1、1 孕妇孙蓉萍，女，29岁，住院号为918599，因“停经8+月，阴道流血半个小时”于2013年7月6日23：07由急诊120平车送入我科。LMP2012年11月16日，EDC2013年8月23日。孕期定期检查，未见异常，唐氏筛查未见异常，2013年3月26日我院超提示完全性前置胎盘。入院诊断为G2P0+133+2W宫内孕活胎待产；剖宫产再孕；完全性前置胎盘完全性前置胎盘。病例介绍病例介绍 病因病例介绍病例介绍 入院评估：入院评估：T36.5，P80次/分，R20次/分，BP118/68mmHg。意识清，营养中等，心肺听诊无殊，腹膨隆，无压痛。产科检查：产科检查：宫高：32cm，腹围96cm，
2、纵产式，头位，胎心141次/分，髂前上棘间分，髂前上棘间径：径：24cm ，髂嵴间径髂嵴间径:26cm，骶耻下径骶耻下径:19cm，盆口下横径，盆口下横径9cm,阴道流血阴道流血200ml.辅助检查：辅助检查：2013-6-26我院B超提示晚孕、单活胎、头位。完全性前置胎盘。病因病例介绍病例介绍入院后嘱绝对卧床休息，密切注意阴道流血情况，遵医嘱Q4h听胎心，吸氧3L/分30分Bid,静脉滴5%GS500mL+硫酸镁40ml以30滴每分输入，并教会孕妇自数胎动。7月9日孕妇诉排便困难，遵医嘱给予开塞露辅助通便，地西泮镇静。7月10日14:10孕妇突然发生胎膜早破，羊水清亮，孕妇及家属要求行剖宫产
3、术，病因病例介绍病例介绍 于7月10日16时28分剖出一男活婴，新生儿出生一分钟评7分，体重2000g,因早产儿转入儿科治疗.术后子宫收缩好，阴道流血少，给予头孢硫脒消炎，静滴缩宫素，肌肉注射益母草收缩子宫等治疗。手术24小时后停尿管，并自解小便，术后第3天自解大便，切口愈合好于7月14日顺利出院。前置胎盘定义知识回顾知识回顾胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁、侧壁。在28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期严重的并发症，可危及母儿生命。子宫内膜病变子宫内膜病变与损伤与损伤胎盘面胎盘面积过大积
4、过大受精卵滋养层受精卵滋养层发育迟缓发育迟缓胎盘异常胎盘异常病因病因病因知识回顾知识回顾 病因知识回顾知识回顾子宫内膜病变或损伤子宫内膜病变或损伤：多次妊娠、多次人工流产、多次刮宫操作及剖宫产手术等，均可以引起子宫内膜受损，当受精卵植入子宫蜕膜时，因血液供给不足，为了摄取足够营养而胎盘面积扩大，甚至伸展到子宫下段。主胎盘附着于宫底而副胎盘主胎盘附着于宫底而副胎盘可位于下段近宫颈可位于下段近宫颈 胎盘大而薄胎盘大而薄，能扩展到子宫下段能扩展到子宫下段 胎盘较单胎大而伸展到子宫下段胎盘较单胎大而伸展到子宫下段双胎双胎胎盘胎盘副胎盘副胎盘膜状膜状胎盘胎盘胎盘面积过大知识回顾知识回顾 病因知识回顾知识
5、回顾受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓：当受精卵抵达子宫腔时，其滋养层发育迟缓，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。病因知识回顾知识回顾胎盘异常胎盘异常:多胎妊娠时，胎盘较大而延伸至子宫下段，故前置胎盘的发生率较单胎妊娠高一倍。副胎盘亦可到达子宫下段或覆盖宫颈内口.知识回顾知识回顾分类 知识回顾知识回顾1.完全性前置胎盘：又称中央性前置胎盘，胎盘组织完全性前置胎盘：又称中央性前置胎盘，胎盘组织 完全覆盖宫颈内口完全覆盖宫颈内口.2.部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3.边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫
6、下段，胎盘边缘边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘 到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。分类分类 临床表现症状：无诱因的无痛性反复阴道流血（多在妊娠晚期或临产时发生）。体征：大量出血时可有面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克现象。（腹部）胎先露高浮，15并发胎位异常，宫缩间歇期,子宫完全放松,有时可听到胎盘杂音。知识回顾知识回顾诊断 产前诊断产前诊断：B型超声断层图像。出血诊断出血诊断：无痛性反复阴道出血。如出血早，量多，则完全性前置胎盘的可能性大。产后诊断胎盘和胎膜产后诊断胎盘和胎膜：产前如有出血，分娩后仔细检查娩出的胎盘。前置部分的胎盘有陈旧血块附着呈黑紫色，
7、如这些改变在胎盘的边缘，而且胎膜破口处距胎盘边缘小于7cm，则为前置胎盘。知识回顾知识回顾检查禁忌阴道检查：仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式时实施。必须在有输血、输液及手术的条件下方可进行。禁止肛查知识回顾知识回顾对母亲和胎儿的影响知识回顾知识回顾母亲母亲胎儿胎儿产后出血产后出血胎儿发育缓慢植入性胎盘植入性胎盘胎位不正产褥感染产褥感染早产及围产儿死亡率增高对母亲母亲的影响知识回顾知识回顾产后出血产后出血:子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力较差，既不能使附着于此处的胎盘完全剥离，又子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力较差，既不能使附着于此处的胎盘完全剥离，又不能有效收缩压迫血窦而止血，因此常发生产后
8、出血，量多且难以控制不能有效收缩压迫血窦而止血，因此常发生产后出血，量多且难以控制。对母亲母亲的影响知识回顾知识回顾植入性胎盘植入性胎盘:胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因可以植入子宫肌层，前置胎盘偶见并发植入性胎胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因可以植入子宫肌层，前置胎盘偶见并发植入性胎盘，胎盘植入于子宫下段肌层盘，胎盘植入于子宫下段肌层,使胎盘剥离不全而发生大出血使胎盘剥离不全而发生大出血。对母亲母亲的影响知识回顾知识回顾产褥感染产褥感染:前置的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面，加之多数前置的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面，加之多数产妇因反复失血而
9、致贫血、体质虚弱，产褥期容易发生感染。产妇因反复失血而致贫血、体质虚弱，产褥期容易发生感染。对胎儿胎儿的影响知识回顾知识回顾1.胎儿发育缓慢：因为前置胎盘会引起胎盘供血不足，使胎儿吸收不到充足的养分而发育受限胎儿发育缓慢：因为前置胎盘会引起胎盘供血不足，使胎儿吸收不到充足的养分而发育受限。2.胎位不正：如果胎盘堵住子宫口的话，宝宝就不能安稳地以头朝下的姿势固定住。容易引起横胎位不正：如果胎盘堵住子宫口的话，宝宝就不能安稳地以头朝下的姿势固定住。容易引起横位或臀位。位或臀位。对胎儿胎儿的影响知识回顾知识回顾3.早产及围产儿死亡率增高：前置胎盘出血大多发生于妊娠晚期，容易引起早产。前置胎盘围产早产
10、及围产儿死亡率增高：前置胎盘出血大多发生于妊娠晚期，容易引起早产。前置胎盘围产儿的死亡率亦高，可因产妇休克，使胎儿发生宫内窘迫、严重缺氧而死于宫内，或因早产生活力儿的死亡率亦高，可因产妇休克，使胎儿发生宫内窘迫、严重缺氧而死于宫内，或因早产生活力差，出生后死亡。差，出生后死亡。处理处理原则期待疗法终止妊娠知识回顾知识回顾处理原则抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染.根据阴道流血量的多少、有无休克、孕周、胎位、产次、胎儿是否存活、是否临产等作出决定.知识回顾知识回顾条件：妊娠36周,或胎儿体重2300克,阴道流血量不多,孕妇全身情况良好，胎儿存活者。方法:绝对卧床,观察出血量,抑制子宫收缩,镇静,
11、止血,纠正贫血,促胎肺成熟,期待至36周.此期禁止性生活、阴道检查、肛查,预防便秘.注意：如大量出血、反复出血，或临产时，酌情终止妊娠。期待疗法期待疗法知识回顾知识回顾条件：反复发生多量流血甚至休克者;胎龄36周;胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者;胎龄36周,出现胎儿窘迫或胎心异常者。终止妊娠方式：剖宫产、阴道分娩。终止妊娠终止妊娠知识回顾知识回顾术前护理诊断与措施回归病例回归病例一、一、焦虑和恐惧焦虑和恐惧与胎盘中央前置，担心阴道大与胎盘中央前置，担心阴道大 量流血及胎儿安危有关。量流血及胎儿安危有关。1：多与患者沟通，交流，理解病人的感受；：多与患者沟通，交流，理解病人的感受；2：宣传前置胎
12、盘转归好的病例，告知前置胎盘的相关知识；：宣传前置胎盘转归好的病例，告知前置胎盘的相关知识；3：动员家庭支持，给予病人安慰；：动员家庭支持，给予病人安慰；4：创造安静通风无刺激的环境，保证充足睡眠。：创造安静通风无刺激的环境，保证充足睡眠。术前护理诊断与措施二、有阴道大量流血的危险二、有阴道大量流血的危险与胎盘中央前置有关与胎盘中央前置有关1：嘱病人绝对卧床休息；：嘱病人绝对卧床休息；2：严密观察宫缩及阴道流血情况；：严密观察宫缩及阴道流血情况；3：避免各种刺激，进行腹部检查时，动作轻柔，严禁肛门检查；：避免各种刺激，进行腹部检查时，动作轻柔，严禁肛门检查；4：多进水果蔬菜等粗纤维饮食，卧床时
13、勤翻身，保持大便通畅，避免用腹压。：多进水果蔬菜等粗纤维饮食，卧床时勤翻身，保持大便通畅，避免用腹压。回归病例回归病例三、三、有感染的危险有感染的危险 与前置胎盘剥离面靠近子宫口，细菌易经阴道上行感染有关与前置胎盘剥离面靠近子宫口，细菌易经阴道上行感染有关1 1 保持会阴部的清洁干燥，指导产妇使用并及时更换会阴垫。保持会阴部的清洁干燥，指导产妇使用并及时更换会阴垫。2 2 进行会阴护理及各项操作时严格遵循无菌操作原则。进行会阴护理及各项操作时严格遵循无菌操作原则。3 3 保持病室安静，避免各种刺激，进行腹部检查时动作要轻柔，禁作阴道检查及肛查。保持病室安静，避免各种刺激，进行腹部检查时动作要轻
14、柔，禁作阴道检查及肛查。4.4.遵医遵医嘱使用有效抗生素预防感染嘱使用有效抗生素预防感染。回归病例回归病例四、四、自理能力缺陷自理能力缺陷与绝对卧床休息有关与绝对卧床休息有关1 1 提供良好的休息环境与睡眠环境，保持床单位的整洁干燥与病室适宜的温湿度。提供良好的休息环境与睡眠环境，保持床单位的整洁干燥与病室适宜的温湿度。2 2 每日进行常规的会阴清洁与消毒，预防感染。每日进行常规的会阴清洁与消毒，预防感染。3 3 给予适当的营养支持，鼓励摄入含铁丰富的饮食。给予适当的营养支持，鼓励摄入含铁丰富的饮食。4 4 保持大便通畅。保持大便通畅。5 5 心理护理，向产妇介绍相关知识，提供情感支持，减轻不
15、良情绪的影响。心理护理，向产妇介绍相关知识，提供情感支持，减轻不良情绪的影响。术后护理诊断与措施一、有产后出血的危险一、有产后出血的危险与子宫收缩不好有关。与子宫收缩不好有关。1：监测生命体征和血氧饱合度：监测生命体征和血氧饱合度2：遵医嘱予缩宫治疗，定时按压宫底，观察宫底高度；：遵医嘱予缩宫治疗，定时按压宫底，观察宫底高度；3：观察阴道出血量、色并记录；：观察阴道出血量、色并记录；术后护理诊断与措施二、舒适的改变二、舒适的改变与切口和子宫收缩疼痛有关与切口和子宫收缩疼痛有关1：保持病室安静通风，床单位平整舒适；：保持病室安静通风，床单位平整舒适；2：协助病人取舒适体位，协助床上翻身；：协助病
16、人取舒适体位，协助床上翻身；3：衣着柔软清洁，及时更换会阴垫；：衣着柔软清洁，及时更换会阴垫；4：宣教促进宫缩的好处；：宣教促进宫缩的好处；5：指导运用非药物方式缓解不适，如放松、与人交流等；：指导运用非药物方式缓解不适，如放松、与人交流等；6：指导术后正确饮食，防止腹胀的发生。：指导术后正确饮食，防止腹胀的发生。术后护理诊断与措施三、母乳喂养中断三、母乳喂养中断与母婴分离有关与母婴分离有关1：宣教母乳喂养的好处，树立母乳喂养的信心；：宣教母乳喂养的好处，树立母乳喂养的信心；2：嘱产妇：嘱产妇23小时挤奶排空乳房一次，保持泌乳通畅；小时挤奶排空乳房一次，保持泌乳通畅；3：指导正确挤奶方法；：指
17、导正确挤奶方法；4：暂时少进食汤类。：暂时少进食汤类。通过以上护理措施的实施，该病人术后子宫收缩好，阴道流血少，宫底在脐下三横指，乳汁通畅，切口敷料包扎好，无渗血渗液。手术后第五日顺利出院。1.进高热量，高蛋白，高维生素，富含铁，易消化饮食；进高热量，高蛋白，高维生素，富含铁，易消化饮食；2.产褥期注意休息，适量活动；产褥期注意休息，适量活动；3.产褥期避免性生活及盆浴产褥期避免性生活及盆浴6周，勤换内衣裤，注意会阴卫生；周，勤换内衣裤，注意会阴卫生；4.指导纯母乳喂养指导纯母乳喂养46个月，宣教母婴分离时的乳房护理；个月，宣教母婴分离时的乳房护理；5.产后产后42天门诊复查，期间如有异常下腹痛，恶露量增多，天门诊复查，期间如有异常下腹痛，恶露量增多，色鲜，有异味时应随时就诊。色鲜，有异味时应随时就诊。出院指导出院指导37谢谢大家！
