定并实施相应的流程，以提高患者身份识别的正确性。定义：定义：患者身份错误可以发生在诊断和治疗的任何场合或任何环节；全院通行的患者身份识别流程应至少同时使用两种患者患者身份识别的方式，如患者姓名、身份证号、出生日期、手腕条形码或其它方式，但患者房间号或医院具体位置不
9、能用于患者身份识别。衡量标准：衡量标准：1.同时使用两种方式识别患者身份，但不包括患者房间号和医院特定位置；2.在进行诊断性操作、提供治疗和其它操作前识别患者身份；3.医院确保在特殊情形下正确识别患者，如昏迷或出生后没有立即取名的新生儿等。国际患者安全目标（国际患者安全目标（IPSGIPSG）-目标目标2 2 改进有效沟通改进有效沟通第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：IPSG2 医院制定并实施相应流程，以提高医务人员之间口头和/或电话沟通的有效性。IPSG2.1 医院制定并实施诊断性检查的危急值报告流程。IPSG2.2 医院制定并实施交接的沟通流程。衡量标准：衡量标准：IPSG2 1.接
10、获者书面记录完整的口头遗嘱并复读，下达口头医嘱的人员确认复读信息的准确性；2.接获者书面记录完整的电话医嘱并复读，下达电话医嘱的人员确认复读信息的准确性；3.接获者书面记录完整的检查结果并复读，报告者要确认复读信息的准确性。IPSG2.11.医院规定了各种诊断性检查的危急值；2.医院规定了诊断性检查危急值的报告者和接获者；3.医院规定了病历中药记录的信息。IPSG2.21.医务人员之间进行患者服务交接时，进行标准化的关键内容沟通；2.使用标准化的表格、工具或方法，使患者服务的交接保持一致性和完整性；3.对因交接沟通导致的不良事件进行追踪，运营所得的数据制定改进沟通的方法、确保改进方法得以实施。
11、国际患者安全目标（国际患者安全目标（IPSGIPSG）-目标目标3 3 改进高警讯药品的安全性改进高警讯药品的安全性第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：IPSG3 医院制定和实施相应的程序，以改进高警讯药品的安全性。IPSG3.1 医院制定并实施相应的程序，以管理高浓度电解质的安全使用。衡量标准：衡量标准：IPSG31.医院制定书面高警讯药品清单，制定和实施相应程序来管理高警讯药品；2.医院制定看似/听似药品的清单，制定和实施相应的程序来管理看似/听似药品；3.管理高警讯药品的程序和管理看似/听似药品的程序，全院是统一的。IPSG3.11.医院具有相应的程序，防止意外误用高浓度电解质；2.
12、只有在临床需要以高浓度形式存在的情况下，才允许将高浓度电解质存放在患者医疗服务单元内；3.储存在患者医疗服务单元内的高浓度电解质应标识清楚，并以严格控制取用和利于安全使用的方式储存。国际患者安全目标（国际患者安全目标（IPSGIPSG）-目标目标4 4 确保安全手术确保安全手术第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：IPSG4 医院就术前核查和手术/有创操作部位标记并实施相应的流程。IPSG4.1 医院制定并实施相应流程，在手术/有创操作前一步执行手术暂停（time-out），在手术/有创操作结束后执行离室前核查（sign out）。衡量标准：衡量标准：IPSG41.在手术/有创操作前，医院应
13、实施术前核查程序，包括使用核查清单或其它记录方法，核查内容包括：操作知情同意书与拟施行操作是否匹配；确认患者身份正确、拟实施的操作术式是否正确、部位正确；确认所有术中需要的病历资料、血制品、仪器设备和植入式医疗器械均已备妥、正确并状态良好；2.医院应使用一目了然且含义清晰的记号来标识手术/有创操作部位，且全院一致；3.由实时操作的人员进行手术/有创操作部位标记，并让患者参与标记过程。IPSG4.11.在实施手术/有创操作的前一步，于该手术/有创操作实施的场所内进行术前暂停程序，所有团队成员均应积极参与该程序，且内容包含：且内容包含：a 患者身份正确；b 拟实施的术式正确；c 手术/有创操作部位
14、正确。术前暂定程序执行完毕后应于记录；2.患者在离开手术/有创操作间前，应进行离室前核查，内容包含：d 手术/有创操作的名称已经已予以书写/记录；e 器械、海绵和缝针的数量清点完毕；f 标本已经粘贴标签；g 任何需要处理的设备问题。3.当要实施手术/有创操作时，包括在手术室以外的区域进行医疗操作和牙科操作，医院要使用统一的流程来确保安全手术。国际患者安全目标（国际患者安全目标（IPSGIPSG）-目标目标5 5 降低医源性感染的风险降低医源性感染的风险第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：IPSG5 医院采用并实施循证的手卫生指南，以降低医源性感染的风险。衡量标准：衡量标准：IPSG51.医
15、院采用现行的基于循证的手卫生指南；2.医院在全院范围内实施手卫生项目；3.全院根据手卫生指南进行洗手和实施手消毒程序。国际患者安全目标（国际患者安全目标（IPSGIPSG）-目标目标6 6 降低患者因跌倒导致伤害的风险降低患者因跌倒导致伤害的风险第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：IPSG6 医院制定并实施相应流程，以降低住院患者因跌倒导致伤害的风险。IPSG6.1 医院制定并实施相应流程，以降低门诊患者因跌倒导致伤害的风险。衡量标准：衡量标准：IPSG61.医院实施相应的流程，评估所有住院患者的跌倒风险，并采用适合所评估患者的工具/方法；2.对于因病情变化导致出现跌倒风险或已有评估记录表
16、明存在跌倒风险的患者，医院应实施跌倒风险再评估流程；3.经评估具有跌倒风险的患者、情境、场所，应实施相应的措施和/或干预，以降低跌倒风险。对患者实施的干预措施应有记录。IPSG6.11.医院应实施相应的流程，对那些因病情、诊断、情境、场所等因素导致存在跌倒风险的门诊患者进行跌倒风险筛查。采用筛查的工具/方法应适合所服务的患者特点。2.对于经筛查确定存在跌倒风险的门诊患者，医院应实施相应的干预措施以降低跌倒风险，并记录筛查结果和干预措施。3.经评估存在跌倒风险的门诊情境和场所，应实施干预措施以降低跌倒风险。可及和连贯的患者医疗服务（可及和连贯的患者医疗服务（ACCACC）第二部分 以患者为中心的
17、标准ACC1 到院预检分诊ACC2 入院ACC3 医疗服务的连续性ACC4 出院、转诊和随访ACC5 转院/转科ACC6 交通可及和连贯的患者医疗服务（可及和连贯的患者医疗服务（ACCACC）-到院预检分诊（到院预检分诊（1 1）第二部分 以患者为中心的标准标准：ACC.1 对计划住院患者和门诊患者进行预检，以确定医院的宗旨和医疗资源是否符合他们的医疗需求；ACC.1.1 对于有急诊、紧急或即时处置需求的患者给予优先评估和治疗；ACC.1.2 当诊断性和/或治疗服务非正常延迟时，医院要考虑患者临床需求并通知患者。衡量标准：ACC.1 1.根据预检结果，判断患者需求是否与医院的使命和医疗资源匹配
18、；2.仅在医院能够提供必需的服务和适当的门诊或住院医疗场所时才能够接收患者；3.如果患者的需求与医院的使命及医疗资源不匹配时，医院应该安排患者转院、转诊，或协助患者确定和/或获取相关医疗机构的信息；4.医院应具备相应的流程，为相关的负责人员提供诊断性检查的结果，以决定患者是否收住入院、转院或转诊；5.对于医院规定的入院前或门诊挂号前预检或评估项目，应等待结果明确后再办理相应手续；6.在规定的检查结果回报之前，不能安排患者住院、转诊或转院。可及和连贯的患者医疗服务（可及和连贯的患者医疗服务（ACCACC）-到院预检分诊（到院预检分诊（2 2）第二部分 以患者为中心的标准标准：ACC.1 ACC.
19、1.1 对于有急诊、紧急或即时处置需求的患者给予优先评估和治疗；ACC.1.2 当诊断性和/或治疗服务非正常延迟时，医院要考虑患者临床需求并通知患者。衡量标准：ACC.1.11.医院使用公认的分诊标准，优先处置有紧急需求的患者；2.培训员工使用该标准；3.根据患者需求的紧迫性，为患者安排先后顺序；4.在安排急诊患者转院前，医院应在其能力范围内对患者进行评估并提供治疗以稳定病情；5.患者转院前接受的稳定病情的治疗，由转出医院记录在病历中，并保存。ACC.1.21.当照护和/或治疗将出现延迟时，医院应告知住院患者和门诊患者；2.告知患者延迟或等待的原因，并提供符合其临床需求的可替代方案的相关信息；
20、3.信息记录在病历中。可及和连贯的患者医疗服务（可及和连贯的患者医疗服务（ACCACC）-入院（入院（1 1）第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：ACC.2 医院具有住院患者收治流程以及门诊患者挂号流程；ACC.2.1 根据住院患者入院时的病情，对其在预防性、姑息性、根治性和康复性方面的医疗服务需求进行评估，并根据其重要程度合理安排先后顺序。ACC.2.2 住院患者收住入院时，应向患者和家属就以下方面进行宣教和告知：病房环境、治疗建议、与其治疗费用、预期的治疗结果。ACC.2.2.1 医院应制定相应的流程，以管理患者在院内的流动。ACC.2.3 医院制定相应的标准，并根据标准安排患者收住到
21、重症监护病房和特殊病房。ACC.2.3.1 医院制定相应的标准，并根据标准安排患者从重症监护病房或特殊病房转出。衡量标准：衡量标准：ACC.21.门诊挂号流程标准化；2.住院患者入院流程标准化；3.医院具有用于将急诊患者收住到住院病房的流程；4.医院具有留观患者的安置流程；5.员工熟悉并遵守所有住院和挂号流程。ACC.2.11.通过筛查评估，有助于医务人员确定患者的需求；2.根据筛查评估结果，选择适用于这些需求的服务或病房；3.对于患者在预防性、姑息性、根治性、康复性等方面的医疗服务需求，应根据其重要程度，合理安排先后顺序。可及和连贯的患者医疗服务（可及和连贯的患者医疗服务（ACCACC）-入
22、院（入院（2 2）第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：ACC.2 ACC.2.1 ACC.2.2 住院患者收住入院时，应向患者和家属就以下方面进行宣教和告知：病房环境、治疗建议、与其治疗费用、预期的治疗结果。ACC.2.2.1 医院应制定相应的流程，以管理患者在院内的流动。ACC.2.3 医院制定相应的标准，并根据标准安排患者收住到重症监护病房和特殊病房。ACC.2.3.1 医院制定相应的标准，并根据标准安排患者从重症监护病房或特殊病房转出。衡量标准：衡量标准：ACC.2.21.住院患者入院时，医院应向患者和家属提供有关病房环境的宣教；2.医院应向患者和家属说明推荐诊疗方案的内容；3.医院
23、应向患者和家属说明推荐诊疗方案的预期治疗结果；4.医院应向患者和家属说明推荐诊疗方案的预期费用。可及和连贯的患者医疗服务（可及和连贯的患者医疗服务（ACCACC）-入院（入院（3 3）第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：ACC.2 ACC.2.1 ACC.2.2 ACC.2.2.1 医院应制定相应的流程，以管理患者在院内的流动。ACC.2.3 医院制定相应的标准，并根据标准安排患者收住到重症监护病房和特殊病房。ACC.2.3.1 医院制定相应的标准，并根据标准安排患者从重症监护病房或特殊病房转出。衡量标准：衡量标准：ACC.2.2.11.医院制定并实施支持院内患者流动的流程，至少包括：a
24、住院部空床管理；b 对于临时安置的患者，医院应具有相应的设置计划，为这些患者的医疗服务分配相应的空间、公用设施、设备、医疗器械和医疗用品；c 医院应具有相应的人员配备计划，保障住院部内临时安置的患者以及滞留在急诊科或临时安置区域内的患者的医疗服务；d 流程包含所有提供照护、治疗和服务的场所内的患者流（如住院病房、检验科、手术室、放射科、复苏室等）；e 非临床服务的高效率支持了患者照护和治疗服务（如保洁服务和转运）；f 为等床住院的滞留患者提供与住院者同质化的医疗服务；g 为等床住院的滞留患者提供支持性服务（社工、宗教、精神支持等）；2.医院制定计划，为因等床入院滞留急诊科以及安置在其它临时场所
25、的患者提供医疗服务；3.针对患者因等床入院而滞留急诊科的情况，医院应规定时间限制，并执行该规定；4.管理患者流流程的人员应审查流程的有效性，以确定和实施流程改进。可及和连贯的患者医疗服务（可及和连贯的患者医疗服务（ACCACC）-入院（入院（4 4）第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：ACC.2 ACC.2.1 ACC.2.2 ACC.2.2.1 ACC.2.3 医院制定相应的标准，并根据标准安排患者收住到重症监护病房和特殊病房。ACC.2.3.1 医院制定相应的标准，并根据标准安排患者从重症监护病房或特殊病房转出。衡量标准：衡量标准：ACC.2.31.医院应制定重症监护和特殊科室/病房的
26、转入和/或收治标准，以满足特殊患者的需求；2.在可能的情况下，此标准应采用优先顺序、诊断性和/或客观参数及生理指标；3.重症监护/特殊科室/病房的人员应参与制定此标准；4.培训员工应用此标准；5.收入重症监护室/特殊医疗科室/病房的病历中应包含其符合转入标准的证据。ACC.2.3.11.医院应制定相应的出院和/或转出标准，安排患者从重症和特殊科室/病房转出，并转入接受其他级别的医疗服务；2.此出院和/或转出标准应包含接收患者转入的下一级医疗部门的收治标准；3.重症监护/特殊科室/病房的人员应参与制定此标准；4.培训员工应用此标准；5.从重症监护室/特殊病房/科室转出或出院的病历中应包含其不再符
27、合重症监护/特殊医疗标准的证据。可及和连贯的患者医疗服务（可及和连贯的患者医疗服务（ACCACC）-医疗连贯性（医疗连贯性（1 1）第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：ACC.3 医院设计并实施相应的流程，以确保医院医疗服务的连贯性及医务人员之间的协调性。ACC.3.1 在住院患者医疗的各个阶段，始终有一名有资质的责任人负责患者的医疗服务。ACC.3.2 与患者医疗有关的信息应随患者一同转移。衡量标准：衡量标准：ACC.31.多个部门和科室的领导者共同设计并实施相应的流程，以支持医疗服务的连贯性和协调性；2.医务人员如需查阅病历，应经授权且的确需要病历来为患者提供医疗服务；3.病历应及时更
28、新，以阙波提供的最新信息；4.借助以下工具来支持医疗服务流程的连贯性和协调性：诊疗计划、指南、或其它诸如此类的工具；5.医院应提供相应的证据，以显示连贯性和协调性贯穿于患者医疗服务的各个阶段。可及和连贯的患者医疗服务（可及和连贯的患者医疗服务（ACCACC）-医疗连贯性（医疗连贯性（2 2）第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：ACC.3 ACC.3.1 在住院患者医疗的各个阶段，始终有一名有资质的责任人负责患者的医疗服务。ACC.3.2 与患者医疗有关的信息应随患者一同转移。衡量标准：衡量标准：ACC.3.11.在病历中应明确负责协调患者医疗服务的责任人，该责任人在患者住院期间的所有阶段始
29、终能够联系到；2.负责协调患者医疗服务的责任人应具有相应的资质；3.医院应具有相应流程，规定协调医疗服务的的责任人如何从一名责任人交接至另外一名责任人；4.该流程应规定这些接受交接责任的人员如何承担协调患者医疗服务的责任，以及如何记录他们自己的参与情况或负责内容；ACC.3.21.当患者在医院内部不同的服务部门/治疗单元之间转移时，病历或医疗信息小结应随患者一同转移；2.小结包含入院原因；3.小结包含重要的发现；4.小结包含任何已作出的诊断；5.小结包含任何已执行的医疗操作、用药及给予的治疗；6.小结包含患者转出时的病情。可及和连贯的患者医疗服务（可及和连贯的患者医疗服务（ACCACC）-出院
30、、转诊和随访（出院、转诊和随访（1 1）第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：ACC.4 医院应具有相应的流程，根据患者的健康状况和对继续治疗/服务的需求，安排转诊或出院。ACC.4.1 对患者及其家属进行的宣教和指导应契合患者后续的治疗需求。ACC.4.2 医院应与外部开业医生和医疗机构开展合作，以确保患者及时转诊。ACC.4.3 住院患者在出院时，医院应为其准备好完整的出院小结。ACC.4.3.1 医院以患者可理解的形式和语言给予宣教和随诊指导。ACC.4.3.2 住院患者的病历中应包含一份出院小结。ACC.4.4 如门诊患者涉及复杂治疗或复杂诊断，其病历记录中应包含一份医疗文档，为其他
31、向这类患者提供医疗服务的开业医生提供这些重要信息。ACC.4.5 针对某些患者打算不尊医嘱离院，并将此意图告诉了医院工作人员的情况，医院应具备相应的流程，对其进行管理和随访。ACC.4.5.1 医院应具备相应的流程，以管理那些不遵医嘱也未告知医院员工而擅自离院的患者。衡量标准：衡量标准：ACC.41.医院根据患者的健康状况和对继续医疗的需求，安排患者转诊和/或出院；2.医院采取相关的标准或指征，判定患者是否可以出院，以确保患者安全；3.医院在患者入院时就着手制定转诊和/或出院计划；4.医院制定相关流程，以指导患者在治疗期间，经允许，在特定时间段内请假离院；5.对于转诊和/或出院过程中需交通协助
32、的患者，医院的转诊/出院流程包括对所需交通工具需求的评估；6.提供和安排用于患者转运的交通工具满足患者的转运需求及病情需要。可及和连贯的患者医疗服务（可及和连贯的患者医疗服务（ACCACC）-出院、转诊和随访（出院、转诊和随访（2 2）第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：ACC.4 ACC.4.1 对患者及其家属进行的宣教和指导应契合患者后续的治疗需求。ACC.4.2 医院应与外部开业医生和医疗机构开展合作，以确保患者及时转诊。ACC.4.3 住院患者在出院时，医院应为其准备好完整的出院小结。ACC.4.3.1 医院以患者可理解的形式和语言给予宣教和随诊指导。ACC.4.3.2 住院患者的
33、病历中应包含一份出院小结。ACC.4.4 如门诊患者涉及复杂治疗或复杂诊断，其病历记录中应包含一份医疗文档，为其他向这类患者提供医疗服务的开业医生提供这些重要信息。ACC.4.5 针对某些患者打算不尊医嘱离院，并将此意图告诉了医院工作人员的情况，医院应具备相应的流程，对其进行管理和随访。ACC.4.5.1 医院应具备相应的流程，以管理那些不遵医嘱也未告知医院员工而擅自离院的患者。衡量标准：衡量标准：ACC.4.11.医院向患者及技术提供针对以下方面的宣教：安全有效地使用所有药物、药物潜在副作用、处方药与OTC药物及食物之间的不良反应的预防；2.医院向患者及家属提供关于安全、有效使用医疗设备的宣
34、教；3.医院向患者及家属提供关于合理饮食和营养的宣教；4.医院向患者及家属提供关于疼痛管理的宣教；5.医院向患者及家属提供关于康复技术的宣教。可及和连贯的患者医疗服务（可及和连贯的患者医疗服务（ACCACC）-出院、转诊和随访（出院、转诊和随访（3 3）第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：ACC.4 ACC.4.1 ACC.4.2 医院应与外部开业医生和医疗机构开展合作，以确保患者及时转诊。ACC.4.3 住院患者在出院时，医院应为其准备好完整的出院小结。ACC.4.3.1 医院以患者可理解的形式和语言给予宣教和随诊指导。ACC.4.3.2 住院患者的病历中应包含一份出院小结。ACC.4.
35、4 如门诊患者涉及复杂治疗或复杂诊断，其病历记录中应包含一份医疗文档，为其他向这类患者提供医疗服务的开业医生提供这些重要信息。ACC.4.5 针对某些患者打算不尊医嘱离院，并将此意图告诉了医院工作人员的情况，医院应具备相应的流程，对其进行管理和随访。ACC.4.5.1 医院应具备相应的流程，以管理那些不遵医嘱也未告知医院员工而擅自离院的患者。衡量标准：衡量标准：ACC.4.21.出院计划的制定过程应考虑到后续支持性服务和医疗服务的需求；2.如情况允许，应将患者转诊至所在地区内特定的医疗从业者和医疗机构；3.转诊的目的是为了帮助患者获得支持性服务。可及和连贯的患者医疗服务（可及和连贯的患者医疗服
36、务（ACCACC）-出院、转诊和随访（出院、转诊和随访（4 4）第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：ACC.4 ACC.4.1 ACC.4.2 ACC.4.3 住院患者在出院时，医院应为其准备好完整的出院小结。ACC.4.3.1 医院以患者可理解的形式和语言给予宣教和随诊指导。ACC.4.3.2 住院患者的病历中应包含一份出院小结。ACC.4.4 如门诊患者涉及复杂治疗或复杂诊断，其病历记录中应包含一份医疗文档，为其他向这类患者提供医疗服务的开业医生提供这些重要信息。ACC.4.5 针对某些患者打算不尊医嘱离院，并将此意图告诉了医院工作人员的情况，医院应具备相应的流程，对其进行管理和随访。
37、ACC.4.5.1 医院应具备相应的流程，以管理那些不遵医嘱也未告知医院员工而擅自离院的患者。衡量标准：衡量标准：ACC.4.31.出院小结包括入院原因、诊断和合并症；2.出院小结包括重要的体征和其它发现；3.出现小结包括已经实施的诊断性和治疗性操作；4.出院小结包括重要药物的使用情况，包括所有出院带药；5.出院小结包括患者出院时的病情/状态；6.出院小结包括随访指导。可及和连贯的患者医疗服务（可及和连贯的患者医疗服务（ACCACC）-出院、转诊和随访（出院、转诊和随访（5 5）第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：ACC.4 ACC.4.1 ACC.4.2 ACC.4.3 ACC.4.3.
38、1 医院以患者可理解的形式和语言给予宣教和随诊指导。ACC.4.3.2 住院患者的病历中应包含一份出院小结。ACC.4.4 如门诊患者涉及复杂治疗或复杂诊断，其病历记录中应包含一份医疗文档，为其他向这类患者提供医疗服务的开业医生提供这些重要信息。ACC.4.5 针对某些患者打算不尊医嘱离院，并将此意图告诉了医院工作人员的情况，医院应具备相应的流程，对其进行管理和随访。ACC.4.5.1 医院应具备相应的流程，以管理那些不遵医嘱也未告知医院员工而擅自离院的患者。衡量标准：衡量标准：ACC.4.3.11.随访指导以患者能够理解的语言提供；2.随访指导以书面、口头和/或其它患者能理解的方式提供；3.
39、随访指导应说明任何需要回院进行的后续治疗；4.随访指导应说明需紧急就医的情况。可及和连贯的患者医疗服务（可及和连贯的患者医疗服务（ACCACC）-出院、转诊和随访（出院、转诊和随访（6 6）第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：ACC.4 ACC.4.1 ACC.4.2 ACC.4.3 ACC.4.3.1 ACC.4.3.2 住院患者的病历中应包含一份出院小结。ACC.4.4 如门诊患者涉及复杂治疗或复杂诊断，其病历记录中应包含一份医疗文档，为其他向这类患者提供医疗服务的开业医生提供这些重要信息。ACC.4.5 针对某些患者打算不尊医嘱离院，并将此意图告诉了医院工作人员的情况，医院应具备相应
40、的流程，对其进行管理和随访。ACC.4.5.1 医院应具备相应的流程，以管理那些不遵医嘱也未告知医院员工而擅自离院的患者。衡量标准：衡量标准：ACC.4.3.21.出院小结由具有资质的人员书写；2.向负责对患者进行继续治疗或后续医疗服务的医务人员提供一份出院小结；3.如无法获知负责患者继续治疗或后续医疗服务的医务人员的相关信息，应向患者本人提供一份出院小结；4.在医院规定的时间内，将一份完整的出院小结放在病历中。可及和连贯的患者医疗服务（可及和连贯的患者医疗服务（ACCACC）-出院、转诊和随访（出院、转诊和随访（7 7）第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：ACC.4 ACC.4.1 AC
41、C.4.2 ACC.4.3 ACC.4.3.1 ACC.4.3.2 ACC.4.4 如门诊患者涉及复杂治疗或复杂诊断，其病历记录中应包含一份医疗文档，为其他向这类患者提供医疗服务的开业医生提供这些重要信息。ACC.4.5 针对某些患者打算不尊医嘱离院，并将此意图告诉了医院工作人员的情况，医院应具备相应的流程，对其进行管理和随访。ACC.4.5.1 医院应具备相应的流程，以管理那些不遵医嘱也未告知医院员工而擅自离院的患者。衡量标准：衡量标准：ACC.4.41.医院规定需要为哪些接受复杂治疗和/或诊断复杂的患者建立门诊病历档案；2.门诊病历档案中所包含的必要信息由为该类患者提供治疗的临床医师决定；
42、3.医院实施相应的流程，来确保门诊病历档案易于检索和查询；4.医院对该流程进行评估，以确认其是否满足临床医师的需求以及改善门诊临床就诊的质量和安全性。可及和连贯的患者医疗服务（可及和连贯的患者医疗服务（ACCACC）-出院、转诊和随访（出院、转诊和随访（8 8）第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：ACC.4 ACC.4.1 ACC.4.2 ACC.4.3 ACC.4.3.1 ACC.4.3.2 ACC.4.4 ACC.4.5 针对某些患者打算不遵医嘱离院，并将此意图告诉了医院工作人员的情况，医院应具备相应的流程，对其进行管理和随访。ACC.4.5.1 医院应具备相应的流程，以管理那些不遵医
43、嘱也未告知医院员工而擅自离院的患者。衡量标准：衡量标准：ACC.4.51.针对某些患者意图不遵医嘱离院，并告诉医院工作人员的情况，医院具备相应的流程，对其进行管理和随访；2.改流程包括将治疗不充分的风险告知患者；3.根据医院出院流程安排患者出院；4.如果该不遵医嘱离院的患者拥有一位家庭医生，但未参与该患者的此次离院决策过程，则医院应通知该家庭医生；5.医院具有相应的流程，以确定患者不遵医嘱离院的原因；6.流程符合适用的法律法规，包括上报传染病病例和存在自残或伤害他人倾向的病例。可及和连贯的患者医疗服务（可及和连贯的患者医疗服务（ACCACC）-出院、转诊和随访（出院、转诊和随访（9 9）第二部
44、分 以患者为中心的标准标准：标准：ACC.4 ACC.4.1 ACC.4.2 ACC.4.3 ACC.4.3.1 ACC.4.3.2 ACC.4.4 ACC.4.5 ACC.4.5.1 医院应具备相应的流程，以管理那些不遵医嘱也未告知医院员工而擅自离院的患者。衡量标准：衡量标准：ACC.4.5.11.医院具备相应的流程，以管理那些不遵医嘱也未告知医院员工而擅自离院的住院或门诊患者；2.医院具有相应的流程，来管理那些正接受复杂治疗但未按时回院继续治疗的门诊患者；3.如果该不遵医嘱离院的患者拥有一位家庭医生，但未参与该患者的此次离院决策过程，则医院应通知该家庭医生；4.流程符合适用的法律法规，包括
45、上报传染病病例和存在自残或伤害他人倾向的病例。可及和连贯的患者医疗服务（可及和连贯的患者医疗服务（ACCACC）-转院转院/转科（转科（1 1）第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：ACC.5 医院应根据以下情况安排患者的转诊：患者的病情、继续治疗的需求以及接收医疗结构的收治能力。ACC.5.1 转出医院应制定转院流程，以确保患者安全转诊。ACC.5.2 转出医院应向接收转诊患者的医疗机构提供一份书面的小结，内容包括患者病情及已实施的治疗干预措施。ACC.5.3 转诊经过应记录在病历中。衡量标准：衡量标准：ACC.51.根据医院制定的标准进行转诊，以满足患者医疗连续性的需求；2.转出医院应判
46、断接收医院能否满足转院患者的需求；3.如经常将患者转至同一家医疗机构，应与这些机构签订正式或非正式的协议。ACC.5.11.医院制定相应的转诊流程，明确如何将连续医疗责任交接至其他医务人员或医疗机构；2.转诊流程明确在转运过程中负责监护患者的人员，以及根据相应患者的类型应配备的转运员工资质；3.转诊流程明确转运过程中所需的药品、物资和设备；4.转诊流程规定相应的追踪机制，用于在到达接收医院前向该院提供患者病情信息；5.转诊流程规定无法安排患者转诊的情况下应采取的措施；6.医院有相应的流程来评估转诊流程的质量和安全性。可及和连贯的患者医疗服务（可及和连贯的患者医疗服务（ACCACC）-转院转院/
47、转科（转科（2 2）第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：ACC.5 ACC.5.1 ACC.5.2 转出医院应向接收转诊患者的医疗机构提供一份书面的小结，内容包括患者病情及已实施的治疗干预措施。ACC.5.3 转诊经过应记录在病历中。衡量标准：衡量标准：ACC.5.21.临床小结随同患者一起转移；2.临床小结包括患者状况；3.临床小结包括已实施的医疗操作和其他干预措施；4.临床小结包括患者后续治疗的需求。ACC.5.31.转诊记录包括接收医院的名称及同意接收者的姓名；2.转诊记录包括转出医院制度所要求的文档或其他记录；3.转诊记录包括转院原因；4.转诊记录包括与转院有关的任何特殊情况。可及
48、和连贯的患者医疗服务（可及和连贯的患者医疗服务（ACCACC）-交通交通第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：ACC.6 医院的转运服务符合相关的法律法规，并满足患者对于医疗质量和安全的要求。衡量标准：衡量标准：ACC.61.医院自有的转运交通工具必须符合其运营、车况和维护保养相关的法律、法规要求；2.患者的转运服务，包括外包转运服务，必须满足医院所规定的关于转运质量和转运安全的要求；3.医院应根据转运患者类型需求，配备具有相应资质的人员，来负责转运过程中患者的监护或提供其他医疗服务；4.所有的转运车辆，包括外包车辆或医院自有车辆，要符合感染控制计划，并配备适宜的医疗设备、物资和药品，以满足
49、被转运患者的需求；5.医院应具有相应的流程来监测由医院提供或安排的转运服务的质量和安全性，其中包括投诉流程。患者和家属的权利（患者和家属的权利（PFRPFR）-权利（权利（1 1）第二部分 以患者为中心的标准标准：标准：PFR.1 医院有责任提供相应流程，以支持患者及家属在接受医疗服务过程中行使相应权利。PFR.1.1 医院应力求减少患者在获取医疗服务时面临的身体、语言、文化和其他方面的障碍。PFR.1.2 医院向患者提供医疗服务时要维护患者的尊严，应尊重患者的个人价值观和信仰，对患者提出的关于精神和宗教仪式的请求做出响应。PFR.1.3 患者医疗服务和信息的隐私权和保密权受到尊重。PFR.1
50、.4 医院应采取措施保护患者的财物免于失窃或丢失。PFR.1.5 保护患者免受人身攻击，识别和保护高危人群免受额外伤害。衡量标准：衡量标准：PFR.11.医院领导致力于保护和倡导患者及家属的权利；2.医院领导理解法律法规中有关患者和家属的权利规定及社区或服务人群的文化惯例；3.医院尊重患者或家属以下权利，即有权决定在什么情况下，与患者医疗服务有关的哪些信息可向其家人及其他人员提供；4.全院员工熟知患者的权利，并能解释说明他们在保护患者权利中应尽的责任。PFR.1.11.医院各科室/服务部门的领导和员工应确定相应科室所服务患者群体在获得和接受医疗服务过程中最常见的障碍；2.各科室/服务部门的领导
